減害心理治療：務實的成癮治療方法（第二版）

什麼是減害心理治療？
減害心理治療是一種針對物質濫用者的整合性治療法，目標在於減少物質對個人、家庭與社群所造成的傷害，並非僅指減少物質的使用量。其所最關心的，是濫用與戒斷時所造成的傷害，而非物質使用本身。戒除癮頭，只是減害心理治療成功後的重大成果之一。

成癮防制的迷思與困境
在成癮戒除、愛滋病等領域工作多年的兩位作者，發現個案會陷入癮頭，都有其心理、社會因素，若不搭配心理治療，幾乎難有成效。對成癮現象「零容忍」、強調「完全戒除」，也反而使得個案遠離治療。

本書內容
兩位作者與成癮者工作多年，她們與用藥者建立對等夥伴關係，共同擬定減少物質使用傷害的策略，並繼續擁有家庭、工作與友誼。
本書第一部討論減害心理治療的歷史背景、公眾對酒癮和戒癮的態度；提供減害療法的模型，簡介其原則及主要處遇，以及誰適用這種療法。
第二部，詳述治療模式的細節，例如評估個案的方法、如何由評估資料來建立處遇計畫。此外更呈現臨床實務上的至關重要面向：文化、創傷和依附；心理動力理論與實務；認知行為處遇；神經生物學和成癮藥物等。
第三部呈現此模式在各式多樣情境下的具體實務應用，例如減害心理治療團體的發展與實務、治療家庭的經驗。
最後則探討減害心理治療成功的要件為何？文化人性、倫理、實證，以及督導的重要性，能確保這套治療非常有效且具啟發性，而且最重要的是，對個案、對親友家人、對社區，不會造成傷害。

專業推薦
王增勇∣國立政治大學社會工作研究所教授、台灣露德協會理事長
李俊宏∣衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任
李思賢∣國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系教授
李昭慧∣臨床心理師
束連文∣醫師
周涵君∣財團法人利伯他茲教育基金會執行長
林滄耀∣衛生福利部草屯療養院顧問醫師
柯乃熒∣國立成功大學護理學系特聘教授暨系主任
徐美苓∣國立政治大學傳播學院特聘教授
莊 苹∣台灣愛滋病護理學會理事長
郭旭崧∣陽明大學校長
陳宜民∣天主教輔仁大學醫學院講座教授，前立法委員
陳建仁∣前副總統、中央研究院院士
陳淵渝∣國軍桃園總醫院精神科醫師
黃耀興∣衛生福利部草屯療養院藥癮治療性社區茄荖山莊職能治療師
楊士隆∣國立中正大學犯罪防治系特聘教授、台灣藥物濫用防治研究學會理事長
蔡佩真∣國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系教授
蔡春美∣輔仁大學心理學系助理教授
諶立中∣衛生福利部心理及口腔健康司司長
蘇倫慧∣環球科技大學通識教育中心助理教授
社團法人台灣成癮學會
社團法人台灣減害協會
社團法人華人伴侶與家族治療協會

 

佩特．德寧博士（Patt Denning, PhD）是減害心理療法發展重要推手之一，她是舊金山減害治療中心（Harm Reduction Therapy Center，HRTC）臨床服務和教育執行長。舊金山減害治療中心是她與珍妮．利特（Jeannie Little）於2000年創立的機構，減害治療中心提供雙重診斷患者整合性心理衛生服務，每年訓練數百位專業人士。德寧博士自1975年即投身社區心理衛生和私人執業，特別專精於嚴重干擾的病患、愛滋病患和物質使用失調者不同的診斷、精神藥理、心理治療的服務。她是心理藥理的專業成員（Diplomate Fellow），也是美國心理協會專業心理學院（American Psychological association's college of professional psychology）核准認可的成癮專家。

珍妮．利特（Jeannie Little, LCSW）是舊金山減害治療中心執行長。自1994年起，利特女士發展多重診斷案主的減害治療服務，她先是服務於退伍軍人遊民照護中心，後來轉為私人執業，也在減害治療中心服務。特利女士是核准認可的團體心理治療師，專精於物質使用失調及雙重診斷的團體治療，也是雙重診斷、團體治療領域，以及多元社會服務及居家安置專業發展人員的教育訓練師。她與佩特．德寧、艾迪娜．葛利曼同為《挑戰成癮觀點：減害模式治療》（Over the influence: The harm reduction guide for Managing Drugs and Alcohol）的共同作者。


楊菁薷
兼任譯者。畢業於天主教輔仁大學臨床心理學系、國立臺北教育大學心理與諮商學系碩士，現於英國埃塞克斯大學（University of Essex）攻讀精神分析研究碩士（MA Psychoanalytic studies）。具台灣心理諮商師資格，主要在心理動力取向領域中耕耘及學習，為有憂鬱、焦慮或關係議題者提供心理相關服務。負責本書第七章至附錄C。

傅雅群
畢業於國立臺北教育大學心理與諮商學系研究所，現任諮商心理師，對親子關係與兒童心智發展感興趣。負責本書第一章至第六章。

徐森杰(審閱者)
社工博士，台灣露德協會秘書長。投身愛滋暨藥癮社區照顧超過廿年，在藥癮愛滋疫情爆發期間積極採借減害處遇，長年帶領藥愛減害復元團體、心理劇及家族治療，並在臨床與大學從事訓練、督導與行動研究。近期參與國內「新世代反毒」成癮防治重點工作，如藥癮整合醫療、藥癮家庭支持、毒防中心功能改造及朝露農場治療性社區創建等。致力於實踐互為主體相互尊重的培力文化，針對性少數、兒少等社群全人福祉多所關注。

【推薦序一】減少，卻能擁有更多 / 李思賢教授（國立臺灣師範大學教授、中國信託成癮防制暨政策研究中心主任、中華心理衛生學刊主編）

減害心理諮商與治療自1980年在歐洲被提出，很快被許多心理與精神醫學專業人士所採用，作為處理酒癮與藥癮病人的主要原則。我在21世紀初開始察覺有靜脈注射藥癮者因為共用針具與不安全性行為感染愛滋病毒，台灣政府則是在SARS（嚴重急性呼吸道症候群）流行病之後，在矯正系統篩選出大量愛滋病毒感染者，於是有一群學者、醫師與NGO工作者共同研擬減少傷害的策略，向政府建言並獲得當時的衛生署疾病管制局採用與積極推廣。第一版的《減害心理治療：務實的成癮治療方法》也在當時翻譯，我自己有幸在第一時間參與減少傷害策略的討論與擬定。

