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遠足:社區醫學與職場實踐
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遠足:社區醫學與職場實踐
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遠足:社區醫學與職場實踐

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商品簡介
作者簡介
目次

商品簡介

精神科醫師 沈政男、醫師、作家 黃信恩、國立教育廣播電臺「銀髮新視界」節目製作主持人郭念洛、中正大學傳播系教授管中祥 推薦

小說《廢河遺誌》是楊慎絢結合歷史與想像的文學創作,而《遠足》則是他回歸醫學專業,融合文學、歷史、地理、人文、社區與職場醫學,並思索生命的價值,在紙上重現這趟人生中最精彩的遠足。
他帶領即將披上醫師袍的學生們,延伸課堂與書本的學習,進行「社區醫學踏查紀行」,如同當年的切‧格拉瓦一樣,來進行一場變革前的摩托車之旅。不論學生的志業或興趣多特殊,都能透過發想連結社區健康議題,如舞臺劇場可以探討劇場燈光的高架作業安全,還有舞蹈中的人因危害評估。
透過實地踏查,親炙當地氣候,感受風從哪裡來,探究所謂的通風是怎麼一回事;了解水往哪裡走,觀察都市供水是怎麼設計;甚至走訪青春的海岸線,不只看見自然風物,也看見不同於都市的偏遠地區健康照護系統,發現各地不同的人文與歷史,追尋陳映真小說裡的文學場景。原來生活不只是生活,醫學不只是醫學,二者其實息息相關。他想起大學同窗林杰樑醫師的理念,環境毒物學的服務環境不是在醫院門診,而是在社區現場。
職場是現代人生活中最常所處的環境之一,也是社區醫學領域中重要的場域。楊慎絢本著職醫的專業與好奇,深入探討人與環境的互動,藉機會走入一般人少能接觸的傳統工廠和百年企業。他才發現處處是古蹟,如果能攜帶古地圖,搭配手機導航,瞬間跨越古今,拉開歷史的縱深,自此遠足變成一場「社區與職場的跨時空旅行」。走訪不同的職場與觀察不同的工作流程,如同一年換三百五十個頭家,時而爬上火車車頂瞭解如何保養集電弓,或鑽入車底記錄拆卸零件對肩頸的負荷等;有時探訪隧道工程瞭解隧道工程的危害和預防;而保安宮裡的一幅幅精彩的壁畫,如八仙過海、廟宇屋脊的剪黏人物,不只是毫無生氣的歷史文物,而是解說職場安全的最生動的素材。
「職場見聞錄」則是記錄身為職醫的點點滴滴,從擅長使用刀劍的宮本武藏談到手工具的使用負荷;逛家居賣場,還是忍不住拿起雷射測距儀測量起書櫃、廚房料理臺、工作桌面的高低是否符合使用高度,還要練就獨特的「摸骨術」,原來生命線不是看壽命長短,而是呈現大拇指的對掌功能啊!

作者簡介

楊慎絢
一九五七年生,北醫醫學系、臺灣大學職業醫學與工業衛生研究所畢。曾任臺北市聯合醫院職業醫學科主任,忠孝醫院神經內科、社區醫學科主任。現任竹科員工診所院長。曾獲長庚醫院最佳住院醫師、臺北市醫師公會杏林獎、臺北市聯合醫院優良醫師、自由時報林榮三文學獎短篇小說第一名《廢河遺誌》、第二名《奧德次雄》、聯合報散文評審獎《圓山思索》、中國時報倪匡科幻小說獎並列第一名《阿茲海默診療室》。著作小說《廢河遺誌》。

【前言】
醫療工作者如果沒有一點自主性或理想性,生命只能像是活動的店面,出租給醫院或健保局,再換取定額的點數當作租金;更何況,店面會增值,但是生命只能折舊。

【遠足】
回顧以往的專科醫師制度,醫學系畢業生在離開學校之後,直接進入眼科或皮膚科的專科醫師訓練。但是二○○三年九月起,第一年的住院醫師必須接受內科外科、社區醫學科的訓練。嘗試組構一種全人的整體醫療照顧,並且強調人與社區的互動。那年我擔任忠孝醫院社區醫學科主任,年逾四旬,身邊突然冒出一群住院醫師,慌忙之餘特地抽出這篇年輕時寫給自己的「遠足」,做為社區醫學第一堂課的教材。
........................................

