臨床護理技術操作規範(第二版)（簡體書）

《臨床護理技術操作規范（第2版）》旨在規范臨床護理人員的操作技術，使護理技術操作標準化、規范化和程序化，使護理人員的臨床工作有章可循、有據可依。我們在第一版《臨床護理技術規范》的基礎上，根據臨床實踐與發展，借鑒了衛生部的《臨床護理實踐指南》等國內外臨床護理學專著及研究文獻，推陳出新，力求反映本學科領域的臨床應用范式和新知識、新理論、新的研究成果。全書分為3篇，即護士儀容、禮儀篇，基礎護理篇，專科護理篇。

《臨床護理技術操作規范(第2版)》旨在規范臨床護理人員的操作技術，使護理技術操作標準化、規范化和程序化，使護理人員的臨床工作有章可循、有據可依。

根據《醫療事故處理條例》第十條規定，患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。即：①從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分；②病歷中所有有關護理文件資料統稱為護理記錄；③護理記錄是客觀資料；④護理記錄可以復印、復制的，即可以作為護患雙方舉證的依據。
醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫囑單、護理記錄（一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術護理記錄）等。
護理文件書寫的質量總標準如下：
（1）書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
（2）除特別規定外必須使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。
（3）使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（4）文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。
（5）按規定的格式和內容書寫，各欄目填寫齊全，無空格，并由相應護理人員簽全名，行與行之間無空行。
（6）書寫過程中出現錯字時，用同色筆雙畫線在錯別字上簽全名，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，保持原記錄清楚可辨。
（7）實習期和試用期護理人員書寫的病歷必須經過本院合法執業的護士審閱、修改并復簽名（注冊者／未注冊者）。
（8）護士長或護士長委托的高年資護士有審查、修改下級護士書寫護理記錄單的責任，每周至少審查1次。如需修改，用紅色筆劃雙線于所要修改的內容上，并在該行末端注明修改日期，檢查者簽名，保持原有記錄清楚可辨。
（9）搶救危急患者時，未當時記錄搶救過程，必須搶救結束后6 h內據實補記，并注明“日期、時間”。
一、體溫單
（1）體溫單為表格式，以護士填寫為主。書寫繪制應清晰，點圓線直，無漏項。
（2）填寫繪制內容客觀、真實、準確，內容包括患者姓名、科室、床號、人院日期、頁數、住院病歷號（或病案號）、日期、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數、手術后天數、出入液量、體重、住院天數、藥物過敏等。