皮膚大解密：揭開覆蓋體表、連結外界和內心的橋梁，如何影響我們的社交、思維與人生？

首作即進入科普書最高榮譽「英國皇家學會科學圖書獎」決選
《週日泰晤士報》年度好書、《圖書館學刊》星號書評、《書目》星號書評、《自然》、《時代》、《紐約客》、《出版人週刊》、《科克斯書評》等各大媒體盛讚

「它不只是一張包裹內臟的包裝紙！」
科學與人文的結合，一部漫談外表與內在關聯的皮膚之書。

沒有哪個器官是像皮膚這樣，同時扮演如此多重的生理與社會角色。它是抵禦外界的屏障，每天承受無數次的抓扒揉捏，卻不容易破裂。它是無數微生物的棲息地，其上的居民都倚賴它的溫度、濕度、毛髮與流動再它下方的溫暖血液。皮膚是一面螢幕，能及時反映內心的活動，無論是一陣臉紅、冒冷汗或臉上的表情，都將我們的情緒展露無遺。它也是一本可供瀏覽的書，皮膚的顏色或狀態，刺在上面的圖騰或疤痕，都向我們訴說著血淋淋的歷史，或是每個生命獨有的故事。透過皮膚，我們得以看見科學的驚奇，也得以窺探皮膚如何形塑我們的自我認同，以及它如何影響全人類的歷史、語言和文化。

你知道嗎？──
⚫皮膚之所以能防水，是因為角質細胞呈緊密的十四面體。
⚫大吃宵夜會使你容易被曬傷，因為皮膚細胞會延遲啟動抵抗紫外線的基因。
⚫現代醫學能透過移植皮膚微生物來改善體味，而且效果長達一年。
⚫金融海嘯期間，歐美罹患乾癬的人口大幅增加，因為情緒壓力是導致乾癬的首因。
⚫手指和腳趾在泡水之後會起皺不是因為脫水，而是神經系統為了增加摩擦力而做出的反應。
⚫進入寺院前要淨身、穆斯林婦女要穿戴黑色罩袍、亞當夏娃吃了禁果後發現自己赤身露體......，皮膚在宗教上的神聖隱喻其實隨處可見。
⚫傳統的坦尚尼亞人相信與白化症患者發生性關係可以治癒愛滋病，然而這也造成二○○○年以來有數百人因此遭到綁架或殺害......
⚫「黑人的命也是命」、「好萊塢洗白」等社會輿論顯示，古往今來，膚色是導致人類之間出現分歧的最大因素。
⚫西方社會從二○年代崇尚白皙皮膚到今天人人都追求「健康的古銅色肌膚」，竟然和可可．香奈兒有關。
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表面上，皮膚將我們與外界隔絕，事實上卻是一座能讓外界與內在互通有無的橋梁。在這本書中，作者的足跡從歐美遍及南亞、非洲及大洋洲，他將用前人與自己的親身經驗，帶你從醫學、心理學、社會學等視角，重新認識這個最大、最顯眼，卻又最容易被視而不見的神祕器官。

蒙蒂・萊曼
蒙蒂‧萊曼醫生走訪世界各地為這本書做研究，足跡遍及非洲、南亞、大洋洲。他曾在牛津大學、伯明罕大學、倫敦帝國理工學院就讀，曾在全球頂尖的皮膚學實驗室任職，曾是全英國皮膚科醫學生與皮膚科住院醫生的代表，多次榮獲皮膚科與醫學寫作的全國獎項，也常在國家會議上發表演講。
二○一七年，他以前往坦尚尼亞做皮膚研究的報告，榮獲皇家文學學會的會長柯林‧施伯龍（Colin Thubron）所頒發的塞西格旅行寫作獎（Wilfred Thesiger Travel Writing Award），現居英國牛津。



洪慧芳
國立台灣大學國際企業學系畢業，美國伊利諾大學香檳分校管理碩士，曾任職於西門子電訊及花旗銀行，現為專職譯者，從事書籍、雜誌、電腦與遊戲軟體的翻譯工作。

第一章 有如瑞士刀的器官（節錄）

如果說角質細胞是表皮的主要細胞，那麼真皮中最重要的細胞就是纖維母細胞（fibroblast）──它們就像建築工人。這些細胞產生的蛋白質是皮膚的支架：一束束的膠原蛋白（collagen）為皮膚提供力量與飽滿度；彈性蛋白（elastin）讓皮膚可以拉伸，並在變形後復原。在這些高聳的結構之間，是一種富含重要分子（例如玻尿酸〔hyaluronic acid〕）的膠狀基質，它在皮膚中負責執行許多其他的功能，包括光害後的組織修復。皮膚裡的血管網路足足有十一英里長（約十八公里），足以橫跨歐洲與非洲之間的直布羅陀海峽。它們為上面增生的表皮及真皮內許多特殊的結構提供養分。

