絕望死與資本主義的未來

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經濟狀況進步、健康持續改善、死亡率持續降低，
是二十世紀最好、最確定的特徵之一
近二十年來，美國中年白人的自殺率卻迅速上升，整體死亡率也上升，
究竟發生什麼事？資本主義為什麼辜負了那麼多人？
▍普林斯頓大學經濟學家安・凱思＆諾貝爾經濟學獎得主安格斯・迪頓的開創性著作，闡述資本主義的缺陷如何對美國白人勞工階級構成致命危險 ▍
美國人的預期壽命最近連續三年縮短，這是1918年以來首見的逆轉，也是現代史上所有其他富裕國家不曾發生的事。過去二十年裡，自殺、濫藥和酗酒造成的「絕望死」案例急增，如今每年奪走數十萬美國人的性命，而且情況仍在惡化，影響的不只是美國中年白人，較年輕的美國白人絕望死也迅速增加。
本書作者安・凱思和安格斯・迪頓是率先針對絕望死提出警告的人，他們在本書解釋了絕望死人數為何激增，闡明使勞工階級的生活變得艱難的社會和經濟力量。
有些人曾在美國享有美好生活，如今資本主義已不再帶給他們好處，本書說明此中原因，描繪了令人不安的美國夢衰落景象。對白人勞工階級來說，現今的美國已變成家庭破碎、前途渺茫的國度。受過四年制大學教育的人愈來愈健康、富有；與此同時，許多沒有大學學位的成年人真的死於痛苦和絕望。
在這本極其重要的著作裡，凱思和迪頓將這場危機與勞工屈居弱勢地位、企業勢力大增聯繫起來，指出至為重要的一項因素：貪婪的醫療照護部門劫貧濟富，使得勞工階級的工資流入有錢人的口袋。逾兩個世紀以來，資本主義使無數人脫貧，如今卻在摧毀美國藍領階級的生活。
儘管如此，前景猶可期，本書描繪了前進的道路，提出可以糾正資本主義的離譜現象、使它造福所有人的解決方案。

安・凱思 Anne Case
普林斯頓大學經濟與公共事務榮休講座教授。
安格斯・迪頓 Angus Deaton
2015年諾貝爾經濟學獎得主，普林斯頓大學經濟與國際事務榮休講座教授，南加州大學經濟學首席教授（Presidential Professor）。著作包括《財富大逃亡：健康、財富與不平等的起源》（The Great Escape）等書。
兩位作者居於紐澤西州普林斯頓。

各方讚譽
「本書是一面世就成為經典的著作，應用嚴謹的社會科學處理攸關生死、迫在眉睫的國家大事。在探究近年絕望死現象的過程中，兩位傑出的作者揭露了一個引人入勝的歷史故事，引出有關資本主義未來的基本問題。在許多美國國民陷入絕望的這個季節，這本及時之作帶給我們很多希望。」
──羅伯特・普特南（Robert D. Putnam），《獨自打保齡》（Bowling Alone）和《階級世代》作者
「在政府未能保護美國一般勞工階級免受鴉片類藥物氾濫傷害，以及媒體對此反應遲鈍的情況下，凱思和迪頓是真正敲響警鐘的人。本書迫切呼籲我們重新思考美國的痛苦、不平等、正義與做人的問題。它向美國人說明美國的問題，幾乎每一句都是重點。」
──貝絲・梅西（Beth Macy），《毒癮：令美國上癮的經銷商、醫師和藥廠》（Dopesick: Dealers, Doctors, and the Drug Company that Addicted America）作者
「在這本傑作裡，凱思和迪頓將許多線索連起來，解釋了美國白人勞工階級絕望死人數激增的原因。完全出乎意料的是，他們將問題的根源歸結於收費過度高昂的美國醫療體系──這個系統榨取和浪費以十億美元計的金錢，也浪費了許多原本可以致力改善人們生活的人才。」
──伊澤克爾・艾曼紐（Ezekiel J. Emanuel），賓州大學教授
「藉由驚人的數據分析、密切的觀察和熾熱的急迫感，凱思和迪頓說明了為什麼絕望死人數急增不僅是公共衛生災難，還是對正在傷害美國勞工階級的階層分化蔓延的控訴。」
