青少年抑鬱症治療手冊：短程精神分析心理治療（簡體書）

本書介紹了一種針對兒童青少年抑鬱症的治療方法——短程精神分析心理治療（Short-Term Psychoanalytic Psychotherapy, STPP），書中完整地論述了STPP的內容、理論背景以及如何在一般臨床服務中針對年輕人使用。這一方法的有效性在幾項重要的隨機對照試驗中得到了驗證，並有更多的研究還在進行中。

STPP是精神分析治療的一個模型，針對的是患有中度或重度抑鬱症的年輕人，它包含28次對年輕人的個體治療以及7次對父母或照顧者的治療，並且有督導支持。STPP與其他長程的精神分析心理治療一樣，根植於精神分析的原則和實踐，關注治療師與來訪者之間的移情與反移情，以此來促進對無意識焦慮和幻想的理解。這一療法旨在幫助年輕人放棄頑固的抑鬱症所依賴的情緒聯結模式。但是與開放結尾的治療不同的是，有時限的治療可以使有關於喪失的議題浮現出來，這類議題是抑鬱症的發展和維持的關鍵因素。

主編簡介

喬斯琳·凱蒂（Jocelyn Catty）
英國南倫敦兒童與青少年心理健康服務機構的兒童和青少年心理治療師，同時也是個人執業的成人心理治療師。她是英國塔維斯托克診所博士項目的首席研究員，“塔維斯托克臨床系列”的編輯之一，曾是英國聖喬治大學的心理健康高級研究員。

譯者簡介

曾　林
中國心理學會臨床與咨詢心理學專業人員，注冊系統注冊心理師，擔任“中英精神分析取向兒童青少年心理治療學院制連續培訓項目”“歐洲精神分析聯盟基本精神分析概念研討項目”的翻譯工作。

汪智艷
北京大學心理學系臨床心理學碩士，從事心理咨詢十年，累計咨詢數5000小時以上。

審校者簡介

王　倩
中國心理衛生協會理事，青年工作委員會副主任委員，精神分析專業委員會常務委員，國家外專局精神分析引智示範單位主任，首都醫科大學附屬北京安定醫院國家精神心理疾病臨床醫學研究中心國合基地辦公室主任，《中國精神分析與心理治療》（Psychoanalysis and　Psychotherapy in China）雜志副主編。

兒童青少年抑鬱症已經愈發常見，對於中度和重度抑鬱的年輕人來說，他們的臨床圖景更加複雜，可能涉及代際間的問題（如父母的精神疾病），或其他複雜的問題（如多重喪失、早期創傷、嚴重的發展性障礙或發展受阻）。本書所介紹的STPP方法為兒童青少年心理治療師提供了一種有循證基礎的治療選擇，為複雜的臨床工作貢獻了一套清晰的治療框架。

這本手冊支持對抑鬱的年輕人使用短程精神分析心理治療，它誕生於一個研究項目——IMPACT實驗——對此類手冊的需求（Goodyer et al.，2011）。這項研究為有經驗的兒童與青少年心理治療師提供了一個機會，使他們可以在一個研究項目中對臨床實踐的本質進行思考。它是一種針對青少年抑鬱症的有時限治療，治療師們會被隨機分配到三種不同的治療模式中。治療模型的相關工作既有趣又充滿挑戰。我們一致認為，手冊應當盡可能地以一周一次的心理治療模型為基礎，還應包括並行的父母和支持網絡工作。我們中有兩人早先曾參與過由Judith Trowell（Trowell et al.，2007）領導的一項研究，這一工作在方法上給予了我們重要的信息。它尤其提醒我們，要關注臨床工作者在此過程中產生的巨大焦慮；並讓我們相信，為治療師提供大量的臨床督導是非常必要的。對於治療師而言，以下所有因素都是不可避免的焦慮源：參與一項重要的研究項目，要對談進行錄音，研究小組的持續干預，高抑鬱水平和高風險水平的患者會被轉介到IMPACT，以及治療具有時限的性質。我們認為，一些人可能會驚訝於，盡管這項工作具有時限，但我們的模型仍然將聚焦移情和反移情現象作為核心的治療工具。

那麼結果如何呢？當我們清晰地將每周一次的精神分析工作傳統作為基礎框架之後，治療師們對於短程干預方法的焦慮緩解了很多。實際上，大家非常愉快地接受了我們對模型背後的理論支持所進行的大量描述。然而，有很多人覺得自己缺乏經驗，無論是要與這麼嚴重的個案進行工作，還是要面對特殊病例的抑鬱症，或者是年齡稍大的青少年在年齡分布中占了多數這樣的情況。大部分人不確定如何在臨床上處理限時問題。

