醫療保障案例（簡體書）

社會保障事關億萬國民的切身利益，也是維護公平正義、促進社會和諧發展和實現共享發展成果的基本制度安排。中國的社會保障制度在改革中探索前進，社會化的社會保障事業需要專業的社會保障機構與職業化的專門人才，各級社會保障行政機關、經辦機構、科研院所以及營利性單位對社會保障專業人才的需求不斷增加。為適應這一形勢發展的需要，近10年間中國的社會保障學科與理論建設得到了蓬勃發展。據不完全統計，到2008年，開設勞動和社會保障專業的高校已近100所。為滿足迅速發展起來的勞動與社會保障專業教學的需要，同時也為彌補以往勞動和社會保障專業教材建設的缺陷與不足，并為這一領域的專業工作者提供實踐參考，我于2004年發起并組織編寫“社會保障與勞動案例系列叢書”。
“社會保障與勞動案例系列叢書”是在中國人民大學“985”工程的資助下，在多位勞動和社會保障專業師生的參與下，經過4年多的努力而編寫的案例叢書。首批出版的案例分析包括《養老保險案例》《醫療保險案例》《工傷保險案例》《社會福利與社會救助案例》和《勞動爭議案例》。各冊主編均具有專業的學科背景，其中：《工傷保險案例》的主編孫樹菡教授多年來一直從事職業安全衛生、工傷保險、工效學的教學與研究，出版過《工傷保險》《職業安全衛生》《勞動安全與衛生》等多種著作與教材，在報紙、雜志以及國際會議上發表相關論文近百篇。《醫療保險案例》的主編仇雨臨教授的研究領域主要為醫療保險，長期從事醫療保險方面的教學與研究工作，出版過《醫療保險》《員工福利》等著作，發表醫療保險方面的學術論文30余篇。《勞動爭議案例》的主編程延園教授長期從事勞動關系與勞動法的教學與研究工作，出版過《勞動關系學》《中華人民共和國勞動合同法釋義與案例分析》等20余部著作，在國內外學術刊物發表論文80余篇。《養老保險案例》的主編楊立雄副教授和《社會救助和社會福利案例》的主編韓克慶副教授也均是在相關領域成果豐碩的青年學者。
本套叢書所收集的案例涉及勞動爭議和社會保障的方方面面，既注重案例的時效性，又注重案例的理論意義，并在體例上做了大膽創新，先以案例作為引入點，然后再做詳細分析，兼具可讀性與學術性，適合于不同層次的讀者閱讀。其中：《養老保險案例》分為六部分，包括養老保險制度安排、養老保險征繳管理、養老保險基金管理、養老保險待遇發放管理、退休年齡和養老保險關系轉移，所選案例既有近年來的重大事件，也有與老百姓切身利益相關的養老保障問題；內容涉及到了機關事業單位養老保險制度、城鎮職工基本養老保險制度、農民工養老保險制度和農村社會養老保險制度。《醫療保險案例》充分反映了“看病難、看病貴”的種種表現，并深入剖析了造成這種問題的原因，全書具體分為醫療保障體系、醫療服務體系、藥品供應和保障體系以及社會醫療保險運行四個部分，涉及醫（醫生、醫院、醫藥）、保（醫療保障管理和經辦機構，主要是政府）、患（參保患者）三方關系和利益，在案例的選取中，尤其注重對醫療衛生領域重大事件的分析和解釋，同時對醫療保險制度運行和管理中存在的現象和問題進行了深入剖析，以期幫助讀者通過鮮活生動的案例更加深入理解我國的醫療保險制度改革和發展。《工傷保險案例》分為工傷認定、勞動能力鑒定、第三者責任等幾部分。在工傷認定部分，首先選取了不同類型的“人”（包括正式職工及各種非正式職工）由于工傷而引起的在認定方面的爭議，然后就“工作時間”“工作場所”及其他情況下發生工傷的認定問題分別選取有代表性的案例加以介紹并進行理論分析，尤其考慮到了“與疾病相關”的工傷認定案例；在勞動能力傷殘鑒定方面，該書從勞動能力傷殘鑒定、再次鑒定與復查鑒定以及鑒定結果的爭議處理三個方面分別選取較為典型的案例加以介紹并進行理論分析，分別從特殊用工形式、未參加工傷保險、事實勞動關系以及違章受傷幾方面探討工傷待遇賠償中的問題；該書還涵蓋了第三人引發的工傷、農民工工傷、“私了”以及工傷保險制度中的其他問題。每一部分均提供幾個較為典型的案例以及處理經過，有些還包括各當事人的意見，然后依據相關法律法規進行綜合分析并給出適用法條。《社會福利與社會救助案例》主要包括特殊群體的社會福利篇、公共福利：教育和住房篇、城市社會救助篇、慈善事業和非政府組織篇，內容涵蓋了老年人福利、兒童福利、殘疾人福利、教育福利、住房保障、最低生活保障制度、城市流浪乞討人員救助、法律援助、慈善事業、非政府組織等。全書以改革開放以來特別是近年來發生的事件為主線，通過中國重要報紙全文數據庫、全國報刊索引檢索、政府相關網站檢索等，擷取本研究領域的典型個案進行理論分析。《勞動爭議案例》通過對重大、典型案例剖析，從理論和實踐兩方面全面系統介紹了勞動合同、勞動標準、集體合同和集體勞動爭議等勞動關系中的疑難、關鍵問題，具體而生動地展現了新法實施帶來的挑戰和機遇，并特別對我國勞動關系領域中的重大典型案例進行了綜合分析，反映了勞動關系實踐的最新進展。
在本套叢書的編寫過程中，我組織編寫者召開過多次會議集體討論，除上述主編外，還有許多人參與了叢書各卷的討論和案例收集、整理與撰寫工作，因此，應該說叢書是集體合作的結晶，作為叢書的總主編，我對所有的參與者表示衷心的感謝!
