人格障礙的心智化治療（簡體書）

MBT是一種有效的治療方法，它不分流派，可以以個體或團體的形式進行。其治療核心是，在個體失去心智化時重新點燃它，在它存在的時候保持它，以此增加個體的彈性以保持它的有效作用，否則即使擁有它也會失去它。對於人格障礙患者（尤其是邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙患者）而言，他們特別容易失去心智化，因此針對這個領域進行幹預可以有效地改善人格障礙患者的功能。
本書不僅闡述了心智化治療的理論基礎和臨床應用，還詳細介紹了如何在個體治療和團體治療中使用基於心智化的技術和方法。全書分為四編，第1編論述了心智化的概念，如何用心智化來理解不同的人格障礙，以及對心智化的評估。第2編闡述心智化治療的具體操作流程和技術。第3編介紹了心智化的團體部分。第4編介紹了心智化治療在家庭和系統中的應用。

作者簡介

安東尼·貝特曼（Anthony Bateman）
倫敦大學學院客座教授，哥本哈根大學心理治療榮譽教授，倫敦安娜·弗洛伊德中心精神醫學顧問、心理治療師及心智化治療共同統籌員，英國國家衛生與臨床優化研究所發展小組的專家成員。貝特曼教授已撰寫了14本書和120多篇論文。

彼得·福納吉（Peter Fonagy）
倫敦大學學院臨床、教育和健康心理學研究系主任，倫敦安娜·弗洛伊德中心首席執行官，英國國家健康研究所的高級研究員。福納吉教授在英國、美國和國際上獲得了無數獎項和榮譽，已出版了17本書，400多篇原創論文。

審校者簡介

劉翔平
北京師範大學心理學部二級教授，博士生導師；臨床與咨詢心理研究所所長，中國心理學會認證心理學家及注冊心理咨詢督導師，現任中國心理學會積極心理學分會學術委員；主要研究積極關係、安全依戀和心智化治療。劉翔平教授已出版了30多本書，200多篇學術論文。

心智化是一個極為重要和被低估的概念。雖然本書是在治療人格障礙的背景下論述心智化的概念、理論及臨床應用，但是在作者的論述中，我們能夠看到“心智化”及以其為基礎的方法的潛能。我想，需要覺察、識別、恢復心智化水平的場景絕不僅限於臨床，也不會只適用於人格障礙患者。事實上，在廣泛的咨詢與治療情境中，甚至在我們的日常生活中，我們都可以觀察到心智化狀態的波動所造成的影響。因此，我十分熱切地向所有咨詢師推薦心智化這個概念和這本書！