你將要離開書本與課堂所構築的世界,心情是否像是小學四年級的第一次遠足,期待著飽覽博物館的寶藏,從胚胎演化到物種起源,最罕見的標本就擺在最顯眼的大廳,不用查書,就可以從解說牌上掠取重點,再沉痛的悲傷也像是化石一般遙遠。或許那是場動物園之旅,而現在的你正期待目睹致病物種的複雜多樣,卻驚覺苦痛像柵欄般,把病患圈隔在只容翻身的病床。
你看到的是活生生的同類,講著與你一樣的語言,在他一生中最不快樂的時光,來到你的眼前,款款訴說家庭的鎖鍊,以及生老病死的悲怨。你點頭聆聽,嘗試以他的語態進入感官的裏層;品嚐那種猛過高梁的暈眩,徹骨的頭痛彷彿煙火爆裂出眼眶。這些都已超越教科書所能描述的詞彙。
病患使用的是最精確的醫學語言,而你才剛開始演練生澀的問診技法。你從聽診器察覺的不整脈,其實是自己緊張加速的心跳;病患的痛苦表情是因為你觸診的手不夠溫暖,或是指甲太長。你需要穿皮鞋、打領帶,紮起長髮、取下戒指,在每個值夜後的清晨定時探視病人,詢問今日的食慾及心情,待他卸下心防與衣衫,露出痛心的疤痕。
你揉搓雙手,以溫熱的聽筒放置在他的胸口,感受到發燙的悸動,也許那是驚濤拍岸的巨響,或是久候乍現的失速節奏。你調暗室內燈光,屈身度量瞳孔口徑,再凝聚眼底鏡的光點,探索交錯的血管神經,潛入深層的思緒。你漸漸懂得如何觀察鞋底的磨痕,推算跛行的時日;撩撥發白的髮根,判斷重傷的病程。
有一天你替路倒病人翻遍全身,發現大腿腹股溝滿布針痕,祕處的刺青鏤刻著一對戀人的名字。你不再專注一個症狀一個器官,開始考量到全身。你注意到今天的他與昨夜有點不同;以前拿筷子,今天卻只能握湯匙,上個月還能拄著拐杖來門診訴說不適,最近聽不到抱怨,因為他已不再出現。有一天你在半小時之內,連續宣判兩個年齡跟你相仿的猝死病患,當晚徹夜難眠,渾然不覺掉落一堆頭髮在值班室的枕頭上。
在每一個等待黎明的深夜,你固定躺在一張沒有生病的床上,心跳伴隨隔壁的節律器脈動,護理師每隔兩小時以電話替你翻身,急切地說,病患的心臟亂跳,你趕到現場,準備電擊,在掀開衣裳的剎那,發現心電圖的導線竟然貼在病患的肚子上。
你的體態和心情都已變化,像是更年期提前到來,厭食仍不斷變胖,失眠又特別早起,腰圍逐漸超越腹水病患,甚至比失語病人還不愛講話。你的同行一個個離去,退休、轉業、或者提早死亡。你變得有點宿命,彷彿只是觀察疾病生態的局外人,你的職業只是死神的傳令兵。
每當瘟疫爆發,你與學長同時翻起教科書的同一章節。你感到困惑,教授畢生嘔瀝的傳世聖經,或是焚膏錐股的苦讀,都不能悟透這一波波燎原的疫情。為什麼你的周圍陸續出現手足潰爛的高燒病人?為什麼候診室裏都是哮喘窘迫的過敏病患?病毒又如何選擇病人。
在靜靜的夜裏,也許應該關掉電視,拋開日夜鑽研的文獻,放下整天塗鴨的病歷,移開門診的屏風,站在醫院大廳,感受是什麼樣的風把這些病患吹進來。這些不存在教科書裏的個案,必定有一種特殊的培養皿,答案可能在鄰近的水源或是建築的空調。
脫掉白袍,你選擇一個月夜,散步遠離醫院,直接感受到這個盆地的燠熱暑氣,這裏正是北臺灣第一例登革熱的現場,旁邊緊鄰著火車調度場,那群病媒出站後,仍以特急電車的速度,運載病毒迅速繁衍。你來到鐵道北邊的堤岸,有人趁著微亮的夜色,站在抽水站外的污泥裡打撈紅蟲。當他的身影再次閃入診間,你不用查書,脫口就能說出他皮膚搔癢的原因。
離開堤岸,在返回醫院的路上,你行經一座跨越鐵道的天橋。倚著欄杆,想起那位眼痛的急診病患,就是這班列車的駕駛嗎?當你看到角膜上的鐵屑,是否能夠猜出他的職業。鐵道旁還有一些零星的工廠,都將逐漸消失,離職的工人即將隱入這個社區。明年路橋的兩邊蓋起鋼骨大樓,不要忘記:這裏曾有一座鐵工廠,鑄造出臺灣第一例鐵肺症病患;鄰近山脈仍散佈著礦坑,當年釋出的塵肺症病人,依舊殘存在社區,帶著病痛逐漸凋零。
你走下天橋,再過一條大馬路,就會回到醫院。早班公車下來一些熟面孔,親切地趨近問你是在那一站上車的。而你曾看過醫院門口的公車站牌嗎?不知道公車怎麼走,又怎麼知道病人從那裏來?那些坐輪椅的老人又是如何過來?不要一直認為:門診燈號一亮,病人就會自動出現。你是否曾在醫院周圍的街角,看過他們是怎麼等候紅綠燈,或者有機會走入曲折的巷弄,爬上幽暗的長梯,就會知道他的不再出現,是因為再也離不開那塊縮成寸尺的空間。
回到醫院之後,你直奔頂樓,從舊書堆裡找出社區地圖,心情又有點像是在計劃小學四年級的第一次遠足。你拿著鉛筆勾畫,住在山麓的那個巴金森病人,去年還能抓著步道欄杆爬上山頂;山腳的另一端還有一群肢體失能的博愛院老人。這時你聽到醫院定時播放的輕柔音樂,心情像是帶著大提琴與設計圖,在城市的小角落,規劃著自己的花園。
假裝還不知道最後的答案,因為背後源源不絕的流暢琴聲,一直令你以為音樂花園已經實現。

