居家醫療與訪視看護、長期照護的整合

前川厚子

名古屋大學醫學院保健學科畢業；現為名古屋大學醫學院研究所教授。

譯者簡介
王昱婷

成功大學歷史研究所畢業，曾任平面媒體記者，現為專職譯者。
譯有《養出有抵抗力的孩子》、《99%的病都是這樣好的！》、《癌症擱置療法》等書。

吳秀緣

東吳大學日文系畢業，曾任職於進出口貿易商和NHK世界臺之翻譯工作。
曾譯《熟年誌》日文系列文章、《2045日本曙光再現》（合譯），並編譯《閒話中國人》之日文版。

楊文敏

日本城西大學經濟學系畢業，目前任教於和風日語，同時從事翻譯工作。譯有《2045日本曙光再現》（合譯）、《熟年婚姻白皮書》、《熟年誌》日文系列文章等。

曉峰

東吳大學日文系畢業。歷經一連串出版社的嚴酷歷練後，轉戰專職翻譯，作品涵蓋小說、漫畫、各類型雜誌等。

顏妤安

國立政治大學日文系畢業，現任《ROBOCON》國際中文版、《Make》國際中文版主編。同時為Overhear驚聆人聲樂團團長兼人聲打擊手，興趣是阿卡貝拉跟養貓。

居家醫療與訪視看護、長期照護之整合
－過去、現在、未來—

在現代，居家醫療與訪視看護、長期照護的醫療整合，已成為在確保照護品質上不可或缺的概念。專業的醫療整合會為居家療養者以及其家屬的生活、健康帶來什麼樣的影響呢？居家照護的相關人員為了滿足他們的期望，不斷地在資訊共享上付出努力，好讓療養者及其家屬能夠信服。此外，為了真正地提供尊重照護對象需求的支援，也針對地區特性、生活多樣性與各個居家療養者的真實情況詳加考慮，找出最佳的方法。本書正是整合了這些經驗與知識的書籍。

受到少子高齡化與「多死社會」的社會浪潮影響，政府也長期在政策上響應縮短住院時間、促進返家照護的做法。1994年修訂健康保險法，2000年則訂定了「介護保險法」，明確地將自家住宅定位為「醫療場所」，將「病房」帶進了做為生活場所的家庭中，也賦予其做為「提供長期照護與福利的場所」的機能。換而言之，要享有著重於疾病管理與生活援助兩方面的各種居家醫療及居家支援措施的話，就必須要有讓外人進入自己家中的覺悟，並訂定相關契約。在服務評估時，也必須尊重服務使用者（療養者與其家屬）的價值觀，將其列入考慮。

在這樣的時代背景下，培養與委任擔負居家醫療、看護及長期照護責任的人才是必要的趨勢。在醫學教育課程中，居家管理與地區醫療的部分也十分受到重視；在日本的看護師教育課程中，從1997年開始便把基礎教育中的「居家看護論」列為一門必修科目。

另一方面，為了確實滿足居家療養者與其家庭看護的多方面需求，必須擁有包括急性期到慢性期疾病管理的豐富臨床經驗、具備以廣泛年齡層（兒童到超高齡者）為對象的高度專業醫療知識與判斷技術，並進行與其他醫療機關、行政機關間的聯繫、報告、諮詢與案例討論；除此之外，長期照護與福利服務的合作及任務開發也都是必要的。

為此，我們必須招聘對居家照護具有強烈動機與熱忱、兼具質與量的人力資源，推動職業發展。此外，除了以持續進修來維持動機外，也必須提供與高度專業相符的地位及經濟基礎上的保障。

本書的執筆者皆為提供支援的第一線人員，從其角度出發，針對多元化的居家照護課題，就軟硬體雙方面進行討論。書中廣泛網羅從基本的療養生活支援、慢性疾患與功能障礙的管理，到高度依賴醫療的不治之症、癌症；從返家照護期到末期照護援助等合作課題。

