論病計酬DRG原理

灣論病計酬支付制）。醫療費用支付影響醫院及醫師執業生態，間接攸關病人權益，是世界性的問題，當然也是台灣的問題。之前健保局實施了寶蓋頭式 (cap) 的總額制，希望醫者減少競爭，降低醫療費用上漲幅度，招來醫者怨尤，抗議。實施以來，健保的責任似乎降低，麻煩也似乎減少了，反正一個大總額，許多小總額，另加一個費用協定委員會，病人數量增加，每個醫院分配的點數（錢數）就減少，希望造成醫院恐怖平衡，點數不升不降，趨於穩定。但是由於老年病人增加、新科技加入及社會進步，病人希望得到更好待遇的衝擊，總額經營困難，費用仍然高漲，甚至出現破產危機。

在經濟上固然遭到挑戰，在醫療品質及醫術發展上也有質疑。因為劃定總額，即劃定一個個的格子，迫使每家醫院在格子範圍內經營，產生有志者難伸，無欲者好混，保障劣者，妨礙競爭，又產生道德危機。嘗見報導某些醫院之優良醫師每屆月度之末因配額己經用完，被逼減少看病或乾脆休假空閒，間接也影響到病人選擇醫師的權利及優勝劣敗，淘汰老舊不長進醫院的法則。

國內健保人才濟濟，醫療及醫療經濟是這樣的複雜，作者無意臧丕台灣健保施政的是非，但眼前確實存在許多問題。以推行DRG來說，健保局結合學界研究10餘年，甚至曾經考慮到以7000餘萬台幣請美國Medicare DRG版權所有者3M公司來協助推行（見本書內文），因為論病計酬DRG終究是一個建立病人臨床資料邁向更健全的capitation（論人計酬制）的基礎，世界先進國家如OECD國家幾乎都在採行，也無非是一面要解決當前燃眉的醫療費高漲，一面回歸醫師專業自主，減少干預。本書作者二人將對DRG教學的資料相互討論，彙整成冊，希望對台灣有關本課題之研習留下一點痕跡。最後特別感謝劉旭光講師（時任職台大醫學院）及台大醫院企管室鄭妙貞小姐、莊宇勝學棣、陳芊如小姐、黃崇惠小姐之協助，使本書得以順利成型。

台灣大學醫管所（退休）
韓　揆
台北醫學大學醫管系所
許怡欣

第1章 DRG/PPS及美國醫療行政體系常用詞彙
第2 章 正確認識DRG－兼論台灣健保延緩實施之原因
第一節　台灣健保為何遭遇困難
第二節　健保局籌辦之坎坷
第三節　DRG之實質
第四節　究竟值不值得實行DRG
第3章 論量計酬制之衰敗及診斷組合制開發契機
第一節　論量計酬之本質及衰敗原因
第二節　診斷組合制之開發經過
第4章 DRG之結構及設計技巧
第一節　分類要素及分類邏輯
第二節　除外者與行政DRG
第三節　DRG結構圖及指派DRG樹狀流程圖
第四節　DRG之設計技巧
第5章 DRG之相關發展
第一節　美國本土之不同版本
第二節　在美國國外之發展
第6章 DRG/PPS之支付、品質監督及時代精神
第一節　DRG/PPS之支付法則
第二節　DRG之品質監督
第三節　DRG/PPS之時代精神
第7章 DRG/PPS之問題、侷限、相對論點及實施影響
第一節　DRG之問題
第二節　DRG/PPS之侷限及相對論點
第三節　DRG/PPS實施之影響
第8章 台灣論病例計酬之實施與問題
第一節　台灣論病例計酬之實施
第二節　台灣論病例計酬之問題
第9章 實施DRG之適當步驟及健保局2010年首推方案評議
第一節　實施DRG之適當步驟
第二節　全民健保第一階段DRG支付案評述
第10章 台灣對論病計酬及DRG/PPS之學界研究

參考文獻
附錄
一、 MS-DRG分類結構（第25版，最新版，2008至2010適用）
二、CMS-DRG分類結構（第23版）
三、HCFA-DRG分類結構（第2版，1983年初次適用之版本）