急症室的福爾摩斯 II：守護生命的故事

序 港產福爾摩斯

手執這本《急症室的福爾摩斯》續集，心想，看你還能寫出甚麼新花樣？

各位不要誤會，我不是來踩場的，只是這位人稱福爾摩斯的鍾浩然醫生太讓人期待了。

醫生為文，大都有濃得化不開的知識和分析，名詞術語一大堆，讀之驚心。鍾兄深知此弊，鍾愛閱讀的他於是用多變的文藝手法推陳出新，務求寫出新氣象。他以幽默、精準的人物對話，結合細緻的氣氛營造，於焉呈現鮮明的角色和跌宕的情節。時而橫眉冷對，如〈雙城記〉的文句結構；時而英雄有淚，如獨誦一首抒情的小詩。偶有不太明白的術語，但不打緊，我們仍然會被牽進文字的節奏，與妙筆生花的作者一起呼氣、吸氣。

看這本續集的目錄結構，如他所說，竟是小說形式，“小說的目的是透過虛構的內容反映現實。”說是虛構，我們才不相信呢！我倒更喜歡以幽默視之。我們看到的醫生，一板一眼，多有定制，惟鍾兄一直別出心裁，抗拒重複。好吧，這次是小說，看看下次你又給我們甚麼新樣式？

聽一些醫生朋友說，醫學界有所謂月球族（一個月賺一球，即一百萬），甚至星球族（一星期賺一球），對於我這個月光族的人來說，鍾兄貴為名醫，自然錢途無限，何苦還留在吃力不討好的急症室？當其他的醫生都把時間留給家庭、事業或休息的時候，他卻選擇在疲累之時奮筆疾書，記下一個個“虛構”而感情真摯的故事，所為何事？

他大概也曾問過自己同樣的問題，不管有沒有知音，他自勵說：“我冒險另闢蹊徑，冀望開創一種融會真實知識和文藝味道的醫學寫作新風格，既能滿足讀者增長知識、享受閱讀樂趣的要求，又能凸顯醫生崇尚理性、工作實事求是的專業態度。”全書重心，幾句話說得明明白白，氣勢磅礡，任何堤壩都阻擋不了，也不應阻。既已在正確的航道，鍾兄，請允許我們順水推舟，像拍一拍膊頭，告訴你其實你早就超額完成。世上有痛，需要醫生；人生有苦，需要作家。醫生治病，作家治心，鍾兄實兼二者而優為之。

病人遇見他，知其為福爾摩斯，不待妙手回春，妙文早讓病人信心大增，病即半癒。君不見他的《急症室的福爾摩斯》一版再版，其後主編的《生命邊緣的守護者》更成為2015年商務印書館出版的最暢銷書籍，我相信這本續集一定能得到更多讀者的關注。我甚至相信，土生土長，由香港栽培成才的港產福爾摩斯，倘能委以更有影響力的重任，他一定能對社會作出更大的貢獻。

認識鍾兄，始終有一種極為老套的感覺──榮幸之至。認識之後，我比從前更果斷、更有正義感，尤其重要的是，更樂觀，更有自信，更有能量。我相信，他的每一個讀者，或多或少，亦會暗暗受其為人和文字的影響，得以更明白生命、尊重、關愛、珍惜、同理心、守望相助……

顏加興

鍾浩然醫生的好友、讀者

本地作家，筆名蒲葦

聖保羅書院中文科科主任

序 港產福爾摩斯／顏加興

引子 守護生命的故事

第一章 自圓其說的病歷

衣櫃裏的殺手

福爾摩斯的特質

一個揭露玄機的動作

查問病歷的警覺性

牙痛的誤診

顯而易見的大腸癌

第二章 身體的自我表白

神醫的身體檢查

令醫生不安的喘鳴聲

冷冰冰的提示

耳朵出血的足球員

險被惡魔吞噬的人

第三章 客觀證據的揭示

醫者父母心

心電圖的秘密線索

獵犬一樣的嗅覺

尋找神秘石

都是感冒惹的禍

第四章 起死回生的治療

滅亡前的瘋狂

燒炭的氣體之爭

壓力重重的急救任務

不能停止的心外壓

救護員的光芒

平凡英雄

第五章 特殊情況的處理

出於憐憫的責難

治病治心

最愉快的處方

運籌帷幄之中

以人為本的真諦

雙城記

後記 急症室醫生的一天

引子 守護生命的故事

2014年5月中的一天正午，一名40歲的女病人以頭痛和嘔吐兩個月為由，由某診所轉介往醫院的專科診所檢查。專科診所的負責人接獲病人親自遞交的轉介信後，覺得病情嚴重，在仍未接觸病人的情況下便把她立刻轉介往急症室，並要求把病人收進病房作腦部電腦掃描（CT brain）檢查。

