心智化：依附關係．情感調節．自我發展

★榮獲2003年格拉迪瓦書籍獎。
★心智化理論從本世紀初起即已成為顯學，但台灣截至目前為止仍未有該領域重要著作出版品，本書是該領域第一本引介入台的重要著作。

榮獲2003年格拉迪瓦書籍獎

令人震撼的廣度、無懈可擊的論證、豐富的臨床案例、綜觀古今的理論。這本書是如此具啟發性，會停駐在你的心中，持續挑戰你的思想，並帶給你新的理解方向。
──愛德華．特羅尼克（Ed Tronick），哈佛醫學院兒童醫學部幼兒發展組主任

在知識領域與臨床領域的壯舉！這本書將會在臨床實務與理論上造成深遠的影響。
──西尼．布拉特（Sidney J. Blatt），耶魯大學精神醫學與心理學教授

為了捍衛人類意識發展中，依附關係與情緒經驗的重要性，四位頂尖的精神分析師挺身而出，重新探索與改進心智化與情感調節的概念，將精神分析式心理治療與發展心理學、依附理論、傳統精神分析技巧結合在一起。四位作者從案例研究與近期精神分析文獻、實務工作中萃取廣泛的素材，來描繪他們的概念，提出新的心理治療模式，讓長期受到暴力對待或忽視的案主能逐漸發展出心智化與情感調節的能力。

全書共分三大部，第一部從哲學、心理學、行為科學、基因研究等領域，探索情感與心智化相關理論，以及基因與環境對發展的影響。第二部從發展角度，探討鏡映、表徵、精神等同、遊戲與假扮等概念，闡述人的自我和主體感如何在嬰幼兒到青春期的漫長過程中，一步步發展出來，並以兒童和青少年案例來說明。第三部則以臨床案例，將討論焦點帶到各種成年人心理病理的治療，特別是困難治療的個案如邊緣型人格障礙症患者等，結語則論及心智化在心理病理學以及心理治療上的綜合應用。

本書是心智化概念的第一本重要著作，提供了所有後續研究的理論基礎。助人工作者、學者專家、教育界人士、對人類心靈感興趣的人，都不能錯過。


誠摯推薦（依姓氏筆畫排列）

周仁宇 | 兒童精神科醫師、臺灣精神分析學會訓練分析師
洪素珍 | 國立臺北教育大學心理與諮商學系副教授
洪雅琴 | 臺灣精神分析學會精神分析師候選人、前文化大學心理輔導學系專任副教授
翁士恆 | 國立東華大學諮商與臨床心理學系助理教授
許宗蔚 | 臺灣兒童青少年精神科醫師、國際精神分析學會精神分析師
劉佳昌 | 臺北市立聯合醫院松德院區一般精神科主治醫師、思想起心理治療中心督導
樊雪梅 | 兒童心理治療博士（Tavistock）；英國精神分析學會兒童與成人精神分析師
蔡榮裕 | 臺灣精神分析學會名譽理事長、松德院區思想起心理治療中心資深督導
謝佳芳 | 國際精神分析學會精神分析師、臺灣諮商心理師

彼得．馮納吉（Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A.）
英國國家學術院院士、佛洛伊德紀念中心（Freud Memorial）精神分析部門教授、倫敦大學學院（UCL）臨床健康心理學分部主任、安娜．佛洛伊德中心（Anna Freud Centre）研究領導人。他是美國貝勒醫學院梅寧哲精神醫學部門（Menninger Department of Psychiatry at Baylor College of Medicine）兒童與家庭計畫顧問，也是英國精神分析學會（British Psychoanalytical Society）兒童與成人分析的臨床心理學家，以及訓練分析師與督導。臨床興趣主要圍繞在邊緣型心理病理學、暴力與早期依附關係的議題，並致力於在工作上整合臨床研究與精神分析理論。

喬治．葛瑞蓋（György Gergely, Ph.D., D.Sc.）
臨床心理學家、匈牙利科學院（Hungarian Academy of Sciences）心理學研究中心發展心理學研究部主任、羅蘭大學（Eötvös Lóránd University）認知發展博士學程的資深講師。在多處任教，包括慕尼黑普朗克研究院（Max Planck Institute）心理學系、梅寧哲診所兒童與家庭中心、倫敦大學學院心理學系、柏克萊心理學系，也是歐洲認知神經科學會議的倡導人，現為古根漢研究員。

艾略特．朱里斯特（Elliot L. Jurist, Ph.D., Ph.D.）
紐約市立大學（CUNY）臨床心理學博士學程主任、哥倫比亞大學內外科醫師學院精神醫學系講師。他是《超越黑格爾與尼采：哲學、文化與主體》（Beyond Hegel and Nietzsche：Philosophy, Culture and Agency）一書作者，著述許多哲學與精神分析的文章。興趣主要是情緒，特別是情緒與個人主體性之間的關係，也是數種哲學與心理學期刊的編輯委員。

瑪莉．漢普沃斯（Mary Hepworth, Ph.D., 舊姓Target）
臨床心理學家、倫敦大學學院精神分析部門資深講師、英國精神分析學會研究委員會主席，以及歐洲精神分析聯盟（European Psychoanalytic Federation）精神分析教育工作小組前主席。她是國際精神分析學會（International Psychoanalytic Association）研究委員會（質性研究）的一員，另擔任倫敦大學學院精神分析理論碩士學程的課程組織者，倫敦大學學院／安娜．佛洛伊德中心兒童與青少年心理治療博士學程的課程組織人，以及梅寧哲精神醫學部門兒童與家庭計畫顧問。

【審閱序】致讀者的一封信

如果你與國家未來的主人翁(無論他們幾歲)工作，你要看這本書。如果你對哲學有涉獵，你要看這本書。如果你在人文科學界工作，你要看這本書。如果你做治療，無論是社工、護理、醫學、心理、職能、親密關係、家庭/族、語言等等，你要看這本書。如果你對人有興趣或苦惱於怎麼身邊的人都那麼難溝通，你也可以看這本書。我會這麼說是因為以上的人會有感的東西，作者們都提到了，而且不是片面的。在教育界和醫學/療界特別重視實證研究，此外人類發展/發展心理學的知識與視角也經常被視為重要的一軸，然而，在精神分析的世界裡，分析師們經常會對這兩大取向採取質疑與謹慎的態度，這個態度也往往造成一種二元對立的誤會，使得相異的領域之間難以有所對話，這本書讓這樣的對話發生了！它不是一本乾枯的教科書，但是全書豐富的知識內涵，包括研究方法的說明，與盤點論點和論點之間的差異忍不住會讓人覺得「學習的歷程」就應該是要這樣的。

