醫事法（簡體書）

醫學發展日新月異，醫事法則努力跟上醫學前進的步伐，應對關於人類身體和意識的一些根本難題。在這部通識讀本中，查理斯•福斯特以寬廣的視野，考察了主導著醫事法的那些原則，目光所及，從人出生之前一直到人離世之後。墮胎、醫療過失、人體試驗、安樂死、病患的隱私、身體器官的使用、醫療資源的分配等，都被作者納入研究。通過對不同司法管轄區的判例所作的案例研究，作者揭示了位於報紙頭條和法院判決背後的事實真相。這部探討生死問題的作品，有望對醫療實踐產生根本影響。

查理斯•福斯特　
牛津大學格林坦普頓學院研究員，醫事法與倫理學導師，倫敦多家律師事務所醫事法出庭律師。除本書外，另著有《生物倫理學與法律中的人類尊嚴》（2012）、《生死由我：醫事法與倫理學中自主權的專斷》（2009）、《醫療過失》（2007）等。

序言
王岳

回溯醫學發展的歷史，可以發現其★早起源於宗教幫助，起源於人類對同族的憐憫之心，從醫學誕生之初就一直帶有濃厚的人文情懷，從來不僅僅是簡單的治病救人。然而由於科學技術的發展，醫者從以“精神支持”為主的幫助者變為以“治病救人”為主的幫助者。在一次次醫學技術的突飛猛進中，醫者越發獲得成功的驚喜與戰勝病魔的自信，而其專斷地位也越發明顯。醫療服務有別於一般的民商事服務，主要在於醫師對患者擁有一種“專家權力”。美國學者約翰•弗倫奇認為，“權力”就是讓別人聽你的話，所以除了我們熟知的國家機器擁有的公權力，還有另外四種權力，其中專家群體擁有的便是“專家權力”。法律往往會更關注弱勢一方，這樣才可能★終實現公平目標。正是由於醫方所處的專家優勢地位，使得法律制度的設計與實施都往往會將天平更向患者一方傾斜。
一直以來醫療行業堪比一個獨立王國，自己制定自己的遊戲規則。法律很少介入醫療行業事務，法官也自然都很尊敬醫師。醫師等醫務人員都是尊重藝術、科學，擁有重要技能的專業人員。一般來講，公眾十分信任這一學科，醫師對患者也懷著老師般的尊重，這就自然意味著醫務人員不是昂貴和具有潛在破壞性的訴訟的物件。所以法官也一直在很大程度上允許醫師們設置自己的行業標準，進行集體專業評估，只要標準能被同伴廣泛接受。這樣的方式也許不能使標準設在很高的水準上，可能僅僅是可以容忍的★低程度。然而，巨大利益誘惑下的醫療行為，其固有的侵襲性讓公眾越發明白那些傳統的醫學倫理原則似乎已經靠不住了，轉而訴諸後果更為嚴肅和實用的法律問責和賠償救濟。公眾希望那些醫療行為施於自己時，作為基本權利的生命健康能得到妥當安排與保障，各種醫療專斷行為都能受到法律的管控，更為重要的是一旦受到傷害可以獲得法律救濟和賠償。醫事法由此在世界範圍內開始興起，但法律的介入並不意味著醫療活動理應變得冷漠無情，醫學的溫情絕不應當遠離。恰恰相反，醫事法帶給醫學界的是比倫理規則更為明顯的“觸動”，一個個判例倒逼著封閉的醫學界反思、改進，從另外一個維度捍衛了醫學應有的人文關懷與利他精神。
在本書的第yi章，作者在介紹醫事法的“起源與變遷”時就告訴讀者，歐美醫事法的發展總體上呈現出從傳統醫學主導立場向司法主導立場的轉變。醫事法誕生之前的醫療行業領域一直被行業自律規則所支配，那時的醫師是被神聖化了的，人們對這一行業十分信任。即便是在法院之上，法官也會因為自身與醫療服務行業從業者之間所具有的專業知識鴻溝，因為醫生職業定位的神聖化，抑或是因為某些法官對自己職業的“居安思危”的多慮，而表現出“畏首畏尾”的情緒。這一點在歐美國家一直持續到法院面對醫療糾紛被“博勒姆標準”所支配的時代。然而，這樣的事實恰恰違反了法學★基本的原則：任何人不能做自己案件的法官。醫事法誕生之後，“博勒姆標準”帶給法院的影響依然存在，只不過經歷了“後撤”和回到本應屬於它的正確位置的過程。
相比國外，我國醫事法研究起步較晚，特別是過去很長一段時間，我國傳統醫學教育忽視了人文社會科學素養的培養，無論是對病患的人文關懷還是★基礎的法律意識都顯得如此淡薄。隨著醫患衝突日趨尖銳，越來越多的學者將研究視野從傳統法學、醫學領域中分離出來，轉向人文醫學以及醫事法領域潛心耕耘，對相關問題進行廣泛而深入的探究，從而激起了醫學與法學更加深度的融合。我國醫事法領域尚處於創始階段，國內醫事法學領域專著大多以教材為主，相關譯著也較為稀缺。
“牛津通識讀本”向來被譽為真正的“大家小書”，本書作為其中之一，對學者進行比較法研究、讀者擴展醫事法知識具有重要價值。全書討論了醫事法的基本原理以及長期以來備受學者關注的核心問題，如醫事法的起源與變遷、生育權利、墮胎爭議、胚胎及胎兒的法律地位、病患隱私權與知情同意權的保護、醫療過失、人體試驗、醫療資源的分配等。除此之外，本書還涉及一些頗具爭議的醫事法前沿問題，如腦死亡標準、預立醫療指示、器官移植、安樂死、基因技術等問題。借助譯者深厚的語言功底，中文版將醫事法領域原本晦澀的專業問題論述得深入淺出，語言生動平實，舉重若輕。無論是醫事法初學者還是理論研究者，甚至包括醫務工作者在內的廣大讀者，都值得一讀。全書雖然篇幅不大，卻引用大量英美法上的經典判例輔助論證，打破了醫事法理論與實踐的壁壘，成為此書★大的亮點之一，為學者從事實證研究提供新思路、新方法，也為我們今後研究相關問題儲備了大量案例素材。
醫事法的未來會如何？作者在★後一章中，既提出了對醫事法循序漸進發展的樂觀心態，也對醫學界在未來被“技術宅”所支配表示出一定的擔憂，並寄希望於培養不會被複雜的醫學專業知識所嚇倒的專業法官，來解決“博勒姆標準”的濫用問題。醫事法的未來毫無疑問仍要面對無邊無際的新問題，所要解決的事項也會隨著醫學的發展而變化，然而不變的是醫事法要不斷地面對關於醫學生命價值的爭議，所討論的問題永遠不過是“人類的尊嚴”，這也是醫事法★根本的價值取向。因此，如作者所說，讓醫事法循序漸進地發展也未嘗不可，“新問題不過是老問題的變種”。不過，無論在我國還是在歐美國家，醫事法對醫療行業的監管都沒有達到理想狀態，或者說醫事法的實證發展一直沒有追上醫學發展的腳步，如何提高醫事法發展效率也是醫事法學人需要思考的問題。特別將此書推薦給那些從事醫事法研究與教學的人士，讀後定會有所裨益。
2020年5月5日