真皮層也包含皮膚自身的微型器官──汗腺、皮脂腺、毛囊。三者合起來，讓我們的皮膚具有明顯的人類特徵。你問任何觀眾，什麼特質使人類這個物種能夠生存、蓬勃發展，進而主宰地球。你可能會聽到「大腦複雜化」或「手指靈巧度」之類的答案，但如果人類少了皮膚特有的裸露及出汗特質，人類主宰世界的故事永遠不會發生。

不管外面的溫度如何，人體的體溫需要維持在攝氏三十六度到三十八度之間。體溫一旦超過攝氏四十二度，就有可能致命。人腦充滿智慧，卻對熱度非常敏感，如果沒有一個在炎熱氣候中長距離攜帶大腦的身體，人腦不可能前往世界各地。人體之所以能夠維持一定的溫度，有賴於勤勞的外泌汗腺（eccrine sweat gland，又名小汗腺）。這種特殊的汗腺狀似義大利麵條，一端盤繞在真皮層的深處，其餘的部分則是一直延伸到表面，最後通往一個汗孔。

人體皮膚中，這種腺體有四百萬條。它們合起來每天可排出大量的汗液，有些人每小時可排汗三公升。在炎熱的天氣裡，大腦中敏感的下視丘一偵測到身體的核心溫度上升，便透過自主神經向汗腺發出訊號，指示它們把汗液排到皮膚表面。當汗液（基本上是含有少量鹽分的水）排到裸露的皮膚上時，它會迅速蒸發。蒸發的過程會把高能量、帶有熱度的分子從體內排除，迅速讓皮膚與真皮層的血管降溫。接著，冷卻的靜脈血從皮膚回流到身體的核心部位，避免核心部位的溫度繼續升高。

人體皮膚上到處都有外泌汗腺，但密度最大的地方是手掌與腳底。然而，這些區域在遇熱及運動時，似乎不是大量冒汗的地方。手腳上的汗腺對自主神經的另一種刺激，反應比較強烈：壓力。這可以解釋為什麼我們在面試室的外面等待時，不管室溫幾度，手總是濕漉漉的。令人驚訝的是，當人體準備好跟敵人搏鬥或爬樹時，手掌與腳底的汗水其實增加了皮膚表面的摩擦力與抓地力，所以流汗也有防禦效果。

但流汗只是皮膚的恆溫功能之一。真皮裡的血管也會在神經的刺激下擴張，以幫助身體散熱，或收縮以保持熱度。相較於多數的哺乳動物，人類明顯缺少體毛。當我們需要散熱時，缺少體毛是排汗的關鍵。相反地，當我們需要保暖時，我們也許沒有厚厚的皮毛，但毛囊會暫時緊縮起來，以形成另一層防護。皮膚上的毛幹通常是平的，但天冷時，附在真皮毛囊上的豎毛肌（arrector pili muscle）會收縮。這種收縮會豎起毛髮，把皮膚上方那層薄薄的暖空氣包起來，形成臨時的外層。皮膚的恆溫功能使體溫維持在狹窄的範圍內，它會不斷地偵察體溫並做出回應以維持生命。

真皮中，另一種汗液工廠是頂漿腺（apocrine gland，又名大汗腺）。頂漿腺狀似外泌汗腺，但它的分泌物（油性）為人類的繁衍扮演截然不同的角色。腋窩、乳頭、鼠蹊部都有頂漿腺。由此可見，它們在性愛中可能扮演的角色。

頂漿腺的汗液本身沒有氣味，但它含有蛋白質、類固醇、脂質這些雜七雜八的物質，對皮膚上的細菌大軍來說是不可多得的美味大餐。細菌會把頂漿腺的汗液代謝成不太好聞的體味。長久以來，大家一直認為這種天然香水含有費洛蒙（pheromone）──一種能引發他人身體或社交反應的化學化合物。儘管科學尚未確定可能影響感知魅力的確切分子，人類依然很擅長偵測伴侶的「氣味印記」。長時間聞愛人的氣味，可激發快樂的回憶及抒壓。

