爸媽真的失智了嗎？：臨床心理師從上萬名個案身上看見的45個診間故事

「家屬認為是失智症的情況，90%其實都不是失智。」
從心理角度下手，重新看懂長輩最讓人大嘆無力的脫序行為！

專文推薦
朱為民 台中榮總老年醫學、安寧緩和主治醫師

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從事臨床工作近二十年，衡鑑過上萬名長者的臨床心理師，
從只看見「個案的脫序行為」，到看見「個案是完整的人」。
他用更全面的角度理解長輩，為肩負照護壓力與情緒包袱的家屬，
指出一條更有效、更有人性的照護之路。

•搞不清楚時間，半夜醒來說要上班
•明明回答過了，同樣的問題還是每隔五分鐘問一次
•老是對外說自己是獨居老人，可是明明已經搬去跟兒子同住兩年了
•要她做什麼總是說我不會、我不知道
•突然說自己欠某某某錢，但對方卻說沒這回事
•電視開一整天，問他節目內容卻一問三不知
•重複吃藥，一個月的藥不到半個月就吃完了

過去一向能幹獨立的父母，居然變得不合常理、無法溝通，照顧不好自己，
難道他╱她失智了嗎？

對失智的恐懼，導致照護者普遍看到「問題行為」就直接聯想到「失智」，
然而，急著貼上「失智症」的標籤，不但不能解決問題行為，反而可能製造更多問題。

長輩的問題行為，背後原因往往是心理、性格、生命史、生活習慣等複雜因素：
? 老是認錯人，可能只是偏心；真正的失智症患者會越活越回去，比起「認錯孫子」，更可能認為「自己沒結婚哪有孫子」。
? 說自己看到鬼，可能是睡醒幻覺（或睡前幻覺）；失智症的幻覺不會固定在什麼時候出現，而且當事人記不得、說不清楚具體內容。
? 五分鐘前做的事情也否認，可能只是死不認錯的自尊心作祟；失智症患者無法辨別什麼話對自己有利、什麼不利，無法「選擇性記憶」。

不盲目相信衡鑑測驗，你應該知道這些事：
? 長輩的簡易智能量表（Mini-mental state examination，簡稱MMSE）分數差，常常是因為他們沒動機或想睡覺等心理因素，不代表只有那樣的能力。
? 「臨床失智評估量表」（Clinical dementia Rating，簡稱CDR）測的是長輩的「認知能力」，必須排除生理問題的影響，但實際上重聽、眼睛不好等都可能造成誤判。

照護長輩，你可以有更省心省力的作法：
? 別給自己「一定要怎樣」的限制，保持彈性，不只能減輕壓力，關係也更融洽。
? 隨著年齡增長，腦袋處理訊息的速度會變慢，只要放慢說話速度，不用大吼也能溝通無礙。

本書作者黃耀庭臨床心理師，在從事失智症臨床工作的十多年來，近距離長期追蹤、觀察上萬名失智症個案和其家屬。卻意外地發現，個案遠比教科書上所說「患者認知功能會愈來愈差，約八到十年就會進展到非常嚴重」更為複雜。有些被診斷為阿茲海默症的患者數年後回診，表現突飛猛進；也有些原本衡鑑結果正常的個案，多年後，卻走上失智一途。

「為什麼，現實狀況與教科書上的描述如此不同呢？」他為了解開心中疑惑，不斷探究、思索用藥之外的其他可能。診間的這四十五則故事，為照護者提供了跳脫失智症框架的思考觀點，指出一條更有效、更有人性的照護之路。。

本書特點
? 提供臨床心理師的專業角度，協助照護者以「全人」角度去理解個案。
? 清楚指出「一般長輩」與「失智症患者」的問題行為有何不同。
? 提供照護一般長輩及失智長輩的不疲倦心法。
? 破除一般人對MMSE、CDR、NPI等衡鑑結果的常見迷思。