本書是我們編寫的第一個關於心智化治療的“實踐指南”，其目的是提供一個可以在日常臨床實踐中使用的、可理解的、可獲得的及全面的心智化治療（MBT）說明。我們希望本書再加上有限的額外培訓，可使治療師確信，他們將在臨床實踐中提供MBT，或至少類似於MBT的幹預。但是在過去幾年裡，很明顯我們對模型的一些核心部分了解得不夠具體，也許是因為我們自己對MBT的一些本質的和不太本質的方面也不清楚；因此，需要一本全新的書。此外，MBT的理論基礎、治療結構和促進心智化幹預措施的一些建議都需要澄清。我們希望這個新的實踐指南能闡明MBT中一些令人困惑的方面。
更重要的是，因為MBT在過去十年已經發生了變化，所以我們迫切需要一個新的實踐指南。研究產生的新認識，為該模型及其臨床應用不斷提供信息。事實上，現在的MBT與十年前相比已經有了明顯的不同，毫無疑問，在未來的十年內，它還會有新的變化。但是，我們希望這裡描述的核心組成部分將繼續作為進一步發展的基石。在我們試圖更準確地總結模型的過程中，這本書變得更厚了，希望這不會嚇跑有興趣的讀者。
MBT比我們預期的更成功，也許比它應取得的更成功。它最初是為邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，簡稱BPD）開發的，但現在被用於治療一系列不同障礙的來訪者。在這本書中，我們沒有涵蓋MBT對不同疾病的改編形式，只有一個例外，反社會型人格障礙（antisocial personality disorder，簡稱ASPD）。這本書包含一個手冊的綱要，該手冊目前成為MBT對ASPD的治療實驗的基礎。早期的出版物也概述過MBT的其他改編形式，例如，MBT對患有進食障礙、藥物濫用、抑鬱障礙的人以及自傷的青少年的應用（Bateman & Fonagy, 2012）。
MBT的流行需要一些解釋。第一，治療師很容易理解該模型的基礎思想，並認識到促進心智化是臨床工作中已經在做的事情。因此，它為臨床幹預提供了一個更清晰的框架。第二，它具有廣泛的應用性，植根於發展心理學和社會認知。從母嬰到青春期、到成年、到老年，心智化幹預已成為整個生命周期中使用的各種治療的一部分。第三，MBT是一種由熟練的一般心理健康專業人員提供治療服務的心理治療方法，使得沒有經過專業治療培訓的人可以相對容易地學習。第四，MBT與其他針對人格障礙的治療方法有很多重疊，尤其與激進行為治療和精神分析治療有較多的重合，這些治療師都能夠或多或少地接受MBT。第五，MBT在開始發展時就是一種扎根於研究的治療方法，並將一直持續下去，這為治療的有效性提供了急需的證據，增加了研究人員的興趣，並使有興趣的從業人員能夠為MBT在困難重重的臨床服務中的應用進行辯護。
MBT的介紹和總結
下一部分將向讀者介紹MBT。我們建議，在開始深入學習後續章節之前先閱讀這篇文章。目的是使讀者了解整體的治療方法，並且，我們希望，讀者在接下來的章節中對更詳細的信息進行更批判性的閱讀。
MBT是一種結構化的治療方法。它在12~18個月的治療時長及療程內，精心管理治療軌跡。它以個體和團體的方式提供治療。治療目的是增強個體心智化能力的韌性。
許多技術提高了來訪者的心智化能力，並且許多的心理治療過程也都促進了心智化。因此，MBT與許多“現有”的療法重疊，從認知療法到精神分析療法。關鍵的不同之處在於，對將心智化作為治療目標的重視程度。
MBT的核心是，在失去心智化時重新點燃它，在它存在的時候保持它，增加個體的彈性以保持它的有效作用，否則即使擁有它也會失去它。在BPD來訪者的案例中，易喪失心智化的關鍵領域是人際關係領域，因此治療師和來訪者的關係是一個重要的審查領域。
簡而言之，來訪者在專注於個人或團體治療中發現的問題時，有時會產生強烈的情感，並且他或她的心智化能力似乎受到限制或作用失敗，導致來訪者對心理狀態與行為的聯系理解不足。治療師通過一套結構化的過程（治療幹預軌跡）來解決這個問題：（1）共情和確認；（2）澄清、探索並在必要時提出挑戰；（3）遵循結構化的過程，溫和地擴展心智化，並鼓勵來訪者識別之前在其意識之外的精神狀態。治療主要集中於此時此地，但是隨著來訪者的心智化提高，他們越來越關注核心的依戀關係，包括他們如何被治療師和自己生活中的關鍵人物激活，以及他們如何影響心智化本身。逐漸地，心智化的改善使來訪者能夠處理他們對人際關係的扭曲表征。
最首要的一點是，MBT是協作的。如果沒有來訪者和治療師的共同討論，以及對雙方的心理體驗和想法的兼顧，那麼什麼改變也不會發生。心智化過程需要一種理解自己和他人心理過程的真實願望。這不僅適用於來訪者，也適用於治療師。因此，MBT治療師關注來訪者的心理，並試圖理解他或她的經歷。同樣，來訪者需要對治療師做同樣的事情，例如，“為什麼我的治療師要我現在關注這個”可能與“為什麼我的來訪者現在不想關注這個”匹配。治療必須成為共同的努力。走上改善心智化的道路，其最初目標是來訪者和治療師的共同發展和專注。這些目標不能僅是來訪者的目標，盡管他們的目標優先。
