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我的悲傷不是病:憂鬱症的起源、確立與誤解
我的悲傷不是病:憂鬱症的起源、確立與誤解
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   一般分類醫療保健 > 西法醫學 > 總論
   一般分類醫療保健 > 西法醫學 > 神經系病

商品介紹
  • 商品簡介
  • 作者簡介
  • 編輯推薦
  • 目次
  • 書摘/試閱

  • 「在憂鬱症蔓延的時代,我想找回勇敢悲傷的權利」

    2007年美國出版協會最佳心理學書籍
    回顧二十世紀憂鬱症發展的重要反思之作
    精神科醫師許欣偉、吳佳璇 專業推薦 


    憂鬱症是當代最多人接受治療的精神疾病,每年有十分之一的美國人受到此疾病的困擾,四分之一的人都曾在某個人生階段受它折磨。各界人士大聲疾呼,憂鬱症已經是導致世人失能的主要原因,各地的學校與診所都在設法找出患者,急著從少數幾樣症狀進行診斷,希望及早發現憂鬱症,避免發展成更嚴重的狀況。

    本書兩位作者認為,憂鬱症確實存在,也會嚴重到需要醫療介入,但從盛行的精神醫學觀念來看,許多正常的悲傷感受都被歸類為異常的經驗。

    1980年代第三版DSM的出版是一個里程碑,在心理衛生實務上,醫生開始從各種症狀診斷憂鬱症,比如長達兩週的心情沮喪、食欲不佳、疲倦等等。作者認為,這個診斷系統根本上就有問題,因為它沒有考量到症狀出現的脈絡。作者強調,內在失能導致的異常反應,以及外在環境造成的正常悲傷,兩者完全不同。然而,在目前DSM的分類系統下,我們根本無法區分兩者,所以一些令人失望的事件所造成的常見情緒低落,比如失業或失戀,都會被誤診為憂鬱症。

    為了完整述說這個現象背後的歷史,作者引用了兩千五百年來與憂鬱心情相關的文學、醫學與社會科學著作,明白指出DSM診斷系統的核心問題,同時解釋,即使它有諸多限制,為何能達到目前無可動搖的地位。作者也從人類健康與疾病的演化談起,生動地帶讀者從正常與失序的情緒來認識憂鬱症。最後,針對近三十年來精神醫學診斷變革與實務問題,作者想要提醒社會大眾,憂鬱症固然困擾我們的身心,但觸發症狀的社會、人際、環境因素,也是需要重視的問題。

  • 艾倫‧霍維茲(Allan V. Horwitz),羅格斯大學社會學教授(Board of Governors Professor),寫了許多文章與書籍從多種觀點討論精神疾病,包括The Social Control of Mental Illness, The Logical of Social Control, Creating Mental Illness, All We Have to Fear。

    傑洛米‧維菲德(Jerome C. Wakefield),紐約大學社會工作與精神醫學基礎概念教授,專長研究哲學與心理衛生實務的交集處,著有All We Have to Fear。

    譯者簡介
    黃思瑜,台大外文系畢業,英國巴斯大學口筆譯研究所碩士。曾任國際非營利組織總部秘書,自由口筆譯者並兼職外商口譯。譯有《未來一百年大預測》、《只來了一半的末日》、《救救正常人:失控的精神醫學》等書。

    劉宗為,中正大學哲學研究所畢,譯有《逃避自由》、《當亞里斯多德遇上佛洛伊德》。


  • 「在這個崇尚正向思考的年代,悲傷顯得不合時宜、沉重費力;然而悲傷或許有其個人性的意義,這必須經過一段探討的歷程――例如諮商或心理治療――才有機會浮現。在憂鬱症的診斷和治療當中,社會與醫療體系都應當努力為患者保留這個機會。」――許欣偉,聯合醫院松德院區精神科主治醫師

    「儘管2014年出版的DSM V修正了本書提及的憂鬱症診斷缺失,但作者對憂鬱情緒,乃至於正常哀傷反應被病理化的種種憂慮,出版十年後讀來,多數觀點既不過時、亦無違和之感。」――吳佳璇,精神科醫師∕作家