黃耀庭臨床心理師

目前在圓情居身心科診所、桐．心理治療和汪時旭物理治療所擔任臨床心理師，亦在聊聊心理治療所和一心心理諮商所擔任顧問，台中科技大學老人服務管理系兼任講師。曾任彰化基督教醫院神經醫學部暨失智症共照中心臨床心理師，及愛長照長照達人特約作家。

【推薦序】看似失智症的症狀底下，都藏著長輩的愛
朱為民（台中榮總老年醫學、安寧緩和主治醫師）

我是一個老年醫學與安寧緩和專科醫師，在我求學、畢業、當住院醫師的階段，我從來沒有想過，自己的父親會失智。
八十一歲的父親，在二○一三年跌倒腦出血之後，我開始學習跟失智症共處。最常見的症狀，是說過的話會再說一遍。
「兒子，吃飯了沒有啊？」「吃過了。」
「兒子，吃飯了沒有啊？」「吃過了。」
「兒子，吃飯了沒有啊？」「吃過了。」
「兒子，吃飯了沒有啊？」「吃過了。」
以上的對話，可能會在十分鐘內重複出現。爸的口吻總是很平靜，但我有時卻不免會因為一直要重複回答而感到心煩。明明知道這是因為失智的症狀，但是忙的時候、心煩的時候，有時甚至也會不想回答，有時又會自責自己為什麼那麼沒有耐心……失智症的照顧者，就是這樣常常在自己內心的小劇場擺盪著。
二○一七年年底，爸走了，對於爸的記憶也塵封在我的回憶海裡。一直到我拿到黃耀庭臨床心理師的新書初稿，許多記憶像是在太平洋中躍上海面的海豚，一段一段地開始在腦海播放。
在這本書的第二十二篇，黃心理師說：「會重複問或重複提某事，往往背後真正的訊息是長輩的關心。」看到這裡我才發現，原來父親的失憶症狀，背後蘊含著對我永遠的擔心和不放心。爸知道我總是工作很忙，吃飯速度很快，以前常常跟我說「吃飯要細嚼慢嚥，不然會消化不好」、「要找時間吃飯，不然肚子餓」、「吃飯了嗎？要不要煮麵給你吃？」直到失智之後，腦海裡已經找不出這麼多字句表達，而只能化為一句：
「兒子，吃飯了沒有啊？」
簡單的一句話，是父親對兒子永遠的關心。
台灣在二○二五年即將成為超高齡社會，失智症的海嘯即將來襲。根據統計，台灣八十歲以上的老年人，五位裡面就有一位失智症患者。換言之，我們每個人都有可能會照顧到失智的父母。我們該如何面對失智的爸媽？我們該如何應對他們的行為？我們該如何調適自己身為照顧者的兩難心情？我們又該如何在失智的脈絡之下好好表達？黃耀庭心理師這本《爸媽真的失智了嗎？》的新書，用了四十五個小故事去說明失智長輩林林總總會令人困擾的行為，並告訴我們為什麼會有這些行為，以及該如何去因應它。讀完之後，我真的覺得，如果這樣的書早一點出現，該有多好。
父親是軍人出身，我小時候一直覺得，爸是個很嚴肅、不苟言笑的人。但在他失智之後，我覺得他有點變了。爸變得比較愛笑、比較會讚美別人、比較放鬆，跟之前不太一樣。我常常想，是不是因為失智的關係，引動出爸原本就有的一些性格、個性，透露了他不常表現出來的另外一面。我想，沒有人喜歡失智症，但是如果我們好好去讀這本書，我們也許會發現，那些藏在失智症症狀底下的線索，都是長輩對我們的愛，以及他們擁有的美好特質。
誠摯向大家推薦這本書。

 