評估過程和治療途徑為來訪者做好了治療的準備。評估包括描述來訪者的心智化弱點和一個共享治療規劃，這個規劃包含了依戀模式的具體細節和易受情緒失調影響的領域。這是來訪者和治療師都需要了解的。如果只是由治療師來理解，那是沒有用的，雖然他們可能有相當大的能力來理解來訪者的問題。但如果來訪者不了解自己的心智化特點，這就意味著來訪者的非心智化與治療師的心智化相遇，這違背了MBT的明確原則。不能通過治療師的心智化來滿足來訪者的非心智化；只有通過“開啟”來訪者的心智化才能實現。治療規劃是一項正在進行且隨時可以改變的工作。一個有10~12次會談的MBT導入團體將協助制定該規劃。它涵蓋了心智化、依戀過程、人格障礙、情緒管理和治療本身的所有領域。這種準備工作意味著來訪者知道自己在試圖解決問題時面臨什麼，並充分了解治療的方法和重點。
在準備工作之後，來訪者將接受個人或團體的MBT。最初，這是一個為期約18個月、每周一次的團體和個體治療。然而，沒有證據表明這是最佳的安排或最適當的長度。因此，MBT現在可以提供更短程的治療，也可單獨作為個體或團體治療。這些是對研究模型的修改，應視為實驗性的。
在治療開始時，要與來訪者建立明確的目標。最初的目標是參與和承諾接受治療，同時要建立協議，以期減少有害活動和自毀行為，並在可能的情況下穩定社會環境。改善個人和社會關係雖然是一個長期目標，但在評估的擬訂過程中已詳細說明，並在整個治療中都在努力。為了制定規劃，治療師要確定常見的關係恐懼感，例如遺棄，這會刺激來訪者的依戀系統，並導致其在人際互動中使用適應不良的依戀策略。這些策略和模式的識別與再認是在治療早期完成的，因此在適當的時候，它們將成為治療的相關重點。當這些依戀策略在治療環境中變得明顯時，來訪者和治療師都需要對它們變得敏感，這樣才能仔細檢查它們。簡而言之，來訪者的關係模式有助於理解治療中的關係，而治療中的關係可以用來重新評價治療之外的生活中的關係。最後，重要的是，來訪者和治療師應該考慮建立改善社會功能的目標，這包括職場、社會活動、志願者工作、教育和其他建設性的肯定生命的活動。這應該在治療開始時考慮，而不是在治療結束時“附加”進去。
治療師在對來訪者用MBT時要遵循一些原則。第一，治療師要警惕非心智化，不僅是不同的非心智化模式（心理等同、佯裝模式和目的論功能），也包括來訪者固著在心智化任何維度上的某個極端（我們在第1章中討論了心智化模式和非心智化模式的維度）。通常，當不同維度（例如情感與認知或者自我與他人的表征）處於平衡狀態，且非心智化模式處於非活動狀態時，心智化是最佳的。對於治療師而言，關鍵是要不斷意識到維度的不平衡和缺乏靈活性，以及是否有任何維度是在非心智化模式下運作的。來訪者在某個維度和模式上的非心智化意味著幹預的必要性。第二，治療師要仔細監測喚起水平，確保焦慮水平既不過低也不過高，因為兩者都會幹擾心智化。第三，治療的焦點要保持不變，治療師總是注意著心智化脆弱的時刻，無論是與來訪者生活中的事件還是與治療本身有關。第四，治療師要確保保持自己的心智化。如果治療師的心智化受到損害，就不可能提供有效的治療。因此，MBT治療師總是監控自己的心智化能力，甚至可能不得不說出來，例如，他的頭腦變得混亂，他不能思考。治療師表露自我精神狀態的方式不應該與分享個人信息相混淆。分享來訪者的行為和精神狀態對治療師的影響，是為了服務於讓來訪者考慮另一種思想以及他們自己的思想。在所有的關係中，我們必須對他人的狀態和自己的狀態保持敏感。沒有這一點，就不會有建設性的對話和親密的理解。所以重要的是來訪者對治療師的影響，以及治療師的想法對來訪者來說是可以理解的。第五，幹預措施要與來訪者的心智化能力相匹配。提供復雜的幹預是沒有用的，因為它需要相當多的思考和在心理等同模式下進行個體功能評估。這種幹預接管了來訪者的心智化，而不是促進它。如前所述，來訪者的非心智化不能通過治療師的心智化來實現，而只能通過重新激活來訪者的心智化來實現。來訪者的心智化必須“在線”。這是通過一系列步驟完成的，這些步驟支撐著每個療程的軌跡。
治療的第一步是傾聽來訪者的敘述。有時，如果有壓倒一切的理由，那麼治療師可能會開始敘述自己的觀點，例如，當治療師擔心風險或治療中斷時，或者當來訪者處於衝動行為的危險中時，或者當治療師感受到無法忍受的情緒時，如被來訪者嚇到。傾聽來訪者的故事可以讓治療師開始共情驗證。共情驗證需要治療師在故事中找到能感同身受的東西。這與表現出同情或重復來訪者的故事是不一樣的。共情驗證試圖使來訪者產生一種?覺，即治療師已經理解了來訪者的內部狀態，真正地“理解”了來訪者和他談論的問題。通常，治療師會尋找來訪者的基本情感，這種體驗才是有效的，而不是隨後的社會交往或次要情感。共情驗證是一種基於情感的幹預；關鍵在於伴隨來訪者內部情緒狀態的偶聯性。此時，治療師的非偶聯反應可能會引發來訪者的非心智化或產生回避型依戀策略。一旦某個偶聯反應增強了協作甚至減少了喚起，將來訪者的情緒保持在可控制的水平，治療師便可以考慮敏感但非偶聯的反應，以試圖激發對來訪者帶來的“故事”的心智化。治療是聚焦的。治療不包括試圖闡明無意識過程的自由聯想對話。目標領域是工作記憶或前意識所持有的經驗。預期在10~15分鐘的療程後，達到某個特定療程的重點，而這個重點將成為治療師和來訪者自我定位的關鍵點，當非心智化主導互動時，就要回到這個重點。