──大衛・奧托（David Autor），麻省理工學院教授
「本書以清晰的文筆、犀利的敘事，以及對經濟學、公共衛生和歷史研究近乎交響樂式的運用，解釋了現今許多頭條新聞。它針對美國人的身分和美國這個國家的處境，提出了非常有力的分析。」
──山姆・魁諾伊斯（Sam Quinones），《夢境：美國鴉片類藥物氾濫的真實故事》（Dreamland: The True Tale of America’s Opiate Epidemic）作者
「美國正在經歷一場災難，沒有大學學位的美國人不但被社會甩在後頭，還正死於絕望。凱思和迪頓非常出色地描述、剖析此中原因，解釋我們可以如何回到繁榮和健康的道路上。所有公民，包括選民和渴望執政的從政者，都應該閱讀和討論這本書。」
──莫文・金恩（Mervyn King），前英國央行總裁
「低學歷美國白人的絕望死問題，不能歸咎於難以獲得醫療服務或對健康的生活方式無知。兩位傑出經濟學家著眼於這種現代流行病的社會決定因素，交出了一本傑作。」
──麥可・馬穆爵士（Sir Michael G. Marmot），《健康差距》（The Health Gap）作者

引言 午後之死
這本書在2014年夏天誕生於蒙大拿州的一間小屋裡。每年8月，我們都在麥迪遜河瓦尼橋村度過，該村俯瞰麥迪遜山脈群峰。我們之前答應調查幸福與自殺的關係，希望了解不幸福的地方――當地人表示生活變得很糟的郡、城市或國家――是否也是自殺率較高的地方。過去十年裡，蒙大拿州麥迪遜郡的自殺率是紐澤西州默瑟郡的四倍，而我們一年裡的其他時間是在默瑟郡度過的。我們很好奇，尤其是因為我們住在蒙大拿州時通常很開心，那裡的其他人似乎也很開心。
在此過程中，我們發現美國中年白人的自殺率迅速上升。我們還發現了另一個令我們困惑的現象：美國中年白人還在其他方面受到傷害。他們聲稱自己出現更多疼痛，整體健康狀況也惡化，情況雖然沒有美國老年人那麼差（畢竟人的健康狀況會隨著年齡增長而惡化），但是差距正在縮小。多年來，老年人的健康狀況有所改善，中年人的健康狀況卻在惡化。我們知道疼痛可能驅使當事人自殺，所以這兩個發現可能互有關聯？
那就是我們的研究起點。我們在思考如何寫出研究結果時，希望賦予自殺問題脈絡。相對於所有其他死亡，相對於癌症或心臟病等重大死因，自殺問題有多嚴重？我們回到美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC），下載相關數據並加以計算。令我們驚訝的是，美國中年白人並非只是自殺率上升，而是整體死亡率也上升。雖然升幅不大，但照理說，死亡率應該逐年降低，因此死亡率哪怕只是停止下跌也已是重要新聞，死亡率上升就更不用說了。
我們以為自己一定是算錯了，死亡率持續降低是二十世紀最好、最確定的特徵之一。照理說，任何一個大群體的全因死亡率（all-cause mortality rate）都不應該上升。偶爾會有例外，例如第一次世界大戰末期的大流感就曾推高全因死亡率，而三十年前愛滋病也曾導致年輕男性的全因死亡率上升。但死亡率穩步下跌，尤其是中年人的死亡率穩步下跌，一直是二十世紀最重大（和最確定）的成就之一，在美國和世界各地其他富裕國家推高了出生時的預期壽命。
到底發生了什麼事？自殺人數不足以解釋總死亡率的逆轉。我們追查或許可以解釋這現象的其他死因，令我們驚訝的是，「意外中毒」是這個故事的一個重要部分。