政府推動的減少傷害策略，從2006年到2010年就有效的控制住藥癮族群的愛滋病毒感染問題，完成了當時減害的目標。我從2002年開始在基隆監獄、台北看守所、桃園女子監獄等矯正處所，從事愛滋防治教育的宣導，研究毒品政策、也擔任獄中榮譽觀護人，許多藥癮者出監所後會與我聯繫，進行個別之藥癮減害諮商。阿孿（筆名）是我經常諮商的一個感染愛滋之女性藥癮者，與其他藥癮者一樣，離開監所後面對各種負面的標籤與烙印。她常提起，政府人員跟與給予美沙冬的醫師所關心的是，叫她不要共用針具、不要傳染愛滋給其他人，但對她這個人與她的健康，卻常有不諒解且不關心的語氣。我從其他找我做諮商的（愛滋）藥癮者口中，也聽到同樣的聲音，她們誠摯地希望能透過自己的努力，創造有更好的明天，但醫療專業與助人服務者，似乎沒有聽到她們的心聲！

我瞭解減少傷害的真正內涵，是除了希望能管控愛滋的擴散之外，也是積極處理因施用毒品而造成生理、心理、與社會各面向傷害的諮商思維。因此我在2010年承接研考會委託「毒品減害措施之研究」計畫，規畫以「治療即預防」的減少傷害策略，目標是回歸全人治療的理念，以「人」為中心；也就是挑戰對藥物成癮的負向觀點，並且不以戒除毒品施用為治療的唯一目標；規畫願意創造一個支持、接納、不決斷的情境，關注於如何減少因為使用毒品所引起的羞辱、批判，增加理解、跟隨，為當事人如何能夠改善與藥物的關係，帶來一種「減少，卻能擁有更多」的耳目一新之感。

我非常開心看到這本書的第二版上市，引領從事成癮領域的助人專業者重新審視「這到底是誰的人生？」，喚起專業對於施用毒品的當事人自由選擇的省思，並鼓勵成癮工作者持續覺察助人關係中可能浮現「為了當事人好」而忽略當事人能動性的治療立場。台灣在減害思維的引領下，過去二十年對於藥癮的專業工作有非常大的進展，專業人員漸漸能夠接受不以完全戒毒為唯一目標，而是要能減少傷害，走在復原與社會復歸的道路上。

【推薦序二】像學騎腳踏車一樣，逐步練習從「成癮」走向復原 / 李俊宏（衛生福利部嘉南療養院，成癮暨司法精神科主任）

很榮幸有這個機會為《減害心理治療：務實的成癮治療方法（第二版）》這本書作推薦。台灣每年為了成癮物質耗費的社會成本超過百億，然而就如同本書內容所提到成癮問題的產生，本身是一種生理—心理—社會趨力的結果，而在藥物—背景—環境的交互作用中，形塑了個別化的用藥情形。也因此，成癮行為經常是冰山外顯的一角，許多個案合併創傷經驗或是雙重診斷，需要整合式的治療團隊經過仔細的評估、擬定治療計畫、增加患者動機鼓勵參與、在社區持續性的照護。因此，在這樣特殊的問題架構上，過去以矯正為主的防制模式，或陳義過高的零容忍、零再犯模式往往成效不彰。

以近年來的統計資料而言，台灣每年約有9000人因為酒駕導致公共危險罪、上萬人因為吸食毒品入獄服刑，政府投入相當鉅額的資金在司法系統，然則這樣的趨勢難以顯著減緩。過於剛性的刑事政策，也導致了物質使用流行病學上的變化。當我們嚴格打擊愷他命時，市場的價格讓患者轉向使用甲基安非他命；當政府改為針對甲基安非他命時，咖啡包、大麻施用又開始成為新興潮流。其實，患者不是因為付出的代價不夠痛，所以戒不掉；一個人會受到成癮物質的吸引，進而導致問題行為，除了因疾病或長期施用導致大腦產生功能性、結構性的腦病變此類生理因素外，也與心理狀態、家庭功能、社區生活有關係。若只是停留在行為層次的處理，很難讓個案邁向復元，而將處理成癮問題視為終身的功課。這也是過往監禁式的處遇很難成功的理由。

同理，當我們的治療環境過度強度零再犯時，過高的門檻，不僅會讓有意願求助的患者難以踏入治療門徑，過程中也有可能讓治療者與被治療者備受挫折。我經常形容處理成癮問題這件事情，像是練習騎腳踏車、彈鋼琴一樣，需要在相對穩定的狀態下練習，所以從藥物到社會心理治療是必要的。然則，每一次的跌倒、每一次的彈錯音，都是檢視自己是否在復元之路走得更穩健的好機會，只有願意瞭解、面對、接納，才能處理問題。而在這個過程中，「減害心理治療」之所以能扮演重要的角色，在於從產生動機、瞭解、面對、接納到處理，是一個歷程。在這個歷程中，基於人性，很難遽然達到零使用的目標。此外，治療者與被治療者也必須熟悉使用成癮物質所造成的傷害，在選擇「完全戒除」這個選項之前，先達到減少傷害，才能有更多練習的機會。這麼做，不只是對自己的腦與身體系統減少傷害，也希望能夠減少對自己的內在或是對重要關係、家人造成傷害，並在這個過程中，透過自我理解與接納，找到處理成癮物質的短、中、長期目標。

本書除了介紹減害心理治療的理論架構與背景緣由外，針對如何進行整合性的治療，包括評估、擬定治療計畫、精神動力分析、動力與認知行為、生理學的角色，也包括如何在社區治療中應用，不僅對於臨床工作具有助益，也適合在各場域包括家中有可能接觸到成癮患者的讀者，相信透過本書，對成癮的現象與處遇能夠有更清楚的理解。