顯然，病人的背景千差萬別，而英國不同地區的臨床環境和團隊組成也存在很大的差異。在城市中，有各種不同種族，但總的來說，雙親家庭似乎是少數。跨代的心理健康問題頻繁出現，家庭內部衝突普遍存在。像我們預期的那樣，家庭中的分離、不確定和身份認同變化以及同伴關係等主題往往困擾著年輕人。其中很多人經歷過反復的或近期的喪失，因此對重要家庭成員的哀悼空間成為核心的焦點。青少年對個體化、個人責任以及學術成績的需求也大量地出現。未解決的俄狄浦斯議題使青少年在性的探索方面變得更加複雜，有時會導致性的混亂，有時卻導致退縮和孤立。正如關於抑鬱的精神分析理論所提示的那樣，憤怒和攻擊性問題也頻繁出現。
在這項工作的基礎上，出現了很多新的可能性。兒童心理治療師發現他們真的可以治療重度抑鬱的青少年，包括那些存在自我傷害或自殺風險的案例。顯然，有時限的工作模型對其他一些病人群體也可能適用。實際上，研究樣本中有很多個案都至少還被診斷出另外一種障礙，而且大部分都被嚴重的焦慮困擾。無論未來是否還有可能開展與IMPACT規模相當的研究，在CAMHS內都有大量的空間用系統的方法對兒童和青少年進行這一模型的嘗試。

對我們來說，年輕人告訴我們他們在參與有時限的治療過程中的體驗，也非常有啟發性。例如，一個由於抑鬱症而幾個月無法上學和維持同伴關係的15歲男孩，在後一次治療的四周前，報告感覺好多了，並且可以每天都去上學了，他說：“他們都覺得我已經恢復正常了，但他們沒有意識到，事情對我來說還是很困難。他們已經忘記過去的這一年是什麼樣子。他們只想讓我重回正軌，參加考試或別的事情，讓我重新變成以前的我。”治療師很想知道他對於即將到來的結束有什麼感覺，當治療師說到他害怕被治療師遺忘，害怕他們一起工作的記憶無法在他內心停留的時候，他點了點頭。兩周之後，他又回到了這個主題，但現在他可以直接地談論治療的結束。“我不知道結束之後我會有什麼樣的感覺。我能想象一開始可能感覺不到什麼，但不久之後我可能會發現自己很想念來這兒的日子。”於是他們一起討論了幾個月之後再做一次回顧性會談，這對他而言或許會很有幫助。

如果英國各地能逐漸地廣泛採用STPP，那麼就有可能將STPP吸納到兒童與年輕人心理治療服務改善（Children and Young People’s Improving Access to Psychological Therapies，CYP-IAPT）項目中。這是一個寶貴的機會，可以將精神分析思考和事件引入CAMHS團隊以及年輕人志願服務部門。因為CAMHS的臨床服務越來越不願意為父母提供治療，所以與父母在家庭關係方面進行定期工作的必要性具有格外重要的意義。我們的文化認為，兒童或青少年需要被理解，而父母需要接受一定形式的教育，但卻很少考慮家庭生活在情緒和發展上的複雜性，包括親子關係的無意識特徵。對此，STPP提出了挑戰。

在更廣大的國際背景中，將精神分析兒童心理治療的貢獻與對年輕人的公共衛生效果相互聯繫，也是令兒童心理治療師感到樂觀的源泉之一。令人鼓舞的是，我們已經看到歐洲和美國對STPP很感興趣，而本書的出版也會對此有所促進。國際合作有可能會進一步擴展，所有至關重要的證據庫——無論是來自研究還是臨床——都可以被加強。我們希望本書能夠帶來勇氣和靈感，激發更多的對話與實驗。

Margaret Rustin

導言
青少年抑鬱症
青少年抑鬱症的治療
STPP與IMPACT實驗
手冊：STPP的實踐

章 青少年抑鬱症的精神分析觀點
抑鬱症的精神分析理論
發展的角度
青少年抑鬱症的精神分析概念化

第二章 兒童心理動力治療的原則與實證
兒童青少年的精神分析心理治療
兒童青少年精神分析心理治療的實證

第三章 青少年抑鬱症的短程精神分析心理治療：框架與過程
STPP的原則、目標和技術
個案管理、協同工作和精神病性議題
STPP的轉介

第四章 兒童精神分析心理治療的階段
STPP的早期階段
STPP的中間階段
STPP的結束階段
治療結束後的接觸

第五章 與父母和照顧者的工作
與父母和照顧者進行精神分析工作的原則
STPP的父母工作
設置、回顧、合作和日常結果監測
STPP中父母工作的流程
共同的主題、困難和變化
與被收養和被照看的孩子及其照顧者工作

第六章 短程精神分析心理治療的督導
精神分析督導的原則與目標
STPP的督導：框架與過程
危機應對
STPP督導的管理問題
支持治療師處理反移情
督導的平行過程
父母工作的督導