    「憂鬱是我們這個世代的精神衛生問題。在這本重要又有洞見的著作中,作者指出,精神醫學不再能清楚區分正常的悲傷與憂鬱症。想要知道為何憂鬱情緒會如此地被病理化,本書非讀不可。」――《社會醫療化》作者彼得‧康拉德(Peter Conrad)

    「本書不是什麼老掉牙的反精神醫學爭辯,而是明明白白地指出,心理衛生專業人員其實可以避免犯錯,不要把我們對生活壓力源的情緒反應當作疾病的徵狀,這樣才能更精確地找出真正讓人難過的憂鬱症。」――哈佛大學心理學教授,Richard  J. McNally

     

  • 推薦導讀  在憂鬱症裡尋找悲傷的權利  許欣偉
    前言

    第一章  認識憂鬱
    第二章  解析正常的悲傷
    第三章  有原因的悲傷與無緣故的悲傷
    第四章  二十世紀人類憂鬱史
    第五章  第四版DSM中的憂鬱
    第六章  將為社會大眾病理化
    第七章  嚴密監視每個人的悲傷感受
    第八章  DSM與生物學研究對憂鬱症的看法
    第九章  抗憂鬱藥物治療的興起
    第十章  為何社會科學無法成功區分正常悲傷與憂鬱症
    第十一章  結論 

    注釋
    參考書目

  • 第一章  認識憂鬱
        直到最近幾年,我們才覺得憂鬱症是廣泛的現象,但現在我們所聯想到憂鬱症狀,在醫療史有記載之初就已經紀錄下來了,包括強烈的悲傷以及伴隨悲傷而來的種種情緒與身體症狀。如果想要搞懂為何近期憂鬱症診斷激增,讀者一定要先瞭解,在兩大類的情況下,我們會出現相同的症狀。這兩類情況不久之前還有顯著的差別,直到最近界線才變模糊,一種是正常的悲傷,又稱作「情有可原」的悲傷,與失去或其他痛苦的經驗有關,這些經驗都是會造成痛苦情緒的明顯原因。若有人出現這種正常反應,我們就該幫助對方、給予支持,告訴他,一定可以從失落經驗中走出來。也就是避免把悲傷跟生病混為一談。
     另外一種狀況,傳統上叫鬱結(melancholia),又稱作「沒來由」的憂鬱,這個疾病跟正常悲傷不一樣,區隔就在於,就患者所處的狀況看來,他們沒有什麼原因就出現了症狀。這種情況很少見,但常常持續很久,一再復發。這些過度反應與實際情況不成比例,它們應該源自於某種內在的缺陷或是失能,需要專業協助才能改善。這些病理狀況包含的症狀如悲傷、失眠、避世、食欲不振、日常活動提不起勁等等,也會讓人聯想到強烈的正常悲傷。
     把正常的悲傷與憂鬱症分辨清楚,這樣做不但合情合理、正當性十足,現實上也相當重要,不僅符合醫療與傳統精神醫學慣用的正常與疾病區分法,更具相當重要的臨床與科學價值,但是當代精神醫學如今多半忽視了這層區隔。
     我們認為,憂鬱症大爆發主要的根源並非實際得病率攀升,多半還是因為,正常悲傷與憂鬱症這兩種各異的觀念被合在一起,許多正常悲傷的情況被列成精神疾病。儘管目前疾病大流行也有許多社會成因,但主要還是因為憂鬱症的疾病定義有變,才造成這種現象,把不是疾病的悲傷也分類成疾病。

