物質濫用社會工作實務手冊

癮——成為習慣而不易戒除的嗜好或癖好。
上癮了！則是對某件事物狂熱、專注和沉迷的程度已經相當嚴重。

本書探討的成癮物質包括毒品與藥物，它們會損害生理健康，造成心理問題，而且物質濫用還有可能合併家庭暴力、青少年問題、女性問題、法定傳染病等各種狀況。因此，社會工作者必須了解成癮物質的概念與種類、相關法律與治療，並且評估個案情況，給予適當的處遇與協助，陪伴個案戒癮並持續追蹤，預防再次復發。同時，社會工作者也要不斷提醒自己：我所面對的不只是成癮物質，還有充滿差異性的「人」，所以除了具備專業，更需要溫度，才能帶領成癮者走出人生新道路。

蔡佩真

曾任職晨曦會以及臺中榮民總醫院社工室，目前任職於國立暨南大學社會政策與社會工作學系。

主編序

我社工生涯的第一份工作是在戒毒村當社工，而後到醫院服務十年，經歷速賜康與海洛因盛行，到安非他命席捲臺灣，又一直到 K 他命和俱樂部毒品肆虐的年代，目睹毒癮愛滋問題興起，替代療法普及，校園毒品流竄。多年前在這一場反毒戰役裡，我鮮少看見社工的身影、社工的足跡、社工的聲音。
臺灣早期戒癮工作著重精神科的治療，在同一時期，基督教戒毒村也開始在臺灣發展，強調以信仰與戒癮過來人的經驗協助戒癮，1999 年戒治所社工師投入藥癮戒治的行列，2006 年毒品危害防制中心成立，社工師不再缺席這場反毒聖戰。而今，社工師與毒品問題交手，不再止於醫院、監獄、戒毒村，幾乎在每位社工日常的服務裡都可能接觸成癮者與其家庭，不論是兒少保護、婦女保護、學校社工、遊民社工、愛滋服務、就業服務等。社會工作者是否已做好準備？包括：是否願意提供服務？是否受過訓練？是否有足夠的經驗與資訊作為服務時的參考？面對這樣急迫的需求，臺灣需要一本物質濫用社會工作手冊作為臨床指引。雖然如此，我也沒想過能夠催生一本這樣的手冊。
去年接到臺灣社會工作專業人員協會的邀請，我誠惶誠恐地接下主編任務，自知能力不足，仍放膽與寫作夥伴一起邁開步伐。十一位作者均有藥癮的實務經驗，是一群非常優秀的臨床工作者，分別來自精神科的醫師與社工、一般醫療社工、戒治所社工、非營利組織社工、社區青少年工作者、教師。每一次的寫作會議都有精彩的討論與分享，從前各自在崗位上單打獨鬥，如今因著寫作的目標，我們才發現臺灣的社工真是臥虎藏龍，藥癮這種過去被視為冷門的業務，在這群作者身上卻看到他們對藥癮者的接納與關愛，每次的討論都增添我們對這本書的信心，感謝上帝讓這麼優秀的一群社工人能夠一起完成這項任務。
本書的寫作範疇盡量以藥癮的處遇為主，並且以社會工作的價值與視角分享如何與藥癮者及其家庭一起工作，寫作重點不強調藥理藥性、公共衛生、犯罪防治的介紹，而是一本專為社會工作者書寫的工具書，當然其中的內容也對其他助人工作者有所幫助。全書共分為十七章，前二章希望能幫助讀者認識成癮的概念與治療，以及防治政策，藥癮工作者必須能了解成癮的特性與複雜的身心現象，癮（addiction）無法純以道德與理性來介入，助人者必須先有基礎的成癮概念，才能產生真實的理解與接納，因此建議本書可以先行閱讀第一章。本書第二部分是第三章到第八章，介紹社會工作者與藥癮者一起工作時的理論、專業關係與技巧，尤其近代強調以實證為基礎的處遇理論，書中所提理論都是在國外有效施行的理論，此外，如何被藥癮者接納與信任、如何與藥癮者建立關係並拿捏專業界線，本書也有很深的著墨，希望幫助讀者與非自願性案主建立良好關係。
第三部分是第九章至十二章，分別介紹社工在四種服務場域的角色與職責，包括精神醫療院所、戒治所、毒品危害防制中心、民間非營利組織社區服務，社工在不同類型的機構提供的服務模式有極大的差異性，這顯示藥癮社會工作的多元樣貌，有些模式偏向病理模式，有些偏向個案管理模式，也些則偏向復元模式，實務上的操作並不是如此截然區分，我們所服務的藥癮者是在不同類型的機構之間來來往往，但為了幫助讀者理解，寫作上還是作了區隔。
第四部分是十三章至十六章，特別將與藥癮有關的特定議題進行深入探討，例如家暴議題、女性議題、青少年議題、傳染病議題與藥癮問題交織在一起時，處理上具有特定的需求與特性，藥癮只是問題情境的一部分，而不是單以藥癮處遇為唯一目的，社會工作者如何協助處理這些多重需求與複雜狀況，特別需要智慧，文中處處顯示作者們對於女性、少年、感染者的深刻關懷，希望讀者能從中受到啟發與感動。
本書的出版要感謝這一群寫作團隊的共同努力，也謝謝臺灣社會工作專業人員協會支持這本書的完成，這樣的寫作只是一個開始，藥癮社會工作能否建構出更好的服務，仍有待更多努力與更多經驗的累積，懷著戰兢的心情，我們誠摯地把這初熟的果子獻給臺灣社會與藥癮家庭。

