急診醫學醫療手冊

急診醫師接受的挑戰性很高，對病人做得太少或做得太多都不對，他們常犯的錯誤是做太多不必要的檢查。一個稱職的急診醫師，除了做急救措施之外，也要儘量在急診短暫的停留時間內，將診斷弄清楚再住院。如果需漫長的時間才能獲得診斷，當然不宜在急診室等待。此外，如果一個檢查的做與否，與治療、收住與否或收到那一科均無影響，則此項檢查也就不必在急診做。 以上原則看似簡單，有時卻如同天人交戰般的難以決定。每一位急診醫師都要抓住急診的精神，確保急診流程的通暢，並確保看診的品質。為了教學上的方便、更為了新手學習上的效果，作者乃編著這本實用的教材。

胡勝川-慈濟醫院急診部主任、慈濟大學急診醫學科專任教授兼主任、國立陽明大學急診醫學科兼任教授、國防大學國防醫學院急診醫學科兼任教授
黃彥達-慈濟醫院急診部急診醫學科研究員、ETTC指導員、ACLS指導員

前 言
唯有親身處於急診第一線的戰場上看病人，才能體會出急診醫師的難為，你若做的太少，人家譏諷你只會篩檢病人，甚或打電話下來指責你，你若做的太多，則不僅浪費太多資源，可能遭健保局剔退，又增長病人的看病流程，帶來一堆不良的後遺症，甚至病人的投訴及醫療糾紛。如何做到恰到好處，確實考驗著急診醫師的智慧。
筆者從事急診第一線臨床服務已有二十多年的歲月，帶領住院醫師及見實習醫師在急診室從事臨床教學也有十年多的經驗，發現很多醫師的急診處理方式並不正確，他們常犯的錯誤是做了一大堆不必要的檢查，因而急診室常常人滿為患，其中有許多是在等檢查結果。一個稱職的急診醫師，除了做急救措施之外，也要儘量在急診短暫的停留時間內，將診斷弄清楚再住院。如果需漫長的時間才能獲得診斷，當然不宜在急診室等待。此外，如果一個檢查的做與否，與治療、收住與否或收到那一科均無影響，則此項檢查也就不必在急診做。
以上原則看似簡單，有時卻如同天人交戰般的難以決定。每一梯次新到的急診醫師，我都要對他們曉以大義，教他們如何抓住急診的精神，確保急診流程的通暢，並確保看診的品質。儘管如此，同樣的戲碼仍不停的上演。為了一勞永逸、為了教學上的方便、更為了新手學習上的效果，構思一套實用的教材是必需的。擬仿照其它學科的「住院醫師醫療手冊」的方式，將急診常見疾病或症狀的急診評估及處置原則，加上ACLS的一些急救流程編撰成冊，名曰「急診醫學醫療手冊」。
本手冊尚包括一些急診偶然會碰到的一些病況，例如酸鹼不平衡及電解質不平衡的分析，及一些較少見到的毒藥物中毒的解毒方法。急診醫師基本上並不熟練這些情形，但要馬上查到資料又頗費功夫，故搜尋資料將其納入本手冊之中。希望急診醫師上班時隨身攜帶，以備不時之需，既能提高醫療品質，又可給樓上各科醫師一個良好的印象。急診醫師的所謂「莊敬自強」，獲取其它科醫師的認同及尊重，這正是方法之一。願急診醫師們在急救的道路上，更能得心應手、萬事如意。
有些章節並非本人專長，因此參考各領域專家所提供的資料，感謝台北榮總高偉峰醫師、耳鼻喉科徐莉萍醫師、眼科李源傑醫師、新陳代謝科裴馰醫師、免疫風濕科蔡世滋醫師、身心醫學科林喬祥醫師、小兒科鄭敬楓與朱家祥醫師。此外，更要感謝台北榮總顏鴻章醫師，本部總醫師黃彥達、許智偉及謝榮次，及慈濟大學92年班實習醫師，由於他（她）們的校對，使本手冊更臻於完善。
希望本手冊的問世，能夠提供急診醫師在急診看診時的方便，提升服務的品質，則我國的急診醫學將獲得更廣泛的尊重。急診醫學的歷史邁入一個新的里程，是可預期也。
慈濟大學急診醫學科教授
胡勝川 醫師 中華民國98年7月

目錄
第一部份 急診常見症狀
 1. 咳嗽（Cough） 1
 2. 咳血（Hemoptysis） 4
 3. 氣喘或呼吸困難
（Dyspnea or Short of Breath, SOB） 7
 4. 胸痛（Chest Pain） 10
 5. 心悸（Palpitation） 13
 6. 噁心、嘔吐（Nausea, Vomiting） 15
 7. 打嗝（Hiccups） 21
 8. 腹痛（Abdominal Pain） 23
 9. 腹瀉（Diarrhea） 28
 10. 便秘或大便嵌塞（Constipation or Stool Impaction） 30
 11. 吐血或吐咖啡色液體（Hematemesis or Vomiting with
Coffee Ground Materials） 32
 12. 解黑便（Tarry Stool） 35
 13. 解血便（Bloody Stool） 37
 14. 腰部痛（Flank Pain） 39
 15. 意識不清（Altered Mental Status, AMS） 41
 16. 抽搐（Convulsion） 47
 17. 暈厥（Syncope） 50
 18. 暈眩（Vertigo） 52
 19. 頭暈（Dizziness） 54
 20. 頭痛（Headache） 56
 21. 偏頭痛（Migraine） 60
 22. 肌肉酸痛（General Soreness） 62
 23. 全身無力（General Weakness） 64
 24. 發燒（Fever） 66
 25. 關節痛（Arthralgia） 70
 26. 上、下背痛（Upper & Lower Back Pain, LBP） 72
 27. 血尿（Hematuria） 77
 28. 解尿困難或尿液瀦留
（Acute Urine Retention, AUR） 78
 29. 起疹子與皮癢（Skin Rash with Itching） 80
