生命邊緣的守護者：急症醫護最前線

序一：高永文

序二：蕭粵中

序三：梁文甫

主編序：鍾浩然

作者簡介

第一章 急症室初探

急症專科的起源

急症專科的現在與將來

別樹一幟的專科

急症室醫生的一天

急症室護士的一天

第二章 解構急症室

急症室的十五個基本部件

急症室的常用儀器

急症室的常用藥物

急症分流學堂

急症科病房

鋼鐵是怎樣煉成的

急症護士的成長之路

突發事件之危與機

第三章 常見的院內急症處理

急症的A：寸土必爭之地

急症的B：爭一口氣

急症的C：休克後的抽絲剝繭

急性心肌梗塞的救治中風的診治

創傷急救：與死神競賽的一小時

嘉禾大廈大火的災難應變

從明星隕落看服毒自殺

濫藥問題：“喪屍”襲醫院

生化危機

沙士百日：沒有硝煙的戰爭

輻射事故的處理：311福島核電站事故之後

急症室緊急分娩：胎兒臀部先露

毒蛇噴毒傷人

超聲波顯神通

急症室的深切治療部

第四章 院外工作

醫生起飛了

飛行醫生搜救紀實

飛行護士的單獨拯救任務

海外救援

境外救援工作經驗分享

南丫海難的現場救援

運動醫學

我在奧運馬術的日子

毒奶品事件之亂中求序

站在最前線：香港消防處救護服務的三十年

醫療輔助與輔助醫療

第五章 急症小故事

給有志投身的年輕人

急症應變術

以身為急症室護士而驕傲

平凡，但充滿生氣

真實的救護員

曱甴婆婆與木蚤伯伯

平安的守護者

外國醫學生眼中的香港急症室

守護香港市民的一天

急症的B：爭一口氣／梁兆琮

呼吸（Breathing）是人類生存的必要條件。急救首要是暢通氣道（Airway），為的就是讓呼吸暢順地進行，從口鼻供氧，經咽喉、氣管、支氣管，乃至肺氣泡及微絲血管送到身體各部分。讓肺部妥善地進行氣體交換（Gaseous exchange）是急救的基本。身體某些器官，如腦部，對氧分的需求非常大。反過來說，即使這些器官缺氧僅幾分鐘，足以令其造成不可逆轉的損傷，甚至死亡。

在正常靜止的情況下，呼吸主要是由位於腦幹（Brainstem）的呼吸控制中樞（Respiratory control centre）發出信號，經由膈神經（Phrenic nerve）驅動橫膈膜（Diaphragm）的活動進行。橫隔膜在胸腔內製造負壓力（Negative pressure），令肺部擴張，讓空氣從氣道進入。在運動的時候，只靠薄薄的橫膈膜不足以應付新陳代謝和氣體交換的需求，呼吸控制中樞便會適當地邀集胸腔周邊的輔助呼吸肌（Accessory respiratory muscles），如各組頸部肌肉、肋骨中間的肋間肌（Intercostal muscle）、腹部和背部等肌肉調節呼吸快慢和深淺。

肺炎見氣促

然而，呼吸活動是受到很多因素影響的。以下是一個典型例子。

黃伯今年行有八十，本患有高血壓（Hypertension）和糖尿病（Diabetes mellitus），不幸近月獲確診有糖尿病視網膜病變（Diabetic retinopathy，俗稱糖尿上眼）。沒有吸煙習慣。近五日發燒不退，伴有多日咳嗽及黃綠色痰，本以為傷風感冒，但昨今二日始發氣促、倦睡、胃口消退。家人見狀遂經救護車送抵急症室。救護員到場，問及主要徵狀，以脈搏血氧計（Pulse oximeter）檢查發現血氧（Oxygen saturation，通常以SpO2作縮寫，以百分率表達）只有89%（成人正常的數值一般在94%以上），呼吸率達1分鐘28次（成年人正常為1分鐘12至20次），故在運送途中先行以口罩協助呼吸。