我期待著本套叢書能夠為縮短社會保障與勞動領域的理論與實踐之間的距離，幫助勞動與社會保障專業師生以及這些領域的專業工作者與其他讀者了解并解決現實中的各種社會保障與勞動爭議問題，提供有益的指導與幫助!

第一篇　醫療保障體系
　第一節　城鎮職工基本醫療保險
一、個人賬戶走向何方
案例1　醫保卡換現金——被異化的“救命錢”
案例2　鹽城首創“職工醫保親屬共濟”
案例3　珠海率先升級個人賬戶為家庭賬戶個人醫保賬戶全家人共用
二、單位不參加醫保，職工利益受損
案例4　勞動糾紛引出醫保難題
案例5　單位不辦醫保也要報銷職工醫藥費
三、困難企業職工的醫療保障如何維護
案例6　困難企業醫保完全市場化難為繼
案例7　河南省困難企業醫保將推廣“鄭州模式”
案例8　濟南：醫保新政如何長久
　第二節　新型農村合作醫療
一、新農合中的籌資和補償
案例9　北京新農合人均籌資年增100
案例10　成都新農合籌資水平上調50%可報銷比例更高
案例11　慈溪調整“新農合”籌資水平和補償方案
案例12　三明“新農合”人均最低籌資水平提高
二、商業保險參與新農合制度建設
案例13　江蘇完善保險公司參與新農合機制
案例14　商業保險長袖善舞新農合借水行舟
案例15　保險公司參與新型農村合作醫療為何“卡了殼”？
　第三節　城鎮居民基本醫療保險
一、城鎮居民基本醫療保險制度運行中的問題及對策
案例16　常德城鎮居民醫保試點觸及“瓶頸”
案例17　清遠市城鎮居民基本醫療保險推進遇阻
案例18　天津劃轉“新農合”
二、大學生醫療保險有了著落
案例19　大一學生患糖尿病被退學
案例20　南京大學首創“重癥醫療救助基金”
案例21　上海實施大學生醫保全覆蓋51萬學子告別“大病之憂”
案例22　高校大學生被納入城鎮居民醫保試點范疇
　第四節　醫療救助和補充醫療保險
一、貧困弱勢群體亟待醫療救助
案例23　無錢治病死于同仁醫院
案例24　重癥母親活著被親人送殯儀館
案例25　17歲打工者之死
二、慈善醫療救助——和諧社會的潤滑劑
案例26　6患者獲首批急救醫療救助金4.4萬
案例27　湖南省慈善總會啟動“2006年慈善醫療金葉卡”資助項目
案例28　省內首位受嫣然天使基金救助唇腭裂患兒手術成功
三、職工互助補充醫療保險
案例29　獻一份愛心，留一份放心
案例30　認識不足設難關，順德職工醫療互助計劃遭冷遇
第二篇　醫療服務體系
　第一節　公立醫院和民營醫院
一、平價醫院——公立醫院改革的探路石
案例1　上地惠民醫院：上地醫院“試水”惠民路
案例2　南京紅十字醫院：真正惠民——我們永遠不變的情懷
案例3　新疆平價醫院：以平價為特點的新疆平價醫院模式面臨困境
二、民營醫院的困境與出路
案例4　長江醫院再曝“孕婦不孕”丑聞屢屢重金“擺平”
案例5　杭州華夏醫院虛假廣告被查處稱24小時除風濕
案例6　民營醫院面臨人才難題
案例7　稅收比例20%民營醫院爭披非營利外衣
案例8　民營醫院進醫保：心情急步子小
　第二節　基層醫療衛生服務
一、農村醫療衛生條件亟待改善
案例9　安徽一衛生院頻發胎兒死亡事件院長竟無證行醫
案例10　膽大村醫為產婦剖腹非法手術致胎兒死亡
案例11　鄧州一村醫非法接種致人死亡
案例12　青霉素過敏醫生囑服阿莫西林松北孕婦欲狀告鎮衛生院
案例13　醫療事故？事隔兩年方知衛生院誤診導致妻子死亡
案例14　鄉衛生院接生輸錯血O型血產婦被輸入B型血