【推薦序四】
從尊重與接納開始，與用藥者一起工作 / 徐森杰（台灣露德協會秘書長）

這是一本以個案為中心，期待助人者採取務實立場與用藥者共事的好書。它有別於一般主流高壓式反毒、禁用的防制訴求，也不同於許多專家們強力規範藥癮者應如何生活才較健康的治療策略，減害心理治療是一折衷及綜融取向，接納多元的治療理論，並實踐多種實用的介入方法。
在多年服務藥癮者及其家庭的過程中，我們深刻發覺每位用藥或成癮者背後都有許多值得細細聆聽的生命故事。同理個案的心情，以當事人的需求出發，充分理解此時此刻（Here and Now）所發生的一切，給予尊重與接納，耐心陪伴，這些均是作者在本書所要傳達的理念，也正是露德協會一直以來努力實踐的行動方針。

台灣正式導入減少傷害計畫源於2004年藥癮愛滋疫情大爆發。正當各界想方設法積極尋找因應對策時，才將國外早已行之多年的美沙冬替代療法及清潔針具交換計畫等作為大力引進。2006年經露德協會前秘書長謝菊英修女居間的引薦下，由疾管署力邀本書作者德寧及利特來台帶領減害治療工作坊，為更落實減害治療模式融入實作，2007年亦將德寧的《挑戰成癮觀點：減害治療模式》中譯出版。當時為更理解過程式減害復元團體的實際操作，我們也受德寧的邀請實際到舊金山參與減害心理治療中心的培訓，也前往田德隆社區實地參與見習。正如書中許多案例的陳述，當置身在實踐減害理念的社區組織中，可以充分感受到大多數的助人者都懷有感人所感的心，很有人味的提供多元化的服務，處處有著彈性的氛圍、尊重多元文化的差異、性少數被平等對待的經驗等。減害的治療師願意在傳統治療框架外與個案密集的接觸，他們相信用藥者有權利使用藥物，但是也必須承擔用藥後伴隨而來的責任與後果。這本書集結著眾多減害先進們的論述精華，更是作者們每日實際以社區為基礎，將減害理念以多元層面落實於日常陪伴及協助藥酒成癮者易上手操作的工具書。

過去在面對藥（毒）癮議題上，人們普遍以對抗的方式因應。從1993年政府當局向毒品宣戰，擬定緝毒、拒毒及戒毒三大施政主軸，至1998年制定「毒品危害防制條例」，乃至於2008年《刑事訴訟法》第253-2條增修「緩起訴附命戒癮治療」，政策已經從單一的「犯罪防制」逐步朝向「疾病治療」觀點，並盼能去除用藥者的社會汙名，以助其戒除並復歸社會。2017年法務部設置毒品防制基金，其中醫療社福預算於今年增至三億五千萬，似乎是希望能在用藥者進入司法懲罰前後能撐起一些支持空間，以撐住用藥者的生活，透過治療改善藥癮情形。然而相關資源仍以「零容忍」為主，期待用藥者能從決定要戒除時，就能完全不用，因此復發往往被視為當事人意志不堅的結果。

然而，在我們的實務經驗中，當局零容忍的政策處遇策略往往為用藥者樹起一堵高牆，反而讓用藥者在治療中，因為復發而更加受挫，並且自我貶抑，漸漸地用藥者便會失去求助意願，感覺自我無改變可能。同時，零容忍更壓縮了用藥者的社會空間，讓社會越難同理用藥者此時此刻的狀態，甚至對於有藥癮史的人抱有偏見及歧視，在家庭關係裂解、難以謀求工作等情況下，疊高社會復歸的門檻。如同書中所說，傷害是受個人所處的狀態及背景環境所影響，藥物問題是眾多因素複雜的交互作用下所形成的結果，在評估個人的藥癮問題時，須具備雙重診斷、文化敏感度等，同時也須結合醫療、心理、社會不同的專業，以因應個案多面向的需求。而在減少傷害的價值上，應該時時刻刻提醒所有的處遇設計應以個案為中心、不批判、鼓勵說真話，建立在對等互信的夥伴關係中，共同討論出個案所希望的減害目標，並協助個案逐步且務實的調整自身與藥物的關係。建立在這樣的關係中，我們發現，用藥者比較願意誠實揭露自身的用藥情形，在充分了解及溝通下能建立明確的改變目標。同時，由於我們視復發為每次自我再看見的機會，而非戒癮失敗，因此個案復發時，相對願意尋求協助，而不會因感羞愧而更自我封閉。

露德協會這十多年來便是將這些減少傷害的信念深植於各項的服務場域中，不斷地發展在地減害社區處遇建構愛滋暨藥癮的社區照顧。舉凡2007年即開啟靜脈注射藥癮愛滋感染者的減害（過程式）團體，為去汙將此團體稱為筆友會（因靜脈注射拿針具在其次文化用語稱為筆），期待透過團體成員間的分享與討論，建立自身的減害行動策略；2013年亦針對藥愛族群（以娛樂為目的之用藥者）開辦減害復元團體，分別在北部、中部及花東陸續舉辦。另外，2012年露德成立「朝露農場」，讓想暫離目前生活環境，遠離物質對生活影響的個案，可選擇至農場身心休養、結合大自然的農務療法，並於2019年在新世代藥癮防治策略資源的挹注下更大力的落實減害思維為「朝露農場治療性社區」協助更多受藥癮困擾的個案。
長年來露德的工作模式深受德寧及利特的減害著作影響，為更深化我們的工作，於今年與心靈工坊合作出版此書，希望能為給予台灣藥癮助人者實務上的幫助，也促進思考，台灣藥癮政策在零容忍之外，能有更多元且人性化多元處遇的設計。最後在此，感謝此書規畫及付梓前參與項各項協助的政隆、伊魯及可書等減害路上的好夥伴。

 

前言
自2000年本書發行初版後，減害心理治療（Harm reduction psychotherapy）發展已有長足進步。我們在美國當地（舊金山）創立減害治療中心（HRTC），並於2003年獲得加州州政府鑑定核准，成為藥物與酒精治療計畫的第一個減害專案。此後，減害治療中心擴展十一個辦公型及社區型服務據點，並在為期二年培訓計畫中完成培訓三十五位心理、社會工作、婚姻與家族治療的學員與實習生。