怎麼會這樣？難道有許多美國人不知怎的不小心喝下了水管疏通劑或除草劑？我們當時太無知，不知道「意外中毒」這個類別包含濫藥致死，也不知道鴉片類藥物氾濫導致很多美國人死亡――當時該問題已牢牢確立，而且仍在迅速蔓延。死於酒精性肝病的人數也正迅速上升，死亡率上升因此主要有三個原因：自殺、藥物過量，以及酒精性肝病。這三類死亡都是當事人自己造成的：開槍自殺最快，吸毒比較慢（也比較不確定），酗酒則比吸毒更慢。我們開始將它們稱為「絕望死」（deaths of despair），主要是因為這可以作為這三種死因的一個方便統稱。究竟是什麼類型的絕望，是經濟、社會還是心理層面的絕望？我們當時不知道，也不做假設。但「絕望死」這個標籤延用至今，本書正是對那種絕望的深入探究。
本書講述這些死亡以及正在死去的人。我們記錄了我們最初的發現，以及我們和其他人後來的發現。其他作家在報刊文章和一系列的傑出著作中，告訴我們什麼人絕望致死，並講述了背後的故事，我們將借用這些敘事。我們之前的文章主要是記錄正在發生的事，在本書我們更進一步，致力探究絕望死的經濟和社會根源。
死者何人？在美國，人死之後，當局會發出死亡證，當中一欄資料是死者的教育程度。這是令我們驚訝的另一項發現：絕望死案例增加，幾乎全部來自沒有學士學位的人。那些念完四年大學、取得學位的人對絕望死近乎完全免疫，受威脅的是沒有大學學位的人。就自殺而言，這種現象尤其令人驚訝，因為逾一個世紀以來，高教育程度者的自殺率通常比較高，但在目前的絕望死疫情中卻不是這樣。
四年制大學學位眼下正使美國出現日益嚴重的分化，本書將一再談到這種學位帶給其持有人的非凡好處。有學士學位者與沒有學士學位者之間的差距擴大，不僅呈現在死亡率上，還反映在生活品質上；沒有學位的人不但疼痛增加、健康不佳、承受嚴重的精神痛苦，工作和社交能力也都衰退。收入、家庭穩定性和社群聯繫方面的差距也在擴大。四年制大學學位已成為社會地位的關鍵標誌，彷彿非大學畢業生必須佩戴一個圓形猩紅徽章，上面是被一條紅色對角線劃過的「學士學位」。
過去半個世紀裡，美國（像英國和其他富裕國家那樣）建立了一種功績制度（meritocracy），而我們正確視為一項重大成就。但是，英國經濟學家暨社會科學家麥克・楊格（Michael Young）早就預料到這種制度的陰暗面。楊格1958年創造「功績制度」一詞，他認為這種制度會製造出社會災難。任何人只要未能通過考試、躋身國際精英階層，就無法生活在快速發展、高科技和繁榮的城市裡，只能做那些受全球化和自動化趨勢威脅的工作。那些精英有時對自己的成就沾沾自喜，將它們歸功於自己的功績；他們蔑視沒有學位的人，認為這些人曾有機會，但自己搞砸了。教育程度較低的人會被貶低，甚至不受尊重；社會鼓勵他們視自己為失敗者，而他們可能會覺得體制被操控了，變得對他們不利。當成功的報酬像現在這麼豐厚時，未能通過功績制度的考驗，就會受到相應的巨大懲罰。楊格很有先見之明地將被甩在後頭的人稱為「民粹者」（the populists），並將精英階層稱為「偽善者」（the hypocrisy）。
我們所講的故事不僅是關於死亡，還關於痛苦、成癮，以及已經失去結構和意義的破碎生活。沒有學士學位的美國人結婚率下降，同居和非婚生子女的比例則繼續上升。許多中年男人不認識自己的孩子。他們已經與曾經同居的女性分手，而那段關係所生的孩子現在與並非他們父親的男人一起生活。宗教組織，尤其是傳統教會，帶給許多人安慰，但如今許多人在生活中已經失去這種慰藉。人們對工作的情感也淡了許多，許多人已經完全脫離了勞動市場，而決心長期替一名雇主效力的人也減少了；相對之下，如今也沒有什麼雇主決心長期雇用和照顧員工――那種類似終身雇用的關係曾經賦予許多人社會地位，是支撐他們過有意義生活的基礎之一。
加入工會的勞工減少了。工會幫助勞工維持較高的工資，也幫助勞工對他們的工作場所和工作條件保持一定的控制權。在美國許多城鎮，工會會堂是民眾社交生活的中心。曾經支撐藍領貴族的高薪基本上消失了，大量的製造業工作被服務業工作取代了，後者的例子包括醫療照護、煮食與餐飲服務、門警與清潔，以及維修方面的工作。