二、城市社區醫療——方便百姓看病就醫
案例15　依托單元網格東城區創新型社區衛生服務模式
案例16　懷愛民心，走建民路——記“濟南模式”的社區衛生服務
案例17　社區衛生服務門還只是半開著
　第三節　醫療服務管理
一、“過度醫療”折射醫療體制問題
案例18　哈爾濱天價醫療費事件
案例19　深圳市人民醫院天價醫藥費案
案例20　深圳市人民醫院一天按27小時收費
二、“大處方”與“小病大治”
案例21　西安曝“天價”藥費治手指劃傷花費3 700元
案例22　500元的檢查不如一支開塞露
三、醫院創收現象解析
案例23　醫院竟向職工攤派住院指標
案例24　蔡甸中醫院開單提成鬧得歡
案例25　陽泉一醫院“創收指標”壓傷善良醫生
四、醫療腐敗問題透視
案例26　安徽“宿州眼球事件”
案例27　寧夏中醫醫院騙錢黑幕
案例28　院長帶頭，新會醫院集體腐敗案
案例29　收取紅包，方式創新
第三篇　藥品供應保障體系
　第一節　藥品生產和藥品流通
一、藥品安全事件頻發，警鐘為誰而鳴
案例1　齊二藥“翻船”不偶然
案例2　湖南老教師疑因注射欣弗導致死亡
案例3　失控“佰易”拷問GMP
二、農村藥品供應體系建設有喜有憂
案例4　都江堰模式：整合資源“兩網”寬
案例5　走進山村小藥房
案例6　山東淄博打破醫療機構壟斷農村藥品供應局面
案例7　鄉鎮衛生院怎么辦成了“藥品批發站”？
案例8　農村藥品“兩網”四大頑癥
　第二節　藥價控制和藥品采購
一、藥品價格居高不下原因何在
案例9　醫藥代表“實話實說”：藥價是多方合力“推”高的
案例10　破譯藥監局高層落馬背后藥價虛高之謎
案例11　招標藥價比市場貴63倍
二、藥品招標采購問題不少
案例12　揭開藥品采購黑幕藥品黑鏈坑了患者肥了誰？
案例13　檢察官扮藥商釣出“藥貪”
案例14　醫院工會主席因不滿藥品采購價高于中標價辭職
第四篇　社會醫療保險的運行
　第一節　醫保經辦機構與定點醫療機構的關系
一、經辦機構對定點醫院和藥店實行協議管理
案例1　完善協議內容，創新檢查模式，加強定點醫院管理
案例2　醫保藥店24小時提供服務
案例3　定點機構開始年檢，不合格暫停資格
二、經辦機構對定點醫院和藥店進行監管
案例4　虛假住院偽造病歷違規套保合肥一醫院丟了醫保定點資格
案例5　貴陽處罰一批違規醫保定點醫療機構
案例6　因騙取醫保基金北京一家中醫院被取消定點資格
三、醫、保雙方應加強溝通，協調發展
案例7　江西七醫院難堪重負，拒刷醫保卡
案例8　不該發生的“別扭”
四、醫、保雙方應努力共建誠信機制
案例9　天津建立醫保誠信體系十種違規行為一票否決
案例10　違規售藥接連發生定點醫療單位清查整頓
　第二節　社會醫療保險中的道德風險
一、醫療服務供給方的道德風險
案例11　掛床住院：“男院長住進了女病房”
案例12　分解住院：一次住院，辦了三次手續
案例13　改病歷，換藥名
案例14　亂開發票，違規沖票
二、醫療服務需求方的道德風險
案例15　拿著老媽社保卡，一年狂刷800次
案例16　兩女子偽造急診處方單騙取6萬元藥品，161張假處方暴露管理漏洞
　第三節　社會醫療保險費用的控制
一、單病種付費制實現醫患雙贏
案例17　單病種付費制贏得掌聲
案例18　單病種限價，市民緣何不買賬
二、管理式醫療帶來的啟示
案例19　管理式醫療緩解“美國病”
案例20　上海人保健康管理式醫療延伸服務
案例21　光大永明牽手社保中心
參考文獻
后記