臨床助理醫師應試指導．醫學綜合（簡體書）

《2013國家執業醫師資格考試指定用書．臨床助理醫師應試指導：醫學綜合（附光盤）》介紹了新版臨床類考試大綱中實踐技能考試重點考查考生動手操作能力和綜合運用所學知識分析問題、解決問題的能力。在原來《大綱》的基礎上，根據臨床醫師工作流程和疾病診治思路，按照職業素質、病史採集、體格檢查、基本操作、輔助檢查和病例分析重新編排六部分內容，加強對臨床基本功的考核。根據國內疾病譜的變化，調整了病史採集與病例分析的項目，加強對臨床常見症狀、常見疾病、多發病的臨床思維能力進行考核，刪減了專科性較強、診斷有難度的疾病。隨著科學技術的發展，輔助檢查在疾病的診斷、治療、療效判斷等方面發揮的作用越來越大，為減少對疾病的誤診和漏診，加強臨床實驗室檢查和CT檢查結果應用的考核。

《國家執業醫師資格考試指定用書:臨床助理醫師應試指導(醫學綜合)(2013)》中國協和醫科大學出版社出版。

第二節 尿的生成過程
一、尿生成的基本過程
尿的生成包括腎小球的濾過，腎小管和集合管的重吸收以及它們的分泌3個基本過程。
（一）腎小球的濾過 血漿成分除蛋白質和血細胞外均可過濾，過濾物為原尿，每天約180L，終尿只占1％，通過增加濾過的利尿效果很小。
（二）腎小管的再吸收和分泌
1.近曲小管吸收原尿中60％～65％的Na+，85％～90％NaHCO3，吸收NaHCO3是因為細胞內含碳酸酐酶，催化H2O和CO2生成H：CO3，后者解離出H+，與管腔中Na+進行1：1交換。碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）僅有弱利尿作用，因為以下各段具有代償性再吸收。
2.髓袢升枝粗段吸收原尿中30％～35％的Na+，但不伴有水的吸收。這是因為存在共同轉運系統（載體），從管腔將K+—Na+—2Cl—轉運進入間質，形成髓質高滲區。部分K+返回管腔形成正電位，促進Ca2+和Mg2+再吸收。此段管腔內原尿的滲透壓由下而上逐漸降低，為尿的稀釋功能。高效利尿藥作用在此區。
3.遠曲小管的近端 重吸收10％的Na+，在Na+—K+ATP酶作用下將Na+和Cl—重吸收（水不吸收），在甲狀旁腺素調節下，進行Na+—Ca2+交換主動吸收Ca2+。
4.遠曲小管遠端和集合管 重吸收5％的Na+主要通過Na+—H+交換和Na+—K+交換，后者受醛固酮調節。集合管經過髓質高滲區，在抗利尿激素作用下重吸收水，管腔內原尿濃縮，抗利尿激素減少引起尿崩癥。
5.腎小管和集合管分泌 腎小管和集合管上皮細胞將其自身代謝產物排人小管液中的過程稱為分泌；將血液中的某些物質排入小管液中的過程則稱為排泄。但兩者通常并不嚴格區分，一般統稱為分泌。腎小管和集合管主要能分泌H+、NH3、K+，這對保持體內的酸堿平衡和Na+、K+平衡具有重要意義。此外，腎小管和集合管還能將血漿中的某些物質，如肌酐等，以及進入體內的某些異物，如青霉素、酚紅、速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）等排入小管液。
二、有效濾過壓和腎小球濾過率
有效濾過壓是有效濾過的動力，等于腎小球毛細血管壓=（血漿膠體滲透壓+囊內壓）。若全身血壓下降（<80mmhg，例如急性大出血），腎小球毛細血管壓降低，可導致尿量減少或無尿。若全身血漿蛋白明顯降低，有效濾過壓升高，腎小球濾過率增加。若結石或腫瘤壓迫輸尿管，囊內壓增高，濾過率會減少。>