我們所講的有關絕望死、疼痛、濫藥、酗酒、自殺，以及工作變差、工資減少、婚姻和宗教衰落的故事，主要是沒有四年制大學學位的非西班牙語裔美國白人的故事。美國普查局估計，2018年美國約有1.71億人年齡介於25歲至64歲之間。這些人當中62％為非西班牙語裔白人，而他們當中62％沒有四年制大學學位；教育程度較低、受絕望死威脅的美國白人占勞動年齡人口的38％。
在接下來的章節裡，我們記錄了白人勞工階級的生活在過去半個世紀裡如何走向衰敗。因為非西班牙語裔白人占美國勞動年齡人口62％，了解他們的死亡率本身就很重要。學術界對1970和1980年代美國黑人的遭遇已有廣泛的研究和辯論，我們除了指出當年黑人的遭遇與現今白人的遭遇有一些相似之處，沒有什麼可以補充。西班牙語裔美國人則是一個內部異質性很大的群體，僅以他們的共同語言作為群體的定義。他們可能是來自墨西哥、古巴或薩爾瓦多的移民，而這些外來移民的成分一旦顯著改變，西班牙語裔美國人的死亡率趨勢也會改變；我們並不試圖針對這個群體講一個連貫的故事。
我們將闡述一些社會和經濟力量，它們緩慢地使美國勞工階級的生活變得遠比以往艱難，論點之一著眼於白人勞工階級自身的價值觀衰落或文化日益失調的問題。以前的社會規範認為非婚生子是不對的，這種規範瓦解起初似乎解放了很多人，但長期而言無疑使相關人士承受了沉重的代價。許多人年輕時以為自己可以過一種不必承擔什麼義務的自由生活，到了中年卻發現自己孤獨漂泊。人們離棄宗教或許是一股類似的力量，但我們也可以視為有組織的宗教未能適應政治和經濟變遷，因此無法繼續在變動不居的世界裡為人們提供意義和慰藉。這些關於社會規範的論點顯然是正確的，但我們所講的故事主要是關於外部力量如何侵蝕半個世紀前支撐典型勞工階級生活的基礎。非常有力的事實證據顯示，勞工並非如某些人所講的那樣，因為對工作失去興趣而自製災難。
在經通膨調整的基礎上，美國男性的工資中位數已經停滯了半個世紀；至於沒有四年制大學學位的男性白人，他們的收入中位數以購買力衡量在1979年至2017年間萎縮了13％。同一時期，美國人均所得增加了85％。雖然教育程度較低者的收入在2013年至2017年間出現可喜的好轉，但相對於長期的衰退趨勢有點微不足道。全球金融危機引發的經濟大衰退結束之後，在2010年1月至2019年1月之間，美國創造出近1,600萬個新職位，但其中只有不到300萬個適合沒有四年制大學學位的人，適合只有高中學歷者的新增職位更是只有5.5萬個。
工資長期衰退，是傷害低教育程度美國人的基本因素之一。但是，僅僅將物質生活水準降低與絕望聯繫起來，本身無法說明美國最近數十年發生的事。首先，工資衰退與就業衰退同時發生：大量的好工作消失了，取之代之的是比較差的工作；許多人完全脫離勞動市場，原因包括可以找到的工作毫無吸引力、市場上根本沒有什麼合適的工作，以及他們很難遷居以配合新工作，也可能同時受到多種因素影響。就業品質惡化和勞工脫離勞動市場，造成的不幸遠非只是損失收入。
許多人即使只是做低階工作，也能以身為成功企業的一分子而感到自豪，但如今在低薪趨勢中出現的許多工作，已經無法帶給勞工這種自豪感。清潔工、門警、司機和客服人員直接受雇於一家大公司時，他們是公司的一分子，但如果這家大公司將這些工作外包給一家商業服務公司，這些人就不再是公司的一分子，而且往往還面臨薪資偏低和缺乏晉升機會的問題。雖然這些勞工所做的工作與業務外包之前相同，但他們已經不再是這家知名企業的員工。正如經濟學家尼可拉斯・布魯姆（Nicholas Bloom）令人難忘地指出，公司不再邀請他們參加節日派對。柯達公司曾有門警一路晉升，最終出任一家關係企業的執行長，但那個年代已經過去了。現在有些職位的工作條件受軟體密切監控，勞工的控制權或主動權遭到剝奪，情況甚至比以前令人憎恨的裝配線工作還要糟糕。而勞工即使是做一些危險、骯髒的工作（例如採煤），或在知名企業做低階工作，也有可能為自己的角色感到自豪。