頂漿腺的汗液也是一種催情劑。證據顯示，這種汗水的氣味在我們為性愛做準備時發揮了作用。二○一○年佛羅里達州立大學的一項研究，招募了一群大膽（或報酬不錯）的男性來嗅聞女性志願者未洗的T恤。有趣的是，只有聞排卵期女性T恤的男性，睪固酮的濃度上升。

這個「汗水T恤」研究，是由瑞士科學家克勞斯．魏德金（Claus Wedekind）在一九九五年率先設計的，他最初的實驗產生了有趣的結果。他要求四十四名男性參試者兩天不洗澡，穿同樣的T恤。接著，他把那些T恤放在沒標示的盒子裡，並請四十九位女性評估盒子的氣味：針對盒子氣味的濃烈度、愉悅度，甚至性感度進行排序。研究結果一面倒地顯示，女性最容易被「主要組織相容性複合體」（MHC）的基因與自己不同的男性氣味所吸引。

這些基因控制著我們辨識外來分子（從而辨識危險微生物）的能力，它們有效定義了免疫系統的範圍。一個人不可能擁有這種基因的全套，而是無數的基因變異分散在整個人類族群中。這種多元性意味著，任何當前或未來的微生物，至少都有一群人的免疫系統能夠辨識它。例如，一場全新的流感疫情不可能消滅全人類。從避免亂倫的角度來看，喜歡基因不同的伴侶顯然是有道理的，但研究也顯示，MHC基因差異較大的伴侶所生下的孩子，有更多元、更強大的免疫系統。
皮膚與鼻子之間的溝通，是由真皮中的頂漿腺促成的，這種溝通可能幫人類免於滅絕。

真皮中的最後一種腺體是皮脂腺（sebaceous gland），亦即皮膚的油井。這個附在毛囊上的小袋子，把含油及脂性的皮脂分泌到毛幹和皮膚上，為兩者提供潤滑，也幫表皮做好防水工作。皮脂中的酸性物質也使皮膚表面保持弱酸性（pH值介於4.5∼6之間），從而阻擋潛在的危險細菌。而那些適應這種環境的細菌，即使設法穿過皮膚、感染血液中的鹼性環境，它們也難以蓬勃發展。當神經刺激汗腺源頭時，性荷爾蒙對皮脂腺的影響最大。當青春期睪固酮的濃度增加，刺激皮脂分泌過度時，就會長青春痘，變成問題。

真皮中暗藏了許多工具，我們仍在持續探索。二○一七年，劍橋大學與瑞典的卡羅琳斯卡學院（Karolinska Institute）的研究人員發現，小鼠的皮膚可幫忙控制血壓（人類的皮膚可能也是如此）。皮膚含有一種名叫「缺氧誘導因子」（HIFs）的蛋白質，它會影響真皮血管的收縮與擴張，進而影響血管的阻抗力。如果皮膚缺氧，這些蛋白質會導致血壓和心率在十分鐘內迅速上升，然後在四十八小時內下降並恢復正常。

人類的高血壓病例中，十分之九沒有已知的病因，但有些答案可能潛藏在皮膚裡。

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駐守在「真皮」那座皮膚之城的各種細胞大軍中，最受人矚目的或許是免疫細胞。每天皮膚都受到不計其數的微生物攻擊，這可以解釋為什麼皮膚中有多種特殊的免疫細胞。皮膚的多數免疫細胞是駐守在真皮層，或被徵召到真皮層戰鬥，但它們是依靠駐守在表皮外壁的哨兵來通知它們侵入者來襲。這些哨兵名為蘭格漢斯細胞（Langerhans cell），是一八六八年由當時年僅二十一歲的德國生物學家保羅．蘭格漢斯（Paul Langerhans）發現的。可能有害的細菌侵入表皮時，蘭格漢斯細胞會偵測到外來的入侵者。

它會吞噬細菌上的小分子，把它們分解成更小的碎片。這些小碎片稱為表位（epitope），是特定菌種特有的。蘭格漢斯細胞是把表位當成條碼來使用，把它放在自己的表面上。