    憂鬱症的錯誤定義催生了「憂鬱的年代」

        大家都明白,奧登「焦慮的年代」的成因是社會因素,但是近年憂鬱症人口激增,並沒有明顯環境肇因。最常聽到的猜想包括,現代人的生活不再以社會關係為重心,人情因而疏離,或是媒體不斷讓我們看到奢豪的富庶與非凡的美貌,一般人覺得相形見絀。不過,這些猜想只能說明普通的悲傷反應(程度近似奧登所謂的普通焦慮反應),無法解釋為何精神疾病患者會大規模成長。沒有什麼環境病原體會透過生理、心理或社會管道造成大腦功能失常,連相關的理論都付之闕如。當然,藥物能有效治療憂鬱症,效果不俗,前往治療的人越來越多,醫生也相信自己能改善病情。大概因為這樣,醫生才想要把從前處在模糊地帶的病例診斷為憂鬱症,這樣他們就可以提供有效的治療,但這並不足以解釋,為何貌似得了憂鬱症並接受治療的人數會有這麼大幅的成長。治療效果變好不一定會導致疾病盛行率的實質增長。有些流行病學研究越過患者,直接訪談沒有接受治療的族群成員,但治療改善這點就無法解釋這些研究的結果。憂鬱症大爆發讓人百思不得其解。到底是什麼事情造就了這場疾病大流行?
     我們認為,新的憂鬱症定義一定有問題,才造成濫診的根源,再加上社會其他的趨勢發展,一起大幅放寬了疾病的範疇。若想要好好瞭解這種現象的前因後果,有用的做法就是,把當下的精神醫學擺回歷史的脈絡檢視,並且想一想,就過往的標準來說,現今憂鬱症的診斷定義是不是很奇怪。此外,美國精神醫學會編輯的各版DSM中高深莫測的現代精神醫學分類,我們也要去挑戰。
     DSM常有「精神醫學的聖經」美譽,提供了所有精神疾病的診斷定義。但是定義這麼簡單又有限,怎麼會在精神醫學的領域有實質的影響力呢?為何還能進一步影響媒體為其作嫁,廣為宣傳定義的效果及發現,甚至左右主體社會思維,事事仰仗其專業?在一九六○年代與七○年代,批評聲浪紛起,同一個人遇到不同的精神科醫師,不僅診斷方法不同,診斷結果也不同(人稱「靠不住」的診斷)。為了因應這個問題,一九八○年起,工作小組開始在DSM中列舉症狀清單,為每一項疾病建立了清楚明白的定義。不同機構的心理健康專家,從醫院到私人診所,在臨床診斷時都會使用這套官方定義。除了心理健康臨床領域,這些定義還被用於族群間的流行病學研究、治療成果研究、抗憂鬱劑藥物行銷、學校的防治計畫、一般醫療單位的篩檢、法庭程序等各個領域。整體來說,DSM的定義已經成為權威仲裁者,告訴整個社會哪些狀況是精神疾病、哪些不是。這些定義看來抽象、不著邊際,看來是於技術性問題,實際上卻嚴重影響到患者本身,也影響到我們理解跟處理痛苦的方法。以症狀為本的定義是整體精神衛生研究與治療產業的基石,正因為如此,這些定義的可靠程度十分要緊。精神醫學研究與治療就像是一個上下顛倒的金字塔,以DSM的疾病定義當作賴以平衡的小支點,以此判斷誰有病。我們使用疾病定義不可靠,混淆了正常與病態的特性,就算有最好的病史紀錄、診斷面談、研究取樣、實驗設計、資料統計分析,也無法得出有意義的結果。阿基米德有句家喻戶曉的狂言:「給我一個夠長的槓桿跟支點,我就能搬動地球。」以現代精神醫學領域來說,疾病定義就能搬動了治療跟研究的星球,只要採用空泛的定義,臨床人員就可以隨心所欲,自行解讀疾病的嚴重程度。此言不虛,特別是處理憂鬱症這種疾病,其症狀如悲傷、失眠、疲憊等也廣見於無病的人身上。因此,最近精神醫學界的討論焦點便是,以症狀為診斷基礎雖然可以提升信度,但是否因此犧牲了效度,也就是說,診斷究竟能不能正確呈現疾病的特性。