病人在急症室登記後，被分流為第三類“半緊急”級別。由於那天等候的病人不多，我在15分鐘之內就看上了她。病人見到我後，立即興高采烈地說：“你不就是電視節目《守護生命的故事》裏那個醫生嗎？！這下我可放心了。”言談之間，早把自己患病的事拋到九霄雲外，似乎已好了一大半。

我為她詳細地詢問了病歷和做了檢查，原來有高血壓（Hypertension, HT）病史的她，一年前被該診所的醫生停發了降血壓藥。頭痛其實在半年前開始，越發嚴重，並偶爾伴有嘔吐的病徵。身體檢查結果除了血壓為170/119mmHg較高外，其餘一切正常。問診完畢後我安慰她說，她根本沒有任何急性或嚴重的情況，不需電腦掃描檢查，更不需住院，只需重新依時服用降血壓藥，把血壓逐步穩定下來就行了。只礙於其他科的顧問醫生白紙黑字地寫下住院的建議，我唯有把她收進內科病房觀察血壓趨勢，以決定所需藥物的劑量，並把判斷寫在入院病歷之上。

病房的醫生最終還是為她作了腦部電腦掃描檢查，結果一如所料地正常。病人隔天即獲處方降血壓藥回家。

像她這樣的病人我不是第一次遇上，只是從未見過如此雀躍歡欣的而已。何以素未謀面的人竟會每每給我受寵若驚的褒獎，一切得從一套電視節目說起。

急症室醫生的形象

2013年7月中，我的第一本著作《急症室的福爾摩斯》出版，並在書展面世，當時正值某電視台籌備拍攝一個名為《守護生命的故事》的系列性健康資訊節目。11月的某天，該節目的攝製隊編導在書店偶爾翻閱了《急症室的福爾摩斯》，深感書中的內容與節目的構想吻合，於是主動致電我工作的急症室，尋求合作。他邀請我在急症室現場實景拍攝一集節目，取名〈急症室醫生的一天〉，而我亦一口答應。於是，一個讓病人信任的急症科專科醫生形象，就得以在奇妙的緣分之下展現在觀眾眼前。

12月底，在我當早班的一天，攝製隊一大清早就緊隨着我東奔西走，把我在當天朝八晚五共九小時的當值時間內看過的每一個病症，都差不多用攝影機真實地記錄下來。拍攝工作完結時，累得不可開交的攝製隊成員都驚嘆，何以我自始至終沒歇息過一秒，惟對不同類型的病症仍能敏捷地作出快速的反應和診斷。我沒有直接回答，心裏想，這不就是每位急症科醫生應有的能力嗎？

該集節目播出後獲得了空前的成功和廣泛的迴響。叨這節目的光，不時有市民致電或親自前往醫院的急症室，要求預約本人為他們或其親友診症。像上述那名女病人一樣，不少從未見過面的患者，在診症時若碰巧遇上我是主治醫生，都會不約而同地咧嘴而笑說：“我以前看過你了！”常害得我要手足無措地在腦中寄存的眾多頭像中，快速搜索他們的檔案。在飽經誤會和尷尬後，不久我便學懂了。他們所說的不是現實中的我，而是指該節目裏“那個”急症室醫生的影像。

我是個頗有自知之明的人，對讚賞從不會盲目地沾沾自喜，但我嚮往知識和真理，對德國哲學家黑格爾（G.W.F. Hegel）那句名言“存在的就是合理的”深有同感。萬物背後，總有原因。我理解眾多萍水相逢的病人見到我時展現的那份喜悅，表象之下代表了市民對好醫生的熱切渴求。從這些市民的反饋中，我領略到這個世界很需要能讓病人信任的醫生。我最引以為榮的，就是透過該節目把眾多急症室醫生在繁忙工作中所體現的能力和精神面貌，原原本本地展露出來。不用多加額外的旁白和評語，觀眾已能對我們的水平有了客觀的認識，並對我們的努力給予公正的評價。電視裏那個守護生命的急症室醫生形象，正好符合了他們對好醫生的認知標準。