這本書是與晟和舒涵他們在之前幾年利用閒暇之餘一點一滴累積出來的文字成果，他們會開始這樣一個愚公移山的工作也是因為一來對所謂的心智化理論有興趣，二來是在我們的專業間總會聽說有權威們在講述跟提倡心智化的東西，有時候聽了會有種說不上來的『怪怪的』的感覺，心裡的聲音好像是：「真的嗎?真的是如台上的人所說的那樣嗎?會不會其實有點不太一樣呢?我們有在以管窺天嗎？」感恩於他們這樣的質疑精神，展開了這本書的譯作。這樣接地氣的工作態度和方式也呈現在本書的內容之中，此書在被書寫之時作者們都還是虛懷若谷的分析師、研究員，他們的思考與文字還沒有『我已成一家之言』的霸氣。

在我答應周仁宇醫師要為這本書審閱時，我其實沒有審閱譯書的工作經驗，與晟和舒涵將他們的文稿分享給我，一開始，我是逐句逐段地中英文版本兩邊同步看，以慢工出細活的精神在修訂，好像那就是我一個人的工作，而修改過的東西也理所當然地就變成我的文字、我的風格。接著，我和與晟、舒涵開始我們第一次的見面討論會，他們訝異於我的仔細與諸多修訂，想像我一定花了很多時間在上面(這是真的!)，他們於是提議每次見面前他們會自行校閱，碰面時提出問題供我們一起討論，從那之後，整個過程變得有樂趣起來，我們一起抓到原著裡交代得不清不楚的問題或語言謬誤，一起了解三個人當中有一個人弄不懂的東西究竟是什麼，為了解釋某些書中的內容，我有時候會舉出一些日常或臨床的對話或互動小故事來一起了解作者要說的究竟在我們的現實生活中(包括外在現實與精神現實)的什麼經驗，這樣的過程很好玩，我們從彼此之間以及我們在談的這本書裡學到很多。我們每個月見一次面，每次為時大約一個半小時，那是我們三人的一期一會，為期逾兩年。

這本書呈現了做研究的方法，學術思考的過程，臨床工作的內涵，它的立論立場是較重視環境的。

精神分析與人類發展學經常附和笛卡兒的傳統假設，認為心智主體性的經驗是天生的。我們試圖在本書打破這個哲學傳統，提倡心智主體性應該是種逐漸發展或建構出來的能力。

全書，無論是從看待幼兒或是治療患者的經驗，作者群們對於心智主體的建構歷程娓娓道來，他們明言心智化包含『自我反思』與『人際知覺』兩種要素，而這兩大要素要變成成熟的心智能力是需要過程的，讀者會看到作者們認為幼兒的心智世界與成人很不一樣，需要被有心智能力的照顧者充分的回應與對待，才能夠健康的發展。在這樣的假設之下，作者雖然沒有反對『論戰』（1941-1945）當中的先天說，在本書的實證研究內涵裡，以案主(可能是兒童或成人)的主觀世界出發去看待他經驗到的環境(客體表徵)與自我(自體表徵)，相較於傳統精神分析與成人工作的動力學角度跟個人性思維，過程是比較偏現象學與程序性的。

如此從發展心理學的探討角度出發去看心理治療與心理病理學，人類發展、心智哲學(認/知識論)、依附理論、表徵系統的能力等等都會是作者們在意的，以表徵系統的能力為例，我曾在臨床工作上聽到一個這樣的反思：「很多人講話都像只是在發出動物的聲音，發洩或唱高調，我們怎麼可以這樣辜負了我們擁有語言能力的這件事！」作者透過介紹精神等同、假扮模式、反思能力這些從研究孩子們的心智狀態得出的心得，幫助臨床工作者在遭遇到一個心智有所缺損的或者是有毛病的，怪怪的地方的人，可以用一種慈悲的態度檢視到，並進而思考(運用自己的反思、心智化能力)已經在兩人之間發生的互動，也就是程序性的共演，作為與對方未來互動的參考，這些工作是層層堆疊上去的。

分析師的主要工作，便是在戲劇化的共演下，還是能與患者的心智狀態保持連結。分析師會去點出或挑戰患者的一些心智能力，像是幫助患者把內在狀態語言化、區別不同的感受、把難以處理的焦慮經驗，拆成一小片一小片可處理的片段、幫助患者發展出「彷彿」的態度，在其中，想法可以被認為只是想法，而非現實，但又維持著對於內在世界的連結。

和六、七○到九○年代的美國精神分析的自體心理學發展雷同，作者強調心智化理論並不是一套新的理論來重新解釋心理病理或者倡導一種新的實務工作方法，他們因為在臨床上發現許多個案要達到洞察的不可能性與缺乏聆聽話語跟理解詮釋的能力，傳統的分析式工作方式跟理念與有這類心智能力困難的個案之間經常遭遇到一個遇不見彼此的鴻溝，所以心智化的理論與實務添加了支持性的元素到精神分析的工作內涵當中。「分析師要致力於提升案主接觸自己心靈歷程的能力」，要讓某些個案覺得去思考自己的想法和感受是安全的就有可能很不容易，那是一個有人陪都可能很難達到的地方，更不用說一般人想要靠自己去讀書、去上課來達成，這不是一套技術上的方法，它其實和原本精神分析的工作一樣是一趟兩個人的旅程，而且只是那一趟旅程當中的一部分。對原本的精神分析來說，作者強調是加上了一些東西而不是要取代原本已有的理論與做法。在與成人工作的實務上，心智化理論是試圖要解決較嚴重的臨床情境，也就是與所謂的嚴重人格障礙，也可以說是早期心智發展受創的患者工作，一般的精神官能症患者，也就是我們這一大堆的不缺煩惱跟情感困擾的凡夫俗子們，無論有無明顯症狀，很可能不會只滿足於和一個僅用心智化方法來工作的治療師的，但話說回來，我們又從何得知自己不是嚴重的人格障礙呢？