然後，來訪者所講的“故事”就被澄清了。這不是對事件的澄清，這些事件也必須發生。假定治療師將盡快澄清事件和事實。例如，如果來訪者談到自傷行為或自殺企圖、酒後斗毆或情緒失控，治療師會迅速澄清何時發生、誰在那裡、當時的情況如何，等等。這將指示風險級別並提供其他重要信息。更重要的是，MBT治療師希望用心智化的方法來處理這些事件。明確說明來訪者對事件的反應：來訪者的“病前”狀態是什麼，他們的希望是什麼，她們在等待男友回家時的經歷是什麼，是什麼想法侵入了他們的思想，他們確定了什麼感受，現在是否可以對此有不同的反應？在心智化中，這個澄清的過程與情感的識別和探索有著密不可分的聯系。
情感與人際關係是相互作用的，這是BPD的核心人格問題。難以控制的情緒會影響人際關係，而人際關係會激發強烈的感受。來訪者可能無法準確地識別他們的感受，他們的體驗主要是早期的身體體驗。與來訪者一起識別一系列的感受是MBT澄清和探索的一部分。有時候，特定情境下的情緒需要被正常化。來訪者常常覺得他們的體驗是“錯誤的”；實際上，他們否定了自己內心的感知，並感到羞愧。他們的感受可能是恰當的但過度了，或者在其他時候莫名其妙地缺失了。
如果治療師和來訪者保持著圍繞治療焦點進行心智化的能力，那麼下一步就是澄清當前的情感。這不僅僅是詢問來訪者此刻的感受，盡管這可能是最初的一部分。它是識別與治療相關的當前情感，而不是與焦點相關的當前情感。例如，一個來訪者可能會在治療中感到悲傷，因為前一天晚上她的男朋友對戀愛關係的投入降低了，這使她對他發了怒。這是與焦點相關的情感識別。但是，與此同時，她可能會感到有些不適，她可能會擔心治療師會評判她或認為她是所描述情況中的過失者。這是識別來訪者和治療師當前在治療中共享的情感。這是治療的情感焦點。它是情感的人際關係組成部分。通常，它是內隱的。在MBT中，治療師試圖使內隱過程更加外顯；這就重新平衡了心智化的內隱和外顯維度（或自動和受控維度）。通常情況下，人際關係會陷入內隱的極端。人們陷入僵局，不談論任何事情，即使它會影響他們在表面下的互動。MBT治療師的任務是將互動的重要組成部分帶到表面。例如，來訪者可能不想談論某事。隨著互動的進行，很明顯，治療師認為來訪者需要談論這個話題，但是當治療師問一些問題讓來訪者在此話題上展開時，來訪者就會退縮。很快，一種互動就建立起來了，其特征是來訪者和治療師都變得有點挫敗，但治療師溫和的探查和來訪者微妙的退縮掩蓋了這一點。使來訪者和治療師對這種互動過程的情感外顯化的是情感焦點。因此，治療師可能會說：“我發現我們已經建立了一種互動，在這種互動中，我一直在推動你說話，而你一直在推開我或逃離這個話題。大膽猜一猜，你是不是對我不放過這個話題有點挫敗？從我這方面來說，我意識到我也有點挫敗。我可以看到，對於這是我們需要談論的領域這點，我們尚未真正達成共識。你怎麼看？”
情感焦點，即識別治療中的人際互動和與之相關的情感，如果情感焦點準確，可以加強對治療師和來訪者在治療中的互動的聚焦。不可避免地，這通常表明來訪者的依戀策略和關係模式，或者治療師的依戀策略和關係模式正在被激活。因此，它使關係向心智化發展。隨著時間的推移，通過使用移情示蹤，可以完成使關係保持心智化的基礎工作。移情示蹤是指，不同時間裡的關係模式之間的直接鏈接，或者，是在來訪者對他人的態度和行為，與他和治療師的相處方式之間，建立相似性的聯結性陳述——“不可理解的是，你對他人感到不信任，那你為什麼信任我？如果你這樣做，就有些奇怪。”移情示蹤並不一定意味著要詳細地探究，而是指向鏈接的會話性指針。治療焦點不會因為使用它們而打斷。與此相反，當對這種關係進行心智化時，重點在於就咨訪關係的重要方面發展出另一種觀點。它的出現是因為來訪者對特定互動的敏感性嗎？這是否表明來訪者在關係中有一個脆弱的地方，會損害他的自尊和享受關係的能力？
在治療中，通過在情緒化的互動中保持心智化，來對關係進行心智化，這是管理日常人際處境中的困難感受的訓練基地。我們確定了一些步驟供治療師考慮。首先，治療師必須共情地確認來訪者對他的看法。如?來訪者說自己對治療師有某種特殊的體驗，那麼治療師需要找到他能證實的部分體驗。治療師要積極地避免使來訪者的體驗無效。其次，治療師需要計算出他對來訪者的體驗有何貢獻。他通過大聲思考，及要求來訪者解釋他如何得出該結論，來明確地做到這一點。這種質疑必須是真實而由衷的好奇，不能從暗示來訪者的體驗是扭曲的或不準確的角度出發。這種不正確的態度會導致災難，因為不正確（一種非偶聯反應）會導致過度喚起，從而導致心智化降低。只有在心智化的背景下，心智化關係才能有意義地發生。一旦治療師接受了他在關係過程中的角色，更詳細的下一步探索就可以開始了。此處的目的是對這種關係產生更復雜的理解，從不同的角度看待這種關係，並了解其與來訪者生活的相關性。而不是為了在當下理解過去運作的意義上，產生洞察力。
