診斷學(第9版)（簡體書）

萬學紅

男，1964年2月出生於四川樂山。內科學教授，四川大學華西臨床醫學院/華西醫院常務副院長。中華醫學會醫學教育分會常委、中國醫師協會整合醫學分會副主任委員、全國醫學專業學位研究生教育指導委員會委員、*臨床醫學專業認證工作委員會委員、全國高等院校診斷學教學指導委員會主任委員。受聘《中國畢業後醫學教育》雜志副總編輯，Journal of Evidence-based Medicine、《中華醫學教育》、《醫學與哲學》、《中華醫學教育探索》等雜志編委。

從事醫療工作32年，高校教學工作29年。精品課程“診斷學”的課程負責人，來華留學英文授課Diagnostics品牌課程負責人。發表論文50余篇。主編全國規劃教材Clinical Diagnostics、《診斷學》（第8版）、《臨床診斷學》（第3版），主編《醫學教學方法》《現代醫學模擬教學》《中英對照內科查房》《英漢常用臨床醫學詞匯》等；主譯《醫師職業素養測評》《鄉村醫學》《歐洲醫學教育指南》等。2005年獲教學成果一等獎，2009年獲美國中華醫學基金會（CMB）杰出教授獎，2014年獲教學成果二等獎，2016年獲寶鋼優秀教師獎。盧雪峰

男，1963年出生於山東濟南歷城。山東大學齊魯醫學院、齊魯醫院教授、主任醫師。現任山東大學齊魯醫院消化一病區主任、消化內鏡中心副主任、山東大學診斷學教研室副主任。中國醫師協會消化內鏡介入分會常委、中華醫學會消化學會IBD學組委員、中華醫學會消化學會內外科對話學組委員、中華醫學會內鏡學會外科學組委員、山東省醫學會消化分會副主任委員、山東省消化內鏡學分會副主任委員。全國高等學校本科臨床醫學專業規劃教材《診斷學》（第8版）共同主編。

畢業於山東醫科大學醫學系，留校在診斷學教研室、齊魯醫院工作。先後赴德國科隆Evangelisches Krankenhaus、日本山口大學附屬病院、美國康涅狄格州Hartford醫院研修學習。擅長內科消化病診治及內鏡微創治療。近幾年發表相關SCI收錄論文10余篇。曾任全國高等醫藥院校診斷學教學咨詢委員會秘書，影像教材《體格檢查》的操作演示者。參加全國首屆體格檢查比賽並獲優秀獎。被評為山東大學教學能手、山東大學醫學院優秀教師。主持*新世紀網絡課程建設工程“體檢診斷學”，創建首批“診斷學”網絡課程並獲評精品課程。主持*“診斷學”國家資源共享課。出版《腹部體格檢查》《實用診斷學》《國家執業醫師考試輔導》等專著多部。副主編簡介

劉成玉

男，1963年2月生於山東省威海市。內科學教授，現任青島大學醫學部副主任，山東省醫學會診斷學分會、山東省醫學會醫學教育分會副主任委員，青島市醫學會醫學教育分會主任委員、青島市醫學會全科醫學分會副主任委員。

從事臨床教學工作33年，主要承擔診斷學、臨床檢驗基礎、臨床技能學的教學工作。現為*衛生部卓越醫生教育培養計劃試點項目、省級特色專業“醫學檢驗專業”、省級教學團隊“醫學檢驗專業教學團隊”、省級精品課程“臨床檢驗基礎”負責人。先後完成省部級教學研究課題12項，獲得省部級教學成果獎和教材獎12項，主編和參編和省部級規劃教材18部，發表教學研究論文46篇。胡申江

男，1954年11月出生於上海市。教授、主任醫師、博士生導師，任浙江大學醫學部內科學教學委員會主任、醫學部診斷教研室主任、浙江大學醫學院醫學一系內科教研室主任等；系中華醫學會心電生理與起搏分會委員、浙江省醫學會心電生理與起搏學會前任主任委員、浙江省預防醫學會高血壓病預防與控制專業委員會主任委員等。