與兩位譯者工作是一件有趣又享受的事，舒涵的頭腦清晰，記憶鮮明，在許多次的討論中，她能夠把書中的小朋友的狀況跟故事說得非常生動清楚，充分地讓聽者了解了書中的實務內容，所以我們能夠找到適切的語言去搭配作者們推演出來的論點闡述。比方說，我們討論到第六章時，她率先講了四歲的蕾貝卡的故事，作為聽者，我覺得她好了解這個小女孩身邊的事情與內在脈絡，如果拋開我們是為了這本書一起工作的前提，我會以為蕾貝卡是舒涵的學生或熟識的人；與晟則是守著為讀者學習的利益與閱讀時的舒適度為考量的位置，他那個有些叛逆、反骨的調調加上樂意質疑的態度，使得我們的討論經常能夠繞到讀的人會有怎樣的經驗上去思考，這些點點滴滴的互動其實都在體現心智化的能力，而我們則一起蒙受其利。現在，我很榮幸地能夠在此邀請您以閱讀的方式(也許你可以參加或開啟一個讀書會也說不定)來加入這個旅程。

林俐伶
臺灣精神分析學會副理事長及執行委員會委員
美國及國際精神分析學會精神分析師
秋隱精神分析工作室負責人

【導讀一】
理論堆疊與臨床應用密切扣合的著作

在人生當中，我們必須不斷做出抉擇。在每次抉擇時，我們或許會想多了解自己以及眼前的情境，再根據這些了解做出行動，並預測這些行動將帶來什麼後果。越不了解自己與情境，行動就越盲目，也越看不到未來。
幸運的是，大部分人都有一定的了解自己與了解他人的能力。本書把這個能力稱為心智化，講述人們如何在漫長的情緒發展歷程裡得到這個能力，並且說明我們如何利用這些理論，進一步理解自己與他人心智的運作，並且在學校、家庭、診療室以及其他種種空間裡，幫助那些有極大困難的人去理解自己與他人。

在這本原文厚達592頁的巨著裡，作者們把焦點放在一個無比重要，卻又像謎一樣難解的千古習題上：人如何發現自己？

請容我極為簡化地說明作者們的結論。
第一，人類擁有高度複雜的神經構造，使得各種身體經驗得以轉為心理經驗，因而能夠擁有開心、悲傷、興奮、失望等等不同的感覺（情緒）；第二，前述的神經構造也讓人擁有感知、記憶與注意力等自我功能，因而能夠根據情緒而行動（情緒調節）；第三，發達的大腦皮質使人類能為情緒和行動賦予意義（心智化）；第四，這些具有意義的身體與心理經驗最終會堆疊出一個自己的存在感（自體的發展）；第五，以上的一切都不是理所當然的，從情緒到存在感的長途跋涉，順利與否取決於早年嬰兒與環境的關係（依附）。

之所以說以上的說法極為簡化，是因為這五個概念之間，存在著更綿密而複雜的關聯。
例如，剛出生的孩子完全仰賴父母的回應來理解自己的需求。在不安全的依附關係（父母無法適當回應孩子）裡，孩子無法理解自己的情緒，自然就無法藉由情緒來調節行動，於是陷入混亂當中。而這混亂又回過頭來使父母更難理解孩子，使依附更難安全。這是心智化與依附之間的惡性循環。

在人類發展脈絡的複雜系統中，存在著無數惡性循環的可能，每個環節都有可能出錯並交織堆疊。也因此，我們在診療室與無數的人生情境中，看到各種不同程度破碎的人們，背負著難以調節且無以名之的情緒和身體經驗，或坐困愁城或橫衝直撞，但哪裡也去不了。

本書最後會將焦點放在臨床現象上，但因為他們所提出的視角牽涉到極為複雜的理論背景，作者們不得不將較為生硬的理論擺在書的第一部。因此，前三章含有許多理論的歷史回顧，以及仔細嚴密的邏輯辯證，並不容易閱讀。如果在迂迴無比的論證裡迷路，應該是頗為自然的事。不過，讀完這三章後，不得不讚嘆作者們居然能從如此複雜的人心以及龐大的研究資料裡，整理出這麼清楚明白易於應用的概念。

十九年前，這個領域僅有幾篇零星的論文，但本書的出版啟動了心智化概念快速的發展，近年來這個領域吸引研究學者與實務工作者的投入，相關書籍與治療手冊陸續出版，在許多場域裡助人無數。我們這個年代，已經很少有機會能親眼見到影響如此深遠的大理論被建構起來。

不過，作者們並非全然從無到有。他們的想法汲取自廣泛的來源，包括精神分析、依附理論、神經科學、哲學、心理學等等領域。這是一場壯麗的編織。曾經，這些領域之間對於人類心智的理解南轅北轍、互相矛盾。那些致力於跨學門整合的學者常發現自己在受到挑戰時不知所云。但二十世紀後期各領域的發展，使過去無法跨越的鴻溝逐漸靠近，最後終於被橋接起來。

接著，作者們在第二部逐漸將焦點帶到臨床情境。有三個章節以更生動的方式談鏡映、表徵、精神等同、假裝（pretend）等概念，來說明人的自體感如何在嬰幼兒到青春期的漫長過程中，一步步發展出來。然後，在所有概念都被完整介紹過後，第七和第八章分別以兒童與青少年案例來說明我們如何在實務工作中使用這些概念。

至此，理論的堆疊與臨床的應用密切地扣合起來，而依附、情緒、情緒調節、心智化、自體發展這些本書的核心概念之間錯綜複雜的關係立體而清晰地浮現。最後，作者在第三部裡，將討論的焦點帶到各種成年人精神病態的治療。

本書可說是心智化概念的第一本重要著作，提供了所有後續出版之治療手冊的理論基礎。在我們強調規則與順從的文化裡，中文版的出現具有格外重大的意義。並且，本書的譯者與審閱者都是相關領域非常資深的專業人員。他們花費極大的心力，細心尋找最正確、合適與優美的譯筆，使得此譯本相當難得。或許，這預示著一個巨大浪潮的到來，而藉著這個浪潮，我們將能到達過去無法想像的地方。

