黑匣子思維：我們如何更理性地犯錯（簡體書）

“黑匣子思維”是一種記錄和審視失敗並從中吸取經驗的積極態度。無論是開發新產品、提高運動技能還是做出正確決策，黑匣子思想者們從不懼怕面對失敗，反而視失敗為學習的好途徑。他們不會否認過失、推諉責任和想方設法脫身，而會把失敗作為樣本深入研究，這也是他們獲取成功的策略的一部分。
“從失敗中學習”也許已經成為老生常談，本書卻揭示了這一已知最有效的學習方法背後令人驚嘆的事實，也介紹了世界上一些創新力較強的組織採用的總結失敗經驗的技巧。缺乏從失敗中學習的態度、勇氣和能力，會對個體或行業帶來嚴重危害，這些反面例子在生活中並不罕見。千方百計避免犯錯並不是我們的目標，相反，從個人生活到組織運轉，再到社會文化，無論在哪個層面上，我們都需要學習如何聰明而有意義地犯錯，將每一次失敗作為測試我們成績的機會。

馬修·薩伊德，英國乒乓球名將，憑藉自學考入牛津大學攻讀政治學、哲學與經濟學，以一等成績畢業。他雄踞英國乒壇榜首近十年，併兩次代表英國參加奧運會。薩伊德現為《泰晤士報》知名專欄作家，英國廣播公司時事節目《新聞之夜》（Newsnight）撰稿人，也是美國有線電視新聞網的常客。

一本得到英國衛生大臣推薦，引發英國上下反思其醫療制度與文化的振聾發聵之作。
在一次簡單的鼻部手術中,幾名經驗豐富的英國醫生因無法插入導氣管而造成患者死亡。
一名11歲女孩被害後，面對顯示兇手另有其人的DNA鑑定結果，一群美國檢察官不斷提出離奇的解釋，拒絕還嫌疑人清白。
帶少年犯去監獄接受恐嚇教育以助其改邪歸正，曾是被美國社會廣泛接受的行為矯正方法。然而，一出極具諷刺性的反例打碎了它的神話。
制度的缺陷、人性的弱點和對數據的偏見等因素，讓失敗成為現實中不可避免的一部分。如何正視失敗並從中學習，是決定一項事業能否成功和持續成功的永恆論題。
英國乒乓球名將馬修·薩伊德以優秀成績畢業於牛津大學，是《泰晤士報》專欄作者、TED演講者和熱賣書作家。怎樣的失敗是好的？怎樣的成功是壞的？他集結豐富的事例進行發酵，從心理、經濟、管理、文化等角度入手，探尋對失敗和犯錯的態度對商業、司法、醫療、體育以及我們日常生活和工作的方方面面造成了多麼大的影響。

第一部分對失敗的態度之差從醫療業到航空業
第1章一台常規手術
無法插入的導氣管
失敗的閉路循環
犯錯=無能
第2章美國聯合航空173號航班
在錯誤中發現價值
新規範的建立
黑匣子思維
第3章成功的佯謬
“哈得孫河奇蹟”背後
不僅需要證明，還需要證偽
制度與意願缺一不可
任重道遠
第二部分認知的弱點人類犯錯的心理根源
第4章冤假錯案
屈打成招
DNA鑑定也無法推翻的錯判
認知失調
無盡的藉口
重程序，輕證據
第5章理智的扭曲
自我欺騙與欺騙的根本差異
消失的大規模殺傷性武器
遲早會升的通貨膨脹率
試錯的勇氣
智慧和資歷的反作用力
第6章司法改革
“李森科事件”
不可靠的記憶
冰山一角
第三部分重複與對照應對複雜問題的試錯策略
第7章噴嘴悖論
計算vs.測試
自下而上的進步動力
敘述謬誤
精益創業模式
平衡計劃與變化
從測試中學習
第8章恐嚇從善
監獄之行
隨機對照 驗
恐嚇從惡
第四部分小進步與大飛躍精進細節，百煉創新
第9章邊際收益
天空車隊的成功法則
援非資金的效果評估
最優化循環
商業與公共政策領域的隨機對照試驗
邊際收益的普適性應用
顧全大局，還是注重細節
第10章失敗激發創新
吸塵器業界的革命
創意的生成
創意的執行
玩轉創意的皮克斯
失敗要趁早
第五部分因小失大問責傾向的二次傷害
第11章利比亞阿拉伯航空114號航班
108條冤魂
“圓圈行刑隊”
減少譴責，提升業績
公開透明的態度
第12章第二受害者
狂熱追責的反作用
從英雄到罪犯
遠非公正
第六部分擁抱失敗倒造不畏失敗的成長文化
第13章貝克漢姆效應
無數次失誤的奠基
兩種思維模式
“野獸訓練營”
第14章重新定義失敗
最成功也最脆弱
失敗與創業精神
自我妨礙的悖論
尾聲：放眼全局
真理觀的歷史變遷
社會科學的窘境
我們能做什麼
持續改變
後記
出版後記