一開始，我們是付費型的私人執業，後來擴展私人執業的辦公室和社區型機構、鄰里中心、公衛診所、校園，還有為原本是遊民的人士服務的居住計畫。我們每年大約服務上千位人士，從律師到一般勞動者、從公司執行長到舊金山的長期遊民、從性工作者到銀行家、從音樂家到毒販、有小孩也有年長者，以及各式各樣身份背景的人士。許多我們服務的個案，在過去或目前的生活中，都飽受各式多樣的創傷——肢體凌虐、性侵、輕忽、被家人完全斷絕往來或遭遺棄、社區暴力、戰爭、遷移、種族主義、以及貧窮，我們為所有人提供個別治療、團體治療、成癮藥物和精神方面的治療。

過去十年以來，我們發現其他臨床醫師的工作同樣呈現增長。於2011年驟然辭世的戈登．艾倫．馬列特，他長期以來推動具前瞻性的工作，在最近期有關正向預防復發的研究和書寫，和研究西雅圖「住屋優先」（Housing First）的減害成效。艾倫一直是我們的精神領袖，也是減害療法運動之父，他的離開讓我們甚感不捨，他總是給予我們支持，並且持續提供資料，在這要求實證的科學領域中，我們努力的成果才得以獲得正當性。我們深深感念他，並衷心期盼他會喜愛此次推出的新版作品。

艾倫．馬列特在2002年出版減害療法書籍之後，安德魯．塔塔爾斯基（Andrew Tatarsky）留任紐約地區減害療法社群的領袖，並在中國與東歐地區擔任老師及授教。同年，肯．安德森（Ken Anderson）推動HAMS（Harm Reduction, Abstinence, and Moderation Support，減害戒除節制支持）聯盟，提供受酒癮苦難的朋友們實體上和網路上支持，並於2010年出版一本自助手冊。前美國心理協會成癮心理學會會長（第五十區）湯姆．霍爾瓦特（TOM Horvath），在聖地牙哥設立一間名為實踐復原服務（Practical Recovery Service）的機構，是一個減害取向－認知行為密集式和非密集式的門診計畫，它提供住宅設施，並迅速獲得州政府的證照。

於2002 年，弗萊德．羅格斯（Fred Rotgers）、馬可．柯恩（Marc Kern）和魯迪．赫策爾（Rudy Hoetzel）全都參與了「節制管理」（Moderation Management）這項自助計畫，並寫就助益良多的書籍——《適量飲酒：嗜酒者節制管理方法》（Responsible Drinking: A Moderation Management Approach for Problem Drinkers）；2003 年，心理學家傑夫．富特（Jeff Foote）和凱莉．威金斯（Carrie Wilkins）在紐約開辦動機與改變中心（Center for Motivation and Change），這是一個基於動機和認知－行為減害方法之門診計畫；在芝加哥的心園保健外展（Heartland Health Outreach）機構創立私人米德韋斯特減害研究院（Midwest Harm Reduction Institute），建立減害的價值及實務的「照護理念」；在華盛頓特區，西馬．史堤林斯（Sima Stillings）開辦減害心理療法協會（Harm Reduction Psychotherapy Institute）。以上僅是在美國參與減害療法發展的其中一部分人士。

我們在全美長期培訓的進展速度非凡，並獲得機會前往海外的台灣、英格蘭、香港授課教導。在過去十年內，我們教導成千上萬的臨床醫師、個案管理師、外展工作者、同儕員、和醫療人員。特別引以為榮的是，我們和許多機構組織建立長期性教育和師徒關係，更促進願意採納減害療法機構數量的增長，包括安置和居家治療計畫。

在2004年，佩特．德寧、珍妮．利特和艾迪娜．葛利曼（Adina Glickman）撰寫《挑戰成癮觀點：減害治療模式》（Overthe Inf uence: The Harm Reduction Guide for Managing Drugs and Alcoho，張老師文化出版）一書，這是一本為藥用者及他們的家人、社群所寫的書，並將減害療法帶進上千個非專業領域的家庭。我們在台灣愛滋協會贊助下前往台灣進行培訓後，該書籍也譯成中文。在2006、2007年所舉辦的減害療法論壇會議上，減害療法「前期會議」是當時藥物政策聯盟（Drug Policy Alliance）雙年論壇的一部分，2007年減害療法同僚團體開始建立減害療法協會，2010年《臨床心理學雜誌》（Journal of clinical Psychology）特別做了減害療法專輯報導，2011年艾倫．馬列特（Alan Marlatt）的《減害》（Harm Reduction）一書在他離世後發行第二版，當然還包括這本書目前也正值第二版。

最後，我們在2009年開始「孵育」（incubate）舊金山用藥者聯盟（San Francisco Drug Users Union, SFDUU），這是北美地區第三個用藥者聯盟，獲得藥物政策聯盟支持，致力於建立影響藥用者生活的政策。溫哥華地區藥用者聯盟（Vancouver Area Network of Drug Users, VANDU）是北美地區第一個用藥者聯盟，它最為人所知的是創設注射場所因賽（InSite），這是溫哥華地區的安全注射設施，提供成千用藥者一個能安心地使用乾淨藥物的場所，無須擔心遭到警察逮捕。

來自反毒戰爭的訊息
美國在近十年以來已經解除聯邦對資助針頭交換的禁令；推動粉末與快克古柯鹼（Crack Cocaine）極不平等的強制性刑期的平等化；著手刪除嚴苛強制性最低刑期；擴大藥物使用罪刑的替代性刑期；有些州進行推動藥用大麻投票；有一州合法化大麻；催生用藥者聯盟參與制訂關乎他們生計的用藥政策，也包括在我們自己所在地的舊金山用藥者聯盟。

以上都是好消息。壞消息則有，2011年是自美國前總統尼克森（Richard Nixson）宣示向藥物宣戰後四十週年，美國持續用於向藥物宣戰的花費，比用在治療上的金額更為龐大——從2000年到2006年，單單在國內共計一仟兩百十四億美元，此金額尚未包含國際禁令的支出，當中有在墨西哥投入毀滅藥物戰爭（司法統計局，2011）；對比之下，每年僅投入五億美元在治療上（Substance Abuse and Mental Health Services Administration〔美國藥物濫用與精神健康服務局〕，2010）。每17秒就有人因違反禁毒法律被逮捕，因使用藥物入監者佔聯邦監獄人口半數，而在州監獄裡的販毒人數，自1980年後已增加十三倍（The Sentencing Project〔判刑計畫〕，2011）；在2007年，近一百七十萬成年人（和十九點五萬的青少年）因藥物相關犯罪而遭逮捕（Bureau of Justice Statistics，美國司法統計局，2011）。