周仁宇
人類學博士
兒童精神科醫師
臺灣精神分析學會訓練師

【導讀二】
心智化：一種描繪自己與他人心理地圖的能力

自佛洛伊德以歇斯底里症的症狀及夢的解析揭開了瞭解人類內在心智運作方式的序幕後，精神分析學界不斷嘗試用更多的角度加深我們對內在心智運作的瞭解：從驅力論到客體關係理論，從自我功能與防衛到自體的發展，從精神官能式的心智狀態到對原始的精神病態式心智狀態的理解，等。而彼得‧馮納吉與其同伴所提出的心智化（mentalization）理論，在精神分析邁入二十一世紀後，逐漸變成了一個很夯的觀點。

心智化闡述的是一個人能夠瞭解自己或他人行為背後的心理意義的能力，用白話來說，就是能夠理解原本不理解的（understanding misunderstanding）及能夠思考「思考」這件事（thinking about thinking）的能力。這個概念早期多在哲學及認知心理學的領域被探討，直至1960年代之後，伴隨著發展心理學及嬰兒觀察與研究的逐漸盛行，精神分析學界也開始探索心智化對人類內在心智發展的影響。而整個精神分析界從一開始的陌生（甚至抗拒），到後來的逐漸接受，到現在的已將心智化視為一個重要的精神功能（psychic functioning），這得歸功於馮納吉及其同伴長期的努力，成功的以精神分析的觀點重新詮釋心智化理論，整合心智發展與情緒發展之間的關聯，讓心智化的概念有了情感的厚度；並成功的以心智化的理論重新詮釋精神分析的理論發展，補充了精神分析百年來對於人類早期心智發展描述的不足。當然，心智化的理論挑戰了精神分析原本存在的一些重要概念（就如同過去在精神分析史不斷發生的，新的理論挑戰了之前理論的觀點），但這就是精神分析的精神，不同的想法及觀點皆有其容身之處，重點在我們有沒有心智能力去理解不同觀點所造成的誤解（understanding misunderstanding），及思考這些現象（thinking about thinking）的能力。

有趣的是當馮納吉及其同伴在發展心智化理論時，原本是為了能更有效的治療邊緣型人格障礙症（Borderline Personality Disorder），解決傳統精神分析對BPD治療方式有所限制的困境。但隨著作者系統性的描述心智化發展的過程，我們驚喜地發現心智化理論不僅對於了解及治療邊緣型人格狀態的成人個案會有幫助，對了解及治療兒童青少年個案，及與父母工作，也會有幫助。我想這也是兩位譯者找我寫序時，會希望我可以從父母諮詢的角度談這本書的原因了。的確，做為一位兒童青少年精神科醫師與兒童青少年心理治療師，與父母工作是不可或缺的一環。

心智化的形成是嬰兒透過探索他人的心智來理解自己心智的一個歷程，所以心智化能力的發展非常仰賴他人，而這個「他人」，則會是我們每個人一出生後的主要照顧者：母親（及父親），我們的原初客體。父母透過情感鏡映（affect-mirroring），幫助嬰兒發現自己的情感，進而發展出情感調節（affect regulation）的能力，奠定心智化的發展，最後發展出調節自我與調整人際互動經驗的能力。所以父母，作為嬰兒的主要照顧者及早期的人際環境，對於嬰兒的自我發展，會有舉足輕重的影響。

作者在書中特別強調心智化情感體會（mentalized affectivity）是心理治療介入時療效的核心，而這也會是跟父母工作的重點。心智化情感體會代表了一個人能在經驗上理解自己的感受，而不只是理智上的理解而已；這跟比昂（Bion）所講的涵容（containing）有異曲同工之妙，思考能力的發展是一種情緒上理解（emotional realization）的經驗。臨床工作裡，我發現很多專業人員在與父母諮詢時，容易流於一個迷思：覺得要跟父母討論孩子的問題，給父母建議，幫助父母找到解決孩子問題的方法，這才是一個「有效」的父母諮詢。但當專業人員把與父母工作的焦點擺在上述時，整個介入容易變成理智上的討論，而非情緒經驗的理解，恰恰失去了重點。

與父母諮詢的重點在於協助父母瞭解其孩子情緒困擾或行為問題背後的心理意義，而這恰恰挑戰了父母本身心智化的能力。大部分父母的不知道如何處理孩子的問題，反映的是父母本身心智化能力的不足，而這也會跟父母自身早年的經驗有關：當一個人沒有機會從自己父母的眼中看見自己時，這個人也會很難從自己的眼中看見自己的孩子。專業人員在與父母諮詢時，作為父母的「他人」，透過聆聽與理解涵容父母的焦慮，協助父母看見自己的孩子（即瞭解孩子行為背後的心理意義）；當父母可以瞭解孩子怎麼回事時，通常他們就會找到解決辦法了。故與父母工作的重點不在解決問題，而在瞭解問題根源，這也是我在與父母工作時會不斷強調與提醒的「要把眼前這個人（父母），而不是不在場的第三者（孩子），作為會談時意圖瞭解與協助的對象」的原因了。

最後，我忍不住要讚賞一下兩位譯者。馮納吉及其同伴的這本著作不好翻譯，因為裡面不僅結合了許多精神分析的理論，同時也連結了其他領域的看法，如：發展心理學、科學研究、神經科學、認知心理學及哲學等。翻譯的人本身若對文中所提理論沒有一定程度的瞭解，在翻譯過程很容易迷失於專業術語的口號裡而變得見樹不見林，失去了文章的重點。但這本書讀起來清楚明確不繞口，看來兩位譯者拿捏得很好，相信這也可以幫助讀者們在讀這本巨作時能夠更快地在自己的心裡描繪出這本書所建構的心理地圖的。