接下來發生的事情非比尋常。蘭格漢斯細胞抓著捕獲的細菌表位，離開皮膚，前往身體的淋巴結。透過一系列驚人的複雜互動（許多互動是我們還不瞭解的），蘭格漢斯細胞向一個T細胞（T cell）呈報簡要的戰況──亦即說明戰爭發生在皮膚的哪個部位，以及敵人是誰。T細胞可以向其他的細胞發出訊號，並組織協調的免疫反應來對抗入侵者。
這種反應有一個更顯著的特色：許多T細胞就像產生抗體的B細胞（B cell），會記住這種細菌，所以未來那種細菌再次侵入皮膚的防禦系統時，它可以更快地因應它。

免疫系統另一個複雜又協調的精準打擊例子，是由毒葛所引起的搔痛疹子。毒葛的葉子接觸到人體皮膚時，會留下名為「漆酚」（urushiol）的微小油分子，它會穿過表皮，進入真皮。有些漆酚會與皮膚細胞外的蛋白質結合。巧的是，這種特殊的「油與蛋白」組合，幾乎對每個人的免疫系統，都是一種危險的外來微生物。蘭格漢斯細胞會以類似吸收細菌蛋白質的過程，來吞噬這種油蛋白分子，並把它帶到身體深處的淋巴結，呈報給T細胞。人體第一次接觸到毒葛時，皮膚沒有過敏反應，但身體已經感應到了，隨時準備行動。下次皮膚再接觸到那種植物時，T細胞會號召全面的攻擊，誤以為有傳染性物質侵入。這些出征的T細胞不僅會破壞含有漆酚分子的蘭格漢斯細胞，也會破壞周圍的健康皮膚細胞，引起發炎，導致類似皮膚感染的症狀：瘙癢、腫脹、起泡。

皮膚的免疫系統包含許多其他的武器，每一種武器都會針對特定的情況做出反應，以保護我們的安全。真皮充滿了球狀、帶有斑點的細胞，名叫肥大細胞（mast cell）。它們是皮膚上的地雷，充滿強大的分子，最明顯的是組織胺（histamine），它會引起發炎與過敏症狀。

如果你想實驗的話，可以用指甲或尖體（例如鉛筆）沿著手背刮皮膚。刮完後，一定會出現三種東西。首先，幾秒內，一條紅線出現了。那是因為肥大細胞當場釋出強大的內容物，組織胺使真皮的小血管擴張，以增加該區的血流。接著，約一分鐘後，紅色似乎擴散到紅線的邊緣外，這稱為軸突反射（axon reflex）──那是指組織胺啟動神經末梢，把刺激發送到脊椎再回到皮膚，使更多的真皮血管立即在刮痕的周圍擴張。最後，沿著原紅線的位置會出現一道紅腫傷痕。那是因為這些血管的擴張增加了它們的滲透性，把血漿（懸浮血球的液體）從血管釋放到周圍的組織中。這會引發幾乎總是伴隨發炎而來的紅腫。這種發炎反應在我們對抗受傷與感染時非常重要。藉由疏通所有通往感染區域的道路，皮膚使免疫系統能夠迅速處理任何造成損害的東西。

以前在醫學院上某堂特別枯燥的課程時，朋友會找我玩一種特別的聚會把戲。我們拿鉛筆在他的皮膚上作畫，那通常會演變成圈叉遊戲。這種在皮膚上寫字所造成的紅腫，往往需要一個多小時才會消退，因為他患有皮膚劃紋症（dermographism），那是肥大細胞釋出太多組織胺造成的。全球約有百分之五的人口有這種過度反應，但目前尚不清楚其背後的原因。

第七章　心理皮膚（節錄）

心理會影響皮膚，但皮膚也會直接影響心理。皮膚有如一本書，是人體唯一暴露於外部世界的部分，無論是好是壞，它也構成了我們給人的第一印象。我們可能覺得皮膚定義了我們，也局限了我們。想到別人如何看待我們的皮膚，那會在短期與長期影響我們的心理。美妝業的產值高達數十億美元，那個產業的存在就是「皮膚對身分識別很重要」的證明。但最深刻體會這點的人，往往是有明顯皮膚病的人。在美國小說家厄普代克的回憶錄《自我意識》中，他用整整一章來描述他與乾癬在生理、心理、社交層面的搏鬥。皮膚科是少數需要為患者開發「生活品質指標」（Life Quality Index）的醫學專業之一，這是有原因的。那份問卷調查了伴隨著皮膚病所產生的情感、社交、性愛和身體負擔。