比起世界上其他國家，美國持續監禁更多國民，其中更大佔比是屬於弱勢的人種和族裔。在所有藥物犯罪中，四分之三是有色人種（判刑計畫，2011）。在這項種族政策中最為驚人的案例之一，發生於1999年德州圖利亞（Tulia)，根據一位美國緝毒局派來進行盯梢的惡劣探員所捏造的「證據」，造成該城鎮有15% 黑人人口被捕（唯一一位被捕白人是嫁給黑人的女性）和入監。事發後，在全國有色人種協進會（National Association for the Advancement of Colored People, NAACP）和美國公民自由聯盟（American Civil Liberties Union, ACLU）努力之下，直到2003年才將他們具結釋放。

在2010 年，一位民權律師和法規學者蜜雪兒．亞歷山大（Michelle Alexander）發表反毒戰爭（War on Drug）對非裔美國人的影響（且或許是有意的圖謀）之突破性分析，她的書《新吉姆．克勞》（The New Jim Crow）（Alexander, 2010）提出了一項清楚且留下大量紀錄的指控，控訴大規模監禁（mass incarceration）成為了美國繼奴隸制度《吉姆．克勞法》之後的第三個具代表性的主要種族控制系統，而反毒戰爭被證實是監獄人數暴增的主要肇因。亞歷山大指出反毒戰爭助長了大規模監禁，美國進而創造一套階級系統，一套隔離與排斥整個族群的正式系統。

是什麼指引我們走向減害？
我們常常受到減害政策聯盟的成果和其執行長伊森．納德曼（Ethan Nadelman）的話語驅策、鼓舞及啟發。他表示：「對於選擇置入無害他人的物質到自己體內的民眾，不應該施予懲戒刑責」（Nadelman, 1992）。不只受到反毒戰爭的激發，還有所有在戒毒治療方案裡藥用者抱怨隔離時遭受暴行或不當對待，讓我們持續開展我們自己的計畫，訓練更多治療師，以及最重要是深度瞭解如何協助用藥者。

新版減害心理治療實務有那些新意？
處處滿是新意！！
這本書代表著，在又一個十一年期間，我們與數千位身處不同境遇的個案進行減害療法的智慧與經驗。我們以相對簡單易懂的企畫更新第一版，讓新版煥然一新，且說明減害療法在理論與科學上的巨大變革，以及這個治療模式超乎想像的成熟發展。最為重要的是，佩特．德寧邀請珍妮．利特成為第二作者。珍妮．利特也是另一本書《挑戰成癮觀點》的共同作者，以及減害治療中心（HRTC）的共同創辦人與執行長。珍妮．利特在減害療法領域最大貢獻在於發展減害團體（於本書第十章呈現），以及督導所有減害治療中心（HRTC）社區型計畫的發展（詳述於本書第九章）。

大體上，本書經過審慎嚴謹的重新編排及重新撰寫，其中納入許多研究、理論與實務，其中有些是在我們發行第一版後才發現的。基於這些發現，本書納入新的章節，包括減害團體治療、社區型治療、成癮藥物、以及親友的治療。

第二版共分成三大部，以及最後一個章節。第一部〈設立階段〉，包括第一章與第二章。在第一章裡我們討論減害心理治療的歷史背景，如酒醉（Intoxication）的歷史，對其態度，還有過去一百年來所產生的成癮模式與管理，及減害心理治療出現的歷史。第二章提供一個模型概觀，如它的原則及主要治療，並說明我們發展減害療法所適用的對象。第二部是〈減害心理治療是一種整合性治療〉，深入詳述治療模式組成的每個細節。第三章是關於評估過程，且稍微有別於原有內容。第四章呈現了藉由評估資料來建立治療計畫的方法。第五章到第八章，每章呈現我們臨床實務上至關重要面向——文化、創傷和依附；心理動力理論與實務；認知行為處遇；和神經生物學和成癮藥物。

第三部「應用」，包括第九章至第十一章，全為由先前發表的研究報告摘錄及潤飾完成，這些章節呈現此模式在各種情境下的具體實務應用。第九章描述在低門檻社區中心的減害心理治療，第十章描述減害心理治療團體的發展與實務；第十一章聚焦在佩特．德寧過去幾年治療家庭的經驗。

最後，第十二章，陳述我們對實踐減害心理治療成功必要條件的思考。我們強調文化人性、倫理原則、事實，以及督導的重要性，確保我們所提供的服務受到歡迎、具啟發性、有效，而且沒有傷害。

本書的目標
我們矢志讓減害成為所有成癮藥物治療的典範。

【推薦序一】 減少，卻能擁有更多 李思賢
【推薦序二】 像學騎腳踏車一樣，逐步練習從「成癮」走向復原 李俊宏
【推薦序三】 完整的整合性治療架構 黃三原
【推薦序四】 從尊重與接納開始，與用藥者一起工作 徐森杰

獻詞
前言
致謝
第一部 設立階段
第一章 為什麼要進行減害心理治療？
首先，拒絕傷害｜什麼是減害？｜為什麼我們需要減害？｜減少傷害｜減害心理治療
第二章 什麼是減害心理治療，它又適用於哪些人？
減害的歷史｜減害心理治療服務的對象是誰？｜減害心理治療｜結論

第二部 減害心理治療是一種整合性治療
第三章 評估即治療
綜合專業評估概況｜我們如何進行評估？｜案例介紹：喬安｜結論
第四章 發展治療計畫
規畫治療的基礎｜案例介紹：安琪｜結論
第五章 減害心理治療的基礎：文化、創傷與依附
文化的重要性｜依附關係的重要性｜結論
第六章 精神分析模式運用於減害心理治療
關於物質濫用的精神分析理論｜我們如何以心理動力取向與個案共事？｜案例說明：喬安（續前）｜結論
第七章 動機與認知行為對減害心理治療的貢獻
動機與行為理論｜我們如何將動機及認知行為方法整合進減害治療中呢？｜案例說明：丹｜結論
第八章 生理在減害心理治療中的角色
大腦以及藥物的神經生物學｜使用神經生物學設計治療介入｜案例說明：史帝夫｜結論

