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商品簡介
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本書是瑞士奶酪模型在航空界的具體案例運用，通過實實在在發生的各種案例（不安全事件）來說明這個模型對於分析和預防各類不安全事件的有效性。這本書給讀者最大的啟發是——系統思維，是把認識的對象作為系統，從系統和要素、要素和要素、系統和環境之間的相互聯繫、相互作用中綜合地考察認識對象的一種思維方法，換言之，就是讓我們建立整體觀和大局觀。從組織事故的角度來看，安全工作應該監控組織程序中的漏洞和不足，以認定各種隨之而來的隱患條件，從而加強防禦層的建設。Reason模型的優點就在於全面揭示了事故的發展過程，從系統角度突出了組織過程/流程在事故中的責任，以及所扮演的角色。
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