社區醫學對話錄
有的醫師擅長沉思,有的極其寡言;但是不用擔心,課堂上絕對不會出現冷場,因為老師擅於喃喃自語,外加碎碎念。反正,善待問者如撞鐘,亂撞則亂鳴。
1.【少年】
「學生時代參加過什麼社團?」
那天結束社區活動,李醫師如此提問;因為當初面試時,我曾經這樣問他。
就是這麼一句問話,時空瞬間回到三十年前的拇指山下。
我說,學生時代參加的社團,其實不是什麼社團,只是一群志同的道友聚在一起,沒有嚴謹的組織宗旨,也沒有固定的集會形式。可是,漸漸地,就自然湊在一起。
有一位同學,大一時,一起擺攤位,大二,我幫他寫情書。
大三或大四,東北角的濱海公路還在施工,一群人背著器材,來到一座三面環山的漁村。
大五,一起編校刊寫社論,「北醫附近餐飲衛生調查」就是當時的「社區健康議題報告」。
大六分組實習。大七,他倒在宿舍,診斷是「末期腎臟病」。
畢業後,我參加他的婚禮;來到現場,竟然如此簡約,只請了兩桌。
後來,跟著他走過雲林口湖、桃園大潭、新竹化工廠;
有一天,他在電話中說要成立「綠十字醫療服務隊」。
我說,不是已經成立了嗎。
他說,這次要正式立案,社會司會派人到場。
原來,「醫療服務隊」是終生的職志,而不只是學生時代的夏令營。

