醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越（簡體書）

日益攀升的醫患糾紛、說不清的診療性騷擾、棘手的醫療事故、高額的醫療費、不平等的收入……當新手醫生阿圖成為獨當一面的葛文德醫生，當醫術已經遠遠無法解決問題，他與他的醫者同伴如何面對？接下來還有哪些挑戰等待著他？最真實的“醫者仁心”故事正在上演。
與專注於現象的第一部相比，第二部對醫療體系內的諸多問題及其可能性進行了更深入的思考。精湛醫術只是進入醫者殿堂的第一步，走進這一行，便要迎接外人所不知的考驗。
適合醫療界人士、政策制定者和普通大眾閱讀。

（美）阿圖•葛文德
白宮最年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，受到金融大鱷查理•芒格大力褒獎的醫學工作者。
《時代週刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯一的醫生，2014年《展望》雜誌年度“全球十大思想家”。

克林頓政府最年輕的衛生醫療政策高級顧問
阿圖出生在紐約布魯克林區一個醫生世家。作為印度新移民的後代，阿圖成長在西方文化和教育環境下，先後就讀於斯坦福大學、牛津大學和哈佛醫學院。在牛津大學攻讀著名的PPE專業（哲學、政治和經濟學）的經歷，對他在醫學人文思想和社會支持方面的看法產生了巨大影響。他在哈佛醫學院就讀期間，恰逢克林頓競選美國總統，他成為衛生保健部門中的一員。克林頓就職美國總統之後，他成為克林頓衛生與人類服務部的高級顧問，指導由3個委員會組成的75人醫療小組，那年他只有27歲。

影響世界的醫生
完成學業後，阿圖成為了外科醫生，但是他不只將自己的工作局限在手術臺前。面對醫療行業中的一些頑疾，他親自參與並主導了全球手術清單的研發和實施，呼籲醫護人員使用最簡單、卻被證明很有效的清單來改變工作方式。這個項目大大降低了手術中因感染造成的死亡率。在全球
8個城市（其中既有印度德里，也有加拿大多倫多）執行、推廣了這份清單後，死亡率降低了47%——比任何一種藥物都管用。
阿圖積極主動地普及醫學知識，對醫療體制進行思考與變革，他創造性的工作讓他在2006年獲得美國麥克亞瑟天才獎，2009年榮獲哈斯丁斯中心大獎，2004年被《新聞週刊》評為“20位最具影響力的南亞人物”之一，2010年入選《時代週刊》“100位最具影響力人物”，是此份名單上唯一的醫生。

奧巴馬醫改的關鍵之筆
阿圖醫生從1998年開始為《紐約客》撰寫大量醫療觀察類文章，見解極為深刻。2009年6月，阿圖在《紐約客》上發表了一篇文章《成本的難題》（The Cost Conundrum）探討醫療費用問題。文中指出，美國的醫療服務及成本存在巨大的區域差距，而衛生保健支出居高不下的主要原因是醫生通過過度醫療提高收入。這篇文章成了醫改的催化劑。奧巴馬推薦白宮官員必須閱讀這篇文章，文中的一些觀點已經成為國會立法者們經常引用的論據。


來自金融大鱷的支票
阿圖在《紐約客》上的文章不僅觸動了奧巴馬，同時也得到了金融大鱷查理•芒格的讚賞。看完這篇文章後，他立即給阿圖寄上了一張兩萬美元的支票。
巴菲特在知名財經頻道CNBC的Squawk Box節目上回憶起這件事：“……那絕對是一篇偉大的文章，我的搭檔查理•芒格坐下來，立即寫了一張兩萬美元的支票。他從來沒有見過阿圖，他們也從未有過任何信件往來，他只是將支票寄給了《紐約客》。他說：‘這篇文章對社會非常有用，我要把這份禮物送給葛文德醫生。’”而阿圖確實也收到了這張支票，但他沒有存入個人帳戶，而是捐給了其所在的布萊根婦女醫院的外科和公共衛生部。

醫生中最會寫作的人
除了醫術精湛、積極參與公共事務，阿圖在寫作方面的成就更是卓越，他的專欄文章在美國公眾中反響巨大，同時也斬獲了眾多文學獎項。他先後獲得2003年美國最佳短篇獎、2002及2009年美國最佳科學短篇獎、2011年美國最佳科學和自然寫作獎等多個寫作大獎。他出版過的4本書，其中3本都是
《紐約時報》暢銷書，入選亞馬遜年度十大好書。《最好的告別》更是榮獲2014年眾多媒體大獎。
在美國，很多醫學院裡那些有志於當作家的醫學生會被稱為“阿圖•葛文德”。