【自序】
近年來，失智症無論在全球或是台灣社會，都已成為一個令人聞之色變的名詞。失智症不像癌症，不是一種會致死的疾病，但因為照顧上需要花費大量的時間和人力，因此對節奏快速的現代社會造成了極大的挑戰。此外，失智症雖然不只發生在高齡者身上，但與高齡化有必然的關係。在全球人口老化快速的現在，失智人口愈來愈多，高達每三秒鐘出現一個1，因此科學家們正竭盡全力想解開失智症的成因，找出失智症的解方。
然而，在失智症的領域中，儘管這二十年來不管是藥物研發或疾病診斷的方式，都已經有了長足的進步，但臨床上最常用的心理衡鑑技術和工具，卻似乎沒什麼變化。不僅如此，大家在使用這些工具時，也經常容易忽略這些測驗工具設計當時用的診斷標準是什麼？測驗題目一開始是如何擬定出來的？又是否有施測時的盲點等問題，這些都可能讓我們在判斷某些脫序的行為是否由失智症所造成時，做出誤判。
中華民國臨床心理師公會全國聯合會郭乃文理事長曾說過一句話：「大腦不知道『它不會的事』，大腦做不出『它不會的事』。」在判斷個案是否為失智症時，也是如此。如果我們對失智症抱持刻板印象，把在長輩身上看到的問題行為歸因於失智症，我們就只會用處理失智症的方法去處理問題。一直認為某些行為是失智症，不曾從其他角度去思考它，沒有納入其他新的資訊一併考量，結果就是，我們一直使用原有的資料與知識來篩檢並診斷失智，同樣的思考邏輯也不斷強化、累積。
如今，被指認為失智症的行為愈來愈多，但會不會有些我們認為是失智原因造成的脫序行為，其實可能起因於生活環境的改變、個性影響或有其他生理上的原因？缺乏全貌，只從失智角度去思索自己看見的零碎生活片段（問題行為），我們就像是瞎子摸象一般，只看見這個人的一小部分，卻以為自己已拼湊出失智症病患的樣貌。