雖然反應良好，但畢竟〈急症室醫生的一天〉那一集播出時間短，只有區區30分鐘，而且拍攝當天沒有遇到真正危急的個案，所以電視熒光幕上那些扣人心弦的節奏和畫面，其實在表現醫療實況上是比較片面的，只能完美地顯示了製作隊在後期製作中鬼斧神工的剪接和配樂效果，卻難以完整地反映每天在急症室重複上演的拯救真相。

如實呈現拯救真相

在腦中揮之不去的遺憾在某一天竟然意外讓我得到啟迪，興起了以文字取代攝影機，以紙張作為熒光幕，重新製作一套《守護生命的故事》的靈感，希望能更全面準確地作為急症室眾多起死回生事跡的有力佐證。

要製作這樣的一個實錄，表面看來不是一件太艱難的工作，但細想之下，也絕非簡單的活兒。急症室處理的病症，五花八門，包羅萬有，涵蓋了內科（Medicine）、外科（Surgery）、兒科（Paediatrics）、婦科（Gynaecology）、產科（Obstetrics）、骨科（Orthopaedics）、腦外科（Neurosurgery）、精神科（Psychiatry）和眼科（Ophthalmology）等臨床醫學科目。基本上醫學教科書上記錄過的疾病，在急症室都會看得到。醫學教科書上沒有記錄過的，在這兒也有機會遇上。急症室救治的病人，包括各色人等，當中有男有女，年齡跨度由剛誕下的嬰兒至百歲老人，嚴重程度由輕微到危殆，甚至剛抵達時早已氣絕身亡的也不少。面對這個複雜的戰場，如何選材，寫哪些故事，如何在一本書中展示出比攝影機更寫實的畫面，才能全面準確地反映急症室的實況，確非三言兩語就可以說得清楚，須得先動一番腦筋才能下筆。

出自醫生作家手筆的書籍，一般不是字正腔圓地講解各種疾病的原理和醫治方法，就是風花雪月般描述行醫時遇到的趣聞軼事。前者資訊性有餘而可讀性不足，後者則剛好相反。我不欲重複前人走過的舊路，寧願冒險另闢蹊徑，冀望開創一種融會真實知識和文藝味道的醫學寫作新風格，既能滿足讀者增長知識、享受閱讀樂趣的要求，又能凸顯醫生崇尚理性、工作實事求是的專業態度。

於是我再次想到了福爾摩斯。福爾摩斯是家傳戶曉的大偵探，是聰明、機敏、決斷和勇敢的化身。急症室醫生的工作性質其實和福爾摩斯極為相似，必須具備他所擁有的能力和特質，才可以在最危急的關頭挽回垂死病人的性命。我以此作為本書的構思主軸和人物藍本，借助福爾摩斯的鮮明形象套用在自己身上，站在醫生的第一身角度把觀眾帶到生死攸關的現場，以小說的筆觸解構急症室醫生在遇到不同類型的真實個案時，如何透過思考分析進行邏輯推理，如何運用簡單的方法為病人作出快速的臨床診斷，以及如何施行不同的治療手段搶救病人。

在這本書中，我對剖析診斷方法的描述着墨最深，因為診斷往往是急症處理中最困難的一部分，也最考究邏輯分析的工夫。只要作出了正確診斷，就可以順藤摸瓜地對症下藥，問題大多迎刃而解。然而，世事並不是永遠都那麼理想的。很多時候，病人被送到急症室時，無法親自向醫生講述病情。如何在沉重的壓力下，在完全沒有病歷資料的困境中，以最短的時間找出病因，就是對一名急症室醫生最大的考驗，也是顯示福爾摩斯卓越偵探頭腦的最好機會。