最近發現，美國與英國有多達五分之一的青春痘患者曾考慮自殺。這個皮膚病影響心理的例子令人吃驚，卻常遭到忽視。

尋常性痤瘡（acne vulgaris）很常見，在兒童期到成人期的過渡期間，它常隨著荷爾蒙的變化而爆發。那時剛好也是開始上大學或展開職涯的階段，是友誼、愛情、第一印象的形成階段。不管有沒有遭到霸凌，如果不認真看待這種皮膚狀況，它可能對自信、社交發展、心理健康產生嚴重的影響。

壓力也會使青春痘惡化，把患者拖入惡性循環，使青春痘暴增，進一步增加憂鬱與焦慮。史丹佛大學的研究發現，考前的準備階段，大學生更容易冒痘。在情緒與精神壓力下，皮質醇與睪固酮的濃度增加，刺激皮膚的皮脂分泌，加速青春痘的出現。雪上加霜的是，想要擠痘或抓臉的衝動可能壓抑不住，因此造成永久性的痘疤，把絕望的漩渦帶進了患者的餘生。我記得以前看過一位二十六歲的患者，她的皮膚淨白了近十年，但在婚禮前幾週，臉上突然長出丘疹與膿皰。這些皮膚症狀令她羞於見人，最後迫使她中止婚禮，等皮膚療癒後再舉行。在很多方面，青春痘比較偏向心理疾病，而不是生理疾病。一般常把青春痘的粉刺與衛生習慣不佳聯想在一起，因此在青年時期容易引來霸凌，那可能阻礙青年的社交與心理發展。即使沒有留下痘疤，他們在青年時期因社交發展受阻而留下的情感與心理創傷也會持續一輩子。一般常認為青春痘是一種常見、輕微的狀況，無關緊要。但社會與醫學界需要更認真地看待這個問題，因為我們常看到這種狀況改變了人們的生活。

某個悶熱的夏日下午，我去伯明罕的一家皮膚科診所實習，那家診所位於族裔多元的區域。我聆聽一位愛爾蘭老婦人描述她的病歷。她說，她曾因為酒糟而想要自殺，因為酒糟讓她的臉變得「紅腫又醜陋」，她以前曾是模特兒。下一個病人是一位年輕的巴基斯坦裔婦女，她罹患白斑症，左臉出現不對稱的白斑。她也罹患嚴重的臨床憂鬱症，並深信她的外表將導致她一輩子嫁不出去。我搜尋醫學文獻後發現，研究顯示，近半數罹患這兩種皮膚病的患者有憂鬱症。

我有一位當外科醫生的朋友常看不起皮膚科，他說皮膚科不是處理危及生命的病症。但我認為，多數的皮膚病，尤其是肉眼看得見的皮膚病，都有可能毀滅生命。

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心理展現在皮膚上最明顯的例子，可以在精神病的患者身上看到。我第一次接觸到精神病與皮膚的關聯，是某次與一位退休的牛津皮膚科醫生談話時，她告訴我一個故事。她說她剛當實習醫生時，遇到一位病人，名叫傑克。傑克是個骨瘦如柴的年輕人，穿著鬆鬆垮垮、濺滿顏料的灰色連身工作服，他是當天的第一個病人。

傑克走進看診室時，醫生對他說：「請坐，哪裡有問題嗎？」

「嗯，你看，我身上有蟲。牠們讓我覺得很癢，不對，牠們是在我的皮膚下面爬行。以前我是做園藝的，所以皮膚下面可能潛入了某種蟲子，在那裡繁殖。整隻手臂都是，還有這裡……」傑克指著胸部與腹部的幾個區域。「我累死了，睡不著，無法集中精神工作。我是在一個漂亮的花園工作，某種奇怪的昆蟲潛入我的皮膚並在裡面產卵。你現在就能看到牠們！皮膚下面爬著黑色的小蟲子。」