 30. 流鼻血（Epistaxis） 82
 31. 血壓高（High Blood Pressure） 84
 32. 血壓降低或休克（Shock） 86
 33. 肢體腫脹（Limb Swelling） 88
 34. 混亂或行為怪異（Confusion or Bizarre Behavior） 90
 35. 陰道出血（Vaginal Bleeding） 92
第二部份 急診常見疾病
 1. 急性上呼吸道感染
（Acute Upper Respiratory Infection, URI） 95
 2. 急性胃腸炎（Acute Gastroenteritis, AGE） 97
 3. 食道逆流和食道炎（Gastroesophageal Reflux
Disease, GERD and Esophagitis） 99
 4. 消化性潰瘍和胃炎（Peptic Ulcer, PU and Gastritis） 101
 5. 腹部急症（Acute Abdomen） 104
 6. 急、慢性胰臟炎（Acute & Chronic Pancreatitis） 109
 7. 膽道疾病－急性膽囊炎和膽管炎
（Acute Cholecystitis & Cholangitis） 113
 8. 缺血性大腸症候群
（Ischemic Bowel Syndrome, IBS） 116
 9. 急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI） 118
 10. 非ST節段上升性心肌梗塞或不穩定心絞痛
（NSTEMI or Unstable Angina） 121
 11. 剝離性主動脈瘤（Dissecting Aneurysm） 125
 12. 充血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure, CHF） 128
 13. 心室上頻脈（Supraventricular Tachycardia, SVT） 134
 14. 上胃腸道出血
（Upper Gastrointestinal Bleeding, UGIB） 138
 15. 肝硬化（Liver Cirrhosis） 141
 16. 腦中風（Cerebral Vascular Accident, CVA） 144
 17. 支氣管哮喘（Bronchial Asthma, BA） 147
 18. 泌尿道感染（Urinary Tract Infection, UTI） 150
 19. 肺炎（Pneumonia） 154
 20. 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, COPD） 163
 21. 深部靜脈血栓症（Deep Vein Thrombosis, DVT） 165
 22. 肺栓塞症（Pulmonary Embolism, PE） 167
 23. 腹主動脈瘤（Abdominal Aorta Aneurysm, AAA） 170
 24. 血糖過低症（Hypoglycemia） 172
 25. 糖尿病酮酸血症（Diabetic Ketoacidosis, DKA） 174
 26. 高滲透壓高血糖非酮酸血症（Hyperosmolar
Hyperglycemic Non-Ketotic Syndrome, HHNS） 177
 27. 藥物過量（Drug Overdose） 179
 28. 中毒（Intoxication） 183
 29. 高血壓危象（Hypertensive Crisis） 196
 30. 內分泌急症（Endocrine Emergency） 200
 31. 感染急症（Infectious Emergency） 206
 32. 感染性大腸炎（Infectious Colitis） 209
 33. 皮膚和軟組織感染
（Skin & Soft Tissue Infection, SSTI） 212
 34. 慢性支氣管炎或COPD的急性發作
（ABECB/ABECOPD） 226
 35. 婦產科急症（Ob-Gyn Emergency） 228
 36. 耳鼻喉科急症（ENT Emergency） 231
 37. 眼科急症（Ophthalmology Emergency） 235
 38. 身心醫學急症（Psychiatric Emergency） 238
 39. 環境急症（Environmental Emergency） 244
 40. 性病（Sexual Transmitted Disease, STD） 278
 41. 與酒精有關的急症
（Alcohol Related Emergency, ARE） 281
 42. 免疫風濕急症
（Immune and Rheumatology Emergency） 287
第三部份 急診創傷處置
 1. 創傷概論（Overview of Trauma） 291
 2. 頭部創傷（Head Trauma） 294
 3. 臉部創傷（Face Trauma） 298
 4. 頸部創傷（Neck Trauma） 301
 5. 脊椎創傷（Spine Trauma） 303
 6. 胸部創傷（Chest Trauma） 307
 7. 腹部∕骨盆腔∕泌尿系統創傷（Abdomen/Pelvis/