沒有前途的男人不是結婚的好對象。教育程度較低的白人結婚率降低了，因此更多人無法得到婚姻的好處，當然也不會得到看著自己的孩子長大和認識孫輩的好處。教育程度較低的白人母親目前多數至少有一名非婚生子女。前途黯淡使許多人很難建立像自己父母那樣的生活；他們難以擁有自己的房子，也很難存錢送孩子上大學。缺少高薪工作危及社區，學校、公園和圖書館等設施未必能夠維持正常服務。
工作並非只是收入的來源；工作還是勞工階級生活的儀式、習俗和常規的基礎。摧毀工作最終必將摧毀勞工階級的生活。許多人之所以絕望，是因為失去婚姻和社群的支持，導致他們喪失意義、尊嚴、榮耀和自尊；失去收入不是絕望的唯一原因，甚至不是主要原因。
我們的說法呼應社會學奠基者艾彌爾・涂爾幹（Emile Durkheim）有關自殺的論述；涂爾幹指出，社會如果無法為它的一些成員提供一個框架，使他們能夠過有尊嚴和有意義的生活，就會有人自殺。
我們並不聚焦於經濟困難，雖然經濟困難無疑存在。沒有大學學位的白人並不是美國最窮的群體；他們的貧窮率遠低於美國黑人。我們看到的是工資衰退緩慢地損害人們生活的所有方面。
為什麼美國經濟辜負了勞工階級？如果我們想提出變革構想，就必須知道發生了什麼事、從哪裡著手，以及怎樣的政策有望奏效。

目錄
序文 前景猶可期？
引言 午後之死
第一部 歷史脈絡
1 暴風雨前的寧靜
2 美夢破碎
3 絕望致死
第二部 戰場剖析
4 高低教育程度者的生與死
5 黑人與白人之死
6 在生者的健康狀況
7 疼痛之苦與疼痛之謎
8 自殺、濫藥與酗酒
9 鴉片類藥物危機
第三部 絕望死與經濟有何關係？
10 似是而非：貧困、所得與大衰退
11 就業兩極化
12 家庭生活差距擴大
第四部 資本主義為什麼辜負了那麼多人？
13 美國醫療如何傷害美國人
14 資本主義、移民、機器人與中國
15 企業、消費者與勞工
16 該怎麼做？
謝辭
注釋

1 暴風雨前的寧靜
美國人的健康在二十世紀大幅改善，進步之大史無前例。到了2000年，健康持續改善已是人們所預期的常態。孩子們比父母那一代長壽，父母那一代又比上一代長壽。每隔十年，死亡風險總是有所降低，健康改善的原因包括生活水準提高、醫療技術進步，以及有關行為（尤其是吸菸）如何影響健康的知識普及，促使人們改變行為。其他富裕國家也因為類似的原因，經歷了類似的進步。窮國的進步更為顯著，尤其是在二十世紀下半葉。在2000年，所有這些進步看來勢將持續，而且似乎應該是無止境的。
經濟方面的進步也十分可觀。在2000年，世上幾乎所有人都比他們的祖父母（或曾祖父母或再上一代）在1901年時富有――那是維多利亞女王去世、路易・阿姆斯壯（Louis Armstrong）出生的一年，而人類經歷了1800年至1900年的進步之後，到2000年時又經歷了一個世紀的進步。在西歐和北美的富裕國家，在法國稱為「輝煌三十年」的那段時期，也就是二戰結束後的三十年裡，國民所得成長率達到史上最高水準。在那段時期，美國人均所得不但空前快速成長，還普遍惠及有錢人、窮人和中產階級。
教育同樣大有進步。在1900年，只有四分之一的美國人高中畢業；到了二十世紀中，高中畢業的美國人已經超過四分之三。擁有大學學位的美國人則從二十分之一增至五分之一。雖然教育程度較高者通常比教育程度較低者賺得多，但戰後二十世紀中期的勞動市場也為只有高中學歷的人提供好工作。鋼鐵廠和汽車廠之類的工廠工作為勞工提供相當好的生計，有晉升機會者尤其如此。男性跟隨他們的父親從事有工會組織的工作，而且勞資雙方往往互有承諾，希望維持一種終身關係。工資高到足以支持男性成家、購屋，大有希望過一種美好的生活，在許多方面好過他們的父母親相同年紀時所過的生活。父母可以考慮送孩子上大學，使他們有條件過更好的生活。那段日子被稱為藍領貴族的年代。