將這種對立關係或治療師的感受心智化，是對關係心智化的一種平衡。治療師的感受和精神狀態在MBT中被給予了相當大的權重，不是作為來訪者投射的感受的表征，而是作為互動關係中有意義的一個方面，用於證明心智如何影響心智。這種相互作用成為關注和審查的主題。例如，如果治療師對ASPD來訪者感到恐懼，那麼從臨床幹預的角度來看，這並不會被認為是由來訪者引起的，而被認為是治療師的一種重要感受，它幹擾了治療，並可能對來訪者發展關係的方式很重要。治療師找到向來訪者表達其體驗的一種方式，使它成為一種令人愉快的、可識別的、值得探索的東西。我們建議通過幾個步驟來完成。第一，治療師要準確地弄清自己的感受，以及它與來訪者和自己的互動有什麼關係。第二，要考慮來訪者可能會對治療師明確地陳述其當前狀態做出的反應，在談論自己當前的感受之前先陳述這一點。第三，在對話中，治療師要把自己的體驗識別和標記出來。第四，觀察來訪者對治療師的陳述的反應。
我將要說的話可能會讓你覺得我是在責備你或批評你，但我向你保證，事實並非如此（預測來訪者的反應）。
問題是，當你像那樣前傾坐著、用手指戳著空氣、提高聲音時，我開始感到焦慮和受威脅（識別行為證據和外部心智化的焦點，展示治療師的情緒感受及這種感受對他的影響）。
我意識到原因可能在我（標記感受），但是這使我很難專心於你在說什麼（幹擾關係的其他影響）。
來訪者的反應可以在這裡被考慮進去，治療可以繼續。但是，如果威脅性的態度和憤怒的表現滲透到來訪者的所有關係中，那麼進一步的探索是必不可少的。
到此，我們對基本治療模型的本質方面進行了簡要總結。對模型的依從性可以用過使用“MBT依從性量表”（MBT Adherence Scale）來進行評分（Karterud et al., 2013）。本量表可用於臨床督導的討論。讀者可以在安娜·弗洛伊德中心（Anna Freud Centre）的網站上免費下載。
切記，關鍵是要發展出融入心智化過程的聚焦性敘述。這個過程同時指代來訪者心理的內部過程，來訪者與治療師的心理之間的人際交往過程，以及治療師心理的內部過程；因為它們都與一個商定的焦點有關。與他人一起心智化是建立良好社會關係和人際關係的基礎，這是我們每個人的目標。
如果沒有許多其他人的努力，這份總結是不可能完成的。我們感謝世界各地所有對MBT感興趣並增加其證據基礎的治療師和研究人員。如果沒有他們，這本新書就不會問世，MBT也不會走這麼遠。提及個人似乎總是不公平的，毫無疑問，我們可能會遺漏一些人，所以我們必須感謝整個團隊，他們讓我們思考得更多、豐富了臨床模型，並熱情地質疑了所有努力。澳大利亞、丹麥、荷蘭、挪威、新西蘭、瑞典、美國和英國的團體都具有影響力。但是，我們特別要感謝的是：奧斯陸人格精神病學診所的Sigmund Karterud和其團隊在模式的持續性、心智化和團體治療方面的研究和工作；Finn Skarderud、Bente Sommerfeldt和Paul Robinson在進食障礙方面的工作；Dawn Bales和其荷蘭的同事對模型不懈的堅持，以及他們那信息豐富的研究和荷蘭MBT提供的培訓項目；美國波士頓麥克萊恩醫院的John Gunderson、Lois Choi-Kain和Brandon Unruh，他們對MBT的整合方法，以及成功建立的MBT診所和培訓項目；Robin Kissell和其團隊將MBT帶到美國西海岸的努力，以及Jon Allen、John Oldham、Efrain Bleiberg和Carla Sharp在美國得克薩斯州的曼寧格診所為MBT安置了家；Robert Green、Dave Carlyle和Robin Farmar對MBT在一般心理健康服務方面的研究，以及對在新西蘭開發該模型的熱情；來自美國耶魯大學的Linda Mayes、Arietta Slade、Norka Malberg和Nancy Suchman在MBT和育兒方面所做的工作；丹麥的Morten Kjlbye、Henning Jordet、Sebastien Simonsen和 Erik Simonsen在研究和臨床上的發展；以及澳大利亞的Michael Daubney、Lynn Priddis、Clara Bookless和Margie Stuchbery的改編和臨床的智能。還有許多人，多得叫不出名字來，但還是謝謝你們。最後同樣重要的是，我們應該感謝我們在英國倫敦的同事，他們在過去十年中與我們一起努力，將MBT發展為一種理論和實踐：Liz Allison、Eia Asen、Dickon Bevington、Martin Debbane、Pasco Fearon、Peter Fuggle、George Gergely、Alessandra Lemma、Patrick Luyten、Nick Midgley、Trudie Rossouw和Mary Target。
最後，每當你認為這本書“很好讀”時，都是因為Chloe Campbell和Clare Farrar的辛勤工作，他們兩個花了很多時間試圖理解我們的工作，堅持為我們消除了不一致和錯誤，並澄清了許多令人困惑的陳述。而不好讀的部分卻都是我們疏忽的段落。我們也要感謝我們的出版商，他們耐心地等待最後的手稿。
最重要的是，我們要感謝來訪者和他們的家人，是他們教會了我們對這些殘酷疾病的認識。
安東尼·貝特曼（Anthony Bateman）和彼得·福納吉（Peter Fonagy）
2015年12月，英國倫敦