從事教學工作30余年。承擔國家自然科學基金項目5項，*高校博士學科點專項基金、浙江省科技廳重點科研項目等20余項；獲得國家發明專利5項；在Cardiovascular Research、Chest等SCI收錄雜志發表學術論文50余篇；主編和參編教材和學術專著20余本；獲得浙江省科技進步獎等科研獎項10余項。

楊炯

男，1957年3月出生於湖北省云夢縣。醫學博士，教授、主任醫師、博士生導師、博士後流動站合作導師。現任武漢大學中南醫院首席專家，呼吸與危重症醫學科科主任，中國醫師協會呼吸醫師分會常務委員，湖北省醫學會呼吸病學分會副主任委員，武漢市醫學會呼吸病學分會主任委員等。

從事醫學教育工作30余年。2001—2012年出任武漢大學醫學部副部長，主持臨床醫學和護理專業教育改革工作。主持國家自然科學基金面上項目4項，發表論文近300篇，其中SCI收錄論文40余篇。主編或參編全國醫學統編教材4部，出版《肺臟疾病鑒別診斷學》等專著6部，獲省部級科技進步獎3項。周漢建

男，1963年12月出生於廣東汕頭。心血管內科學主任醫師，碩士生導師。現任中山大學臨床技能中心副主任，附屬第三醫院診斷教研室主任，全國高等教育診斷學指導委員會常委，國家醫師資格考試廣東考區首席主考官，國家醫學考試中心試題開發專家，中國模擬醫學教育聯盟常務理事，中國醫藥協會畢業後與繼續醫學教育指導委員會常委，廣東省高等醫學院校臨床教學指導委員會委員等。

“診斷學”為我國高等醫學院校本科生的必修課之一，是由基礎醫學過渡到臨床醫學的橋梁課，是學習臨床基本技能重要的一門課程。為適應我國高等醫學教育的改革與發展，全國高等學校五年制本科臨床醫學專業教材評審委員會和人民衛生出版社決定對《診斷學》進行第九輪修訂。

前八版《診斷學》教材在多年教與學的使用過程中，受到廣大教師和學生的好評，因此本次修訂將傳承前八版的傳統優勢和基本框架。隨著社會和醫療衛生事業的發展，“大健康”理念的凝練，國家和社會對醫生的培養提出了更高的期望和能力要求，國家相關醫改政策不斷出臺，高等教育領域也在不斷總結和反思，包括教材建設。我們的教學，必須反映當前和未來醫學發展的趨勢及其對醫生能力的要求，從“知識傳授為主”轉變為“促進學生知識、能力、素質的全面發展”，緊緊圍繞培養從事臨床醫療工作的醫生這一目標來編寫教材，這是教材修訂中必須遵從的原則。

全國高等學校五年制本科臨床醫學專業教材評審委員會和人民衛生出版社對新版教材修訂的總體思路，是要配合以“5 3”為主體的臨床醫學教育綜合改革，按照“醫師能力要求”來進行教學。在內容的修訂方面，參考了新版《國家醫師資格考試大綱》《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》等資料，調整了教材的相關內容。教材修訂還考慮到學生在校學習與畢業後教育相銜接的教育教學體系。

第8版《診斷學》發行使用後，廣大教師和學生給予了充分肯定，也提出了許多建設性的意見。本次修訂，除按照國家衛生健康委員會“十三五”規劃教材臨床醫學專業教材評審委員會的統一要求和上述原則外，還采納了院校師生的意見，進行全面修訂，主要修訂內容如下。

一、檢體診斷部分

加強了問診與體格檢查中的醫德要求和對病人的人文關懷。刪減了一些不必要的重復，例如，膽紅素代謝、叩診音的特點，並統一了術語。還修訂了一些與目前臨床應用脫節的檢查方法。更換了部分體格檢查的圖片，提升了質量，也更正了一些圖片與文字表述不一致的情況。更加關注大健康理念，例如在血壓監測部分增加了“家庭自測血壓”等內容。