希望大家都能從本書具開創性的整合中得到許多啟示，並體會到從中產生出的新型居家照護面向與生命力。
2008年12月　前川厚子

前言 居家醫療與訪視看護、長期照護之整合：過去、現在、未來

第1章 現今居家醫療之特徵與課題
1.1居家醫療與訪視看護的合作
1.2日本居家醫療適用範圍
1.3日本居家醫療推進之課題
1.4居家醫療實施時的基本事項與關鍵點
1.5使用高階醫療儀器的居家醫療

第2章 居家看護的基本觀念
2.1居家看護的特徵，醫院和老人福祉機構內照護的差異
2.2居家療養的意義
2.3日本居家療養的特徵

第3章 訪視看護制度
3.1訪視看護制度的變遷
3.2各國情形
3.3訪視看護制度的概要
3.4訪視看護制度與教育系統

第4章 看護的延續性與療養支援系統 
4.1轉移至居家的看護延續性
4.2出院支援的實況
4.3出院支援病例：回家療養？還是轉院？最後決定居家療養的神經性重症病例
4.4制度的利用
4.5建構地區性連結系統：醫療功能分工化與療養支援網

第5章 訪視看護的職務
5.1訪視看護的職務
5.2協助患者自力生活與自我照護
5.3促進患者的自我照護能力，且增進與家人間的關係
5.4訪視看護須具備的基本條件與對患者立場的尊重
5.5訪視看護派遣機構的開業與營運

第6章 照護保險制度與居家照護管理
6.1照護保險制度
6.2照護保險制度之照護管理

第7章 訪視看護程序
7.1訪視看護的程序
7.2訪視看護的評估（資訊蒐集與問題釐清）
7.3訪視看護計畫
7.4訪視看護之實施
7.5訪視看護之評估

第8章 對居家療養者友善的居住環境改善
8.1適用於超高齡化社會的居住環境改善
8.2輔具的活用
8.3符合身心狀況的住宅翻修
8.4能夠使用在生活支援上的制度

第9章 居家生活支援之方法與技術
9.1基本生活援助的考量
9.2生活中問題的預測與預防
9.3進行居家醫療照護之感染預防與標準防護措施

第10章 居家醫療與居家訪視病例介紹
10.1關於腦中風的各種事項
10.2神經、肌肉罕見疾病患者的居家療養支援
10.3 ALS（肌萎縮性脊髓側索硬化症）
10.4身障兒童、成人
10.5失智症
10.6肺結核感染患者的居家療養支援
10.7 HIV患者的居家療養支援
10.8 MRSA感染患者的居家療養支援
10.9疥癬感染患者的療養支援
10.10精神障礙合併身體疾患的居家照護病例

第11章 癌症患者的訪視看護
11.1癌症患者居家療養的方向與特徵
11.2繼續護理以及住／出院、門診
11.3居家醫療初期到惡化期的訪視看護制度利用
11.4症狀管理

第12章 對醫療依賴性高的患者的援助
12.1居家醫療器材導入的照護重點
12.2特別醫療處置衍生的護理

第13章 藥物療法與居家藥物管理
13.1居家藥物管理的特徵
13.2掌握服藥狀況
13.3醫生與藥劑師的合作
13.4照護無法自主管理藥物的病患

 第14章 需進行療養往返院所護理者的居家看護
14.1「療養往返院所護理」服務成立的背景
14.2療養往返院所護理服務的基準
14.3提供療養往返院所護理的設施與營運方針
14.4具有療養往返院所需求的居家療養者
14.5療養往返院所護理的今後課題
14.6服務的品質

第15章 居家看護領域的研究
15.1居家看護領域研究的特徵
15.2居家看護領域之研究與倫理上的考量
15.3在居家看護領域中經常使用的研究方法
15.4在居家看護研究上能利用的現有統計資料
15.5在居家看護領域上的研究進行方式
15.6從看護流行病學角度看居家看護的研究

