診斷學（簡體書）

《診斷學/全國普通高等教育臨床醫學專業“5+3”十二五規劃教材》緊扣“5+3”臨床醫學專業的培養目標和專業認證標準，堅持“必需”、“夠用”、“針對性”、“實用性”原則，結合教與學、學與用，充分采納了廣大師生的意見，力求在教材編寫思路、模式、體例、內容上有所創新。在編寫理念上，注重了“三基”能力的培養，加強了問診技巧、醫學人文素質和臨床思維能力的訓練，進一步強化了教材的實踐性、實用性；在內容編排上較多采用圖片和表格，盡量簡明扼要，重點突出；在常見癥狀中增加了“肥胖、消瘦、情感異常”等相關內容，主要涉及目前代謝性、情感性明顯增多的疾病；在病歷書寫中增加了“電子病歷”、“病歷書寫中的相關法律法規”，以適應醫院電子病歷的逐步普及和醫學生在醫療行為中，應及早樹立依法執業的法律意識。

由于臨床各學科特點不同，患者年齡、性別不同，所患疾病的種類不同以及各地區執行的病歷書寫規范標準有所差異，但總體而言，病歷書寫的基本規則和要求是一致的，主要有以下五個方面：
1.格式統一，項目完整 病歷應按規定的格式書寫。各種表格欄內項目及每張記錄用紙眉欄均須完整填寫，每一項內容均從起始頁標注頁碼，排序正確；各種檢查報告單應按類別、日期順序粘貼，在眉欄分別用紅、藍墨水標注；度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位；時間采用24小時制，日期使用阿拉伯數字書寫，病歷最后由醫務人員親筆簽名。
2.內容真實，記錄及時 病歷內容應客觀真實地反映患者的病情及診治經過，要主次分明、重點突出，杜絕主觀臆斷和虛構。只有客觀真實的病歷記錄，才能進行正確的診斷和制訂科學的治療措施。病歷記錄應在規定的時限內完成，如急診病歷接診同時或處置完成后及時書寫，住院病歷在患者人院后24小時內完成等。各項記錄應注明記錄時間年、月、日，急診和搶救記錄應注明至時、分。
3.用詞規范，表述準確 書寫病歷要使用中文，語句精練，通俗易懂，用詞規范，標點正確。要使用規范的漢字、通用的醫學術語，雙位以上數字用阿拉伯數字，一位數字用漢字。通用的外文縮寫、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準規范書寫。患者述及的既往所患疾病和手術的名稱應加引號。疾病診斷、手術、各種治療操作名稱的書寫和編碼應符合《國際疾病分類》的規范要求。 
4.字跡工整，修改規范病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水筆，門（急）診病歷和需復寫的醫療文件可用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要文字工整，字跡清晰，無錯別字。若出現錯別字時，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。實習醫師或下級醫師書寫的病歷應由有執業資格的上級醫師進行嚴格審閱、修改，簽名應在署名醫師的左側并以斜線相隔。
5.注重法律，尊重權利病歷是醫務人員記錄醫療活動的行為，是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據。在病歷書寫中應遵守國家制定的各種法律法規，力求內容客觀真實，記錄及時準確，以充分體現病歷的客觀性、科學性和法律性等特點。在醫療實踐中不斷強化知情同意談話，充分體現患者的知情權和選擇權，患者對診療方法自主決定應簽字確認。因病情危急需搶救而法定代理人無法及時簽字時，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
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