佩真
于山城埔里

推薦序│簡春安
主編序│蔡佩真

▪ Chapter 1
物質濫用與成癮概念│束連文
▪ Chapter 2
物質濫用的防治政策與防治網絡│束連文、王思樺
▪ Chapter 3
物質濫用處遇理論│郭文正
▪ Chapter 4
面對物質濫用者的工作技巧│郭文正
▪ Chapter 5
面對物質濫用者家屬或重要他人的工作技巧│蔡佩真
▪ Chapter 6
建立關係、界限與催化改變動機之實務探討│李易蓁
▪ Chapter 7
物質濫用的團體工作實務│林曉卿
▪ Chapter 8
物質濫用的服務倫理與價值│陳玟如
▪ Chapter 9
物質濫用之精神醫療社會工作│何玉娟
▪ Chapter 10
司法體系矯治社會工作│王思樺
▪ Chapter 11
毒品危害防制中心的個案管理模式│林曉卿
▪ Chapter 12
物質濫用戒癮者的社區復健模式│蘇悅中
▪ Chapter 13
物質濫用合併家庭暴力議題│陳怡青
▪ Chapter 14
青少年物質濫用議題│劉柏傳
▪ Chapter 15
女性物質濫用議題│李易蓁
▪ Chapter 16
物質濫用合併法定傳染病議題│陳玟如
▪ Chapter 17
物質濫用社會工作者的自我照顧│蔡佩真
▪ 附錄
物質濫用處遇常用資源清單