第1編　心智化的框架

第1章　何為心智化
引言
對人格障礙的心智化治療的中心思想
異化自我
突顯的線索和知識信任

第2章　使用心智化模型理解人格障礙
引言
邊緣型人格障礙
反社會型人格障礙
MBT研究結果的總結

第3章　共病
抑鬱癥
創傷
進食障礙

第4章　心智化的評估
心智化評估中的重要原則
心智化的非結構式臨床評估
心智化的結構化測量
勾勒心智化輪廓
好的心智化是什麼樣的
非心智化是什麼樣的
評估過程中極端的心智化缺失
心智化的整體和局部困難
前心智化模式的評估
偽心智化
活現
心智化的濫用
總結

第2編　心智化的實踐

第5章　心智化治療的結構
引言
治療軌跡
初始階段
治療過程
心智化的團隊
最後階段

第6章　治療師的立場
引言
一般注意事項
治療師的態度
心智化焦點——管理過程

第7章　心智化治療師的原則
引言
保持或恢復治療師的心智化
識別並考慮來訪者的心智化能力
用治療師的心智化應對來訪者的非心智化
喚起的管理
幹預措施的一般特征
臨床幹預途徑 
在何時用何種方法幹預
基本原理：一個臨床例子

第8章　心智化的焦點：支持、共情和驗證
引言
治療動機
重新確認和支持
共情和共情驗證
識別和探索積極的心智化 
非心智化的補白

第9章　心智化的焦點：澄清、情感的精加工、情感焦點和挑戰
澄清
情感的精加工
情感焦點
挑戰

第10章　心智化的關係焦點：移情示蹤和心智化關係
引言
移情示蹤
整合心智化
心智化移情或心智化關係
心智化反關係或心智化治療師的感受

第3編　心智化的團體

第11章　心智化治療引入團體
引言
MBT-I程序
模塊1：什麼是心智化和心智化立場
模塊2：出現心智化問題意味著什麼
模塊3：我們為什麼有情緒，情緒的基本類型是什麼
模塊4：心智化的情緒
模塊5：依戀關係的重要性
模塊6：依戀和心智化
模塊7：什麼是人格障礙、邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙
模塊8：心智化治療——第一部分
模塊9：心智化治療——第二部分
模塊10：焦慮、依戀和心智化
模塊11：抑鬱、依戀和心智化
模塊12：總結概括

第12章　心智化團體治療
引言
MBT-G的目的是什麼
團體治療師的立場
MBT-G的形式
MBT-G的結構
團體治療的軌跡
建立心智化訓練場，促進人際信任

第13章　反社會型人格障礙：心智化、心智化治療團體和常見的臨床問題
引言
治療目標
破壞治療的問題
MBT-ASPD的焦點
治療形式
治療過程的組織
團體的一些原則
對ASPD來訪者進行團體治療的常見臨床情況

第4編　心智化的系統

第14章　心智化與家庭：家庭與照料者的培訓及支持計劃
引言
準備工作
會談的結構
活動
模塊1：BPD介紹
模塊2：心智化
模塊3：正念與情緒管理
模塊4：驗證技能
模塊5：問題解決