但我們絕不是想說二十世紀是我們在二十一世紀失落的天堂，因為事實絕非如此。
二十世紀也發生了許多空前嚴重的大災難，奪走了數千萬以至數億人的性命。以死亡人數衡量，兩次世界大戰以及希特勒、史達林和毛澤東的殘暴政權是人類最嚴重的災難，但除此之外還有致命的流行病，包括第一次世界大戰結束時的大流感和世紀末的愛滋病。全球數以百萬計的孩子死於常見的兒童疾病，即使人類早就知道如何防止兒童死於那些疾病。戰爭、大屠殺、流行病和可防止的兒童死亡導致人類的預期壽命降低，有時甚至急跌。二十世紀也有經濟大災難，而繁榮遠非普遍共享。1930年代的大蕭條，使得數以百萬計的人陷入貧窮痛苦的困境。種族隔離制度仍健在，美國黑人在教育、經濟和社會方面的權利因此遭受制度化的剝奪。
我們也並非宣稱人類持續穩定地進步；我們只是說，在經歷了一段很長的時間（例如從1900年到2000年）之後，人們的死亡風險降低了，而且致富的可能性提高了。某些方面的進步比其他方面穩定，而某些國家的表現比其他國家好。但是，因為人類健康和生活水準的進步在二十世紀足夠持久，到了世紀末，人們可以合理期待這種進步會持續下去，並且像造福這一代人那樣造福下一代。對世上多數人來說，二十世紀末是人類在歷史上最富裕和最長壽的時候。不僅如此，二戰之後的進步速度穩定，而且足夠持久，因此在二十世紀結束時，未來世代的生活將會更美好，似乎是顯而易見的事。
為了理解過去的這些變化，以及本書將闡述的遠沒有那麼美好的變化，我們必須釐清進步是如何衡量的。
壽命與死亡率統計
本書將經常談到死亡率和預期壽命，兩者在某種意義上是對立的：死亡率測量死亡，預期壽命則測量人類生命的長度。死亡率反映死亡風險，預期壽命則是指新生兒預計可以活多少年。某地或某段時期的死亡率如果相當高，當地人的預期壽命就會比較低，反之亦然。不同年齡的人有不同的死亡率：嬰兒和幼兒的死亡率比較高，年齡較大的兒童、青少年和年輕成年人的死亡率顯著較低。到了中年，死亡的威脅開始變得真實；30歲之後，死亡風險逐年增加。2017年在美國，死於30歲至31歲之間的機率為千分之1.3，40歲時的機率為千分之2.0，50歲時為千分之4.1，60歲時為千分之9.2。在美國人的中年階段，死亡風險每十年增加約一倍。其他富裕國家的死亡率稍低一些，但在沒有流行病或戰爭的情況下，所有地方無論何時都呈現類似的死亡率形態。
我們可以把新生兒的生命視為一場跨欄比賽，每一個生日必須跨過一道欄。死亡率就是在每一道欄摔倒的機率，起初相當高；新生兒掌握了跨欄技術之後，死亡率顯著降低；隨著新生兒變成經驗豐富的跨欄選手，輕鬆跨越一道又一道欄，死亡率將保持在相當低的水準，而選手進入中老年階段之後疲態漸露，死亡率將持續上升。本書將一再談到預期壽命，它代表新生兒平均料將跨過多少道欄；我們也將一再談到死亡率，它代表人們在每一道欄摔倒的機率。這兩個概念缺一不可，因為我們將闡述的事件對不同的欄有不同的影響，可能在老人死亡風險降低之際導致中年死亡風險上升，而如果兩者的影響互相抵銷，我們就不會從預期壽命中看到這些變化。
在這場生命跨欄賽中，如果起初的欄難以跨越，那就不會有很多選手可以跨過很多道欄。在二十世紀初的美國，兒童面臨很高的死亡風險，不是所有孩子都吃得飽或吃得夠好，麻疹之類的兒童疾病往往足以致命，疫苗接種遠非普及。當時美國還有許多其他問題，例如很多地方還無法提供安全飲用水，汙水排放與飲用水的供應未能妥善分隔。上游的居民利用河流排放廁所汙水，下游的人從同一條河裡取水飲用，這種情況不但令人厭惡，還非常危險。即使相關的基礎科學（解釋疾病的微生物理論）已經確立，提供安全的飲用水和良好的衛生條件仍必須耗費巨資，而公共衛生當局花了很長時間才普及了良好的衛生條件。
