靜脈曲張，真的不是小毛病

靜脈曲張在各年齡層都有，細細的微血管擴張在20歲以後就會慢慢的出現。許多男性患者是從事餐飲行業，必須長時間的站立，女性患者有許多是二個小孩以上的媽媽。在我的門診的統計中，絕大多數扭曲變形的靜脈瘤患者都是50歲以上，而且是隨著年紀越來越多，越來越嚴重。
常常病人先來就醫求診，幾次之後會帶著父母兄弟姐妹一起來。有明顯家族史的病人因為血管瓣膜較為鬆弛，年紀輕輕時就可能會青筋外浮，是屬於容易出現嚴重併發症的高危險群。根據美國文獻調查，如果靜脈潰瘍是發生在40歲以前，這一群的患者大部分都有家族遺傳。
初期的靜脈曲張常無任何症狀，只有在大腿和小腿肚有隱約浮現的靜脈，或是像蜘蛛網一樣的血管擴張。雖然早期並沒有任何徵兆，但隨著時間，其實大部分的病患自己多少都能察覺到異樣，輕微的腳部腫脹、酸痛、無法久站等等，只是不願意去面對而已。雖然發病有早晚，病程進行有快慢，但終究會隨著年紀逐漸嚴重。
當小腿肚摸得到隱約浮出的靜脈瘤後，再醞釀3-5年，病況就會全面向下蔓延，影響到整個腿部和腳踝，緊接着出現中重度的不適症狀，疼痛腫脹、小腿肌肉痙攣、皮膚搔癢濕疹、發黑硬化隨之而來，一點小小外傷，就容易出現潰瘍，造成生活上極大的不便。約有2%的中老年人有嚴重型的靜脈曲張，換算起來影響超過20萬國人；其中女性便佔了七成以上。除了外觀困擾，還有很多病人因害怕開刀而不敢就診，往往拖到靜脈破裂出血，迫不得己才求醫。長期下來更有可能因深部靜脈栓塞、肺栓塞等疾病，威脅到生命的安全。

楊志勛
現任：
長庚紀念醫院皮膚科教授、主治醫師
資歷：
台灣皮膚科醫學會理事長
台北長庚紀念醫院皮膚科科系主任
台北長庚紀念醫院美容醫學中心主任
美國約翰霍普金斯皮膚外科研究員
日本東京虎之門醫院皮膚外科研究員