第一部分對失敗的態度之差：從醫療業到航空業
第1章一台常規手術
無法插入的導氣管

2005年3月29日早晨6點15分，馬丁·布魯米利一覺醒來，走到兩個孩子—維多利亞和亞當的臥室，叫他們起床。那是一個下著雨的春日清晨，復活節剛過去幾天。孩子們興高采烈，蹦蹦跳跳地下樓吃早飯。幾分鐘後，他們的媽媽伊萊恩也來到了餐桌前。她在床上多躺了一會兒。
伊萊恩37歲，生性活潑。她在成為全職母親之前在旅遊業工作。今天對伊萊恩來說是個重要的日子：她要入院做手術。她患鼻竇疾病已有幾年了，醫生建議她進行手術根除。“別擔心，”醫生告訴她，“沒什麼危險。只是一個常規手術。”
伊萊恩和馬丁結婚15年了。兩人通過朋友在一次舞會上相識，然後相愛，最後在北馬斯頓定居。這裡是一個舒適的小村莊，地處白金漢郡鄉下的中心地帶，在倫敦西北48千米處。維多利亞1999年出生，亞當晚她兩年，生於2001年。
對這對夫婦來說，和很多新家庭一樣，生活是緊張忙碌的，但也充滿樂趣。就在上週四，他們一家四口首次共同乘坐飛機，週六又參加了一位朋友的婚禮。伊萊恩想盡快把手術做完，再好好休息幾天。
早上7點15分，他們出門了。在去醫院的路上，孩子們嘰嘰喳喳地說個不停。馬丁和伊萊恩對手術都不怎麼擔心。耳鼻喉科的手術醫生愛德華茲行醫長達30多年，聲譽頗佳。麻醉師安德頓也有16年的經驗。醫院的設施都是一流的，一切準備都已就緒。
他們到醫院後被領到一個房間，伊萊恩在那裡換上了一件藍色的病號服。“我穿這個漂亮嗎？”她問亞當。兒子被逗笑了。維多利亞爬上病床，讓媽媽給她講故事。馬丁聽著熟悉的劇情，臉上帶著微笑。亞當坐在窗台上，玩著他的小汽車。
安德頓醫生進來過一次，問了一些常規問題。他很健談，也很有幽默感。作為一名優秀的醫生，他明白讓患者放鬆的重要性。
快到8點半時，護士長簡進入病房，把病床上的伊萊恩推往手術室。她笑著問道： “你準備好了嗎？”維多利亞和亞當走在手推車旁，陪媽媽通過走廊。他們對媽媽說，下午手術後見。走到路口時，馬丁帶著孩子左轉，伊萊恩被推著向右去了。
她側過身來，笑著對家人說：“再見啦！”
馬丁和孩子們走向停車場，準備去超市進行每週一次的採購，再給伊萊恩買幾塊餅乾。與此同時，伊萊恩的病床被推到了手術準備室裡。這個房間與手術室相鄰，是做最後檢查和實施全身麻醉的地方。
安德頓醫生來到伊萊恩身旁。對伊萊恩來說，他有著一張熟悉而可靠的面孔。他把一根像吸管一樣的套管插入伊萊恩手背上的血管裡，麻醉劑會順著這根管子直接進入她的血液。
“輕輕扎一針，”安德頓醫生說，“好了，好好睡一覺吧。”現在是早上8點35分。麻醉劑的效力很強，不只會讓病人進入夢鄉，還能讓身體的很多重要功能停止運作，因此必須謹慎施打。一般會使用一種叫“喉罩”的器具來輔助呼吸。這是一個可充氣的小口袋，用法是從口中插入，固定在呼吸道上方。氧氣經此從呼吸道進入，直達肺部。
但這時出了點問題。安德頓醫生無法把喉罩放進伊萊恩嘴裡：她下頜的肌肉過於緊張，這在麻醉過程中並不罕見。醫生加大了肌肉鬆弛劑的劑量，又試著換上更小型的喉罩，但是仍然無濟於事。
8點37分，進入昏迷狀態2分鐘後，伊萊恩的身體開始發青了。她的血氧飽和度降到了75%，而這個數值一旦低於90%就會被看作嚴重偏低。8點39分，安德頓醫生開始嘗試使用氧氣面罩蓋住病人的口鼻。他仍然無法把氧氣送進病人的肺部。
8點41分，安德頓醫生決定使用一種經典方法——氣管插管。這是在供氧無效時醫生會採取的標準辦法。他開始向血液中註入肌肉鬆弛劑，以使患者的下頜肌肉完全鬆弛，嘴巴完全打開。然後，他用喉鏡照亮患者口腔後部，這樣一來，他就可以把導氣管直接插入呼吸道了。
但就在這時，醫生遇到了另一個麻煩：他無法看到呼吸道的位置。通常情況下，那應該是一個規則的三角形孔洞，兩邊是聲帶。一般來說，應該很容易把導氣管插入呼吸道，讓病人開始呼吸。但是，對某些病人來說，呼吸道會被口腔中的軟齶擋住，因此無法被觀察到。安德頓醫生一次又一次地推進導氣管，希望能找到目標，但他就是無法成功。