G-U Tract Trauma） 313
 8. 肢體∕骨骼∕肌肉創傷（Extremities/Bone/
Muscle Trauma） 316
 9. 小兒創傷（Pediatric Trauma） 322
第四部份 小兒常見急症
 1. 小兒發燒的處理（Fever Approach） 325
 2. 兒童敗血症的處置（Sepsis in Child） 341
 3. 哮吼（Croup） 343
 4. 上會厭炎（Epiglottitis） 346
 5. 氣喘重積狀態（Status Asthmaticus, SA） 349
 6. 發紺性先天性心臟病
（Cyanotic Spell [Blue Spell]） 353
 7. 毒物急症（Toxicology） 355
 8. 癲癇重積狀態（Status Epilepticus, SE） 362
 9. 腹痛（Abdominal Pain） 366
 10. 闌尾炎（Appendicitis） 367
 11. 腸套疊（Intussusception） 369
 12. 心臟停止和心律不整的治療（Cardiac Arrest &
 Dysrhythmia） 371
 13. 小兒與嬰兒心肺復甦術和哈姆立克急救（Child,
Infant Resuscitation & Heimlich Maneuver） 375
 14. 新生兒復甦術（Neonatal Resuscitation） 377
 15. 氣管插管和快速插管（Intubation and RSI） 383
 16. 休克處置（Shock Management） 385
 17. 疼痛治療和急性照護時之鎮靜劑使用（Pain
Management and Sedative Usage in Acute Care） 387
第五部份 各種急救流程
 1. 成人心臟停止通用流程圖 396
 2. 成人心臟停止流程詳圖 398
 3. 心室顫動∕無脈搏心室頻脈（VF/Pulseless VT）
治療流程圖 400
 4. 無收縮（Asystole）或無脈搏心電活動（PEA）
治療流程圖 402
 5. 心搏過速治療綜合流程圖 404
 6. 心房纖維顫動（Af）治療流程圖 406
 7. 窄的穩定的心室上心搏過速（SVT）
治療流程圖 408
 8. 穩定的心室心搏過速（VT）治療流程圖 410
 9. 心搏過慢治療流程圖 412
 10. 急性冠狀動脈症候群（ACS）治療流程圖 414
 11. 急性肺水腫∕低血壓∕休克（APE/Hypotension/
Shock）治療流程圖 416
 12. 腦中風（CVA）治療流程圖 418
 13. 低體溫（Hypothermia）治療流程圖 420
 14. 快速插管（RSI）流程圖 422
 15. 快速插管（RSI）步驟口訣：SOAP ME 424
 16. 新生兒復甦術流程圖 426
第六部份 血液氣體分析流程圖
 1. 血液氣體分析流程圖 429
 2. 代謝性酸中毒（Metabolic Acidosis）分析流程圖 430
 3. 代謝性酸中毒的原因 431
 4. 代謝性鹼中毒（Metabolic Alkalosis）分析流程圖 433
 5. 代謝性鹼中毒的原因 434
 6. 呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis）
分析流程圖 435
 7. 呼吸性鹼中毒（Respiratory Alkalosis）
分析流程圖 436
 8. 混合型酸鹼疾患（Mixed Acid-Base Disorders）
分析流程圖 437
 9. 混合型酸鹼疾患的原因 438
第七部份 電解質不平衡分析流程圖
 1. 低血鈉（Hyponatremia）分析流程圖 439
 2. 血鈉過低的原因和治療 440
 3. 高血鈉（Hypernatremia）分析流程圖 442
 4. 血鈉過高的原因和治療 443
 5. 低血鉀（Hypokalemia）分析流程圖 445
 6. 血鉀過低的原因和治療 446
 7. 高血鉀（Hyperkalemia）分析流程圖 447
 8. 血鉀過高的原因和治療 448
 9. 低血鈣（Hypocalcemia）分析流程圖 451
 10. 血鈣過低的原因和治療 452
 11. 高血鈣（Hypercalcemia）分析流程圖 454
 12. 血鈣過高的原因和治療 455
 13. 血鎂過低的原因和治療 457
 14. 血鎂過高的原因和治療 458
第八部份 心臟毒性藥物過量治療
 1. TCA（haldol or thorazin）藥物過量的治療 459
 2. Cocaine藥物過量的治療 460
 3. Inderal（calcium blocker）藥物過量的治療 461
 4. Digitalis藥物過量的治療 462
 5. Narcotic藥物過量的治療 463
 6. Benzodiazepine藥物過量的治療 464
第九部份 其 它
 1. 新急診醫學十誡 465
 2. 急診快槍手－又不失品質 468
 3. 疼痛在急診的治療 471
 4. 急診陷阱綜論 475
 5. 如何評估危急的病童 483
 6. 心電圖診斷急性心肌梗塞 484
 7. 從症狀想到各式中毒（Toxidrome） 487
 8. 抗生素的使用 493
 9. 小兒急診常用藥物劑量換算表 495