診斷三種

普遍而言，正確的診斷結果可以透過三種方法取得，分別是病歷查詢（History taking）、身體檢查（Physical examination）及檢測化驗（Investigation）。個人認為，病歷查詢是臨床診斷中最為重要的一環。還在大學求醫的年代時，不同的教授經常說，只要獲得一個完整詳細的病歷，根本毋須任何身體檢查和檢測化驗，已經可以對超過百分之七十的病症作出準確診斷，此番說話足以證明病歷查詢在診症中的重要性。但完整詳細的病歷並不是從天上掉下來的，需要醫生耐心細緻地從病人口中獲取資料，並以邏輯思維逐步拼湊出能夠合理解釋病人情況的完整畫面，這就要考驗醫生的病歷查詢工夫了。

餘下那些未能純粹憑藉病歷作出診斷的病症，身體檢查就成為第二種必要的診斷工具。有些時候，在身體檢查中會找到一些明顯的客觀跡象，足以作為診斷的重要線索。客觀的身體跡象對所有醫生都是開誠布公的，能否憑藉這些線索找到病因，就視乎醫生有否細緻的觀察力，從病人身上尋找得到這些跡象，以及能否推斷出它們背後所隱藏的意義。

若經過前兩個步驟仍未能揭開病因之謎，則必須依靠各類如血液化驗、尿液化驗、心電圖（ECG）、X-光、超聲波（Ultrasound）及電腦掃描（CT scan）等檢測化驗方法協助破案。當代急症室的檢測設施已頗為先進完備，為病人進行這些檢測化驗一點也不困難，醫生只要大筆一揮就能在數分鐘內完成，但如何詮釋結果就是另一回事。要把一堆冷冰冰的化驗數字和圖像正確地轉化為診斷結果，也是對醫生的知識水平和思考能力的一大考驗。

急症室醫生在面對不同的病症時，就是透過熟練地運用這三種診斷方法，在有限的診症時間內追查疾病元兇的。

找到病因以後，自然就要對症下藥。但在急症室裏形形色色的病人和千奇百怪的個案之中，並非依靠正統的醫學方式就能全部治癒的。當遇到某些獨特的處境時，主治醫生須得靈活變通，甚至敢於作出一些出格的決定，才能幫助病人解決特殊的切身問題。

在這本書緊接着的28宗個案中，我嘗試身兼多職，既當監製，又是編導，也任攝影師，更模仿福爾摩斯飾演主角人物，務求把讀者帶進急症室忙碌緊張的逼真場景，體驗一下現實中急症室的福爾摩斯如何守護生命的故事。

醫者父母心

“他沒有甚麼大問題，只是喝醉了。”病人的雙親在回覆我的病歷查詢時，輕輕鬆鬆地如是說，對迫在眉睫的危機沒有絲毫警覺。我作為他們的主治醫生卻繃緊了身上每一條的神經，半點也安心不下。

那是2014年7月上旬的某個晚上。在我跟前半夢半醒地倒臥在病榻上的青年，前一天與友人到長洲租住度假屋玩樂，晚上喝了一點酒，翌日早上仍安然無恙。中午時在廁所呆了頗長的一段時間，出來後吐了一次，以後就一直迷迷糊糊地昏睡在牀上。同伴們起初不以為然，到黃昏時始覺事有蹺蹊，便把青年送往該島的唯一一間醫院。那所醫院急症室的醫生在診治後，便以“醉酒”為由把病人轉送往我所在的市區急症室。

每次聽到長洲島上那所醫院的名字，定會勾起心中一段快樂的回憶。十多年前，我曾經被調派往該院工作兩個月。上班的第一天，便被那間古色古香的建築物深深吸引，愛不釋手。我租住了距離醫院只有六、七分鐘路程的一間獨立套房，每天早上睡到上班前二十分鐘才醒過來，簡單梳洗後就連跑帶跳地沿着長洲東灣海灘旁邊的小路趕回醫院，雙手總是忙於把法式長麵包一小塊一小塊地撕下來，看準牙齒停下來的時機便往嘴裏送。依稀記得那是十月時分，淺藍色的天空在最合適的位置點綴着數片白雲，清明而透徹。和煦的陽光從頭上撒滿一地，把金黃色的顏料塗抹在建築物的外牆之上。略帶着鹽的味道的清涼海風，從左邊平緩的海面吹來，掠過十餘米寬的半月型沙灘，輕拂着面龐上仍未完全消散的睡意，把昨夜殘留的倦容一掃而盡。一撮鐵了心要逃離文明世界的雁羣，在頭雁的帶領下向兩旁展開V字型的陣列，以前一晚操練過的節奏拍打着雙翼，整齊地飛越深秋海濱的樹林，一面發出道別的低沉嗚叫，一面漸漸隱沒在山的另一邊。