許宗蔚
臺灣兒童青少年精神科醫師
英國Tavistock Clinic Centre兒童青少年實習心理治療師
國際精神分析學會精神分析師

繁體中文版序
《心智化：依附關係‧情感調節‧自我發展》（Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002）是我與同僚共同創作的書籍，我很高興有此榮幸為這重要的中文翻譯版寫序。能受邀介紹本書，對我來講格外具有意義，因為我多年來跟臺灣學員都保持緊密的工作，也與許多人私交良好。我在2006到2018年間受邀到臺灣做一系列演講；我在倫敦大學學院的理學碩士學程（MSc programme）中教授精神分析理論研究（Theoretical Psychoanalytic Studies）的課程，有好幾位來自臺灣的學生，他們都非常有天分；我也持續督導這群在海外受訓的臺灣精神分析師當中的一人。這些極為優秀的同儕接受完精神分析的進階訓練後回到臺灣（這期間他們在個人與專業領域上都付出許多），開始沒日沒夜地在家鄉深耕精神分析文化，最後終於在2015年成立了正式由IPA（國際精神分析學會）認證的研究團體（Study Group），與許多有天分的同儕與精神分析師候選人進行訓練計畫。這真是令人振奮（因為我也曾經幫助一些新的歐洲團體努力申請IPA的認證，所以我知道那有多辛苦），我見證了這些人投注了許多愛、興奮與希望，在精神分析的思想上、個人的分析上，到最後終於能擁有自己的被分析個案。身為在倫敦這個歷史悠久的機構受訓出來的人，看到這些人明知山有虎，偏向虎山行，看到他們創造了新的精神分析組織並被認可，我只能說，我們為精神分析訓練付出的心血，真的不算什麼。像在臺灣這樣的團體，一路披荊斬棘，真正繼承了佛洛伊德和早年先驅們的衣缽。

因此，我也真的非常榮幸知道現在我們的書能夠幫上臺灣或其他中文使用者的忙，充實當代精神分析思想的闡述。這本書是我們共同創造出來的，奠基於許多人的貢獻，包括我與彼得‧馮納吉寫的「與現實遊玩」（Playing with Reality）系列論文，喬治‧葛瑞蓋跟他的同事（尤其是約翰‧華生跟蓋爾蓋伊‧希布拉）他們開創性的發展科學研就，艾略特‧朱里斯特對哲學的知識，還有許多在實證心理學與神經科學界的人，以及精神分析理論與實務工作者們。

我們提出了一個稱為「心智化」的整合性模型，為精神分析的基本理論（例如Bion 1962; Fairbairn 1952; Freud 1911; Winnicott 1967）與許多鄰近學門進行連結。心智化這個詞承自於精神分析中「心身學派」（École Psychosomatique）的傳統（（可參考 Aisenstein & Smadja, 2010）。我們用精神現實的「模式」（modes）來稱呼那些在能夠區分、思考心理與外在現實之前就存在的狀態。當我們研究早期精神現實「非心智性的」模式與心理病理之間的關聯時，我們也更想要了解正常依附關係的發展、社會與自我理解，以及之後各項能力的相關性，這就是葛瑞蓋研究的出發點（starting with Gergely & Watson 1996）。

這些概念自從出版以來已經過了將近二十年，在各種場域與面向有各式各樣的發展，但理論的重點始終如一，這同樣也是所有精神分析取向的核心：在我們的意識思考、動作、關係結構之下，根植著認知的體現與那些記不起來的，最早期對於感受與意圖的溝通模式，深深影響著我們往後的心智與情緒能力。

我相信這項成果和煞費苦心的譯文會「旅行」到中文文化的傳統與大家的專業經驗中，慢慢化為自身的理解。我也毫不懷疑，隨著中文講者和思想家對全球精神分析觀念發展的參與愈來愈多，我們將能從中學習且獲益良多。我非常期待那一天的到來。

瑪莉‧漢普沃斯（舊姓塔傑特）博士
英國倫敦大學學院精神分析教授
2021年一月，於倫敦

 

【審閱序】致讀者的一封信／林俐伶
【譯序】從理解心智到開創對話空間／魏與晟、楊舒涵
【導讀一】理論堆疊與臨床應用密切扣合的著作／周仁宇
【導讀二】心智化:一種描繪自己與他人心理地圖的能力／許宗蔚
繁體中文版序／/瑪莉‧漢普沃斯
謝辭
前言

第一部 理論觀點

第一章 依附與反思功能在自我組織中的角色
反思功能或心智化的歷史脈絡／反思功能在嬰兒期的發展根基／父母的反思功能與依附安全感／嬰兒的依附型態／依附系統做為日後人際關係的決定因素／孩子的依附安全性與反思功能／自我發展中反思功能的意涵／異常反思功能的發展架構

第二章 情感與情感調節的歷史以及各學科間的觀點
導論／哲學的觀點／心理學的觀點／神經心理學的觀點／精神分析的觀點／依附理論的觀點／情感與情感調節整合的觀點

第三章 心智化發展的心理社會模式與行為基因學的挑戰
導論／社會化概念的轉變:養育vs基因／介於基因與環境中間的主體性／IIM-a與IIM-c的神經解剖學／臨床運用／結論

第二部 發展觀點

第四章 情緒鏡映的社會生物回饋理論：嬰兒早期的情緒自覺與自我控制之發展
從心智理論的觀點來看情緒發展／模仿導向的情緒狀態歸因:梅爾佐夫―高普尼克假說／人類對於內在與外在刺激的原初敏感度／新生兒頭一年的情緒發展／自我狀態的表徵層級：自動化歷程與操作化歷程／父母情感鏡映的社會生理回饋模式／後效―偵測機制：「後效分析」與「後效最大化」／後效―偵測的發展功能／「後效―偵測」是生理回饋與情感鏡映的基本機制／父母的情感鏡映與保持在線的情緒狀態調節／「標記性」假說―父母的情感鏡映造就了嬰兒的表徵能力／從生理回饋理論來看「情感同調」／梅爾佐夫與高普尼克的「像我一樣」假說／「很接近,但顯然不像我」假說／對發展心理學與治療性介入的應用／情感鏡映的正常發展與病態發展／情感鏡映做為治療的處遇機制／結論

第五章 理解自我與主體的發展
導論：從心智理論的觀點來看早期對自我做為主體的理解／自我做為「身體主體」的早期發展／自我做為「社會性主體」的早期理解／理解自己與他人做為「目的論主體」：九個月大的社會認知革命／理解自我與他人做為「意圖的心智主體」／理解自我與他人是個「表徵性主體」以及「自傳性自我」／對於發展心理病理學的應用

第六章 「與現實遊玩」：主觀感發展的發展性研究與精神分析模式
精神現實的概念／發展觀點的重要性／精神現實發展的實證觀察／他人在心智化能力發展中所扮演的角色／分析治療的一則片段：不滿五歲的「蕾貝卡」／早期客體關係的發展模式與精神現實的演變