除了在生命剛開始的階段，死亡風險隨著年齡增長而上升。嬰兒和老人的死亡風險最高。在富裕國家，嬰幼兒時期是安全的：美國一千名嬰兒只有六個活不到一歲，其他國家的情況甚至更好，例如在瑞典和新加坡，一千名嬰兒只有兩個活不到一歲。在某些窮國，風險高得多，但即使這些國家也在快速進步。目前全球沒有一個國家的嬰兒死亡率高於五十年前。
在二十世紀的美國，整體的出生時預期壽命從世紀初的49歲延長至世紀末的77歲。在這個世紀的最後三十年裡，也就是1970年至2000年間，美國人的預期壽命從70.8歲延長至76.8歲，每十年增加兩年的壽命。自1933年美國開始有全面的數據以來，壽命趨勢幾乎一直向好，預期壽命的跌勢最多僅維持一至兩年。雖然1933年之前的數據並不完整（因為不是每一州都有紀錄），但從這些不完整的數據看來，在第一次世界大戰和當年的大流感期間，美國人的預期壽命在1915年至1918年間曾經下跌三年。
如果延續二十世紀的成長速度，到2100年時，美國人的預期壽命料將超過90歲，而且將有頗大一部分人活到100歲。西歐國家、日本、澳洲、紐西蘭和加拿大也都可以這麼說。
死亡的面貌變化
在1900年，美國人的三大死亡原因全都是傳染病――肺炎、結核病，以及胃腸道感染。到了二十世紀中葉，隨著公共衛生和疫苗接種方面的重要工作基本完成，而抗生素也已經面世，而且即將廣泛應用，傳染病作為死因的重要性已經下降。早夭的風險降低了，死神變得與中老年人更親近。死神本身變老了，從兒童的腸胃轉移到中老年人的肺部和動脈。這種情況一旦發生，延長預期壽命將變得困難得多。早夭風險降低對延長國民預期壽命大有幫助，但一旦幾乎人人都能活到中老年，拯救老人的性命對延長國民壽命的作用就小得多。
到了二十世紀末，美國的主要死亡原因變成了心臟病和癌症。人們戒菸有助減少心臟病和肺癌，吸菸人口比例大幅降低對死亡率降低大有幫助。針對心臟病的預防治療對死亡率降低也有貢獻。降血壓藥價格低廉、容易服用，有助控制血壓，降低心臟病發作的可能性；他汀類藥物可以降低膽固醇，有助減少心臟病發作和中風。心臟病死亡率降低是二十世紀最後二十五年最重大的成就之一。此外，針對某些癌症（包括乳癌），人類在檢測技術和藥物方面也有重要成就。
就降低死亡率而言，新藥可能不如人們的行為那麼重要，但它們確實往往能夠救命。本書稍後將談到製藥業的一些惡行，屆時讀者應謹記，藥物確實救了很多人。如果沒有抗生素，沒有治糖尿病的胰島素，沒有阿斯匹靈或布洛芬，沒有麻醉劑，沒有降血壓藥，沒有抗反轉錄病毒藥物，又或者沒有避孕藥，世界將會糟得多。公共政策的關鍵難題，是設法使大眾活得更久、更好，同時避免出現社會無法接受的後果（包括但不限於經濟成本）。
隨著人類消滅某些疾病和減少另一些疾病，其他死因成為新的主要死因。它們多數一直存在，只是早年相對於主要死因殺人的規模顯得不重要。有些死因，例如阿茲海默症或老年癌症，以前之所以不常見，只是因為以前沒有很多人活到會生那種病的年紀。但是，意外事故、自殺、糖尿病之類的其他死因一直存在，只是在天花或霍亂盛行的年代，甚至是較接近現在的結核病或小兒腹瀉流行的年代，它們只是次要殺手。隨著我們有效控制許多傳染病，人類死因的性質也改變了。傳染病靠細菌或病毒等病原體傳播，因此只要掌握這些疾病在人體內或它們的傳播方式（靠髒水、蚊子、跳蚤或老鼠傳播）的生物機制，我們就能了解病因，有望找到療法，甚至可能找到消滅這些疾病的方法。
但是，生物學從來都不是萬能的――人們在哪裡生活以及如何生活，一直都是重要因素。我們將在本書一再看到，就吸菸相關疾病或自殺、中毒或意外等死因而言，生物學往往沒有人們的行為或所處的經濟和社會環境那麼重要。