致謝
第一章　起源與變遷
第二章　醫事法的實施
第三章　生命起始之前
第四章　保密與隱私
第五章　同意權
第六章　醫療過失
第七章　人體研究
第八章　醫療資源配置
第九章　生命的終止
第十章　器官捐獻與人體部位的所有權
第十一章　醫事法的未來
本書探討的案例
索引
英文原文

第八章
醫療資源配置

世上的病痛無窮無盡，拯救病患的醫療資源卻是有限的。我們怎樣決定誰應該得到何種醫療資源？這種兩難困境折磨著我們。治療某人就意味著拒絕治療另一個人。X被拯救的同時Y卻受到懲罰。

醫學創新使以上問題變得越發嚴重。假如今天的醫生所擁有的治療選項還是一百年以前的水準，我們就有合理的機會為每個患者提供治療。然而，今天我們能做的比一百年以前多得多。醫學上每一項新進步都伴隨著新的倫理困境。

這些倫理困境具有政治上的轟動效應。各種新的拯救生命和改善生活質量的治療措施都需要支付高額的費用，只有富人才能享受得起，這合理嗎？假如身處公立醫療服務制度下，政府坦率地告訴你：“我們提供基本醫療服務。如果想要尖端醫療服務，你★好去私立醫院。”這麼說合適嗎？或者，政府換一套說辭：“我們沒有能力為所有人提供免費的服務，但為了證明我們真的是民主主義者，我們將為一部分患者提供世界一流的前沿治療措施。”這麼說就合適了嗎？如果以上假設付諸實踐，那麼這“一部分”患者包括哪些人？如果國家的責任限於提供基本醫療服務，“基本”的範圍有多大？

我們往往用完全西方的，至少是狹隘的民族視角來審視這個問題。如今，每天有大約40 000名兒童死於饑餓。 另有數萬人死於瘧疾或是其他經飲用水傳染的疾病。幾乎所有這些死亡本來是可以避免的。西方國家幾臺老年人的心臟移植手術的費用，就足以讓以上所有人免受死亡威脅。

要拯救這些人，需要靠誰？不是法官。他們已經很明確地表達了自己的立場。無論在世界何處有人站出來指控醫療資源被非法地使用，總有一股濃濃的司法氣息撲鼻而來，隨之是一陣彼拉多洗手式的喧鬧。當法院被迫就他們不介入這些爭議給出理由時，法院堅稱幹預醫療資源配置問題必然會侵犯立法權的範圍。如果問題具體化為該將特定治療提供給A還是B，法院則會說幹預具體治療措施是不合適的，這屬於醫學專業決定的範疇。