第七章 短程精神分析心理治療的臨床應用
精神科議題與危機管理
一些常規問題

後記
關於兒童心理治療師協會
參考文獻

共同的主題、困難和變化

代際間的困難
從年輕人的問題的嚴重性來看，就像安娜的案例那樣，在父母的個人歷史或當前家庭中，喪失常常是一個重要議題。可能存在多重的剝奪和喪失，甚至是創傷性的喪失，就像我們在IMPACT實驗中看到的那樣。對於一些家庭來說，父母可能處於分居或離婚狀態，或是雙方之間有很大的衝突，包括家庭暴力的情況。其中很多是單親家庭，這有時候會、有時候不會給他們和他們的青少年期孩子正面臨的問題帶來額外壓力。在一些案例中，父母可能有嚴重的心理健康問題，他們可能正在接受或沒有接受其他類型的服務。
也可以說，代際間的焦慮、衝突，以及喪失、錯位和創傷體驗在每一個家庭中都會不同程度地出現。過去的悲傷和困難絲毫沒有傳遞下去的家庭是不存在的。例如，大屠殺的代際影響就廣為人知（Karpf，1996），還有移民帶來的心理後遺症（Varchevker & Mcginley，2013）。在與父母和照顧者的工作中，有必要將此牢記於心，並對這些問題?當前家庭結構、父母的困擾以及年輕人的抑鬱症所造成的潛在影響保持警覺。在一些案例中，未經處理或解決的代際家庭體驗，會深深地刻在治療師與年輕人及其父母的工作中。不過，在很多臨床情境中，這類的聯想和動力並非那麼明顯或突出。通常，父母並沒有在情感上與它們產生聯結或看到它們，當這些清晰地出現在某一次父母會談中時，新的覺察和想法可能既是痛苦的，又是有益的。
年輕人的治療可能激起父母自身對青少年期的感受，父母工作者也必須對此保持警覺。很可能當年輕人好轉的跡象開始出現的時候，家庭的動力會變得警覺，父母可能要更赤裸裸地面對他們自己的問題，比如與其自身的青少年期發展相關的抑鬱或衝突。兄弟姐妹之間的動力也可能會有所作用：隨著一個孩子的成長，另外一個孩子可能會明顯變得更加脆弱。父母工作者需要幫助父母為他們或家庭中的其他成員尋找合適的幫助、支持或治療，如果符合臨床指征，就需要轉介。

保持治療的邊界
考慮到對於孩子的生理和心理脆弱性，父母會不可避免地產生焦慮，以及考慮到危險的訴諸行動的風險，父母可能承受著很大的壓力想要去入侵孩子的心理治療的保密性。這對父母工作很可能會帶來壓力。不過，保護年輕人治療的保密性及其所需要的空間，涵容與此相關的焦慮和挫敗感是父母工作者的職責所在。
在很少的情況下，父母可能會將自己對孩子的困難或治療的矛盾感受“訴諸行動”，直接或間接地采取影響治療的行動。比如，他們可能會結束治療，而且是基於非常充分的理由，比如，治療沒有幫助，或相反，不再需要治療了。或者，父母也可能表現出對治療的支持，但是卻用一種會破壞它的方式與孩子討論，從而阻礙年輕人通過治療來幫助自己的嘗試，或是破壞治療師的工作。這些過程可能是非常微妙的，要求治療師或父母工作者給予密切的關注。父母工作者與治療師以及團隊之間的良好溝通是必要的。在很多案例中，父母的行動可能是被他們自己的抑鬱所驅動，也可能是被一種未被解決的嫉妒所驅動，他們嫉妒孩子是那個接受治療的患者；在可能的情況下，這需要在父母工作中被謹慎地理解。

學校等外部世界的困難
參與治療對年輕人產生影響的一種方式可能會導致他們在學校之類的外部世界中遇到困難。父母工作者在與年輕人的治療師和父母的合作中需要對這些困難保持警覺。正如一般在好的臨床實踐中一樣，與學校的聯絡與溝通是非常有幫助的。這些聯繫的一個功能就是保護年輕人的治療。可能也會出現，家長在與學校的協商或接觸中求助父母工作者的情況。父母工作者在恰當的時候也可以參與工作網絡的回憶，尤其在涉及有風險的年輕人時。

治療的脫落：對父母的啟示
在一些個案中，年輕人可能會過早地從治療中脫落（見第七章的“對失敗與脫落的涵容”中的討論）。發生這種情況的時候，父母與父母工作者需要一起回顧他們的工作。他們可能會決定繼續追加幾次會談或者就此結束。做出什麼樣的決定需要根據具體個案來確定，通常臨床團隊內部需要進行溝通。與父母的工作很可能對他們理解孩子的抑鬱、家庭動力，以及他們對於涵容有關當前養育任務的焦慮的能力產生了有益的影響。這樣的持續工作可以為父母的需求與焦慮提供情緒上的涵容，並且幫助他們對孩子的抑鬱及與之相關的任何風險變得更能涵容、警覺和關切。這項工作要持續多長時間也視每個個案的情況而定。保持初達成的STPP時間框架是有益的，不過，在結束之際要進行回顧，以決定是否有充分的理由增加父母工作的次數。

父母自身的需要
在一些情況下，通過評估，父母工作者可能會認為父母自身需要心理、醫療或者社會幫助（在第七章中有一個此類例子）。父母工作者有責任與父母對此進行討論，對他們如何獲得此類幫助給予建議或者直接為她轉介—例如轉介給全科醫生、心理服務或是社會服務機構。有時候，可能他們已經獲得了某種幫助，就像安娜的母親那樣，但額外的治療（例如此前並沒有提供的心理治療）可能會變得更加關鍵。對於父母來說，當他們通過父母工作的體驗對心理工作的性質有更多理解之後，對此可能會更樂於接受。