第七章 標記性情感鏡映，以及在假扮遊戲中發展情感調節
簡介／「標記性外化」與情感的自我調節／「標記性外化」用來進行情感調節的生物與社會要素／臨床案例：「麥特」／討論／結論

第八章 正常青少年的發展與危機
簡介／自我發展的理論／青春期的主要工作―分離／臨床案例：「東尼」／臨床案例：「格倫」

第三部 臨床觀點

第九章 從混亂型依附看見邊緣型人格
人格障礙症中的依附系統與扭曲的人際關係／依附經驗是社會認知能力的決定因子／依附與自我的正常發展／人格障礙症的代間傳遞模式／苛待對反思功能的影響／人格障礙症與他們在心智化上的缺陷／混亂型依附與人格障礙症／邊緣型人格障礙症的症狀學／此模式的一些限制條件／心理治療與心智化

第十章 邊緣型狀態的精神現實
簡介：精神現實的正常發展／創傷會妨礙兩種精神現實模式的整合／僵化的關係模式與僵硬的表徵系統／在自我毀滅中失調的精神現實―臨床案例「愛瑪」／人際暴力中失調的精神現實―臨床案例:「亨莉葉塔」

第十一章 臨床現場中心智化的情感體會
心智化情感體會的概念／心智化情感體會的要素／臨床實例／「泰瑞莎」／「班尼」／「史考特」／「羅伯」／結論

結語
心智模式與心智程序／在自我核心中的客體／對心理病理學發展的一些反思／心理治療與心智化

【附錄】參考文獻

前言

本書的付梓仰賴於許多事物的貢獻。我們引進了多方的資源，雄心壯志地期待本書能針對多重的讀者群，包括心理學研究人員、臨床心理學家以及心理治療師，同時也包含了其他領域的發展學家。從最一般的層面來說，我們希望可以突顯發展心理學對於心理治療與心理病理學有多麼重要。我們整合了心理學發展的科學知識，以及與成人及兒童工作的臨床經驗，來解釋心理治療。我們相信，只有在個別心理治療師與專業研究人員雙方能持續合作的情況下，患者才能受到最好的照顧。像這樣的整合，其價值當然無法馬上獲得所有人的接受（見Green 2000; Wolff 1996），也確實不需如此。心理治療師主要是透過談話來給予病人臨床上的幫助，因為這些病人所尋找的幫助不（只）是藥物，更是一個願意對他將心比心的人。相關學科在科學上的進展不一定會對心理治療的實務有所幫助，比如說，1940與1950年代霍爾（Hull）與史金納（Skinner）所提出的學習理論研究，對當時的心理動力取向治療師就沒什麼幫助，卻有益於另一種截然不同的心理治療學派，比較強調行為與環境，較少關注個人與意義。

我們的工作立基於那些傑出的前輩們，他們在精神分析與發展的理論上投注了相當大的心力，也建立了很好的理論基礎，如安娜‧佛洛伊德（Anna Freud）、梅蘭妮‧克萊恩（Melanie Klein）、馬勒（Margaret Mahler）、布洛迪（Brody）、埃姆德（Emde）、史騰（Stern），與其他許多人士。特別鼓舞我們的例子是安妮‧柏格曼（Anni Bergman 1999），她是分析師瑪格莉特‧馬勒知名的共同研究者，在她的書中，完美地整合了發展理論與臨床思維。讀者們也可在本書中發現柏格曼書中的許多想法，只是換成稍微不同的觀點來講。所有心理治療的發展都是起源於對人類發展的觀察，因此必然會共同享有許多重要的特色。同時我們也相信，在本書中討論的許多想法──像是父母鏡映的社會生物回饋理論、目的論與意圖位置、反思功能、精神現實中的精神等同與假扮模式、異化自我、心智歷程、情感等，當然還有最重要的情感調節與心智化──都為精神分析與心理治療提供了真正的新方向。

然而，從另一個角度來看，本書的思維與關注的方向並不侷限於精神分析，我們還運用了心智哲學的概念，以捕捉與描述嬰兒是如何透過探索他人的心智，來成就自身心智的歷程。人類會透過他人來探索自己，這個概念源自於德國的唯心主義，而後精神分析式的心智哲學觀又進一步地拓展了這樣的想法（Jurist 2000）。在社會認知的領域中，心智哲學的運用相當普遍。但我們的理論導向有些不同，因為除了認知外，我們也同樣關注情感。也因此我們援引了依附理論，依附理論強調嬰兒與原初照顧者的關係品質會影響到嬰兒的自我感（sense of self），並且有許多實證研究的支持。確切來說，我們的工作不只借用了依附理論，更對依附理論做了重大的重新概念化。我們認為，依附並不只有依附關係本身而已，而是能更進一步發展出表徵系統的能力，這可能是人類為了有助於存活而演化出來的功能。因此本書另一個具有貢獻的面向，便是舒緩了過往精神分析與依附理論的一些長期緊張關係 （Fonagy 2001）。

本書的書名是由三個標題（情感調節、心智化、自我發展）組合而成，主要內容就是在談這三個主題與其相互間的關係。我們主要關注嬰兒、孩童、青少年到成人的心智中，對心理狀態表徵的發展。心智化是一個發展理論界很熟悉的概念，論述了個體是如何理解到自己運用心智的方法，好用以調整對於外在世界的經驗。心智化可說是自我發展的根本，因為心智化會逐漸豐厚內在組織，讓個體能參與社會，並與共享此能力的他人構築出複雜的人際關係。另外，我們也用「反思功能」這個詞，為「個體有多少心智化的能力」做出操作型的定義 （Fonagy, Target, Steele, & Steele 1998）。