午飯的時間，醫院二樓的走廊總是空無一人。我愛趁着這個空檔獨個兒在走廊上踱步。走廊的一邊是辦公室和病房，另一邊是整排的窗子。溫暖的陽光從外面穿過玻璃，把窗子的形狀投射在地板上，變成一格一格刺眼的拼圖。透過窗子可以看到被建築物三面包圍的庭院，庭院中的老樹雖然已掉下一半的葉子，但一陣呼呼的海風吹來，剩下的一半仍舊使勁地抖動得沙沙作響。把目光從枝葉交錯的樹梢之間穿過去，就是蔚藍的海。海浪順着風的方向，捲起彎曲的白色弧線，排成一道道小矮牆般湧上灘頭，在一頭栽進沙子而無法再尋回自己的身影之前，用盡氣力依依不捨地唱出最後的詠嘆調。在最前端的一排浪花沒入沙子後，驀然化作探戈姑娘搖曳的裙襬，在水陸交接的邊沿時前時後地隨着擺動飄揚。滾滾浪花拍打着沙灘和岩岸，此起彼落地編奏成一曲聽風的歌。在那數十個糅合着陽光清風和藍天白雲的秋日午後，我經常倚在窗邊，着了迷似的看海浪起舞，且聽風吟。

不是單純酒醉嗎？

在我仍然陶醉於對往日美好歲月的緬懷時，病人的父母聞訊而至。他們在短暫接觸過兒子後，竟反過來安慰我不必對青年人的荒唐行徑大驚小怪，謂醉酒只是少不更事的人一件很平常的事，並不會在他臉上增添不光彩的額外印記。我對父母的鎮定自若深感錯愕，心裏不禁萌生一個疑問，難道他們不察覺兒子跟平常的喝醉很不一樣嗎？

縱使我的鼻子不是特別靈敏，但我在病人身上根本嗅不到半分酒精的味道。而且即使他昨晚曾經喝過酒，過了這麼長的時間，也應該早已甦醒過來。依據這些簡單的分析，我馬上把“醉酒”剔除出正確診斷的考慮範圍。但事情也只是解決了一半，雖然病人的維生指標穩定，身體表面沒有明顯受傷痕跡，各個系統的檢查結果也大致正常，但引起意識混亂（Confusion）的潛在病因仍多如恆河沙數，必須花費多一點心思和時間逐一檢視推敲，才有可能找到最後答案。

無法自行訴說病況

醫生主要透過三種手段為患者診斷病情，分別為病歷查詢、身體檢查和化驗檢測。我一直不遺餘力地重申病歷查詢對正確診斷的重要性，但在某些特殊的情況下病人實在無法或難以提供有意義的病歷資料。這些情況包括昏迷（Coma）、神志不清（Confusion）、中風（Cerebrovascular accident）、智力遲鈍（Mental retardation）、腦退化症（Dementia）、精神錯亂（Psychosis）、聾啞人士（Deaf and dumb）等等。若遇到病人擁有任何一種以上的狀況，同時沒有熟悉患者病情的資料提供者在旁協助，病歷查詢可能完全幫不上忙，醫生在這種處境只能求助於身體檢查和化驗檢測。再以這名病人為例，某些時候，就連身體檢查的結果也沒有任何明顯異常之處，難以為診斷提供有用的臨床線索，化驗檢測就成了追尋最終真相的唯一出路。