第三部 應用
第九章 社區機構中的減害心理治療
「真高興你來了！」：社區機構中的減害治療｜結論
第十章 團體中的減害心理治療
減害團體：自然率真地來｜開放式的減害團體｜結論
第十一章 連結的力量：與用藥者的親友共事
「相互依賴」運動｜減害原則｜減害家庭處遇｜減害家庭支持團體｜案例說明｜結論
第十二章 實踐減害心理治療需要做些什麼？
彈性｜倫理｜實證｜臨床督導及訓練｜結論

附錄A 鑑別診斷
附錄B 減害督導
附錄C 補充資料
附錄D 推薦閱讀
附錄E 中英名詞對照表

 

【內文試閱】
第一章　為什麼要進行減害心理治療？
首先，拒絕傷害
人生教會我們許多，我們已經花上好幾年在學校學習、又花了好幾年接受訓練，然而依然是人生教給我們最多。人生――我們的，以及親朋好友的、同事的與個案的――是知識的來源。在成為治療師的訓練中，我們被教導，唯有專家才能進行物質濫用的治療，任何有酒癮或物質濫用的人都會被轉介到某個「方案」中、或是戒酒無名會（Alcoholics Anonymous，簡稱AA）、戒藥無名會（Narcotics Anonymous，簡稱NA）。直至今日，一般仍認為標準的物質濫用治療就是那套特定的方案，沒有搭配心理治療的療程。
這樣的標準預設治療師必須安排病患進行戒斷、並參加十二步驟方案的療程（12-step meeting），這是治療得以繼續進行的先決條件。面對治療措施如此重重限制，我們自行決定將重度用藥者、酗酒者與其他人一樣看待去進行治療。在頭幾年裡，我們獨自摸索，依循著我們讀到的、想像的或跟隨著個案的引領進行。在發展治療模式的過程中，「首先，拒絕傷害」這句警語成了指引我們的原則。
佩特．德寧的故事――約於1986年
瑪麗亞（Maria）是一名二十七歲的女性，她來到社區心理健康門診尋求治療、想要處理家庭問題。她的先生這十年以來拚命地工作，每晚回家後，他都會藉由喝酒來讓自己放鬆、變得相當頹廢。瑪麗亞越來越難以獨力照顧三個小孩，每當她請先生幫忙洗碗或替小孩洗澡，先生都會生氣，她同時經常得打電話到先生的辦公室去為先生的遲到或請假編造藉口，為此她感到很不舒服。瑪麗亞的難題似乎主要是起於先生酗酒，就以往我所受過的物質濫用家庭訓練告訴我，她所展現的正是典型的「共依附」行為：一肩攬起所有責任―照顧小孩、並掩護先生遲到或沒去上班。由於心理健康系統並未提供酒精與藥癮的治療，我只能夠提供瑪麗亞一些資訊、並將她轉介到酒精與藥癮治療的方案。在向瑪麗亞說明她先生的酒癮對家庭造成的傷害、以及她的共依附行為後，我將她轉介到當地的酒癮治療方案，就算她先生不願加入，她也可以在那裡接受諮商。我自覺在評估與轉介上做得不錯，也從酒癮治療中心的諮商師那裡得知，他主要也在處理瑪麗亞棘手的共依附關係，不論在個別諮商與團體治療中都曾面質她這點。
身為受過訓練的伴侶與家族治療師，我擔心治療師所採取的方式少了家庭動力的整合性觀點，只聚焦於瑪麗亞如何助長先生的酒癮問題。但我畢竟不是酒癮治療的專家，而他是，所以我並未說出我的疑慮。
六個月過後，瑪麗亞再度打電話來預約治療，那是我將她轉介後第一次再度見到她，她看起來精疲力竭，卻謝謝我當時的轉介，她說那「救了她一命」。然而現在，瑪麗亞的家庭仍陷入困境中，因為她的酒癮治療師與團體成員們都鼓勵她停止掩護她的先生，而她也真的不再打電話到先生公司去為先生的曠職找藉口，只是後來先生被炒魷魚。治療師與團體成員也建議、面質她應該要與先生離婚，不過，她發現自己就是離不開他。在先生丟了工作後，整個家庭的開銷都仰賴社福補助，先生戒酒的「復原狀況」時好時壞，瑪麗亞處在崩潰邊緣，評估報告顯示，瑪麗亞相當焦慮、煩躁、失眠、無望、難以集中注意力、容易對小孩發脾氣。先生的酒癮問題，讓她對自己是否還有能力幫忙先生與小孩，感到既害怕又想放棄。
我突然憂心忡忡，我究竟做了什麼？我到底幫了什麼忙呢？比起我第一次見她時，現在的她與家庭問題更大了。助人者不是應該謹守「首先，拒絕傷害」的原則嗎？我為此感到相當困擾。
我逐漸確信，即便我也認為她的行為是一種共依附、助長了她先生的酒癮問題，不過，我終究對這個家庭造成了傷害，我的所作所為究竟幫了誰？有什麼正向效益可言嗎？因為我不敢跳脫既有架構思考，沒有考量到瑪麗亞的共依附行為中，具有其適應性的本質，這些行為保住了她先生的工作、確保這個家不至於陷入貧困。
由於治療只聚焦於她個人，忽略她身為這個家庭的重要成員，而低估她「救亡圖存」的這個面向。因為我這樣的失誤，造成他們家庭崩潰。在那之後，我再也不將具有適應性的行為僅視為共依附關係。只是，這不是我最後一次犯錯，因為我尚未在藥物濫用行為之中，看見具有適應性的本質。由於我忙著擔心酒癮問題所造成的傷害，卻對治療本身所造成的傷害視而不見。
珍妮．莉特的故事――約於1991年
一大早，我正坐在圍圈的座位上，靜靜等待「焦點團體」的開始。該團體的舉辦地點是在舊金山的退役軍人（Veterans dministration，簡稱VA）醫院的雙重診斷住院病患病房中，病房可以眺望整個金門大橋與海灣，那是一個天氣晴朗的早晨，想必也是一群戒除成癮的個案們一天完美的開始。有一位個案跟我一起待在教室裡，他正在閱讀雜誌，而我望向窗外。