心智化會立即令人聯想到自我的兩個層面：主體性（agentive）與表徵性（representational），也就是威廉‧詹姆斯（William James 1890）所說的「主格我」（I）與「受格我」（Me）。自我表徵的發展一直以來都受到學者的高度關注，詹姆斯的「受格我」，或是「實體自我」（empirical self）（Lewis & Brooks-Gunn 1979），指的是我們認為自己身上所真實擁有的一系列特徵發展，儘管這可能是藉由推論外在環境對我們的反應而得來（Harter 1999）。因此，心智化的這層面在精神分析理論與認知理論中，都是有著長久歷史淵源的概念（Morton & Frith 1995）。但是自我做為心智主體，或我們在他處所說的「心理自我」（psychological self）這個概念（Fonagy, Moran, & Target 1993; Fonagy & Target 1995），相對來說是常被忽視的研究主題。心理學家與精神分析學者對鞏固自我主體性的發展歷程這個議題的漠視，可能是因為在傳統上受到太多笛卡兒主義者「第一人稱權威」的影響，認為個體能夠直接並正確無誤地得知內在的心智狀態，而不是將其看成是一個困難重重的發展成就。瑪西亞‧卡佛爾（Marcia Cavell 1988, 1994, 2000）的工作尤其提醒了大家，精神分析的後設心理學其實與笛卡兒主義相差無幾。精神分析與人類發展學經常附和笛卡兒的傳統假設，認為心智主體性的經驗是天生的。我們試圖在本書打破這個主流哲學傳統，提倡心智主體性應該是種逐漸發展或建構出來的能力。

對於意圖行動之表徵的發展與哲學研究都顯示出，意圖心智狀態的表徵可能有更為複雜的內在結構。個體可能可以部分意識到這些意圖結構，也可能完全無法意識到。這件事情之所以很重要，是因為要能理解到自我是個心智主體，就得透過人際經驗，特別是與原初客體相處的經驗。心智化包含自我反思與人際知覺，這兩種要素結合在一起，就可以使兒童區分內在與外在的現實，也能從人際溝通中區分出內在心智與情緒歷程。在本書中，我們會同時運用臨床材料與實證研究，佐以發展上的觀察，來呈現嬰兒能經驗到自己是個擁有心智的有機體，或是經驗到他自己的心理自我這件事，並非先天固有，而是從嬰兒期至兒童期逐漸演化出的一種結構。這樣的發展極為仰賴兒童與更為成熟、友善及具有反思的成人進行互動才能完成。

我們認為，心智化不僅只是一種認知歷程，同時也是透過與原初客體的互動來「發現」情感的過程。因此，本書也會把重點放在「情感調節」這個概念上。在許多發展理論與心理病理學的領域中，這個概念都十分重要（例如Clarkin & Lenzenweger 1996）。情感調節就是主動調整情感狀態的能力，與心智化關係密切，因為心智化就是自我感與主體感的基石。在我們的想法中，情感調節是心智化的前提；但是我們也相信，一旦個體開始心智化，情感調節的本質便會有所轉變。在此我們辨識出情感調節可以是種情感狀態的適應，若發展出更複雜的型態，也能運用情感來調節自我。「心智化情感體會」這個概念，指的是一種更成熟的情感調節能力，讓個體能在自身情感狀態中，發現主觀的意義。我們認為，在每一種心理治療取向當中，心智化情感體會都是療效的核心，這代表著個體能在經驗上理解自己的感受，而這種經驗遠遠超出了僅能在理智上理解感受的狀況。也是在這種境界中，患者的抗拒與防衛才有意義，因為此時治療者對抗的不只是特定的情緒經驗，同時還是一整個心智模式的功能；這些受損的模式不只會扭曲心智表徵，阻礙療效的進展，同時也抑制了心智功能 （Fonagy, Edgcumbe, Moran, Kennedy, & Target 1993）。所以我們可能會誤解自身的感覺，以為自己處於某種感受，但實際上真正感覺到的卻可能是另一種情緒。不僅如此，個體甚至有可能會把自己從情感豐富的經驗世界中踢出。比如說，有些人沒有能力從心理和心理社會的前因後果設想而一再重蹈覆轍，這可能就是因為此人的心理歷程受到了廣泛的抑制，或是鞏固這些能力的心理歷程發展出了問題。

我們的情感調節與心智化理論更豐厚了先前的理論學家所提出的論點，如約翰‧鮑比（John Bowlby）所談的依附的演化功能。我們認為，早期客體關係的演化功能是為了使幼兒打造出某種環境，在這個環境中，可以充分地開展出理解他者與自我心智狀態的能力。我們假設，對於自我與他人心智的反思，都是建構出來的能力，是由早期關係演化而來。對人類而言，發展出能解讀人際互動的心智結構非常重要，而由於心智化又是人際功能的核心，由此推論，心智化在演化上必定有其特別的地位。語言當然是象徵性互動的主要方式，但為了要適當地運用語言，就需要組織主觀世界。內在狀態必須要有其意義，才能夠用來與他人溝通；同時我們也要有能力解讀他人的心智，才能在工作、情愛與遊玩時與他人合作。

本書會清楚強調，早期的人際經驗是最初的中介變項，影響著往後心理疾患與心理治療中會出現的心智能力。某種層面上，我們延續了心理社會取向的傳統，認為親職與早期的人際環境是發展病理學中的關鍵 （Cicchetti & Cohen 1995; A. Freud 1981; Masten & Braswell 1991; Rutter 1993; Sameroff 1995; Sroufe 1996）。儘管我們支持上述的觀點，但在上個世紀的精神病學與社會科學中，隨著領養與雙生子行為基因學研究證據出爐，上述觀點也開始陸續遭到批判（Eaves et al. 1997; Hewitt et al. 1997）。這些研究者們認為，過去的研究因為無法控制好基因上的變項，而過度高估了社會環境的影響。然而我們也注意到當前的精神病學文獻都變成了單純的先天論觀點，覺得只有基因資料是寶貴的，而且還有著精神分析這種只注重心理層面資訊的學門所無法提供的價值。其結果就是，早期環境只剩下少許影響，而且這些影響還是由於生理因素的緣故，而非心理因素（例如Marenco & Weinberger 2000）。

我們已經清楚知道，心理學的準則無法違背神經生理上的限制，但這並不代表心理學能簡化成為生物學。本書會討論到現今學界想把人類行為「基因化」（geneticization）的現象。我們認同演化論學者多布然斯基（Dobzhansky 1972）與古爾德（Gould 1987）所提的主張，認為先天條件（遺傳學或基因）的功能是「潛力因子」而非「決定因子」。雖然那些生理決定論者常會用可塑論者或是互動論者的語言來解釋，但事實上他們骨子裡還是覺得生物學主宰了一切，基因才是最主要的決定因子。儘管我們知道性格在演化中有很大的變化性，不過遺傳而來的特徵還是被認為占有主要優勢。我們認為，學界之所以會出現這樣的傾向，是因為基因─環境有交互作用的實證數據還太少。然而，現代的基因學已有足夠的能力去重新考慮，是否還要緊抓著生物學這個保命符不放（Gould 1987）。