當然，司法也並不總是對立法俯首貼耳。立法決議常常被司法審查叫停或推翻，法院這麼做的依據無外乎是憲法或一系列人權原則。在很多司法管轄區，“博勒姆標準”已經消逝或被侵蝕，司法對醫學專業決定不再尊讓。司法拒絕對諸如是否停止維持生命治療發表意見的原因，與其說是法律原則，毋寧說是人類對於這類決定的畏難情緒。法官們不希望為此輾轉反側，徹夜難眠。誰能怪罪他們呢？
絕望的訴訟當事人的確會怪罪法官。

很少有人比十歲的“兒童B”的雙親更絕望。她正遭受白血病的折磨。醫生對她病情的診斷並不樂觀，但仍存在一種成功率20%的治療方法值得嘗試。醫療主管部門拒絕為此支付費用，父母就這一拒絕的決定告到英國上訴法院。 然而，他們敗訴了。判決認為，只有主管部門被證明在分配醫療資源時缺乏理據，司法才能介入這一問題［參見“劍橋衛生局訴 B案”（1995）］。

該案折射出世界上絕大多數國家面臨的狀況。

“缺乏理據”是一個很難達到的標準。醫療資助領域絕大多數涉及缺乏理據的訴訟請求，不是對決定所造成後果的直接攻擊（這些攻擊通常是徒勞的），而是對決策過程的質疑。假設某地的醫療主管部門決定不向變性人的變性手術提供資助，而理由僅僅是主管部門覺得更有必要把錢花在購置腎透析設備而不是手術上，這個決定很可能是無可指摘的。但如果做出同樣的決定，主管部門考慮的是出於公共政策， 變性不應該受到鼓勵，那麼結果也許會很不一樣。

差別待遇本身並不一定違法，它源自人的本能。法律只是要求差別待遇應當公開透明，有理有據。例如，在大多數司法管轄區，拒絕給吸煙者實施心臟搭橋手術是合法的，只要相關醫療決定的正當性得到了詳細證明。證明過程不會太複雜。吸煙者接受心臟搭橋手術的成功率明顯較低。換一種方式來分析（醫院會計青睞的實用主義方式），在吸煙者身上投入資源進行手術時，每一塊美金所換來的“質量調整壽命年數”比較少。手術的資金投入遠大於手術的療效。

令人驚訝的是，人權立法對醫療資源配置的法律幾乎沒有影響。有人也許會認為，在《歐洲人權公約》締約國，第2條（課予國家保護生命權的立法責任）、第3條（禁止非人道或有損人格的待遇）和第8條（廣泛地保障個人自主，賦予人們按個人意願生活的權利）也許可以讓醫療資助的決策更適合由法院審理。但事實並非如此。

《歐洲人權公約》第14條禁止歧視的規定看上去能比其他條文發揮更大作用，但很難找出一個案例屬於國內法律無法給予救濟而必須依賴第14條的。由於公共政策而被拒絕實施手術的變性人可以依據第14條來提出訴訟請求，但為何要如此大費周章？在大多數西方國家，即便沒有第14條，這種行為也是缺乏理據的，應當被判定違法。當然，在某些國家情況可能不那麼樂觀，也許有的國家會支持一項歧視性的公共政策。即便基於第14條的上訴在歐洲人權法院勝訴，這種勝利也是代價不菲的。也許將來，對於拒絕這些手術的理由，這些執迷不悟的國家會不那麼坦誠。

前面討論的主要是政策形成的問題。在個別患者的醫療照護決定中又面臨哪些問題呢？

一名處於永久植物狀態的患者在病房中由鼻飼管提供營養。如果診斷結果準確，永久植物狀態意味著她再也無法感受到活著的意義（儘管她的家人仍從探視中獲得慰藉）。繼續讓她接受維持生命的治療費用很高。她可能會繼續躺上若幹年。她的生存意味著很多完全可以被救治的患者死去或殘疾。不誇張地說，她就像隔壁病床患者身上的致命寄生蟲。隔壁病床的那位擁有 4個孩子的 35歲母親所患的癌癥本來完全可以治癒，醫院卻苦於資金短缺而無力採購必要的藥品。

可以殺死永久植物狀態的“寄生蟲”（很多人會認為她實際上已經死亡）來換取隔壁病床母親的性命嗎？也許可以吧。但大多數司法管轄區的法律對於評判人與人之間生命價值的後果小心謹慎，答案往往是否定的。實際上，英國上議院對此做出的判決認為［參見“艾爾代爾國民醫療服務信託訴布蘭德案”（1993）］，在決定是否要撤除永久植物狀態患者的維持生命治療措施時，醫療資金分配給其他患者的可能性不得被納入考慮範圍。大多數國家贊成這種看法。