甫抵急症室，分流站護士為其分流，初步檢查血壓為160/95mmHg，脈搏120/min，在經帶氧口罩每分鐘供應6升氧氣的情況下，SpO2為95%，呼吸率稍緩至每分鐘20次。醫生在場詢問得知，近日他的五歲孫兒因肺炎住院，來回醫院奔走，缺乏休息，探病時亦怕侷促沒有帶上外科口罩。當時黃伯倦睡，呼吸稍嫌困難，說一句話便要回一口氣，亦有早期脫水徵狀。檢查肺部更發現右下葉位置入氣減少，伴有吸氣性爆裂音（Inspiratory crackles），臨床診斷為細菌性肺炎。肺部X光亦確認了這一診斷，另外亦見有少量胸腔積液（Pleural effusion，俗稱肺積水）。黃伯需入院治理，接受多日靜脈抗生素注射，並暫以生理鹽水補充水分。驗血發現黃伯並不依時服糖尿藥，致血糖長期超標，削弱了免疫力。痰樣本經化驗種菌發現大量肺炎鏈球菌（Streptococcus neumoniae），幸好該菌未見對注射的抗生素呈抗藥性。另外胸腔積液輕微，不用插管引流。一個多星期後，黃伯的呼吸、精神和胃口均見好轉，並順利出院。眾人提醒黃伯依時服藥控制長期病症的重要，亦提供了政府資助年屆65歲長者注射季節性流行性感冒和肺炎鏈球菌疫苗的資料。

各種供氧方法

根據英國胸肺學會（British Thoracic Society）於2008年發出的指引，在呼吸困難而血氧偏低的情況下，為患者提供氧氣協助呼吸是合適的做法。但額外氧氣並非治療呼吸困難徵狀的適當治療。氧氣是藥物的一種，通常由氧氣瓶（Oxygen cylinder）、氧氣機（Oxygen concentrator）、醫院牆上的中央供應系統（Wall oxygen）提供，並應由曾受專業訓練的人士施行。治療目標一般是SpO2達至94-98%。遇上病人有慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD），如慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）和肺氣腫（Emphysema），SpO2目標則降至88-92%，以維持低氧呼吸驅動（Hypoxic drive）對呼吸控制中樞的刺激。

供氧有多種方式，如鼻導管（Nasal cannula，俗稱貓鬚）、在救護車上常用的簡單式面罩（Simple mask）、常用於COPD或哮喘病人身上的文氏面罩（Venturi mask），與及非再呼吸面罩（Non-rebreathing mask）等等，它們給與的氧氣量各有不同。而抗生素則必須由醫生處方，根據病人的情況作出最適合的選擇。

哮喘突發，呼吸困難

以下個案亦帶出適時就診的重要。

李小姐芳齡二十六，小時候曾患有哮喘，但沒有發作多年，身體亦沒有其他大礙，如同齡的年輕人一樣活動沒有受到限制。這個星期為了不眠不休趕工，便多抽幾口煙提神。碰巧冬末入春，春寒料峭，她不慎着涼，久咳未止。本以為問題不大，自服成藥了事。遽料晚間呼吸不順，只好召喚救護車到急症室求醫。途中救護員見其呼吸困難，除給與氧氣外，亦予幾口氣管舒張藥（Bronchodilator）。到達急症室後，醫生見李小姐只說了一句便要再回氣，明顯呼吸不暢，頸側肌肉亦見需運勁協助。血壓、脈搏正常。在沒有氧氣輔助時SpO2只有93%，經鼻導管輸氧後回升至97%（2L/min），但呼吸率達每分鐘24次，明顯她需要額外的氣力，令呼吸加快和加深才可維持血氧。檢查發現雙側肺部進氣減少，呼氣時間明顯延長，並伴有呼氣喘鳴（Expiratory wheeze），臨床診斷為中度哮喘發作。

醫生指示她服用多顆類固醇藥丸，並在急症室特設的負氣壓房間使用霧化劑（Nebuliser，俗稱聞氣），來吸入較高劑量的氣管舒張藥，使用前後亦用最高流速計（Peak flow meter）量度最高呼氣速率（Peak expiratory flow rate），以比較用藥前後的反應。幸好藥到病除，李小姐用藥過後呼吸即見好轉，說話順暢，亦不用氧氣輔助，最高呼氣速率也見改善。

驚魂甫定，李小姐奇怪為甚麼哮喘多年後才發作。醫生解釋近因是上呼吸道感染，如傷風感冒。另外吸煙、動物毛髮、塵蟎、花粉、某些食物、藥物及刺激性化學物等都會誘發哮喘。她立時低頭不語，一臉難色。細問之下，原來近月剛飼養了一隻可愛的波斯小貓，春天正值換毛季節，怪不得發作了。幸好親友亦屬愛貓之人，可代收養。戒煙和為家居徹底清潔更是不在話下。

患者先以舒張藥自救

哮喘是很普遍的疾病，亦涉及社會各階層人士。古有羅馬帝國首位君主奧古斯都大帝（Augustus Caesar），十八世紀代表有樂聖貝多芬（Ludwig van Beethoven），乃至近代的有美國第35任總統約翰甘迺迪（John Fitzgerald Kennedy），以及有十億個掌聲的已故歌星鄧麗君。