二、實驗診斷部分

實驗診斷部分明確了實驗診斷的概念及任務。強調實驗診斷是將臨床檢驗所提供的檢驗信息通過醫生的綜合分析，科學地應用於臨床與預防；強調檢驗項目的選擇、結果分析與應用，要遵循臨床思維要求，以客觀數據為參考、臨床應用為根本。針對五年制本科生學習特點，精選具有特徵性臨床意義及臨床應用範圍較廣的項目，清理了一些臨床意義模糊、技術過時的內容。在醫學生基礎課程中已經學習過的一些基本原理、內容，在本書中做了刪除或簡化。刪除了某些重復性內容，例如出凝血檢查內容中出現的抗心磷脂抗體的意義、免疫學檢查中出現的與病原學檢查重疊的內容等。規範了常用疾病名稱和標準定義，如惡性淋巴瘤、異常淋巴細胞等。低蛋白血症等生化指標的定義均根據臨床常用規範做了修改。豐富了骨髓細胞學檢查、血液流變學檢查等內容。增加了對血液檢查、尿液檢查臨床意義的描述。病原學檢查選擇了臨床常用指標及臨床應用。增列常用血液標本添加劑相關用途與特點的表格，對細菌、病毒的標本采集也做了較為詳盡的描述。由於某些檢測項目的參考值根據不同實驗室條件變化較大，書中提供的參考範圍需要根據所在實驗室標準化後的數據來參考應用。

三、輔助檢查部分

輔助檢查部分主要有兩方面的調整。一方面，是根據心臟電生理診斷及心電圖學的進展，對某些心電圖基本概念及診斷標準進行了適當的修訂和更新，以適應當代心電學技術的發展，同時也對心電圖教學中存在的教學難點進行了梳理，增加了更多的示例圖，以便於教師講授與醫學生更加直觀地學習心電圖；此外，替換或增加了大部分心電圖圖片，進一步提升了心電圖閱讀的質量。另一方面，對血氣分析的相關內容進行了簡化編寫，刪除了較多冗長且難以理解的內容，保留了臨床血氣分析的基本內容，更加貼近臨床教學及實踐。

四、臨床常用診斷技術

臨床常用診斷技術既是診斷學教學的重要內容，也是執業醫師考試的重點內容。隨著現代教育技術的提升，模擬教學的廣泛開展，使這些操作技術的實踐教學成為可能。本次修訂把“臨床常用診斷技術”單獨列為一篇，不僅讓醫學院校管理者、教師與學生更加重視臨床基本操作技能培訓，也更加符合診斷學教學強調實踐性的特點。內容上，增加了部分診斷技術的適應證和禁忌證，並規範了相關診斷技術的“注意事項”。

五、病歷書寫部分

根據原衛生部頒發的《病歷書寫基本規範》和《電子病歷系統功能規範（試行）》的要求，修訂了相關內容。為適應未來臨床工作的需要，新增對“病歷首頁”和ICD-10疾病分類的介紹。

六、診斷疾病的步驟和臨床思維方法部分

闡述了診斷疾病的步驟，臨床思維的基本方法、基本原則和特點，對假設演繹推理、模式識別的概念作了重點闡述。介紹了常見診斷失誤的原因，臨床診斷的內容、格式與書寫要求等。強調了臨床思維的兩大要素、循證醫學在臨床診斷思維中的應用。增加了主要診斷的概念，規範了臨床綜合診斷的內容和格式。

七、出版形式的創新

本次修訂，在教材出版形式上有突破和創新。該教材整合了2015年人民衛生出版社出版的《診斷學》（數字教材）的相關資料，成為新型的融合教材。在紙質教材中，根據篇章內容將出現二維碼，用手機對二維碼進行掃描，即可獲得拓展的數字教學內容，包括心肺聽診的增強現實（AR）訓練模型、英文術語單詞發音、圖片、表格、音頻、視頻、動畫、教學課件PPT、兩套自測試卷和參考文獻等。希望本次融合現代數字網絡教學技術的新型教材編寫模式，能夠更方便地為讀者提供生動、及時、豐富的相關信息。