＊＊＊

鮮少人有機會長期追蹤、觀察大量失智症個案與家屬的問題，我身為一名臨床心理師，十餘年來的工作經驗，讓我有機會接觸到上萬人次的個案及家屬，在工作中獲得了許多失智症相關的經驗，但這些經驗也在我的腦海中留下了許多困惑。
多年來，我在家屬與病患的衡鑑晤談中，好幾次都遇到，當初被診斷為阿茲海默症的個案，多年後再度回診時，症狀非但沒有加重，且簡式智能評估（Mini-Mental State Examination，簡稱MMSE）分數還表現得比之前更好（MMSE 是失智症衡鑑工具之一，見第31章有詳細討論）。
這與一般教科書上所描述「失智症患者的認知功能會愈來愈差，約八到十年就會進展到非常嚴重的狀況」不一樣。是因為藥物的治療，讓個案認知能力能夠維持或變好嗎？但根據藥品仿單的描述，藥物只能抑制或延緩失智症，並未提及可以治癒。還是說，是環境的改變讓個案的狀況有所改善呢？但如果環境改變就可以變好，應該就不是阿茲海默症了。
相反地，我也遇過有些患者被家屬帶來看診時，衡鑑的結果是在正常範圍內，但多年之後卻走上了失智症一途。是不是有某些蛛絲馬跡我們在診間沒看到，但家屬一開始就感受並察覺到了呢？那些蛛絲馬跡又是什麼呢？
這些事情讓從事多年臨床工作的我開始思考：在失智症評估過程中，我們是不是漏掉了什麼？還是我們過度注重某些面向而疏忽了某些問題？
個案疾病的進程與衡鑑的結果不符，原因可能正是來自於「我們是以什麼角度觀察症狀」。
醫療人員診斷個案時的統一標準參考是《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5，簡稱 DSM-5），書裡針對各種精神疾病，詳列出其臨床表現方式，若個案表現出的症狀符合描述，便可能被確診。但是，當這些已設定好的診斷準則成了看待個案的唯一準則，一開始就假設來診個案是一個「病人」，有時候，便可能發生「先入為主診斷為失智症，然後試著找其他相關症狀來支持此診斷」的情形了。
舉例來說，DSM-5 描述，認知障礙症個案在學習和記憶方面：「經常在同一次談話中重複表達。在購物或計畫一天時，無法掌握簡短清單，時常需要提醒以導向手邊的工作。」的確，失智症患者會出現上述症狀，然而，是否這些症狀的成因一定是失智症？應該有很多人會說當然不一定，這點大多數人都知道。但是，在醫療現場，當我們看到家人或是所謂的「病人」出現了 DSM-5 之中所描述的問題行為時，我們是會朝向「不一定是」的方向思考，還是會朝向「應該是」的方向去想呢？這就是個案可能被認定為罹病的原因之一。
診斷準則是死的，人是活的。臨床上的症狀，我們所認定的「病人」所產生的那些脫序行為，有許多時候無法藉由診斷準則、衡鑑測驗的分數高低及疾病病程去思考與解釋，所以才會經常會出現矛盾的結論。
再舉一個例子。臨床心理師在進行心理衡鑑（心理測驗）時，經常使用到MMSE這個工具，滿分是三十分，一般認為不滿二十四分代表有認知功能異常（臨床上，也會因個案年齡和教育程度而採用不同臨界分數）。但它只是一種篩檢工具，不能直接拿來當作正式診斷結果。倘若拿來作為診斷，我們可能遇到這樣的情形：MMSE判為「極輕度」失智症的個案，出現重度失智症患者才有的失禁問題；或是理論上，中重度的失智症患者才會出現視幻覺，但這個時候個案記憶力差，照理不會記得自己的幻覺內容和出現時間，臨床上卻有個案是有幻覺卻還能記得自己視幻覺的內容和發生時間。
遇到這些與教科書描述的病程不相吻合的臨床個案，因為我們不知道問題從何而來，所以只好將他們歸於失智症，做進一步的治療。
每個人都有自己的生命歷程，疾病不可能是形塑一個人行為的唯一因素。當一些脫序的行為出現，即使這些行為符合 DSM-5 的症狀描述，也並不表示他就是得了失智症，或者表示某些行為是失智症引起的。不然，我們不會看到有許多案例因為環境因素改變，症狀也跟著產生改變，而這也是現在處理失智症問題行為時較少用的觀點。
這本書針對個案表現出的 DSM-5 中的認知障礙症，從不同角度去探究，不只縱觀他的生命史（個案過去的個性、現在習慣與未來預期可能的症狀發展），也從橫斷的觀點考量他的生活（個案所處的環境，包括人、事、時、地、物，以及他與環境的互動）。我們藉由這些完整的觀察，試圖以一個「全人」的角度，找出形塑個案症狀的可能原因。當我們能更清楚、有條理邏輯地找出這些症狀出現的原因，後續便可能加入不同的處置方式，更有效、更人性化地面對和處理這些行為問題。
書中描述的失智症以阿茲海默症為主，此外，書中的故事人物情景均已修改刻意淡化個人色彩。各章所提的個案原則上不會有太複雜的問題行為，所以讀者閱讀時可能會想：「我當然知道這不一定是失智啊！」本書將實際上相當複雜的問題行為簡化，是為了方便討論，一一分析可能造成問題行為的因素。希望讀者在讀完此書之後，當長輩混合出現兩樣、三樣甚至是四樣症狀時，例如：重複問問題、時間混亂、叫錯名字等，比較容易去分別出哪些影響可能來自於環境、哪些出自關係、抑或是個性使然，哪些是可以被處理、哪些可能一定要藥物介入？
長輩看似令人困擾的問題行為，其實都是一個溝通的機會，讓我們更了解自己父母的個性、生命史、習慣、偏好、情緒等等所有他們生而為人的特質。誠摯希望本書能有效減輕照顧者負擔，並且藉由提供長輩以認同、肯定和同理心為出發點的照護，協助他們打破走向失能的惡性循環，重新建立正常功能，體驗更圓滿的生活。