第15章　如何使整個系統心智化
引言 
治療師周圍的系統 
心智化來訪者周圍的系統

 

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參考文獻

譯者序
心智化不僅僅是一種治療手段
我是通過研究安全依戀理論，才了解心智化治療（mentalization-based treatment，簡稱MBT）的概念和治療方法的。鮑爾比將精神分析的客體關係理論與發展心理學的觀察法和實驗研究結合起來，將安全依戀作為人的基本需要，與弗洛伊德所強調的將性欲作為人類基本動機的觀點，形成了抗衡。越來越多的證據指向人們在滿足吃、喝及性欲等需要的過程中，不僅是在維系生存和生命，而且也在維系人際聯結和人際關係。嬰兒不僅吃奶，而且通過吃奶學會了與母親的溝通和相處，而形成了母嬰的親情與關係。作為人類，我們在成長過程中不僅需要他人提供物質滿足，也需要獲得情感和精神滿足。依戀理論認為，在這個過程中，人們不僅學會了如何信任他人、依賴他人，而且開始形成有關他人是誰和我是誰的心理表征。這個有關自我和他人的信念是非常穩定的心理結構，會影響以後的人際交往，也是心理健康的基石。
這種人際經驗形成了有關自我和他人的信念及認知表征，後來的學者稱之為內部工作模型。它雖然十分重要，但人們還沒有把它作為一種人際關係能力來理解和對待，也沒有形成一套治療理論和技術。英國心理學家彼得·福納吉（Peter Fonagy）作為第三代依戀心理學的領軍人物，提出並驗證了心智化的理論與治療技術，為治療邊緣型人格障礙提供了有效的治療手段。
在運用認知行為治療（cognitive behavior therapy，簡稱CBT）矯正來訪者的不合理認知的過程中，治療師主要針對不現實的認知內容及不良的功能進行治療工作，將癥狀及情緒問題與之前或同時發生的認知內容聯結起來，將重點聚焦於改變認知內容，即從不同角度看待同一個問題。這種矯正的效果十分迅速且非常顯著，然而CBT最大的問題是，來訪者接受矯正後，其認知歪曲問題非常容易反彈。過了不久，那些不健康的認知內容又回來了，這將嚴重打擊來訪者對治療或咨詢的信心。這都是因為，支持這些不健康內容的認知功能沒有變，也就是說，一個人的思維模式沒有變化。回憶和整理不安全的依戀經歷，重新敘述創傷的故事，雖然也具有治療效果，但是沒有涉及人際關係加工過程的模式變化。
教育心理學將知識分為陳述性和程序性。用語言學類比，前者相當於詞匯和句子，主要表達語言的內容或意思；而後者相當於語法，表示的是規則。嚴重的內心障礙幾乎都與有缺陷的認知功能有關，不僅是想法歪曲，而且產生想法的加工和能力也出現了失調。不是表達內容的問題，而是制造表達內容的機制與過程產生了問題。如極端的情緒與惡毒的語言不是因為人們習慣於這麼看問題，而是極端的情緒化和情緒失控的模式，是自我穩定感的破損。所以要修復的不是語義和情緒表達方式，而是如何加工他人和自我，如何反省和改變不健康的功能。
MBT是針對認知加工本身的缺陷進行治療。如果說CBT、精神分析和依戀治療都是通過領悟來改變認知內容，相當於改變了陳述性知識；那麼，MBT就是針對語法，改變的是程序性失調。顯然這是更加困難的工作，因為它要教會人們如何正確而理性地反思自己的人際加工模式和功能的缺陷。MBT主要集中討論和改變過度指向自我或他人，過度指向外部或內部，過度指向情緒或認知，過於主觀或客觀，過度推測別人或完全不去共情別人；通過矯正這些極端的定位，使來訪者達到內與外、自我與他人、情緒與認知的平衡，加強人際的靈活性和適應性。可以說，與人交往是世界上最復雜的工作，它需要運用一切心靈資源和創造性，在依賴與自主、信任與懷疑、接近與回避、情感與理智、潛意識與意識之間取得動態的平衡。稍有不慎，就會出現誤解。世界上沒有不好的人，只有不會溝通的人。