突然之間，團體的協同帶領者走進教室，打破了這份祥和與安靜，她是該科室的資深工作人員，她走到那位個案的身後，一把抽走他手中的雜誌，並說「你明就知道，在團體中不可以看書」，個案和我一樣被嚇了一跳，幸好他並不是患有嚴重創傷後壓力症候群（PSTD）的退役軍人，否則這樣的舉動可能會有危險，也慶幸教室裡沒有其他人看見這一幕，而沒有損及他的自尊。當下我默不做聲，認為採取任何行動都只會讓事情更糟。直到今天，我依然很後悔，當時沒有站出來捍衛這位個案，因為在團體帶領者安靜的陪伴下，他理應有權利好好享受休息時間。
在我看來，這個意外事件使我對當時主流治療留下了負面的印象：武斷的規則、專制的工作人員、毫不重視個案基本的自主權。在這份工作之前，我未曾接觸過藥癮與酒癮的治療方案，我很詫異工作人員竟可以決定個案現在、或往後要做什麼，而且任何個案的抗議都會被視作「否認」。這完全違反了我社會工作的原則。然而，我們的治療方案整合了雙重診斷，也與精神科醫師、護理師、臨床社工師合作，已經比大多數的治療計畫好上許多了。當我參訪其他治療方案時，我發現他們為了要管控好個案，會執行更具懲罰性、羞辱性的做法。然而，儘管我們的治療方案更為細緻，但就物質濫用諮商而言，與其他的方案所差無幾：將個案解讀為「否認」並面質他、僵化地堅持個案必須積極投入各種「復元」相關的活動，若個案復發便立刻中止療程，這對我們許多無家可歸的街友個案來說更是雪上加霜，一旦他們離開治療後根本無處可去。這讓我清晰地意識到，我們需要打造出某種全然不同的治療方式。
什麼是減害？
減害是一種與藥物使用者工作的方式，主要目標在於減少藥物對個人、其家庭與社群所造成的傷害，然而，並非一定要減少藥物或酒精的使用量不可。我們首要關心的，是藥物與酒精的使用、以及藥物禁用所造成的傷害，而非藥物使用本身。戒除迷幻藥物只是減害成功後的許多重大目標與成果之一。
減害的首要目標在於減少藥物使用的不良後果，相反地，在北美地區，傳統的藥物政策聚焦於減少藥物使用的盛行率。為了達成零風險的物質使用、或需要戒除，減害建立了不同等級的目標層次，並以當前即刻且實際可行的項目做為優先完成的目標。⋯⋯減害的架構提供了一種相當實用的方法，其結果可以被客觀地評估。――芝加哥康復聯盟（Chicago Recovery Alliance, 2005）
如同減害聯盟（Harm Reduction Coalition，美國第一個減害心理治療組織）所構思設計的，減害包含了一系列減少藥物使用後遺症的策略，執行減害的助人者會運用一整套策略光譜，從安全地使用藥物（例如使用乾淨的針頭）、到適度調整使用習慣（例如控制飲酒量）、到完全戒除（也許只是戒斷某一種藥物，而不是完全不使用所有迷幻藥物）。不論藥物是好是壞、合法與否，減害都接納藥物是這個世界的一部分，並且試著將它們的傷害影響降到最低，而非僅是漠視或懲罰成癮者。以減害的觀點來與成癮者工作，也包括接納一件事：不論我們怎麼想、或努力要幫些什麼，有些人就是不打算放棄使用藥物。
以全人的角度出發，減害計畫與政策創造了行為改變的環境、也發展了實用的、人本的、有效的策略，我們與成癮者並肩作戰，這些計畫依個案「所處境遇」量身打造，協助他們更加意識到生活中的傷害，並列出可以減少這些傷害的選項。減害強調，在規畫介入方法與策略時應該重視每個個體與社群的特定需要，這樣才能真正服務到藥物使用者，因此減害並沒有什麼通用的定義或公式。介入與策略的設計主要是根據每一位成癮者與其家人的想法、需求與願望，而非專業人員的理論知識、期待或偏見。使用藥物的人口有多種多樣，減害的策略方法也就有多式多樣！
為什麼我們需要減害？
在了解與治療酒癮或其他藥物的問題上，這套模式的來龍去脈是什麼？為什麼需要這樣的方法？如果仔細想想美國對酒醉的態度、以及「戒斷獨尊」的治療思維，便能清楚看見減害為我們帶來了必要的改變。
回顧酒醉、及人們對酒醉的態度
一方面有些人在大庭廣眾下喝得爛醉、老是在酒館外打群架，另一方面有些人則主張執行禁酒；一方面與印第安人交易萊姆酒，另一方面又說他們是美國最高比例患有酒癮與飲酒相關疾病的族群；一方面過量使用嗎啡與注射古柯鹼類藥物，另一方面卻禁絕中國鴉片菸；一方面許多人在婚宴上暢飲香檳、在辛苦了一天後抽點大麻、參加烏羽玉（peyote）迷幻慶典，另一方面政府卻開始發動反毒戰爭（War on Drugs）―自從歐洲來殖民美國這塊新土地開始，美國與藥物、酒精的關係便一直相當矛盾且極端，舉例來說，有些歐洲人帶著他們自己的飲酒習慣而來、並把他們的酒兜售給當地居民；相反地，那些清教徒帶來的則是他們極端的宗教教條，禁止所有的享樂活動，也包括喝酒（Zinn, 2003）。
隨著時間，物質使用的模式已經有所改變，已然成了社交互動、政治、宗教與經濟的產物。從遠古時期到當今社會，啤酒或其他麥製酒飲在許多文化中都相當普遍。在中世紀與文藝復興時期的英國，每個人（包括男人、女人與小孩）每天會分配到一加侖的啤酒（Manchester, 1992），這項政策背後最有可能的原因是酒精能讓人欣悅愉快、可以止痛、以及解決當時水源的不足。