【推薦序】看似失智症的症狀底下，藏著長輩的愛╱朱為民（台中榮總老年醫學、安寧緩和主治醫師）
【自序】每一個問題行為都是一個溝通的機會

第一篇心理因素
01 為什麼她總是學不會？──缺乏動機
02 為什麼老是回答「忘記了」？──認為自己不會的習慣性思考
03 為什麼總是等我做？是他不會，還是我太會？──被寵壞的爸媽
04 他只說過去的事，腦子裡只剩過去嗎？──愛炫耀的個性
05 怎麼會少算一個孩子？──生命史的影響
06 明明已經搬過來了，為什麼她還認為自己一個人住？──博取他人同情
07 為什麼他五分鐘前做的也否認？──自尊問題
08 為什麼外勞講的話婆婆都不配合？──面對不同的人有不一樣的反應
09 為什麼明明很危險，還堅持要騎車？──我只是做自己想做的
10 在醫院的表現怎麼和家裡差這麼多？──相信權威（另類白袍症候群）
11 他怎麼都忘記吃藥？1──自我感覺良好，不覺得自己需要吃藥
12 她怎麼都忘記吃藥？2──沒有更新舊的觀念
13 她怎麼都忘記吃藥？3──強勢性格，挑想吃的藥吃
14 他怎麼都忘記自己吃過藥了？──焦慮性格，以為多吃好得快
15 她竟然把東西煮燒焦了？──熟不熟練的問題
16 她整天看電視，卻說不出電視在演什麼──電視只是有聲的陪伴者
17 為什麼她總是認錯孫子？──偏心、重男輕女
18 為什麼他總是叫錯人名？──習慣問題
19 為什麼媽媽總是重複說過去的事？──因為心受傷了
20 為什麼她總是說我不會、我不行、我記不住？──習得的無助感
21 為什麼同樣的問題才剛回答完，她又一問再問？──因為太在乎
22 為什麼媽媽一直問什麼時候回診，不是講過了嗎？──記不住細節
23 為什麼公公變得健忘而且沒反應──憂鬱影響大
24 為什麼上週末才回去過，媽媽卻說我好久沒回家了？──情緒勒索
25 媽媽怎麼會把鑰匙冰進冰箱裡？──急躁性格
26 他╱她的行為怎麼變得這麼怪異？──壓力的影響

第二篇睡眠因素
27 阿爸怎麼開始胡言亂語？──意識不清的喚醒
28 阿嬤怎麼頻頻看到鬼？！──睡前幻覺和睡醒幻覺
29 爸媽為什麼說些莫須有的事？──夢魘
30 爸爸的衡鑑結果怎麼這麼差？──睡眠的影響

第三篇衡鑑測驗
31 簡式智能評估的小祕密
32 臨床失智量表的誤區
33 神經精神評估量表的誤區
34 老人憂鬱量表

第四篇照顧長輩的不疲倦心法
35 出國吧！我親愛的家人──早期和晚期都是好時機
36 一朝被蛇咬，十年怕草繩──症狀是常態還是特例，處理方法不一樣
37 除了告訴醫生長輩病情「時好時壞」，還能說什麼？──觀察老人行為的重點
38 觀察做事的品質──了解疾病的嚴重度
39 照顧同心圓──共體時艱，盡己之力
40 害人不淺的「一定要如何如何」──保持彈性讓照顧更輕鬆
41 長輩不舒服，可是長輩不會說──照顧者的觀察是長壽關鍵
42 帶長輩去日間照護中心──循序漸進是王道
43 跟老人家講話一定要用吼的？──請你慢、慢、講
44 別人辦喪事，她卻笑嘻嘻──失智症的情緒表現跟你想得不一樣
45 當被照護者離開後──照顧者的空巢症候群