    DSM的重鬱症定義

        精神醫學的官方憂鬱症定義列在最新的一版(第四版修訂本)DSM中,目前用來當作臨床診斷與研究依據。DSM的重鬱症(Major Depressive Disorder,簡稱MDD)類別囊括了多個類型的憂鬱症,定義長長一落,包括幾項符合指標與例外情況。至於DSM團隊如何處理憂鬱症,完整分析與批評留到第五章再談。為初步討論之便,我們先會檢視定義裡最重要的特點,包括症狀、時間長度要求,並排除喪親之痛。
     根據DSM的要求,MDD的診斷要符合下列狀況,九項症狀裡要出現五項,症狀時間達兩週之久(這五項指標中至少要有情緒低落、無精打采或悶悶不樂三者之一):(一)情緒低落;(二)無精打采或是悶悶不樂;(三)變胖、變瘦或食欲有變化;(四)失眠或嗜睡(睡眠過度);(五)精神運動性激動或遲滯(遲緩);(六)疲勞或沒有活力;(七)覺得自己沒有價值或是有過度、莫名的罪惡感;(八)思考、專心能力變差或優柔寡斷;(九)反覆出現死亡想法、自殺念頭或嘗試自殺。
     這些症狀標準組成了MDD的核心定義,但是在定義中還有一句更重要的說明:「這些症狀並不適用於喪親,也就是失去親愛之人,這些症狀會持續兩個月以上,或是表現出明顯功能損傷、病態地執著於無價值感、自殺念頭、精神病症狀或精神運動性遲滯。」換句話說,按照DSM對於親愛之人過世之正常傷痛期定義,如果這是症狀的起因,持續時間不超過兩個月,也沒有出現特別嚴重的症狀,例如精神病或自殺念頭,那麼就排除罹患憂鬱症。定義裡面,只有這條有限的「喪親之痛排除條款」明白指出,有些正常的強烈悲傷也會符合症狀標準。
     DSM的憂鬱症定義在許多方面都合情合理,各方可能會爭論當中症狀是否適合,每一項都有廣大的共識支持,認定是憂鬱症的指標,DSM出版以前的精神醫學界也是這樣認為。有人會對診斷所需的實際症狀數目有意見,有些人會認為條件要寬鬆一點、症狀數目少一點,還有些人主張,症狀規定要更嚴格以確立疾病,也有人堅持不應該涇渭分明,而是依嚴重性畫出連續光譜。有人認為持續兩週的時間不夠。有時候,患者憂鬱症發病後兩週內病況很明顯,就算典型的憂鬱症持續時間應該要更長,臨床醫師也不應該就因此不做診斷。把近期喪親之人排除在外也很合理。MDD診斷準則相當清楚,跟其他疾病的典型精神症狀比較起來,大多數案例都不會難以評估。MDD之所以會受世人普遍採用,主因就是合理性、清晰度與使用的成效。
     那麼這套定義的問題又出在哪裡呢?除了幾項例外不算,這套定義的精髓在於,只要當事人出現特定一組症狀,就足以被診斷為疾病。但像是情緒低落、對日常活動提不起勁、失眠、胃口不振、無法專注等等症狀,在沒有生病的情況下,也會因為各式各樣的負面事件自然而然出現,並持續兩個禮拜以上,例如情人出軌、升職期待落空、重大考試沒通過而嚴重阻礙職涯發展、發現自己或摯愛得了重病或是丟臉的行為被揭發而背負恥辱等等。即使是嚴重經驗所造成的強烈反應,都還屬於正常的人性範圍。DSM將喪親之痛排除的原因顯而易見,依此類推,當然也應該排除其他負面事件所引起的反應才對。但是診斷準則並沒有排除喪親之痛以外的其他反應,因為它是以症狀為基礎,任何悲傷反應若包含足夠的特定症狀,又持續了至少兩個禮拜以上,就會跟真正的精神疾病混為一談,被錯植為疾病。為了要列舉憂鬱症的症狀類型,當代精神醫學就沒有考慮症狀發生的因果脈絡,不小心就把正常的強烈痛苦當成了疾病。


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