第16章 訪視看護的現狀與課題
16.1日本現今的醫療、護理走向
16.2厚生勞働省的「訪視看護推展事業」
16.3醫療、護理報酬修訂後對訪視看護的影響
16.4「住宿」服務的展望和訪視看護站的多功能化
16.5今後的訪視看護

第1章 現今居家醫療之特徵與課題
1.1居家醫療與訪視看護的合作

在日本，居家醫療進化為醫療的一大支柱，是在1992年第二次醫療法修正之後。藉由2002年導入的照護保險，改善居家照護、服務的範疇，使醫療、福祉合為一體，充實團隊醫療、照護體制。更進一步地，在2006年導入居家醫療支援診療所制度，啟動了24小時365天全年無休的居家醫療支援體制。另外，也祭出療養型病床數縮減．轉換方針，將慢性病與社會性住院患者從醫院醫療，轉往地方上的住家或各種居住設施中進行醫療、照護，顯示出目前正在進行的方向。

在這樣的背景下，與地方上具備核心機能的診所、訪視看護站的合作所能發揮的效用就變得十分重要。在制度上明確顯示出這種地區型居家療養的方向，藉由活化該制度的機能，帶給身為受益者的居家療養者安心並且有希望的居家療養生活，為了做到這點，如何在制度中注入人性也是重要的課題。換而言之，○1藉由確實地密切整合多項業務與各機能、○2使醫療與服務的提供者能夠做為居家療養者的「科學發言人」來掌握其本身的問題，對於困難的課題也能夠以對居家療養者有益的方法來進一步實踐、前進、○3更進一步，將醫療費用、照護費用等現狀未定的部分中，對於生活層面、體力層面、精神層面的援助，藉由志工等支援方法來協力進行，整理出問題，並反映出在行政上應尋求的新制度，這是最為重要的課題。

居家療養雖然是支援照看護療養者的醫療、照護，但絕不僅是以對於終末期的「看顧」為中心而已，也包括了所有在急性期接受醫療，而後進入慢性期的居家療養者。與疾病診治機構間的合作能夠進一步強化的話，居家療養者也能夠享有更高階的醫療資源。而隨之所得到的治療成績，以及客觀評價制度的建立，從保障療養品質的觀點來看都是必要的。

為此，在包含了廣泛醫療範疇的整體居家醫療中，為了保障品質，必須要有一定的訓練。以居家醫療所需要的專業訓練為目標，進行能完成該目標的教育，並認可其訓練成果的制度，就是日本居家醫師學會所創建的專業醫師認可制度。現在也有許多讓通過訓練認可的認可專業醫師，今後能以成為專業醫師為目標的醫師教育體系已經紮下基礎。

在訪視看護的領域中，雖然必要的持續學習能提高訪視看護的質、量，但具備有系統的訓練、培育場所卻很少。因此日本居家醫師學會在居家療養支援診療所中設立了教育指導設施，討論在培養醫師同時，也進行看護師、臨床工學（ME）技師以及照護員等的實踐性高階教育，進而將人才送入廣大社會中的制度。

1.2日本居家醫療適用範圍

確立日本居家醫療的推進方向，收錄了健康保險制度醫療費用的居家醫療相關項目主要如表1.1所示，廣泛統整了在異業合作的情況下可以順利流通資訊、提高療養品質的項目與其評價。