8點43分，伊萊恩的血氧飽和度降到了40%。這已經是儀器所能測量的最低值了。沒有了氧氣，腦部會開始水腫，可能導致嚴重的腦損傷。伊萊恩的心率也開始降低，從每分鐘69次降到了50次。這說明心臟供血也開始不足。
情況開始變得嚴重，手術室中的另一位麻醉師巴尼斯特醫生也過來幫忙。不久後，耳鼻喉科手術醫生愛德華茲也來了。此外，還有三名護士在旁邊待命。目前的情況還不能說是災難性的，但可以容忍錯誤發生的空間越來越小了。現在，每一個決定都可能攸關生死。
幸好有一種辦法正是為這種情況而設計的，那就是氣管切開術。到目前為止，所有的困難都在於供氧設施無法通過伊萊恩的口腔進入呼吸道，而氣管切開術的一大優勢就是可以讓醫生避開口腔，把患者的咽喉切開一個口，把導氣管直接插入氣管。
這種手段有一定風險，因此只能被當作萬不得已時的最後一招，而眼下就到了這種時刻。現在能讓伊萊恩免受致命腦損傷的方法，就是氣管切開術。
8點47分，是護士先想到了這個方法。三個護士中最有經驗的簡飛奔出去，拿來了氣管切開術的工具。回來後，她告訴圍在伊萊恩身旁的三名醫生，工具已經準備好了。
醫生們回頭看了她一眼，但不知為什麼沒人回答。他們還在繼續嘗試把導氣管插入伊萊恩口腔後部緊閉的呼吸道中。他們全心投入這種嘗試，伸長了脖子，緊張地相互交談。
簡猶豫了。隨著時間的流逝，情況變得越來越危急，但她告訴自己，有三名經驗豐富的醫生在場，他們當然考慮過使用氣管切開術的可能性。如果她再次出聲提醒，也許會打擾到醫生們。如果因此出了什麼差錯，也許她要負上責任。說不定他們已經出於某種她沒想到的理由否決了氣管切開術。在這個房間裡，她是資歷最淺的人之一。他們才是權威人士。
事到如今，醫生們的心臟也跳得飛快。他們的注意力被限制住了，這是高度壓力下常見的生理反應。他們還在一個勁兒地往她口腔裡插導氣管。情況變得令人絕望。
伊萊恩的身體已經幾乎變紫了。她的心率僅為每分鐘40次。她極度渴求氧氣。每拖延一秒，都會讓她活下去的希望減小一分。
醫生們還在狂亂地嘗試從口腔進入氣管。愛德華茲醫生試著插管，巴尼斯特醫生又拿起了喉罩。一切都是徒勞。簡還在糾結是否要發出提醒，但她最終還是沒有出聲。
8點55分，一切都已經太遲了。醫生們終於幫伊萊恩把血氧飽和度恢復到90%，但此時距離首次嘗試插入導氣管已經過去了8分鐘。從頭到尾，伊萊恩在極度缺氧的狀況下度過了整整20分鐘。醫生們在抬頭看表時大吃一驚：這不可能。時間都去哪兒了？怎麼會過得這麼快？
伊萊恩被轉入了重症監護室。不久之後的腦部掃描顯示出了毀滅性的損傷。通常情況下，掃描結果會是一幅能夠清晰顯示人腦紋理和形狀的圖片，但伊萊恩的掃描圖片就像電視屏幕上的雪花。缺氧造成了無法挽回的傷害。
那天上午11點，在位於北馬斯頓的布魯米利家，起居室的電話響了。馬丁被告知馬上來醫院一趟。他明白出了問題，但看到妻子陷入昏迷、生死未卜的時候，他仍然大受打擊。
隨著時間過去，情況進一步惡化了。馬丁怎麼也想不通，伊萊恩本來很健康，兩個孩子還在家等著媽媽回來，他們從超市給媽媽買了餅乾。到底是哪裡出了問題？
愛德華茲醫生把馬丁拉到一旁。“馬丁，麻醉過程中出了一些問題，”他說，“這種事情在所難免。我們也不知道為什麼。麻醉師已經盡全力了，但於事無補。這是個偶發事故。我感到非常抱歉。”
沒人提到一次又一次的插管失敗。沒人提到氣管切開術被忽略的事實。沒人提到災難發生時護士對醫生的提醒。
馬丁點點頭，說：“我明白了，謝謝您。”
2005年4月11日晚上11點15分，伊萊恩·布魯米利在經歷13天的昏迷後撒手塵寰。白天一直守在病床前的馬丁在數分鐘後回到了醫院。當他到達時，伊萊恩仍有體溫。他握著她的手，對她說他愛她，向她保證會盡力照看好孩子們。然後，他吻了她，對她說晚安。
第二天，去醫院拿回她的衣物前，馬丁問孩子們是否願意見媽媽最後一面。他沒想到，孩子們說願意。他們被帶到一個房間，維多利亞站在床腳，亞當伸手撫摸著媽媽，說了再見。
伊萊恩去世時年僅37歲。