序
與時俱進的靜脈曲張治療 / 楊志勛
第一章 浮腳筋
三類靜脈曲張
靜脈曲張 / 網狀靜脈擴張 / 微血管擴張
「沉得住氣」的靜脈曲張
靜脈曲張會遺傳 / 腿部水腫 / 簡單的日常保養 / 半夜抽筋痙攣 / 鬱血性皮膚炎 / 血管破裂大出血
超過70%的足部潰瘍，是靜脈疾病造成
靜脈潰瘍最常出現的「靜脈皇冠」 / 血管硬化阻塞造成的「動脈性」潰瘍 / 糖尿病引起的「神經病變」潰瘍 / 血管炎潰瘍 / 惡性腫瘤 / 潰瘍傷口的照顧 / 治療方法 / 預防復發
更多腿部靜脈功能不良的病症
皮膚脂肪硬化症 / 表淺性靜脈炎 / 經濟艙症候群 / 攜帶90%回流血液的深部靜脈系統 / 深部靜脈栓塞的危險因素 / 深部靜脈栓塞的確診和治療
第二章 靜脈曲張的原來如此
人體的血液循環系統
動脈系統 / 微血管系統 / 靜脈系統 / 穿透枝靜脈系統 / 克服地心引力的肌肉靜脈幫浦 / 防止逆流的靜脈瓣膜 / 「原發性」、「次發性」的靜脈曲張
靜脈曲張的嚴重性分級
CEAP分級系統 / 病例解讀
患者也要懂的門診檢查
治療程序不對，是復發最常見的原因 / 彩色血流超音波 / 超音波檢查 / 靜脈造影檢查 / 氣動式容積量測
靜脈曲張的七大寇
遺傳 / 年齡 / 過度肥胖 /女性 / 腿部外傷 / 懷孕多胎妊娠
第三章 不再被視為畏途的微創手術
住院清除靜脈瘤
靜脈主幹抽除手術 / 靜脈曲張治療最重要準則：釜底抽薪
門診的微創手術，光纖雷射
「膨脹式」的局部麻醉 / 血管內雷射手術 / 手術步驟 / 手術當天 / 術後的日常照護/局部麻醉減痛小撇步
血管內射頻「燒灼手術」
90%的血管，在兩年後仍能保持封閉
迷你微創鉤除手術
活動式靜脈抽除手術 / 不推薦的「光透視靜脈動力抽除」/ 越來越少被採用「筋膜下內視鏡穿透枝手術」/ ‬多管齊下，全方位治療
全面清除靜脈瘤，泡沫硬化治療
超音波引導注射 / 年長者與慢性病患的首選治療方式 / 硬化治療是歷史悠久的醫學技術 / 硬化治療後請這樣做 / 不適合硬化治療的情況 / 不同手術治療方式的比較
第四章 照顧雙腳的血液循環
健康雙腿三步驟
抬腿 / 運動 / 穿出健康窈窕好腿形的彈性襪
彈性襪，大有學問
「漸進式壓縮」彈性襪 / 彈性襪的壓力級數和丹數 / 彈性襪的款式和選擇 / 彈性襪要何時穿 / 彈性襪要穿著多久 / 彈性襪要怎麼穿 / 運動壓力襪，小腿套正流行
腿部水腫原因多
下肢靜脈曲張的水腫 / 體質性水腫 / 心臟病引發的水腫 / 腎臟引發的水腫 / 肝臟引發的水腫 / 藥物引發的水腫 / 淋巴水腫
並沒有任何健康食品可治療靜脈曲張
類黃酮 / 馬粟子萃取物 / 假葉樹萃取物 / 銀杏 / 口服抗氧化維他命
孕婦的保養
最好的方式，便是做好預防 / 有靜脈曲張的孕婦，洗澡水不宜太熱
第五章 不同部位的微血管擴張
腿部的微血管擴張
外側皮下靜脈系統 / 腿部微血管擴張原因 / 治療計畫 / 新生的微血管 / 硬化治療的副作用 /
雙效合一的雷射加硬化微注射
臉部的微血管擴張
敏感性肌膚 / 接受太過頻繁的美容治療 / 長期不當使用外用類固醇藥膏 / 臉部微血管擴張的其他原因 / 從日常生活做起，還有機會挽回
後 記 門診常見的Q & A

 

患者也要懂的門診檢查
當患者腿部出現像蚯蚓般的靜脈瘤，同時外觀上合併有色素沉著、典型部位濕疹、出血、潰瘍等併發症，診斷靜脈曲張似乎不難，但箇中的學問並不簡單。
初次就診，醫師會先聆聽病人描述的症狀來做詳細的病歷記錄，隨後諮詢內容包括發生的時間、服用藥物、有無家族史、血糖、肝腎功能、同時觀察雙腿血管分布情況，並進行觸診來了解是否有水腫或是皮膚硬化，同時比對雙腿的溫度及脈搏的強度，如果有需要，會安排超音波的檢查。
許多人覺得靜脈曲張不就是血管凸出來，從外觀就看得一清二楚，為什麼還要安排超音波檢查？其實這個學問可大了，靜脈曲張可以寫上一本厚厚的教科書，還有許多國際的靜脈醫學會，每年開會討論最新的醫學進展，讓專注處理靜脈疾病的專科醫師能走在治療最前線，提供最完善的照護。
治療程序不對，是復發最常見的原因
治療靜脈曲張最重要準則：釜底抽薪，擒賊先擒王！換句話說，就是找到病因的源頭，由大到小，由粗到細，由近至遠依序處理。這聽起來像是常識；但實際上，治療程序不對是復發最常見的原因。
許多醫師只做簡易手術移除小腿突出的靜脈瘤，殊不知80%以上的靜脈瘤，都源自於大腿腹股溝附近的終端靜脈瓣膜破損。專業的靜脈曲張門診，都會配備有彩色超音波儀，能夠在初次門診當下就進行血管掃描，詳細的檢視靜脈曲張的嚴重程度和分佈範圍，瓣膜功能損壞的位置，了解嚴重程度之後，病患就能清楚知道需不需要接受治療？有哪些治療方法可以選擇？治療方法的優缺點？各種治療方式的風險、副作用，治療後所需要復原的期間，後續的追綜計畫，需要的費用等等，擬定出最適合的個人化治療方針。
彩色血流超音波
非侵入性的彩色血流超音波，夠顯示即時影像，不但無痛，舒適又安全；其實，醫生經常用它在懷孕期間檢查胎兒。
由於每個病人的靜脈曲張都有極大的差異性，因此成功的治療，必須要先準確的定位出靜脈曲張逆流的行經路線，血管影像在超音波檢查之下一覽無遺，是專業醫師不可或缺的幫手，提供了精確的醫學診斷。