說到這裡,李醫師問,你說的這位同學就是…
是的,林杰樑醫師就是我的大學同班好友。
畢業三十年,他一直以行動說明他的理念:
專業知識是用來幫助弱勢,而不只是用來發表論文。
環境毒物學的服務場域不是在醫院門診,而是在社區現場。
往事像潮水般一波波湧來,每一波都令人眼眶發熱。

2.【獨自雙人舞】
「還沒決定要走哪一科,我的興趣在舞臺劇場。」王醫師說。
那是第一次會面,師生討論起「社區健康議題」的研究方向。
我說,通常內科醫師選擇心血管疾病調查;
外科系評估肌肉骨骼傷病,婦兒科辨識母性健康危害;
耳鼻喉科評估噪音作業的防護具,眼科辨識電銲作業的護目鏡。
至於「舞臺劇場」,就需要重新設計教材。
就約個時間前往關渡的山丘,請教師長,劇場燈光的高架作業安全,以及舞蹈的人因危害評估。

站在舞蹈實習劇場,想像現場正排演《胡桃鉗》「雙人舞」。
請看第一段編舞,以「人工物料檢核表」評估男舞者獨挑大梁的人因負荷,風險等級為三,屬中高負載。
再看第二段編舞,男舞者增加為五人,風險等級就降為二,屬中等負載……
最後,藝術大學的師長忍不住,問了一句:
「同學,你一直在做舞臺劇?難道現在,醫學系很好唸嗎? 」

3.【工廠親子日】
「你有沒有來過這裡?」
車子進入廠區大門,我問身旁的林醫師。
「沒有。」
就這般一問一答。
林醫師極其寡言,但在月初規劃課程的時候,他得知有這個廠訪機會,主動表示希望一起前往,因為他的父親就在這裡上班。
「職場是座有圍牆的社區,」我說,「還有警衛門禁,以及看不到的監視器。」
因此必須事先申請,進入園區也必須遵從廠方規定,包括安全動線與保密協定。雖然有點複雜,但是課程還是需要這樣安排。
因為,唯有進入職場才能感受出什麼是噪音作業,也唯有親臨現場才能瞭解作業動線,以及製程危害。
當初規劃課程,我還曾思索,如何處理可能的偶遇。
走過一排排的大型機組,他突然停下腳步,在油霧薄暮中,凝視彷彿父親的身影;或者,在金屬零件碰撞聲中,父子彼此輕喚暱稱。
然而這一切都沒有發生;只在期末報告時,他變得十分暢談,說起廠區所見的總總,以及如何預防與改善。
是的,就是這樣,在未來三十年,你將逐漸發揮你的影響力,去解決今天所發現的問題。

4.【默劇與說書人】
社區健康促進通常安排健康講座,但是職場健康促進需先評估風險,再依優先排序健康衛教、改善工程或調整工作。
「這家職場的下背疼痛員工,集中在倉管部門。」我說,「承辦人表示,事關產品機密,暫時無法安排現場危害辨識。」
「這樣如何評估?」蔡醫師困惑望著我。
還是有解決方法,請員工表演「默劇」,職醫化身為「說書人」。男性員工走上舞臺彎腰前傾,我說「姿勢評級」四分(中高);荷重有如提壺,「荷重評級」一分(低);行走空間無礙,「工作狀況評級」○分(良好);每天抬舉一百次,「時間評級」四分(中等)。蔡醫師填完調查表,說:「推估風險等級為二。」
「最後要註明,」我說,「以上紀錄是當天下午三點至三點二十分在會議室,請員工示範工作內容,模擬作業流程的初評結果,建議另約時段實地複評。」

5.【老橡樹的黃絲帶】
在醫院裡思考醫療問題,永遠只能看到高塔的門窗。
開車前往工業區,請年輕醫師坐在前座,計算沿途的「機慢車兩段左轉標誌」;因為職傷個案右側偏盲,這條通勤動線,就是勞工的復工之路。從此外勤工作只能改為內勤。就到現場看電腦桌的擺設,鍵盤滑鼠是否需要設計成左手操作。
單手又如何綑綁文件?
「文件放入高約十五公分的空瓶,再滑動瓶外的橡皮筋套入文件」廖醫師說。
對,這就是現場的答案。
橡皮筋套入文件,就像綁一條黃絲帶在老橡樹上,這就是職傷復工。