毫無疑問，藥物的使用淵遠流長，包括日常的使用、宗教儀式與傳統信仰，早在歐洲人帶著飲酒習慣來到美國之前，美國當地居民便會使用興奮劑尋求刺激，例如南美洲有古柯鹼葉（其中含有古柯鹼藥物成分）。千年以來，卡瓦胡椒（Kava）、卡特草（qat），如烏羽玉、麥司卡林（Mescaline）、伊博格鹼（ibogaine）這類迷幻劑，以及死藤水（ayahuasca）的成份，都曾經被北美或南美原住民、亞洲人與非洲人用於社群儀式之中，這類藥物的使用與歐洲酒精的使用所差無幾。
藥物控管也同樣有著長遠的歷史，不僅醫療藥物，國際警力與美國內部的種族偏見也在藥物相關法律之中佔有重要的份量。二十世紀中通過的每一條藥物相關法律，都是因應針對特定族群的種族主義運動而制定的。例如純淨食品法案（Pure Food Act），雖然當時確實將鴉片類藥物控制住了、保護民眾不要發展出成癮依賴的問題，然而，它也全面禁止吸食中國移民為指標使用族群的「鴉片」。美國第一道反毒品的法律是1875年的舊金山條例，禁止了在鴉片菸館中吸食鴉片的行為，一份針對當時文化所做的研究顯示，鴉片菸館在中國文化中所佔的份量，與酒館在白人文化中的意義不相上下，也就是說，大多數的常客會在週末到訪鴉片菸館吸一點鴉片，星期一來到時，他們便若無其事地回到工作崗位上。
在二十世紀的最初十五年，報章媒體歇斯底里般地報導與使用古柯鹼相關的暴力行為，終而促成1914年的哈里森麻醉品法（Harrison Act）開始對毒品實行管控，一開始古柯鹼還是可口可樂的其中一種成份（直至1901年他們才除去古柯鹼）。在哈里森麻醉品法通過之前，報章新聞與競選海報上，聳動地描繪著嗑藥後的黑人興奮地強暴白人女性、攻擊白人男性，這類關於古柯鹼的新聞佔據大量新聞版面。馬斯托（Musto）於1987指出，這些報導根本是無稽之談，但當時恰巧也是社會對非裔美國人極具攻擊性、與動用私刑的高峰時期。1930年代重現相同的競選手法，當時的大麻稅法（Marihuana Tax Act）有效禁止了大麻，關於墨西哥人嗑了「瘋人草」（loco-weed，大麻的隱晦別稱）後發瘋興奮的報導驚動了立法人士，然而實際上，大麻與暴力毫無關聯，1980 與1990 年代，一些特定種族一直被認為是惡魔毒品古柯鹼――更精確地說是快克（crack cocaine）――主要的使用族群，他們一直蒙受法律與道德譴責的壓力。直到2010年，安非他命白粉（powder）與快克之間罰則的懸殊差異才開始弭平。
個人在藥物或酒精的使用上，也具有其社會脈絡，受到社會風俗文化的定義與限制，這些風俗文化偶爾才會發生翻轉性的改變。當時之所以禁止酒精，是因為有些美國人相信酒精是邪惡的毒藥，然而，這不僅無法完全消弭酒精的使用，反而讓酒精的買賣地下化、出現黑市交易，也有傳言指出美國的黑手黨就是於此產生。
1960年代，酒精的使用與對酒精的社會觀感發生了劇烈的變化，許多少數族群認為透過改變個人的意識狀態、實驗不同類型的迷幻藥物，終能造就社會重建。當年的實驗後來被更嚴格的管控與現代的反毒戰爭（War on Drugs）所取代，反毒戰爭是由尼克森總統於1971年所發起的運動，也是他1972年再度參選的競選口號之一，1979年，美國藥物使用的盛行率創下新高，至今尚未被超越。而1960與1970年代充斥著大量關於迷幻藥物的實驗，隨著那一代年輕人年歲增長，藥物使用率便自然而然地降低了，對此現象的解釋眾說紛紜，如「長大成熟了」、「不治自癒了」，或「自然而然就復原或改變了」，其實很有可能要歸功於國家整體性地減少藥物使用。
在這段歷史背後，法律與物質使用的真相點出了一個最為重要的、我們每個人都需要捫心自問的問題：人到底能不能來點樂子呢？我們可以為了享樂、宗教體驗、脫離痛苦或逃避現實的緣由，而去改變意識狀態嗎？如果可以，哪些人可以、在什麼樣的條件下可以、要得到誰的許可？什麼類型的迷幻化學物質是被允許的？
如果只是一味地禁止使用，我們便不再像以前那樣有機會真正討論這些問題，而國家前後矛盾的政策規範、法律、以及我們的治療計畫，都需要對此有所深思。
隨態度而來的代價
一部分由於我們對於「是否可以來點樂子」的矛盾態度，引起了一系列對物質使用的後續效應，產生了一大堆迷思、懲罰政策與聳動的新聞標題。這十多年以來，一系列關於物質濫用治療的原則逐漸建立起來（美國國家藥物濫用研究院，簡稱NIDA, 1999），包括個別化的治療、替代性的處方藥物、治療其他併發疾病、以及尊重個案本身的動機。儘管如此，我們觀察到治療體系依然只視「戒除癮頭」為唯一宗旨，同時也太常批判接受服務的個案，其治療方法帶有懲罰性，而且大多無法有效地幫忙有酒癮問題的人。流傳著一些說法是「這些成癮者總是說謊」、「他們的人格有缺陷」，這些批評往往讓治療者以治療之名，合理化自己對個案的面質與其他懲罰。儘管雙重診斷的概念已經廣為人知，仍有許多使用物質的重度精神疾病患者，接受到的服務與資源太少、或甚至得不到幫忙，因為對於那些較難合作的病患，不論是政策或治療方法都共謀式地拒絕他們申請、甚至不願意提供服務。更不利的是，父母也被反毒戰爭的煽動性說詞、以及青少年治療產業給說服了，認為如果要保住用藥孩子的性命，便需要施壓與脅迫，並將孩子送進昂貴的住院治療。