編輯推薦
走出白色巨塔，醫生一職要與社會各領域接駁，將面對無數道德困境，也要承擔錯誤的後果。醫術並非萬能，更不能決定醫患關係的對錯得失。
作者阿圖•葛文德是哈佛醫學院外科副教授，于2010年躋身《時代週刊》評選的“100位最具影響力人物”，他是白宮最年輕的健康政策顧問，全盤托出醫療體系中那些鮮為人知的真相。
湛廬文化出品。

媒體評論
令人難忘的精湛製作！葛文德的故事雖然發生在白色巨塔之內，但讀過之後，你會對巨塔外的世界有更深的領悟。
——瑪律科姆•格拉德威爾(Malcolm Gladwell)，《引爆點》作者

這本書每一頁都令人驚奇。作者坦然面對禁忌題材，深思內省，字裡行間顯現他的成熟、洞察力、悲天憫人和謙卑之心。他能寫出一般人看不到的，也能說出一般人不敢說的。許多篇章讀來像是驚心動魄的醫學推理小說。
——《紐約書評》
如果我為人看病的功力有葛文德寫作才能的1/10，就會認真考慮開家診所。
——史蒂芬•都伯納（Stephen Dubner），《魔鬼經濟學》作者

《醫生的精進》發人深省，它揭示出醫學界人士每天面對著怎樣充滿挑戰的選擇。
——蘇珊•雷諾茲（Susan Reynolds），《洛杉磯時報》

敘述極其誠實而富有人性，描述了行醫生涯中關於恐懼、慚愧、尷尬甚至還有幽默的瞬間，豐富的細節引人入勝。
——《經濟學人》

在當今尚有作品問世的作家中，我想不出還有誰能像葛文德這樣充分利用醫學實踐與探索來使人們免受痛苦與死亡之害。《醫生的精進》為醫學寫作添磚加瓦，每個外行人都該讀上一讀；葛文德醫生也在以醫學中的事實為範例，説明任何希望在任何領域做得更好的人。
——邁克爾•路易斯（Michael Lewis），《弱點》作者

不管怎麼看，葛文德都是一個平易近人的作者。他的敘述中充滿了堅定的決心和希望。如果我們要給社會看診，那麼他就是我能想到的最值得信賴的幫手。
——蓋爾•考德威爾（Gail Caldwell），《波士頓環球報》前首席評論員