皮膚科醫生仔細地端詳傑克所指的皮膚，但他的皮膚看起來光滑無瑕，完全看不到異物。醫生還來不及追問更多的問題，傑克就把手伸進工作服的寬鬆口袋，在裡面摸索東西。

接著，他掏出一個小玻璃罐，裡面似乎裝滿了乳酪。他砰地一聲把那罐東西扔在醫生的桌子上，彷彿打牌時亮出同花大順那樣。

「醫生！這可以證明！我把這個拿給第一個醫生看，但他不聽我的！」

醫生仔細一看，發現容器裡裝滿了略帶綠色的棕色乳酪狀薄片。

「那是我的皮膚！你把它帶去檢驗室，他們會證明我被感染了，我希望大家別再無視我了！」

困惑的實習醫生檢查了傑克的皮膚，只看到搔癢造成的抓痕，其他什麼也沒看到。她向他保證，她會把樣本拿去檢驗室。檢驗結果出爐時，完全沒有感染的跡象。那些皮屑存放已久，有點怪味，但其他方面都很正常。她很快得知，傑克罹患一種精神疾病，名叫「寄生蟲妄想症」（delusional parasitosis）。這種患者即使面對大量的反證，依然確信他的皮膚上有小蟲寄生。他覺得皮膚底下有東西爬行的感覺，亦即所謂的「蟻走感」（formication）。許多病人深信自己的身上有蟲，他們會帶著裝了皮屑的容器來求診，以證明蟲子的存在。這種行為稱為「火柴盒現象」（matchbox sign）。

在傑克的病例中，寄生蟲妄想症是一種純粹由精神病引起的獨立疾病，但這也可能出現在糖尿病與癌症患者的身上，也可能由藥物與娛樂用藥（尤其是古柯鹼）誘發。這種疾病有一個比較正確的專業術語：妄想性侵擾（delusional infestation），因為如今這種昆蟲爬行的感覺已經被科技界的東西所取代：愈來愈多的案例顯示，有些人相信奈米管、微纖維，甚至追蹤裝置潛在他們的皮膚下面。

在妄想性侵擾的研究中，研究人員使用的一種方法是第六章介紹過的塑膠手錯覺。

桌上放著兩隻手，參試者把左手藏在螢幕後面，一隻逼真的塑膠手放在隱藏的左手附近，但可以完全看見。接著，研究人員開始撫摸塑膠手的食指，同時撫摸參試者隱藏那隻左手的食指。約一分鐘後，約三分之二參試者的大腦會誤以為那隻假手是自己的。這在視覺與觸覺「由下而上」的感知以及大腦「由上而下」的認知（知道塑膠手不屬於自己）之間營造出一種矛盾之爭。

有妄想性侵擾的患者對這種測試的反應很靈敏，他們很容易相信那隻被撫摸的塑膠手是自己的。這顯示，這些人從「由下而上」的感官輸入組合中，辨識與詮釋「現實」的能力可能有誤。同樣地，「由上而下」的認知功能也可能改變了，例如這些病人在談話中提到昆蟲時，搔癢會明顯惡化。從乍看像皮膚病的現象，我們洞悉了人類大腦的特殊運作。由於妄想性侵擾是一種精神病，它需要由精神科醫生或心理皮膚科醫生小心地治療。

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這些罕見又奇特的精神病雖然令人驚訝，但那種看似無害的疾病可能破壞性最強。一般人很容易忽視強迫症（obsessive-compulsive disorder）。例如，有人可能會說：「麥克有嚴重的強迫症！他一定要先確定辦公室的所有火災逃生通道都沒有堵住，才肯開始上班！」但是，對那些診斷出罹患嚴重或持續強迫症的患者來說，這種疾病宛如一扇窗，讓人洞悉人類病況中最微妙、最複雜、最黑暗的角落。

強迫意念（obsession）是一種侵入性的想法，即使你試圖壓抑它，它依然揮之不去。強迫行為（compulsion）是一個人覺得非做不可的儀式。強迫行為通常是以破壞性的方式展現出來，而且大多是展現在皮膚上。事實上，你在皮膚科診所中看到臨床強迫症患者的機率，是在街上遇到這種患者的十倍。

強迫症往往給人的感覺是沒完沒了：強迫意念（比如覺得手很髒）會引起痛苦，而強迫行為（洗手）會暫時緩解那種痛苦，那種過程有時一天內會重複幾百次。有些強迫症的皮膚展現方式，是以古希臘語命名，例如「拔癖」（tillomania），或「咬癖」（phagia）。強迫性的拉扯頭髮，稱為拔毛癖（trichotillomania）；強迫性的咬指甲，稱為咬指甲癖（onychophagia）。食皮癖（dermatophagia）是指吃下或咀嚼皮膚，這比咬指甲少見很多，但是在罹患強迫症、衝動控制障礙、自閉症的患者中，這種疾病的發病率顯著上升。