▪ Chapter 4
面對物質濫用者的工作技巧

造成個人物質濫用的因素眾多，傳統心理病理處遇的概念認為要徹底處理個人物質濫用，必須從造成個人物質濫用的因素著手；但晚進的處遇概念卻認為徹底處理「病因」不但會費時甚久，造成許多資源上的損耗，也認為這樣的病因往往不可能徹底根除，至多只能減少影響（例如，物質濫用的父母影響案主，致使案主早年學習到不良楷模，此經驗已經發生，處遇者至多只能減少或降低過去經驗對案主影響），因此，晚近處遇概念強調在短期內達到某些處遇的目標，而針對「病因」處理並非唯一法門。
由於每個實務場域都具有獨特性，也會基於各自的場域限制或要求，而有不同的處遇，為使實務工作者在處遇時有所依循，NIDA（2009）在過去的研究文獻與臨床實務的基礎上，整理出十三條可供實務工作者參酌的處遇原則：
1. 藥物成癮雖然是一種影響大腦功能與個體行為的複雜疾病，但依然是
可治療的。
2. 沒有一種物質濫用治療模式適用於所有藥物成癮者。
3. 物質濫用治療必須是能容易取得的。
4. 有效的物質濫用治療須符合物質濫用者的多重需求，而非僅止於藥物
濫用部分。
5. 持續、穩定接受物質濫用治療一段時間極為重要。
6. 個別諮商、團體諮商或其他行為治療，是普遍存在於各物質濫用治療
模式的。
7. 對許多案主來說，藥物治療是重要的處遇要素，特別是案主接受諮商
與行為治療時。
8. 物質濫用治療的個別服務計畫必須持續評估、調整，以符合物質濫用
者在不同時期、不同狀態下的需求。
9. 許多物質濫用者同時也有其他心理疾病。
10. 生理解癮只是物質濫用治療的起步，對於協助改變長期物質濫用行為
的效果有限。
11. 非自願的物質濫用者透過物質濫用處遇仍可得到協助。
12. 當物質濫用者在處遇期間再次施用毒品時，持續性的監控便十分重要。
13. 物質濫用處遇亦需涵蓋 HIV／AIDS、B／C 型肝炎、肺結核與其他傳染病評估，同時也應教育物質濫用者如何降低感染風險、面對疾病影
響、避免散播的處置。
簡言之，這些處遇原則提醒者實務工作者需清楚知道物質濫用是一種影響大腦的疾病，同時可能促發其他的心理疾患或行為問題。在協助物質濫用案主時需要持續對案主進行處遇上的評估，且根據評估結果調整處遇進程，並盡可能協助案主穩定地接受處遇。

壹、濫用者多面向評估
無論社會工作者採用哪種處遇理論來進行實務工作，「評估」往往是首要進行的步驟之一。以 BRENDA 模式為例，便將評估視為主要的工作方法。BRENDA 模式係由 B（Biopsychosocial）－R（Report）－E（Empathy）－N（Needs）－D（Direct）－A（Assess）等六步驟。其中 B 係指進行案主的生理、心理和社會功能評估；R 則是告訴案主評估的結果，E 則表示對案主需要有同理心；N 則是確認案主的需求與期望；D 則是針對案主的需求給予直接的建議；A 則是評估處遇的效果以做調整。以下簡述進行物質濫用處遇時，應注意的評估面向（高淑宜、劉明倫譯，2003）：