本書主要闡述心智化作為治療方法，如何應用於治療邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙。這兩種人格障礙被認為是非常難以治療的心理障礙。這類人格障礙來訪者的低治療動機和情緒變化無常，以及衝動與抑制、攻擊與自傷的結合，經常使心理治療與咨詢的工作者感到非常棘手。在我國，邊緣型人格障礙的研究和治療還處於初級階段。人們經常看到的是情緒波動和自殺等外顯癥狀，對於其背後的人格障礙機制並不了解。邊緣型人格障礙經常與抑鬱、品行障礙、脾氣暴躁和性格古怪等相混淆。邊緣型人格障礙的實質是自我整合和自我控制功能受損，自我概念混亂，自我認知模糊，自我意志脆弱，不能整合和管理各個方向的極端情緒衝動。根據依戀理論，這種情緒調節能力與早期的人際模式即不安全的依戀模式有關。
在我國的心理治療實踐中，對邊緣型人格障礙有低估的現象。表面上看，邊緣型人格障礙人數很少，並不是心理治療的主要物件。然而，在我國社會轉型時期，價值的多元化和焦慮的父母，使年輕人在某種程度上更加容易迷失自我，且自知力和自控力都較弱。其實，許多心理障礙的機制都與邊緣型人格障礙有關。比如，最近北京大學某研究生因受虐自殺和某醫院的殺醫案，前者反映的是缺少自我反思和對戀愛物件的客觀認知，後者表明的是情緒的衝動和人際敵意。心智化所提出的心理等同模式、佯裝模式和目的論模式，不僅只是針對邊緣型和反社會型人格障礙，而且也普遍適用於其他心理障礙。
本書是作者團隊的治療經驗和治療過程的總結與描述，相比於同類的著作，本書具有自己的獨特性和原創性，其主要表現為以下幾方面。
第一，本書所介紹的治療方法與技術非常具有操作性。心理治療和咨詢是人際互動的微觀過程，要想介紹一個治療方法，只是描述理論和效果是不夠的，要對治療的操作過程進行非常細膩的介紹，告訴人們面對這類來訪者應當如何做，如何對話，如何組織有效的治療團體。本書雖然沒有大段描述個案，但是，對於治療中可能出現的問題及正確和錯誤的方法都進行了細致的闡述。通過閱讀此書，可以了解心智化治療的主要原則和流程。
第二，本書不僅介紹了心智化的個體治療，也描述了團體治療。作者看來，解決以人際問題為主要表現的人格障礙的最佳方法還是在人際互動中，提高人的反思功能和人際交往技能。本書深入而詳細地描述了如何組織和領導治療團體，如何通過團體討論的形式開展治療，團體治療經常出現的困難及其應對是什麼。我相信，如果能夠領導和組織困難重重的邊緣型人格障礙團體，那麼駕馭其他心理障礙的團體治療就不會成為問題。
第三，本書內容集中、系統和有邏輯，始終圍繞著心智化治療展開論述。先描述了心智化的概念和原理，介紹了邊緣型人格和反社會型人格的概念；然後引入個體治療的實踐和方法；之後是團體治療的問題；最後從家庭、學校和社會環境的角度討論心智化治療，探討了家庭和社會要如何配合和支持針對人格障礙的心智化治療。相信通過閱讀本書，讀者一定會對心智化治療有深入的了解。
雖然本書主要針對精神科醫生、心理咨詢師、社會工作者而寫，專業性較強；但是，心智化作為提高人際關係的方法及反思自我和他人的手段，對於每個人來說都是終身學習的人生技能。我們每個人都會在不同時期和不同場合出現心理等同、佯裝和目的論的思維模式。正是這些模式導致我們失去情緒控制能力、失去對現實檢驗的能力、失去熱愛自我和共情他人的能力，導致自我責備與回避他人，或者過於依賴他人與缺少自我獨立，或者由於同時具備這些不健康的人際模式，使我們的人際互動能力和反思能力下降。心智化治療所表達的原理和技巧，可以幫助人們提高人際交往與溝通能力，通過不知道的和反思的立場，我們可以共情別人、陪伴別人、適應別人，而同時又不失自己的立場和見解，擁有自主性和意志。我們在最情緒化的時候也不失去理智；在向內觀察的時候，也不失向外看去；在依賴他人的時候，也沒有失去獨立與獨處的能力。心智化所倡導的靈活性和平衡性，也非常符合中國傳統文化中的中庸之道。
人際世界是復雜的，沒有嚴格的科學，只有靈活與平衡，因地制宜，應因而對。這需要發揮人生的創造的勇氣，也是生存的最大挑戰。我相信，心智化治療具備提升最復雜的人際交往能力的合理闡述和描述，雖然它本身也不簡單，但針對復雜問題的解決方案從來不會是簡單的。
本書的翻譯是我們實驗室團隊合作的結晶，具體分工如下：
前言，孫銳淇；
第1、11、13章，鄧衍鶴；
第2、3章，呼奐；
第4、14、15章，陳云祥；
第5、6章，馬江燁與蔡旻旻；
第7、10章，馬江燁與孫銳淇；
第8、9章，馬江燁；
第12章，蔡旻旻。
本書由劉翔平審校。
劉翔平
2020年1月於北京中海瓦爾登湖