有些靜脈位置比較深，行走方向難預測，不易由外觀判斷，在超音波尚未普遍之前，手術中常需要拉大傷口來找尋深處血管；甚至因為開刀處理不夠乾淨，造成日後的復發。 近年來醫療科技的發展，超音波被廣泛應用在靜脈逆流症的診斷、判讀與定位，微創治療手術才迅速發展。尤其是後面幾章所要介紹的「靜脈內雷射治療法」、「超音波導引泡沫注射療法」等微創技術，更倚賴靜脈超音波的操作。
超音波檢查
超音波檢查時，病患需要保持站立姿勢，讓病變的靜脈鼓出，在檢查時要能露出大腿，小腿及足部，讓醫師檢視所有靜脈曲張的全貌，病患最好能穿著或攜帶短褲、安全褲、寬鬆的長褲，千萬不要穿緊身牛仔褲來就醫。
檢查開始時，醫生會在超音波探頭塗上凝膠，從大腿開始進行掃描，螢幕會同步呈現靜脈血管影像，隨後醫生將手按壓患者的小腿及大腿肌肉上，讓血液向心臟方向流動，超音波監視器將顯示藍色流動訊號。當手部釋放壓力，在靜脈瓣膜正常的情況之下，應該不會有血液流動訊號。但是如果靜脈瓣膜有異常，血液將向下往足部逆流，屏幕將會有上紅色流動訊號顯示出來。
超音波檢查大約需要進行5-10分鐘，在檢查結束後就能評估整個下肢曲張靜脈的流向，檢測出何處是靜脈血液逆流的源頭。超音波是專業醫師不可或缺的幫手，扮演的角色就像內科醫師的聽診器。專門從事靜脈疾病治療的醫師應該親自幫病患做超音波檢查，須要能快速、準確地判斷靜脈的走向和瓣膜異常滲漏逆流的位置，擬出對病人最適合的治療方針，因為後續的泡沫硬化劑注射治療及血管內雷射手術，也都需要在超音波的引導下同步進行。
靜脈造影檢查
20年前的過去，靜脈曲張的評估，是利用靜脈造影檢查（Venogram），將顯影劑注射到患者的腿部血管後，再照射Ｘ光來顯示靜脈的走向。這種檢查不但疼痛、不方便、有侵入性，而且費用昂貴，注射的顯影劑可能加重腎臟負擔，現在己鮮少使用。至於電腦斷層或是核磁共振檢查，只有在動靜脈畸形的特殊情況下才使用。
氣動式容積量測
還有一種測量及定量小腿循環生理功能的儀器，氣動式容積量測儀（Air plethysmography），可以用來量測腿部肌肉的壓縮功能，並判定腿部靜脈是逆流或是阻塞。操作做法是將小腿部放進一個類似血壓計的打氣套筒，腳尖有如打拍子一樣上下踩放20下左右，就可以偵測到血流量的細微變化，計算出小腿循環功能。在病患有靜脈潰瘍的情況之下，這個檢查幾乎都可以偵測到血液循環的異常。