根據英國胸肺學會及蘇格蘭院際指引網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）於2014年發出的指引，診斷哮喘先要認識臨床特徵，包括喘鳴、氣喘、胸口緊繃、咳嗽、個人和家族過往的敏感記錄，肺部聽診發現喘鳴，不能解釋的低最高呼氣速率和血液中嗜酸性粒細胞（Eosinophil）偏高等。醫生亦會根據徵狀、肺部檢查、各維生指數、血氧、最高呼氣速率，甚至用動脈血氣（Arterial blood gas）分析結果、肺部X 光和肺功能檢查（Spirometry）來協助判斷其嚴重級別，然後就該級別處方適當的治療。氧氣、類固醇、乙二型受體致效劑（Beta-2 agonist）、抗膽鹼劑（Anticholinergic）、白三烯素修飾劑（Leukotriene modifier）、茶鹼（Theophylline）、靜脈注射硫酸鎂（Magnesium sulphate）等等，也是其中的選擇。不過，當情況危殆，病人開始缺氧、昏睡，不能清醒地調節呼吸，便需要考慮插喉，並以正壓呼吸機（Ventilator）協助。

當哮喘發作時，病人宜先用氣管舒張藥自救，再及早求醫。但自救方法和使用的份量應預先在覆診時和醫生討論。哮喘女患者即使懷孕期間亦不宜擅自停藥，因為廣泛研究顯示，孕婦因嚴重哮喘發作導致胎兒缺氧的風險，遠比藥物副作用對胎兒的風險為大。

胸口痛，肺部減少進氣

有些時候，藥物並非所有胸肺問題的解決辦法。

Peter是一位20歲的大學生，昂藏六呎有餘，身形瘦削，酷愛籃球運動。有一天他偕友人打球，正想用力跳投的時候被對方防守，身體稍微有點踫撞。起初他不以為意，也沒有明顯痛楚。完場休息的時候，他點起香煙定過神來，開始感覺呼吸不暢。回到家中，更覺氣喘，呼吸時胸口伴有痛楚，說話始見困難，頭額冒汗。母親見狀，以為是心絞痛，愛子情切之下便讓他服用心臟用藥舌底硝酸甘油（Nitroglycerin）。服後更暈眩不止，遂報救護車送院處理。救護員到場發現 Peter 血壓只有76/40mmHg，脈搏正常，SpO2 94%，血糖正常，故給與氧氣和生理鹽水靜脈滴注。

到達急症室後，血壓及血氧已見改善。醫生詳細問診發現沒有任何長期病患紀錄，平日做運動，上山下海勝任有餘，未見氣喘胸痛。是次事出突然，胸痛隨呼吸的深度而加劇，但沒有蔓延至胳膊、牙關、背部等位置，故此並非典型的心絞痛。檢查發現，身上沒有明顯傷痕和觸痛，但右邊肺部明顯減少進氣，叩診發現過強反響性叩診音（Hyper-resonant percussion note）。頸上血管未見膨脹，氣管沒有移位。臨床診斷是原發性自發氣胸（Primary spontaneous pneumothorax，俗稱爆肺）。表面證據看來，血壓低的原因是誤用了硝酸甘油，而並非併發了張力性氣胸（Tension pneumothorax）。肺部X光亦證實了這一診斷，右肺面積縮小，其餘位置被胸膜腔內的空氣佔據。

藥物無法治療氣胸

藥物不能有效處理大面積的氣胸。醫生遂為Peter以局部麻醉的方法把導管（Chest drain）放進胸膜腔內引流至水封式引流瓶（Underwater seal drain），效果立竿見影。以肺部X光片確認導管位置正確後，Peter住院接受觀察。心胸肺外科醫生解釋，是次氣胸和打籃球受輕微撞擊無關，反而吸煙、家人有氣胸病史、高瘦身型及其相關的疾病如馬凡氏綜合症（Marfan syndrome），或女士子宮內膜異位至胸腔（Thoracic endometriosis）等等，才是高危因素。即使咳嗽、打噴嚏、唱歌、大笑也可能發病。直接原因是肺部外圍，尤其是肺尖（Apex）附近的肺膜生了氣泡（Bleb）並穿破了，就會造成氣胸。

根據國際醫學期刊《Thorax》於1997年的回溯性研究，原發性自發氣胸四年內的復發率高達五成四。過往為了避免復發會經由導管注入不同的物料把胸肺膜黏起來，俗語謂“黐肺”。過程會有痛楚，三年內的復發率也有兩至三成。手術切除肺膜的氣泡成為治本的另外選擇。