一、生理部分
由於物質濫用行為經常影響生理功能，因此社會工作者在實務場域中，應盡可能了解案主的一般健康狀況，並協助案主進行身體檢查及血液、尿液檢查。此部分社會工作者可藉由協助（或轉介）案主就醫時，適當地請醫療人員執行此評估工作。
一般健康狀況可依下列部分詢問相關問題：
（一）住院與疾病史
‧ 請問您過去是否有住院的經驗？有幾次住院經驗？當時住院的主要因素
為何？
‧ 請問您目前是否有任何的慢性疾病？這些疾病是否影響到您的生活？
‧ 請問您目前有身心障礙的問題嗎？
‧ 請問您過去一個月有任何生病的情況嗎？生病的次數與嚴重程度如何？
（二）藥物與物質使用史
‧ 請問您目前是否有定期服用處方藥物？
‧ 請問您過去一個月有喝酒或用藥嗎？通常喝哪種酒或用哪種藥？喝多少
或用多少呢？
‧ 請問您喝酒或用藥後會出現不舒服的情況嗎？例如頭痛、噁心等。
‧ 請問您是否有一段時間不喝酒或不用藥？是否有過戒斷症狀？（例如顫
抖、嘔吐、腸胃不適、盜汗等）
（三）健康與生理檢驗
此外，社會工作者可協助案主就醫，進行身體、尿液、血液等檢查。常見的身體檢查有「身體外觀檢視」（了解是否有意外或受傷）、「肝臟壓痛或腫大」、「黃疸或皮膚外觀」、「是否有注射的傷口」、「瞳孔變化」、「藥物中毒行為」（如說話不清、肢體不協調）、「體重變化」、「躁動不安」、「酒精或藥物戒斷情形」等項目。常見的尿液與血液檢查則有「血球數目」、「血清電解質及肌酸酐」、「脂質」、「肝酵素」（GGT、SGOT、SGPT、膽紅素）、「肝炎篩檢」等項目。而社會工作者也可和案主討論是否要進行尿液藥物篩檢。
二、心理部分
成癮性物質會影響大腦的正常運作，也經常使個人出現認知、情緒、行為上的異常。心理部分的評估通常也會針對案主的認知、情緒、行為功能進行了解，一般來說，社會工作者可詢問的問題有：
（一）心理疾病治療與藥物史
‧ 請問過去您是否有因為心情、睡眠或其他情況接受心理或藥物的治療？
如果有，請問目前仍有在服藥嗎？
‧ 請問過去您服藥後是否有發生身體不適的情況？有哪些情況呢？
（二）認知功能部分
‧ 請問在過去的一個月中，您會不會出現經常容易忘東忘西的情況？
‧ 請問在過去一個月中，您會不會出現注意力無法集中的情況？
‧ 請問在過去一個月中，您會不會覺得自己的理解能力變差（例如，聽不
懂別人說的話）？
（三）情緒部分
‧ 請問在過去一個月中，您有沒有出現嚴重的焦慮或緊張情況？
‧ 請問在過去一個月中，您有沒有出現嚴重的憂鬱或擔心情況？
‧ 請問在過去一個月中，您是否因喝酒或用藥而覺得自己很糟糕？
‧ 請問在過去一個月中，您是否因喝酒或用藥而對原本自己喜歡的東西失
去興趣？
（四）社交部分
‧ 請問在過去一個月中，您會不會出現幻覺或有懷疑別人的情況？
‧ 請問在過去一個月中，您是否因喝酒或用藥而和別人有爭執？
‧ 請問在過去的一個月中，您會不會經常出現一些不好的念頭（例如，傷
害自己或傷害他人）？
三、家庭部分
評估物質濫用案主是否可以適當地執行家庭角色、責任，對社會工作者來說是一件重要的事。在許多場域中，社會工作者首先接觸到的服務對象並非是物質濫用者，而是他的孩子、配偶或其他家人。當社會工作者因職務的需求，而要和物質濫用者一同工作時，進行其家庭評估便不可避免。
一般來說，社會工作者在接觸案主後，會先繪製案主的家庭圖，以了解案主的原生家庭、衍生家庭等情況。在了解案主的家庭情況時，案主與家人的年齡、性別、學歷、工作、重要的疾病訊息、是否喝酒或用藥等內容需註明在家庭圖中。此外，社會工作者還可詢問下列問題：
（一）家庭支持部分
‧ 請問您的家人是否知道您喝酒或用藥的情形？若有，是誰知道？他如何
得知？他知道後的反應為何？心情如何？有向您說什麼話嗎？
‧ 請問在過去一個月中，您覺得家中誰最關心您？他如何表達關心呢？
‧ 若您表達想要戒癮，您覺得家人誰會相信呢？有誰會支持您呢？
（二）家庭衝突部分
‧ 請問在過去一個月中，您是否曾和家人發生爭執？