另外，表1.2則收錄了患者療養場所的定義（「居家」的範圍），區分為「居住設施類」與「居住設施類以外」，也做出了醫療費用多寡的區別。

表1.1 健康保險收錄的居家醫療相關項目
1.居家患者訪視診療費（居家終端照護加計，看顧加計、居住設施類）。
2.往返看診費（緊急加計，診療時間加計，夜間加計，深夜加計，死亡診斷加計）。
3.居家時醫學綜合管理費（重症患者加計）。
4.入住特定設施時等醫療綜合管理費（重傷者加計）。
5.居家末期醫療綜合診療費（死亡診斷加計）。
6.居家患者訪視點滴注射管理指導費。
7.訪視看護指示費（特別訪視看護指示加計）。
8.居家患者訪視看護、指導費（長時間訪視看護、指導加計、居家療養者家屬指導加計、末期療養者輔導支援加計）。
9.居住設施入住訪視看護、指導加計（罕病等複數訪視加計、緊急訪視看護加計、居住設施類入住者等合作指導加計、居住設施入住者等緊急時等會議加計、後期高齡者終末期諮詢指導加計、居住設施類等終端照護加計、居家移轉管理加計）。
10.居家患者合作指導費。
11.出院時共同指導費。
12.居家患者緊急時等會議費。
13.居家患者訪視康復指導管理費。
14.居家患者訪視藥劑管理指導費（麻醉藥管理指導加計）。
15.居家患者訪視營養飲食指導費。
16.居家療養指導管理費。

(1) 居家自我注射指導管理費（注射器加計，注射器用注射針加計，間歇輸液幫浦加計，自我血糖測定器加計）。
(2) 居家氧氣療法指導管理費（攜帶式氧氣壓縮鋼瓶加計，其他氧氣壓縮鋼瓶加計，氧氣濃縮裝置加計，安裝型液化氧氣裝置加計，攜帶型液化氧氣裝置加計，呼吸同步式氧氣需求閥加計）。
(3) 居家中心靜脈營養法指導管理費（居家中心靜脈營養法用輸液裝置加計，注射幫浦加計）。
(4) 居家經管營養法指導管理費（居家經管營養法用營養管裝置加計，注射幫浦加計）。
(5) 居家自我導尿指導管理費（間歇導尿用一次性導管加計）。
(6) 居家人工呼吸指導管理費（人工呼吸器加計：陽壓呼吸器、人工呼吸器、陰壓呼吸器）。
(7) 居家持續陽壓呼吸療法指導管理費（經鼻式持續陽壓呼吸療法用治療器加計）。
(8) 居家惡性腫瘤患者指導管理費（注射幫浦加計，攜帶型一次性注射幫浦加計）。
(9) 居家自我疼痛管理指導管理費（疼痛管理用發訊器加計）。
(10) 居家肺高血壓患者指導管理費（攜帶型精密輸液幫浦加計）。
(11) 居家氣切患者指導管理費（氣切患者用人工鼻加計）。
(12) 居家臥病不起患者處置指導管理費。
(13) 居家自我腹膜灌洗指導管理費（指導管理頻繁，紫外線殺菌器加計，自動腹膜灌洗裝置加計）。
(14) 居家血液透析指導管理費（指導管理頻繁，透析液供應裝置加計）。
17.癌症性疼痛緩和指導加計。

表1.2 患者療養場所定義
(1) 自家（自有房屋，租屋、大廈等）。
(2) 社會福祉設施（居住設施類以外）。
(3) 身心障礙者設施等。

(1) 特別養護老人之家。
(2) 養護老人之家。
(3) 低費用老人之家。
(4) 付費老人之家。
(5) 高齡者專用出租住宅。
(6) 指定設施、地區特色型特定設施、外部服務利用型特定設施。
(7) 指定（照護預防）短期入住生活照護事業所。
(8) 指定（照護預防）失智症對應型共同生活照護事業所（失智症高齡者團體家屋）。
(9) 指定（照護預防）小規模多功能型居家照護事業所（僅限住宿服務時）

像這樣根據疾病的狀況，整理出更為詳細的醫療費用的話，就能將居家醫療的適用範圍擴展到更大的領域。然而，國民保險制度創設以來，皆以醫院等設施為醫療主流，居家醫療在這40年以來所佔的比例一直在下降。為了讓居家醫療的風潮再起，在日本的醫療領域中佔有一席之地，就必須解決接下來會提到的幾個重要問題。