本次修訂得到了第8版《診斷學》編寫組全體成員及全國兄弟院校同道們的熱情關心與大力支持。本書全體編委與參加新型融合教材製作的技術人員，秉承認真負責的寫作精神，使本教材的修訂工作能如期完成，在此表示誠摯的感謝。因為時間緊、任務重，特別是新型融合教材的出版模式還是一種創新和探索，第9版《診斷學》如有不當之處，敬請廣大師生和讀者不吝賜教，惠予指正。

緒論1

篇常見症狀

節發熱8

第二節皮膚黏膜出血13

第三節水腫14

第四節咳嗽與咳痰16

第五節咯血18

第六節發紺19

第七節呼吸困難21

第八節胸痛23

第九節心悸24

第十節惡心與嘔吐26

第十一節吞咽困難27

第十二節嘔血29

第十三節便血30

第十四節腹痛31

第十五節腹瀉34

第十六節便秘35

第十七節黃疸36

第十八節腰背痛40

第十九節關節痛42

第二十節血尿44

第二十一節尿頻、尿急與尿痛45

第二十二節少尿、無尿與多尿46

第二十三節尿失禁47

第二十四節排尿困難48

第二十五節肥胖50

第二十六節消瘦52

第二十七節頭痛53

第二十八節眩暈55

第二十九節暈厥57

第三十節抽搐與驚厥58

第三十一節意識障礙60

第三十二節情感症狀61第二篇問診

章問診的重要性與醫德要求68

節問診的重要性68

第二節問診的醫德要求68

第二章問診的內容70第三章問診的方法與技巧74

節問診的基本方法與技巧74

第二節重點問診的方法76

第三節特殊情況的問診技巧77

第三篇體格檢查

章基本方法83

節視診83

第二節觸診83

第三節叩診85

第四節聽診87

第五節嗅診88

第二章一般檢查89

節全身狀態檢查89

第二節皮膚95

第三節淋巴結98

第三章頭部檢查102

節頭髮和頭皮102

第二節頭顱102

第三節顏面及其器官103

第四章頸部檢查114第五章胸部檢查117

節胸部的體表標志118

第二節胸壁、胸廓與乳房122

第三節肺和胸膜125

第四節呼吸系統常見疾病的主要症狀和體征139

第五節心臟檢查141

第六節血管檢查158

第七節循環系統常見疾病的主要症狀和體征162

第六章腹部檢查167

節腹部的體表標志與分區167

第二節視診169

第三節聽診173

第四節叩診174

第五節觸診177

第六節腹部常見疾病的主要症狀和體征186

第七章生殖器、肛門、直腸檢查193

節男性生殖器檢查193

第二節女性生殖器檢查196

第三節肛門與直腸檢查197

第八章脊柱與四肢檢查200

節脊柱檢查200

第二節四肢與關節檢查204

第九章神經系統檢查211

節腦神經檢查211

第二節運動功能檢查212

第三節感覺功能檢查214

第四節神經反射檢查215

第五節自主神經功能檢查219

第十章全身體格檢查221

節全身體格檢查的基本要求221

第二節全身體格檢查的基本項目222

第三節特殊情況的體格檢查225

第四節老年人的體格檢查226

第五節重點體格檢查226

第四篇實驗診斷

章概論230第二章臨床血液學檢測237

節血液一般檢測237

第二節溶血性貧血的實驗室檢測253

第三節骨髓細胞學檢測258

第四節血型鑒定與交叉配血試驗271

第三章血栓與止血檢測276

節血管壁檢測276

第二節血小板檢測278

第三節凝血因子檢測282

第四節抗凝系統檢測285

第五節纖溶活性檢測287

第六節血液流變學檢測289

第七節血栓彈力圖檢測291

第八節檢測項目的選擇和應用293

第四章排泄物、分泌物及體液檢測300

節尿液檢測300

第二節糞便檢測311

第三節痰液檢測316