6.【孤島颱風夜】
進入蘇澳市區,車行緩慢下來,路況報導臺九線一一五公里處坍崩,車道雙向中斷,中午過後才可能通車。
原定十點要到南澳衛生所,眼看已近九點半,一群人堵在蘇花公路的北端入口,決定立即調頭,趕搭蘇澳新站九點四十四分的自強號火車。穿過東澳隧道,到達南澳火車站已是十點十分。天空飄些小雨,在前往南澳衛生所的路上,我說,以後很可能遇上這個問題︰當公路交通中斷,你守著一個醫療孤島,雨勢漸大,病人又急需後送,該怎麼辦?
親臨現場,回答的就不是假設性的問題。
衛生所的楊醫師說起,那年颱風,鄉民被毒蛇咬傷,打過抗蛇毒血清,上臂依然腫脹逐漸發黑,眼看就要敗血性休克,需要緊急後送,但是公路與鐵路全面中斷。
「直升機。」蘇醫師說。
「病況完全符合空中救護的緊急轉診﹔但天候不符合直升機出勤的標準。」
「這時,就需要運用『社區資源整合』。」
衛生所所長請鄉長聯絡臺鐵,出動區間工程車,以鐵道運送出病危病人。

7.【散步到海洋】
在這裡,時光不能比喻成河流;放眼望去,時光的本質是四面波湧的海洋。二月灰濛,四月朦朧,六月透明,八月清朗,十月海風吹來十二月的厚重。
清晨四點,通常是被窗外的風喚醒,但大多是因為內心翻動的思緒,醒來即無法續眠。起身帶著水壺與手電筒,伴隨星光走上山路。海風凜冽,滿天星斗,天際線的最高處就是蘭嶼氣象站。
繞過山徑的彎道,天色轉亮,我固定在這裡回首,看著與海相連的衛生所,頂樓宿舍的燈光已經亮起。
這是年輕醫師的週日清晨,也是他的教會禮拜日。但是醫療無假期,所以就由「送醫療上山下海 IDS計畫」提供週日的醫療。
回到紅頭村的診間,我看到朱醫師書寫的病歷,密密麻麻列滿數字,原來是在計算三餐水芋與飛魚的卡洛里數,再翻看檢驗報告,病人的血糖果然控制下來。
還有一次,搶救溺水病人,朱醫師插管,我壓氣袋。結束後,兩人聊起當年的社區醫學訓練。
那時為甚麼要安排一星期的返鄉課程?
因為醫學生在外出求學七年之後,需要重新瞭解家鄉的醫療現況,以及需要的資源。
然後,社區醫學課程就不只有兩個月;
也不只是一個診間,而是這片寬闊的海洋。

目次

前言
遠足

社區醫學第一堂課──盍各言爾志
社區壯遊──導讀
社區醫學對話錄
社區醫學沉思錄

輯A 社區醫學踏查紀行
社區醫學秋天遠足──青春的海岸
社區醫學冬日踏查──風往哪裡吹
社區醫學春季紀行──帶你到關西
社區醫學仲夏夜遊──基隆發的早班車
社區醫學修業旅行──畢旅遊京都
社區醫學生動教材──怪醫師豪斯

.輯B 社區與職場的跨時空旅行
社區醫學到職場實踐
職場踏查圖錄
宜花采風錄
竹苗采風錄
電力采風錄
水道采風錄
鐵道采風錄
建築采風錄
聖殿顯風錄
職醫夢華錄

.輯C 職場見聞錄
職場丈量實錄
職場對談絮語
職場工具型錄
職場會診選錄
職護職人敘錄
職場互動語錄
職醫回憶補錄
職場服務備忘錄

遠足千里的相逢:年少職醫與花甲職醫的交會 陳宗延

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