我們認為基因─環境交互作用的證據之所以不足，是因為行為基因學家傾向研究「錯誤」的環境：也就是學者們只研究生理上的環境，卻忽略了個體的心理環境。也就是說，他們沒有考量到「主觀性」，主觀性牽涉到人是用什麼機制在解釋外在世界。我們認為環境是「被經驗的」，主觀經驗就像是從基因型到表現型間的過濾器，具有主體性的自我底下有許多表徵歷程在運作，這並非只是環境與基因效用下的結果，而是更為重要，擔當著基因型會如何轉化成表現型的中介變項。我們把心智化當作這個中介調節歷程的核心，因為個體對於社會環境的解釋方式，才是影響基因表現的主因，而非物理環境。

這些思考使我們將「早期人際關係如何影響到往後經驗的理解」重新概念化，不再認為早期關係只是為日後的關係產生一套模板（例如Bowlby 1980）。取而代之的是，我們深信，早期關係會影響到心理與神經生理學的發展，並決定了人際環境處理的「深度」。如果個體在情感照顧上的早期經驗非常不好，就會損害到個體日後處理或解釋心智狀態的相關訊息能力，尤其在具有高度壓力的人際情境底下，這個能力就變得相當重要。依附關係當中的不安全感就是心智化技巧受到限制的一個指標。我們發現，以「處理或是因應親密關係的能力」，來重新解釋傳統依附關係的類型，能有效地為我們提供幫助：相當良好（安全型依附），或相對貧乏（不安全依附）。而混亂型的依附則是代表著個體在遇到壓力情境時，會喪失心智化的能力。

所以，主體性或心理自我的健康發展要素到底與環境中的哪個層面有關呢？父母的同調互動（Jaffe, Beebe, Feldstein, Crown & Jasnow 2001; Stern 1985）經常包含著情感的鏡映──也就是說，父母會假設孩子現下可能擁有的感受，並運用臉部或是聲音的表達重現給孩子看，來安撫而非強化孩子的情緒。我們認為父母的情感鏡映是一種工具，能幫嬰兒創建出對自身原初情感狀態的正確次級表徵，以增強嬰兒情感調節的能力。而照顧者鏡映嬰兒內在經驗的影像，能夠組織成孩子的情緒經驗。因此，自我除了要面對環境的影響之外，在某種程度上，人際環境的互動也會組成自我。佛洛伊德認為，在嬰兒期時，自我會把他人當成是自身延展的一部分（例如Freud 1900a），但我們的論述則與之相反──我們認為，自我就起源於他人經驗的延伸。

以下我們會提出兩個關係密切的發展理論，這兩個理論都在探討人是如何理解到心智的本質是表徵性的，以及它們與情感調節之間的關係為何。第一個理論就是父母鏡映的社會生物回饋理論，這個理論是在描述嬰兒自發的情緒表達，以及後續照顧者對於嬰兒做出的臉部與聲音表達，是如何透過「後效偵測」（contingency-detection）機制連結在一起。後效偵測是由約翰‧華森與同事（Bahrick & Watson 1985; Gergely & Watson 1996; Watson 1972, 1994）所提出，在第四章中，我們會更完整地描述這個機制。後效偵測有兩個重要的功用：（a）嬰兒會因為父母的鏡映而得到控制感，改善情緒的狀態，最終，嬰兒就能經驗到自我能做為調節的主體；（b）建立情感狀態的次級表徵，奠定情感調節與衝動控制的基礎。有了次級表徵，情感就能像行為一樣，能於內在進行操作或釋放；(p.9)個體也能感覺到情感是可以被辨識的，也因此能被分享。如果父母表達的情感與嬰兒的情感相差很大，就會無法適當地標記出嬰兒的內在狀態，使嬰兒感到混亂，並經驗到無法被象徵化的內在狀態，情感調節也會陷入困難。

由於情感鏡映是表徵架構的發展基礎，照顧者必須顯示出自身的情感表現並非真實的狀態：也就是說，父母鏡映出的情感並不是父母自身的真實感受。我們將這種鏡映的特徵稱為「標記性」（markedness）。若是照顧者的鏡映能與嬰兒的狀態一致，但卻缺少標記性，嬰兒可能就會被壓垮；因為在嬰兒的感覺上，這就是父母的真實情緒，所以反而讓嬰兒經驗到自身的感覺好像會傳染給他人、被普同化，因此是比較危險的。簡單來說，當嬰兒知覺到這種與自己一致，卻又太過真實的負面情緒時，嬰兒的情緒狀態反而會更為惡化，而不是受到調節。這種鏡映會造成嬰兒的創傷，而不是讓嬰兒感到被涵容。

第二個理論認為，在人類能認知到自己的心智具有表徵性之前，已經有一個主觀性的本質存在。我們發現，在早期覺察心智狀態時，嬰兒與幼兒會有一種特色，感覺到內在好像等同於外在，存於心智中的事物，必然也存在於外界；而存於外界的事物，也不可避免地存在於內在的心智中。我們把這樣的狀態稱為「精神等同」，這是一種經驗內在世界的模式，這種模式可能會造成強烈的壓力，因為個體會把內在的幻想投射到外在世界，外界因此變得可怕。所以，能學會用偽裝的感覺來面對心智狀態，就變得很重要。照顧者重複的情感─調節鏡映，能幫助兒童學習到，內在感受並不一定會波及到外在世界，兒童的心智狀態可以與外在現實脫鉤（decoupling）。我們認為，若父母可以提供更多的一致性情感互動，與具有標記性的適當鏡映，將會促進這種脫鉤的歷程。相反地，如果父母很難調節自己的情緒，而被嬰兒的負面情感所淹沒，表現出真實且未標記的情緒表達時，就會干擾到嬰兒的情感調節發展，使嬰兒無法學習到表徵與真實心智狀態之間的差異。若這種狀況持續下去，內在與外在精神等同的模式會因此持續掌控個體的主觀世界，導致嚴重的人格障礙症。