急症科醫生不像其他專科醫生那麼幸福和奢侈，有一大堆檢測方法可供選擇運用。在急症室可供運用的檢測方式，只有快速尿液化驗、血液化驗、心電圖（Electrocardiogram, ECG）、X-光、超聲波（Ultrasound）和腦部電圖掃描（CT brain）等寥寥數種。不必說那些諸如核磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）、正電子電腦斷層掃描（Positron emission tomography, PET-CT）和數碼減影血管造影（Digital Subtraction Angiogram）等昂貴而複雜的先進檢測方法，就連比較繁複精細的血液化驗，急症室醫生也沒法用得上。不過話得說回來，所有這些複雜煩瑣的檢測手段都需要頗長的時間才能得到結果報告，對危急病人的快速救治沒有顯著的裨益，縱使急症室醫生獲得使用權限，在分秒必爭的搶救中也幫不上大忙。因此，即使在最嚴峻惡劣的臨床狀況之中，急症室醫生只能依靠極為有限的檢測資源，竭力尋找致病的根源。

在直覺和推理敲響雙重的警笛後，我旋即開始施展渾身解數，嘗試逐一檢驗每個有機會導致青年長時間意識混亂的潛在可能。意識混亂的成因很多，差不多身體每個器官（Organ）和系統（System）出了問題，都可以導致該種情況。於是我在手上可以運用的所有檢測手段中，採取了從易入難的策略，先從操作簡單、可以較短時間取得結果的方法做起。

血糖值7.4mmmol/L，低血糖（Hypoglycaemia）的情況已即時排除……

心電圖（ECG）和肺部X-光結果正常，各類心肺疾病大致已能排除……

臨床血液氣體分析（Blood gas analysis）結果正常，低血氧症（Hypoxaemia）、酸中毒（Acidosis）和電解質紊亂（Electrolyte imbalance）等問題均可一口氣從鑒別診斷列表中剔除掉……

臨床尿液毒理快速測試結果也正常，排除了吸食毒品引致腦部不良反應的可能性……

在一切結果均顯示為正常後，我唯有使出了最後的絕招，把病人送往電腦掃描室作腦部檢查，終把元兇逮個正着。CT圖像顯示出極嚴重的急性硬腦膜外血腫（Acute epidural haematoma）和頭骨骨折，估計因早前酒後失去平衡摔倒造成。當我把診斷結果向父母如實相告時，二人才如夢初醒般拾回遺失已久的驚惶。

隨後我給當值的腦外科醫生撥通了電話，傳召他到急症室會診。在評估過情況後，青年隨即被直接送到手術室進行緊急顱骨切開術（Craniotomy），以清除血腫。接受手術後，青年的進展良好。過了數天，已可轉往復康醫院作後續的休養護理。

辨病的警覺性

雖然青年不能自我講述病歷，但這個病歷本身也帶出了一個重要的訊息。依正常的情況而言，視乎體內血液中的酒精濃度而定，宿醉的人在酒後數小時至半天左右應能完全恢復知覺和意識。超過了這段時間仍未能清醒過來的話，就必須觸發臨床的警戒，不能仍舊把受抑壓的意識單純地歸咎於酒精的影響。畢竟，醉酒的人喪失了自我保護能力，極容易引致如吸入性肺炎（Aspiration

pneumonia）和腦部受創等嚴重的急性併發症，而且血液中極高的酒精濃度本身也可導致心律不正和休克。所有這些情況都會抑制正常的腦部功能，引致長時間的昏迷狀態。即使病人的父母因為兒子以往經常醉酒已有所鬆懈，但作為一名醫生，也不應該輕率地放下自己守護生命的責任。

每當事後回想起這宗案子，我的眼前總是不其然地聯想起十多年前謫居長洲時，偶爾連夜乘船趕回長洲的情景。夜幕籠罩下吃力航行的孤舟，被包裹在無法撕破的黑暗中心，彷彿為四周稠密的不安全感所吞噬。哪裏是天，哪裏是海，哪裏是地，哪裏是湍流暗礁，我全然不知。對於不是經常乘夜船的我而言，那些不安和惶惑絕對不是愉快的感受。我只能在忐忑之中祈求航程能快點完結，那條看來不怎樣牢固的鐵船能把我平安帶到陸地。

當急症科醫生接獲病歷不明的病症，病人危在旦夕卻難以即時斷症時，就仿若漆黑一片茫茫大海上的一葉孤舟，本着一顆父母之心，憑藉豐富的臨床經驗和卓越的技術，頂着顛簸的風浪摸索着堅定前行，最終把病人護送往安全的彼岸。