02
為什麼老是回答「忘記了」？──認為自己不會的習慣性思考
許太太是另一個看似失智症患者的個案。她會出現在診間，是因為兒子說她在家中經常說「我忘記了」！但在晤談時，看她的樣子，不像是剛說過就忘記的人，所以我在她說完「我忘記了」之後，馬上鼓勵她，要她試著再想想看，用猜的猜猜看。結果，很多問題即使她無法完全猜中，只要我提供些許線索，她也可以記得片段。於是我抬頭問她的兒子：「你們是不是只要聽到她說『我忘記了！』就幾乎完全相信她真的忘記，也沒有再多給她幾次機
會試著想想看？」兒子點了點頭。
像許太太這樣的個案，或許是因為，她在過去曾經有過真的忘記某事的經驗，這種經驗多經歷幾次之後，她的思緒便走上了認為「凡是需要記憶的東西，我都不會記得」的這條錯誤道路，這變成了她的信念，從此不再認為自己記得住任何東西，最後甚至變成一種反射動作：別人問她什麼，她就馬上回答：「我忘記了」，幾乎毫不思考。「我忘記了」一說出口，她自己也不會再努力去思考答案，等於是阻礙自己萌生繼續想下去的動機，最終結果當然就如她所願──忘記了。這種現象在心理學上有一個專有名詞，叫做「自我實現的預言」，意思是：「一個人心裡怎麼想，結果就會如他所想的方式成就。」在診間，我會試著中斷個案習慣走的「自我實現預言」之路，鼓勵個案專注在「想」，而不是專注在「記不起來」，有時候會發現，針對我所提出的問題，個案真的可以想起答案。
的確，隨著長輩的年歲增長，不少家人都感覺他們的記憶力好像愈來愈差了，然而，家屬在觀察個案的狀況時，該看的不是個案愈來愈頻繁地說「不知道」或「我忘記了」，反而該注意他們還記得哪些與現在有關的事情，譬如：記不記得自己的年齡、生日（也有些長輩不過生日，那就有可能不記得），記不記得自己的大孫是誰、曾孫是誰等等（有家屬會對這樣的問題提出質疑，認為長輩當然記得那孩子啊，因為他是長輩帶大的。但是倘若長輩
真的是失智症、不記得現在，理應不記得這孩子現在長大的樣子，甚至有可能連他是誰都不知道）。每位長輩的關注焦點不見得都一樣，還是需要仔細觀察分析。

若真的失智了，更可能是這樣
很有動機但缺乏能力的失智症患者，通常會稍微花一些時間想過以後才說不知道，而不是像反射動作一樣馬上說不知道。特別是輕度失智症，他們甚至會自覺記憶力不好，有感覺羞愧、自責的情形，若是重度失智症，可能的表現方式則是他根本不會回應你的問題，而是直接去做他認為要處理的事情。

建立動腦想答案的新習慣
第一步是觀察。對賦閒在家的長輩來說，日常生活大部分的事情很可能都是屬於不重要的事情，所以他們不會花心思去記憶。當你發現，有些事他卻記得起來，或只跟他說過一次的事情，他卻反覆提起，那就代表這些事情對他而言是重要的、是他所關心的。
找出長輩比較關心的事情，可以減少長輩的惰性，引發他們的動機。一件事要是能夠讓他們覺得有趣，他們就會願意去想，如此一來，就能漸漸地藉由建立「動腦想問題」的新習慣，來打破「遇到事情就說不知道」的舊習慣。例如，帶長輩參加日照中心做肉燥的活動，長輩有興趣、願意主動去做，就不會直覺推託說自己不會。反過來，如果你要他一個人在家時做肉燥，個案卻可能興趣缺缺，因為在家裡不像在日照中心裡有同儕，所以沒有比較、競爭、面子等問題，就比較沒有動機。
千萬不要隨便出題就要他們回答，譬如突然問今天是民國幾年幾月幾日？如果長輩答不上來，就認定他們是失智了。他們其實不是失智，而是對退休長輩來說，每天都差不多，不需要刻意去記得日期。
此外，要找對的人陪著一起思考、一起找線索，他們才會有動機喔！當他們開始會動腦想了以後，我們也可以適時給予獎勵，口頭上的鼓勵、送他他喜歡吃的甜點，或是帶他外出去他喜歡去的地方，都是可以做為獎勵的方式。

重點筆記
• 常常說不知道，可能是因為過去的習慣或是不好的經驗造成的，一開始是一種反射動作，時間一久，可能變成真的想不起來了。
• 要多鼓勵長輩動腦，但不要隨隨便便就丟問題要長輩回答。