[總序]
了不起的葛文德：生命之思與醫學之悟
北京大學醫學部 王一方教授
如今的閱讀多少帶些偶像情結，讓大家讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神聖？首先，他服務的機構在國人眼裡頗為榮耀——美國波士頓的哈佛大學醫學院，職位是外科教授。大夥印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰專案負責人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫改顧問。這說明什麼呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優美、雅致？這一點也不含糊，這位外科醫生不僅手術做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作家、風韻雜誌《紐約客》上有他的專欄。
打開葛文德的檔案袋，你會發現，這位天才並非純正的美國佬，而是印度移民的後裔，從照片上看就是一個印度文藝青年的范兒。他的父母都是醫生，符合美國人“醫不三世，不服其藥”（講究醫學世家）的傳統。他1987年畢業於美國西海岸的斯坦福大學，兩年後從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙回一個哲學、政治與經濟學的學位，誰知他校園情緣還未了，1995年畢業于哈佛大學，這一回拿了醫學博士，還不滿足，回身又在哈佛取了一個公共衛生碩士。
葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來，醫學之美在於思維之花的綻放，從不思（老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲理之思。阿圖葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感：《醫生的修煉》+《醫生的精進》+《最好的告別》，生命必須穿越複雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然後追逐純美的境界，但完美永遠無法抵達，生命必然走向涅槃。
無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的複雜性，預設一份豁達，才能體驗技術征服、超越後的愉悅；才能體驗到醫術是心術，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精准醫療），兩者水乳交融；一會兒是直覺後的循證，一會兒是循證後的直覺。外科幹的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成，品味手術的境界（爐火純青）。醫學的奧妙就在於超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書中描述的印度醫生的故事告訴我們：低配置+高效率，完全有可能！
其中一個案例是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發生穿孔才來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明了一種新的手術方法，用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術切口只有0.6釐米，平均費時45分鐘。阿圖現場觀摩過這樣的手術，使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷。結果顯示，他的手術比起傳統的開腹手術併發症少、恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上，創造了世界一流的腹部外科手術，令美國同行刮目相看。
阿圖葛文德在《醫生的修煉》一書中講述了親歷的十幾個故事，通過這些故事揭示了臨床醫生的精神發育歷程。臨床醫學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏制，臨床醫生的成長必然經歷“小專科+大人文”的蛻變歷程。第一個故事是關於他早年經歷的新手上路的疑惑與開悟，外科的歷練從柳葉刀開始，初為醫生，還必須學習並熟練掌握中央靜脈導管的安置術。這個活可不好幹，反反復複，跌跌撞撞，才算闖關成功。因此，從踏上從醫之路的第一天起，他就發現醫學的永恆困惑——不確定性的前提（缺損配置）與對完美結局（無缺陷）的希冀。醫生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，資訊不充分，基礎理論（病因、病理）也不明了，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的最優預期。
即使到了高年資階段，他依然認為醫學中最大的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫生因為不能確診而左右為難，醫療費用因為不確定性的探究而節節攀升，社會輿論因為不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作為職業的唯一價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，無法知道醫療風險究竟來自於疾病自身的不確定性轉歸（不可抗力的兇險），還是應該歸咎于醫生的過失。因此，貿然起訴某個醫生成為一個前提謬誤的命題。
臨床中，要戰勝醫學的不確定性，信心與技巧都是從實踐中習得的，但這都必須以活生生的病人作為訓練對象，但誰又願意把自己作為新手的練習對象呢？如果誰都不願意做此讓步，那麼，成熟的醫生如何出位呢？醫學院教學醫院每一天都在給病人最好的治療、照顧與給醫學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫學的進步無法消減技術試運行階段和新人試手階段的代價。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術的學習與適應階段。
葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今，達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置，人們對此充滿樂觀，其實，這背後隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫院負責心臟監護的資深專家沃林主任與電腦識別儀比賽，分別對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識別，結果，沃林識別出620份，電腦識別出738份，電腦儀以20%的優勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中，電腦要麼與人類戰平，要麼勝過人類。或許數碼醫療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點認為智慧型機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支援醫生擺脫事務性紛擾，專注於醫療中的人性關懷。
葛文德常常問一些很傻的問題，譬如“醫生為什麼需要年會”，答案是醫療年會是名利場，也是醫生相互學術欣賞和精神取暖的地方，年會將滿足醫生內心深處的孤獨與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收穫心靈慰藉。他感歎收入6位數的醫生最愛廠商散發的價值才幾美元的小禮物，其實是以此作為自己出席年會的見證。在年會上他有一個意外的發現，呆呆的醫生們太專注於當下，而漠視學科歷史。有一個複製外科歷史文獻的攤位門庭冷落，引起了他的悲憫和敬畏。
在醫生隊伍裡，常常會有一些問題醫生需要矯正，問題是醫療過失並不集中在個別醫生頭上，如何區分壞醫生的惡意傷害與好醫生的概率差錯？美國的問題醫生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫生的修煉》一書中提到了一位叫哈里森的問題醫生，詳細分析了他的心靈墮落史。當然，問題醫生會面對同行的責難，但是，最終的拯救行動必須靠專業的矯治中心。不然，讓問題醫生氾濫才想到行業自救似乎就太晚了。
在《醫生的精進》一書中也有很多有趣的故事，如“洗手這回事：外科感染的關鍵細節”“

楔子 從專業到出眾
第1部分 勤奮
1.洗手這回事
賽麥爾維斯任職的醫院每年約有3000名產婦分娩，死亡率超過了20%，這是相當驚人的。相形之下，在家分娩的產婦的死亡率竟然只有1%。賽麥爾維斯判斷，醫生是造成這一結果的罪魁禍首，他們用手四處傳播細菌。

2.“掃蕩”行動
我們在烏帕爾哈拉村找到了得了小兒麻痹的小女孩。她才一歲半，有一張憂鬱的臉龐，頭髮剪得短短的，戴著小小的金耳環。她在媽媽的懷裡動來動去，軟弱無力的雙腿垂懸在裙子底下。她的媽媽就站在我們面前，面無表情。

3.戰地醫生
美軍的外科醫生分析了外傷日誌後，發現士兵失明的比例出奇地高。原來士兵們覺得軍方配發的護目鏡很醜，“看起來就像老農民戴的”。後來，軍方順從民意，改用看起來又酷又帥的威利牌防爆護目鏡。士兵眼睛受傷的比例立刻有了明顯下降。

第2部分 正直
4.醫療中的性騷擾
診斷膽結石時，如果病人穿著襯衫，只要下擺拉起來、露出肚子讓我檢查就還好辦；萬一遇到穿緊身褲或連衣裙的，就得把裙子拉到脖子下方，緊身褲脫到膝蓋以下，這會讓我們兩個都很尷尬，恨不得鑽進地洞裡。

5.醫療官司
因醫療糾紛導致官司纏身是醫生的夢魘，碰上這種事，醫師往往激憤填膺，大歎倒楣，然而這種事還是屢見不鮮。在像外科和產科這種高風險的科室裡，每個醫生平均每6年會碰上一次。
6.薪酬的奧秘
一個星期，他只排一天門診，從上午9點半看到下午3點半，平均每週做6台手術，專精內視鏡手術。我問他，這樣可以賺多少?“淨賺嗎?”他說：“以去年來說，大概賺了120萬美元。”