‧ 請問在過去一個月中，家人是否曾向您抱怨？若有，抱怨哪些事情？
（三）家庭互動部分
‧ 請問在過去一個月中，對於家人希望您做的家事或參與的活動，您參與
的情況如何？
‧ 請問在過去一個月中，您和家人互動的情況為何？您們會聊天或一起吃
飯嗎？
（四）家庭壓力部分
‧ 請問您目前有需要照顧的家人嗎？
‧ 請問您對您目前的家庭生活滿意嗎？
‧ 請問您目前的家庭生活中有沒有哪些覺得負擔較大的地方？例如經濟壓
力等？
四、社會部分
在社會面向上，社會工作者需進行物質濫用案主的社會功能評估，以及社會資源使用的評估。前者用來了解案主是否因物質濫用而影響到社會功能；後者則用來了解案主使用社會資源的需求，並可視其需求適當地轉介或引進社會資源來協助案主。評估案主的社會功能部分，社會工作者可詢問下列問題：
（一）工作與經濟部分
‧ 請問您目前的工作為何？一週工作幾天？大約的收入為何？收入是否夠
您或家庭的支出呢？
‧ 若您沒有工作，請問您是否有其他經濟來源？您沒有工作的時間已經多
久？近期您有嘗試找工作嗎？
‧ 您對您的工作滿意嗎？和同事與老闆相處的情況為何？您在工作上有碰
到哪些困難嗎？
‧ 您從事這份工作有多久時間了？您之前有從事過哪些工作呢？通常工作
會做多久？您會換工作的原因為何？
‧ 您是否曾因喝酒或用藥而失去工作呢？
（二）社會支持部分
‧ 您平常有空時，會和同事或朋友出去聚會或從事哪些活動嗎？
‧ 過去的一個月中，您是否和同事或朋友有過嚴重的衝突呢？
‧ 同事或朋友有人知道您有喝酒或用藥的情況嗎？他們知道後的反應為
何？有影響到您們的互動嗎？
‧ 您的同事或朋友中，有人會喝酒或用藥嗎？您們是否曾在一起喝酒或用
藥呢？
‧ 如果您的同事或朋友知道您想要戒癮，您覺得他們的態度為何？會相信
您嗎？會支持您嗎？
（三）法律或特殊議題部分
‧ 您是否曾因喝酒或用藥而入監服刑或受到法律懲罰？當時的情況為何？
您有幾次這樣的經驗呢？
在評估案主的社會資源使用情況部分，社會工作者可詢問下列問題：
‧ 您是否曾撥打戒毒專線或曾尋求醫療或其他人的協助來幫助您戒癮？當
時您所去的醫院為何？幫助您的人是誰？
‧ 您目前知道有哪些醫院、團體或組織可以協助您戒癮？
‧ 您是否曾因醫療問題而尋求親友、他人、醫院或政府機關的協助？
‧ 您是否曾因經濟上的問題而尋求親友、他人或政府機關的協助？
‧ 您是否曾因家庭互動或衝突問題而尋求親友、他人或政府機關的協助？
‧ 您是否曾因家庭照顧問題而尋求親友、他人或政府機關的協助？
‧ 您是否曾因法律問題而尋求親友、他人或政府機關的協助？
‧ 您是否有宗教信仰或參與任何的社會團體（如擔任志工或參加某些社會
性社團）？
五、物質濫用部分
CAGE 是一個簡單評估案主物質濫用的方法，由四道題目組成，包括：C（Cut）「您是否曾覺得自己應該要減少喝酒／用藥？」；A（Annoyed）「您是否曾因為喝酒／用藥的問題被人責怪而感到煩心？」；G（Guilty）「您是否曾因自己喝酒／用藥的行為而有罪惡感？」；E（Eye-opener）「您是否曾起床就需要喝酒／用藥來讓自己舒服一些？」
此外，社會工作者可詢問案主的物質濫用史，藉以評估案主物質使用的脈絡，包括詢問「第一次喝酒或用藥的年齡為何？」、「當時喝什麼酒？用什麼藥？在怎樣的場合下使用？」、「最近一年喝酒或用藥的情況為何？」、「在這段期間中，您是否有停止喝酒或停止用藥過呢？」等問題。
除了 CAGE 外，臺灣藥物濫用量表（Taiwan Drug Abuse Screening Test，簡稱為 TDAST）、羅德島大學改變量表（University of Rhode Island Change Assessment，簡稱為 URICA）皆是已有良好信效度的評估工具（郭文正，2012）。前者可提供快速的評估，以了解案主的藥物濫用程度；後者則可以用來評量案主目前所處的改變階段為何。社會工作者可依自己的需要參酌或使用這些工具。