最常被咀嚼的部位是指甲周圍、指節、嘴唇內側。這種心理疾病所造成的損害，可能導致社交孤僻，也損毀身體。咬傷皮膚會破壞外部屏障，使身體容易受到感染。強迫性的吃指甲或頭髮，會對胃腸道造成較大的風險。強迫性吃頭髮可能產生一種極端的後果，名叫「長髮公主症候群」（Rapunzel syndrome）。那是指胃裡的毛球尾端延伸到腸子裡，可能導致致命的腸梗阻（bowel obstruction）。二○一七年，一名十六歲的英國女孩死於長髮公主症候群，原因是受感染的頭髮團刺穿了她的胃。

醫科生與醫生很容易完全忽視拔毛癖，但希波克拉底對它的最早描述，促使他建議醫生定期注意患者有沒有拔毛的行為。他遇到一個極度悲痛的女人，名叫薩索斯（Thasos），他說她「摸索、抓搔、拉扯自己的頭髮」。一般以為拉扯頭髮是一種極端情緒壓力的反應，但事實正好相反，多數展現出這種行為的患者是在日常活動中慢慢地拔出毛髮。

身體畸形恐懼症（body dysmorphic disorder，簡稱BDD）也是一種強迫症。別人看來只是皮膚上的一顆小痘痘，但是患者照鏡子時，會覺得那裡簡直是維蘇威火山（Mount Vesuvius）。這種病與虛榮心不同，虛榮心是希望自己看起來更美，BDD患者則是執意達到一種明顯的標準。雖然這種疾病可能涉及外貌的任一部分，但百分之七十三的BDD患者與皮膚有關。相較於其他的強迫症，BDD患者陷入憂鬱、社交逃避、自殺的比率也比較高。管理強迫症的方法很多，包括分散注意力的技巧與治療。那些技巧與療法的目的都是為了讓患者慢慢地接觸那些觸發因素，讓他們逐漸對那些因素不再敏感。不過，強迫意念和強迫行為本質上很難阻止，某些有嚴重強迫症的患者是精神科領域中最難治療的病患。

無論是家醫科的日常看診，還是在專業精神科的診所中，皮膚往往是一種最複雜、最難突破的醫學戰場：有許多無法解釋的生理症狀。我見過一個男性患者，他抱怨雙腿的皮膚有刺痛及麻木感，伴隨著上半身的皮膚發癢。這種雙腿症狀可能是脊椎受損或脊椎疾病的徵兆。經過連串的掃描及進一步診斷後，我開始瞭解他的生活狀況。他做了三份薪水很低的工作，照顧癌末的妻子，並撫養兩個孩子。壓力帶給他極度的焦慮，心理痛苦轉變成皮膚上的生理症狀。這種心理展現在身體上的現象，稱為體化症（somatization）。在他的文化中，精神病的極端汙名化，再加上那些要求他必須「像個男子漢」的壓力，可能加劇了病情。透過心理治療，他皮膚上的生理症狀得到了完全的緩解。他是接受一種認知行為療法，設法找到他的壓力與心理問題的根源，最終解決了他的生理症狀。皮膚就像一個身體的舞臺，我們的認知、行為、情緒、感知等神祕的演員持續在那個舞臺上表演。

二○一三年，加州一群皮膚科醫生發表了一份不尋常的病例報告。五十一歲的病患珍妮絲因右邊肌肉無力、失憶、無法恰當地表達而去醫院掛急診。如果這時你要下注打賭她怎麼了，你可能會猜她中風了。醫生檢查她的身體時，注意到她的青春痘，臉上也有幾個癒合的疤痕。急診室的醫生通常不會先注意到那些，但他們注意到珍妮絲的前額髮際線上有個痂，上面蓋著小紗布。醫生試探性地拉開紗布時，你可以想像一下他們看到答案揭曉時有多驚訝。原來珍妮絲反覆地使用縫衣針，刺自己額頭上的皮膚，刺出了一個四乘以二公分大的潰瘍。儘管她知道那是在自殘，但想要刺額頭的強迫性衝動還是難以抵擋。珍妮絲連續刺了好幾個月，慢慢地鑽穿皮膚、結締組織與肌肉，最後在頭骨上鑽出了一個小洞。如此造成的大腦損傷，是導致那些神經系統症狀的原因。

這是從皮膚看到大腦最具體的例子。珍妮絲用那塊紗布隱藏了連接這兩個器官的實體通道。對很多人來說，這種通道是肉眼看不見的，但感覺很真實，可能演變成憂鬱、社會孤立、壓力的迴圈。心理與皮膚緊密地交織在一起，所以心理健康與身體健康密切相關，缺一不可。