第四節腦脊液檢測319

第五節漿膜腔積液檢測324

第六節陰道分泌物檢測329

第七節精液檢測332

第八節前列腺液檢測338

第五章常用腎臟功能實驗室檢測341

節腎小球功能檢測341

第二節腎小管功能檢測345

第三節血尿酸檢測347

第四節腎小管性酸中毒的檢測348

第五節腎功能檢測項目的選擇和應用349第六章肝臟病常用實驗室檢測351

節肝臟病常用的實驗室檢測項目351

第二節常見肝臟疾病的各種實驗診斷指標變化特點367

第三節常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應用369

第七章臨床常用生物化學檢測371

節血糖及其代謝產物的檢測371

第二節血清脂質和脂蛋白檢測375

第三節血清電解質檢測380

第四節血清鐵及其代謝產物檢測384

第五節心肌酶和心肌蛋白檢測387

第六節其他血清酶學檢測393

第七節內分泌激素檢測395

第八節治療性藥物監測404

第八章臨床常用免疫學檢測409

節體液免疫檢測409

第二節細胞免疫檢測413

第三節腫瘤標志物檢測416

第四節自身抗體檢測423

第五節感染免疫檢測432

第六節移植免疫檢測437

第七節其他免疫檢測440

第九章臨床常見病原體檢測443

節標本的采集運送、實驗室評價和檢查方法443

第二節病原體耐藥性檢測448

第三節臨床感染常見病原體檢測451

第四節病毒性肝炎檢測454

第五節性傳播疾病病原體檢測460

第六節醫院感染常見病原體檢查464

第十章其他檢測468

節染色體檢測468

第二節基因診斷469

第三節流式細胞術及其臨床應用473

第四節床旁檢測474第五篇輔助檢查

章心電圖478

節臨床心電學的基本知識478

第二節心電圖的測量和正常數據483

第三節心房肥大和心室肥厚493

第四節心肌缺血與ST-T改變498

第五節心肌梗死501

第六節心律失常506

第七節電解質紊亂和藥物影響526

第八節心電圖的分析方法和臨床應用529

第二章其他常用心電學檢查532

節動態心電圖532

第二節心電圖運動負荷試驗533

第三章肺功能檢查539

節通氣功能檢查539

第二節換氣功能檢查544

第三節小氣道功能檢查545

第四節血氣分析和酸堿測定546

第四章內鏡檢查555

節基本原理簡介555

第二節上消化道內鏡檢查556

第三節下消化道內鏡檢查558

第四節纖維支氣管鏡檢查560

第六篇病歷書寫

章病歷書寫的基本要求566第二章病歷書寫格式及內容568

節住院病歷568

第二節門（急）診病歷577

第三節表格式住院病歷579第三章電子病歷580

第七篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法

章診斷疾病的步驟584第二章臨床思維方法587第三章臨床診斷的內容592

第八篇臨床常用診斷技術

章導尿術596第二章胸膜腔穿刺術和經皮胸膜、肺穿刺活體組織檢查術598

節胸膜腔穿刺術598

第二節經皮胸膜、肺穿刺活體組織檢查術600

第三章心包腔穿刺術605第四章腹膜腔穿刺術607第五章肝臟穿刺活體組織檢查術及肝臟穿刺抽膿術609

節肝臟穿刺活體組織檢查術609

第二節肝臟穿刺抽膿術610

第六章腎穿刺活體組織檢查術612第七章骨髓穿刺術及骨髓活體組織檢查術615第八章淋巴結穿刺術及淋巴結活組織檢查術617第九章腰椎穿刺術619第十章中心靜脈壓測定620第十一章眼底檢查法623第十二章PPD皮膚試驗624附錄臨床檢驗參考值625推薦閱讀649中英文名詞對照索引650本書測試卷