7.死刑室裡的醫生
1992年，連續謀殺3人的罪犯哈丁被送進毒氣室，此次死刑足足耗時11分鐘，哈丁才死亡。現場的恐怖無以名狀，在場的記者因為驚嚇過度而嚎啕大哭，首席檢察官當場嘔吐，監獄長堅持說，如果不改用其他方式行刑，他就辭職。


8.一個都不要放棄
不管早產的新生兒如何弱小不堪，看來毫無希望，還是需要給他們靜脈注射，用上人工呼吸器。大多數早產兒儘管在出生之時只有1~1.5公斤左右，但絕大多數不但可以存活下來，而且能正常健康地發育，靠的就是醫生願意為他們而戰。

第3部分 創新
9.產房裡的故事
阿普伽的手提包裡總放著一把手術刀和一條管子，萬一在路上碰到有人倒下，需要做緊急氣管切開術，就可派上用場。她還真在路上幫過十來個這樣的病人。她最常掛在嘴上的一句話就是：“爭分奪秒，做自己該做的事。”

10.鐘形曲線
我在一家醫院的外科服務，每一個同事都認為我們的外科是全美最好的，可是我們有證據證明我們治療病人的成績確實是全美第一高分嗎?沒有。職業棒球隊有勝負紀錄，企業每嫉妒都有收益報表，醫生的成績單呢?

11.印度之行
我在去印度之前，心想自己是美國訓練出來的醫生，或許可以傳授一招半式給當地的醫生。後來我才發現，一般印度外科醫生本領高強，要比我知道的任何一個西方國家外科醫生都厲害。

後記 走向優秀
譯者後記

第1章 洗手這回事

12 月的某一天，我和傳染病專家黛博拉 • 橫江、微生物學家蘇珊 • 馬里諾一起在醫院巡視。她倆在醫院的感染防控組工作，專職負責就是杜絕醫院內發生病菌感染和蔓延。這可不是個在人前閃耀光輝的工作，她們也都是非常樸實低調的人。橫江 45 歲，說話低聲細語，一笑就露出酒窩，上班老是穿著運動鞋。馬里諾 50 多歲，天生內向，不愛講話。儘管外表普普通通，但她們已經成功處理過多次危機，比如流感、軍團病和致命的細菌性腦膜炎，而且就在幾個月前，還控制了疑似瘋牛病的傳播。當時一位元病人的腦部檢查結果顯示，他可能患了這種病，倘若傳播出去，將會是一場噩夢，因為這種病不但無法治癒、會致人死命，而且其致病病毒無法通過常規的高溫消毒手段殺滅。也就是說，在檢驗結果出來之前，神經外科醫生使用過的器械可能已經將疾病傳染給了其他病人，幸好感染防控小組的人員及時追查到那些器械的去向，並實施了化學滅菌。此外，橫江和馬里諾還親歷過麻疹、瘟疫和兔熱病的防控戰役。還有一次，她們發現一個聚會提供的一批草莓冰激淩引起了甲型肝炎的暴發，因而呼籲從全國範圍內召回該品牌的草莓冰激淩。她們告訴我，最近在醫院裡肆虐的有輪狀病毒、諾瓦克病毒、幾種假單胞菌、具有超強耐藥性的克雷伯氏菌，還有現代醫院裡無處不在的禍根：耐藥性金黃色釀膿葡萄球菌和糞腸球菌（以上幾種均為傳染性病菌，它們經常引發肺炎、傷口感染和血流感染）。
根據美國疾病預防控制中心的資料，每年有 200 萬美國人在醫院裡受到感染，其中更有 9 萬人死於感染。橫江說，在感染防控組的工作中，最困難的部分其實不是與各種各樣的傳染病對抗，也不是處理病患和員工中有時會產生的恐慌情緒，而是敦促像我這樣的臨床醫生按照要求去做一件事，這件事做好了，就能夠有效遏制感染擴散，那就是洗手。
她們採取的措施可以說是細緻入微。她們在外科樓層裡到處張貼提示海報；將原有的洗手池重新擺放位置，加裝了一些新的，並將其中一些改造成自動式；專門斥資 5 000 美元購買了“預防手推車”，車中存放了一些方便攜帶、外觀也很漂亮的小包，每個小包裡洗滌劑、手套、手術衣等用品一應俱全；對執行效果最好的科室，還發放免費的電影票以示獎勵。儘管如此，情況依然沒有得到任何改善。統計資料表明，我們醫院的醫生和護士洗手的次數僅為應有的 1/3 到一半，跟其他醫院並無區別。我們跟流鼻涕的病人握手，從傷口處剝除粘住的衣物，用聽診器緊貼汗濕的胸口，之後大部分人頂多是在白大褂上蹭幾下手，然後繼續該幹什麼幹什麼：看下一個病人，在病歷上狂寫，甚至直接抓取食物。