難道他非死不可：現代福爾摩斯解密死亡醫學

網路超高人氣醫師作家小志志與白映俞最新力作
「外科失樂園」累積瀏覽人次超過一千七百萬
粉絲、部落客、專業醫療人員一致叫好

究竟他是怎麼死的？凶手是子彈？是出血？是細菌？還是另有原因？
外科醫師化身偵探的死亡真相調查，直擊扭轉歷史的那一刻！

射入林肯腦門的子彈改寫了歷史，如果這樁暗殺發生在二十一世紀，醫生有機會救回林肯一命嗎？在X光機還沒發明前，醫生如何診治病人？在消毒觀念尚未形成的年代，接受手術的患者要冒上多大的死亡風險？過去必死無疑的絕症，現代醫學是否已找出診治方法？病毒、高血壓、放射線如何撼動人類的歷史？

在網路與媒體廣受歡迎的醫師作家小志志與白映俞打開一箱箱塵封的醫學檔案，以扎實學養深入淺出剖析每一樁死亡事件，道出一則則引人入勝的故事。重回死亡現場，讓我們窺視生命奧妙，並理解自古至今的醫療困境、科技與知識的突破，以及人類相信生命的正面價值。

作者用非常冷靜客觀、醫院「臨床病理討論會」的敘事方式，先是病史，接著病程，再來是病理解剖，最後分析討論，最後又加上二十一世紀醫學的穿越檢討，十分有趣。
醫療史，一直都是不好寫的內容，就跟小時候上歷史課一樣，有的老師上起來平淡無奇，只剩下了地點、時間跟事件名稱，但也有的老師上起來趣味橫生，讓學生欲罷不能。劉醫師、白醫師兩位，說故事的能力一流，閱讀這本書時，給我的感受，是好像又回到了那個有趣歷史老師的課堂，完全不想下課。
——新光醫院教學研究部副部長洪惠風醫師

推薦序
這是個多麼美好的世界啊
洪惠風
能比一般讀者早一步看到劉育志與白映俞兩位醫師的新書，非常榮幸，也非常高興，還產生了小小的優越感，因為能比從書局購買更早一步先睹為快，只是看完了之後，推薦序卻遲遲無法下筆，不知如何表達自己澎湃的思緒。
從醫學會開車回家的路上，聽到了路易阿姆斯壯痰音十足的歌聲，突然我了解了這本書給我的感受
我看到了翠綠的樹木，鮮紅的玫瑰
為著你我而綻放
我心中不禁想著
這是個多麼美好的世界啊
我看到了藍色的天空，白色的雲朵
光亮被祝福的白天，黑暗又神聖的夜晚
我心中不禁想著
這是個多麼美好的世界啊
這本書的主題是死亡，或許有些恐怖，但是賈伯斯說過「死亡是人生最好的發明」，「要把每一天都當成生命中的最後一天」。當我們想到了死亡，生命的意義就會浮現了出來，要是人真的長生不老，當春天的櫻花，秋天的楓葉都永不消失時，我們還會那麼珍惜每天的生命嗎？
我在新光醫院時，守了加護病房十三年，當醫護人員照顧重症久了，看盡不同人的人生最後一段，看到窮的富的，美的醜的，最後的結局都一樣時，都會變得有些哲學，對於哪些是人生最重要事物，也會有些不同的體會。
對於不常接觸生老病死，不是醫療這個行業的讀者來說，「閱讀」是體驗人生最好的方式。本書前半段說了十六個名人的死亡故事，讓我們認識了十六種不同的疾病，用的筆法對我來說非常的親切熟悉，作者用非常冷靜客觀、醫院「臨床病理討論會」的敘事方式，先是病史，接著病程，再來是病理解剖，最後分析討論，最後又加上二十一世紀醫學的穿越檢討，十分有趣。本書後半節呢，又說了十六個讓人想像不到，有關死亡的趣事。
在閱讀這本書時，有時我會把自己化身為血流不止的英國王子，感嘆生命的短促，有時又會變成漸凍人賈里格，感懷生命的殘酷，有時又成了賈伯斯，有著時不我與的哀愁。把書本闔了起來，突然間，就感覺到了陽光空氣的美好，會想貪惜每一分每一秒的時間，愛戀起路易阿姆斯壯「這是個多麼美好的世界啊」這首歌了。
我是從書中認識劉育志醫師的，後來在心臟醫學會年會，安排人文題目時，有幸邀請到劉醫師演講，才在演講場地第一次見到劉醫師本人。他跟臉書上倒戴紅色棒球帽的造型大不相同，初見還沒認出來，兩人寒暄之後，只覺得或許是有些生疏吧，劉醫師看起來有點嚴肅，可是當演講一開始，就發現人如其文，他跟書中給我的感覺一模一樣，一個笑話接著一個，一則典故串著一則，全場笑聲不斷，讓人印象深刻，永遠也忘不了這場演講。有時我會覺得不公平，我的醫學史也看了不少了，可是說起故事來，怎麼就沒有他口中那麼的深入有趣呢？至於白映俞醫師，則始終緣鏗一面，但從《小女子的專長是開膛》書中，覺得她好像就工作在我的醫院中，當時還不知道他們是一對神仙眷屬！
醫療史，一直都是不好寫的內容，就跟小時候上歷史課一樣，有的老師上起來平淡無奇，只剩下了地點、時間跟事件名稱，但也有的老師上起來趣味橫生，讓學生欲罷不能。劉醫師、白醫師兩位，說故事的能力一流，閱讀這本書時，給我的感受，是好像又回到了那個有趣歷史老師的課堂，完全不想下課。
（本文作者為新光醫院教學研究部副部長）

撼動歷史的子彈——腦袋一槍斃命的林肯
「擋住他！」福特戲院二樓包廂中冒出一位男士血跡斑斑的身影激動地大喊，同時還伴隨著女士的尖叫。正被劇情逗得哄堂大笑的觀眾們猛然驚覺：「林肯總統出事了！」
恐慌在瞬間籠罩整個劇院，多數人倉皇失措地向四面八方散去，卻也有人被嚇壞了，愣在座位上動彈不得。一名六星期前才剛從醫學院畢業，年僅二十三歲的軍醫里爾（Charles Augustus Leale, 1842-1932）站起身來，快速向總統包廂衝刺。這天是一八六五年四月十四日。
死亡現場
距離白宮大約六條街的福特戲院，當天上演的是齣頗受歡迎的英國劇《我們的美國表哥》（Our American Cousin），能夠容納一千七百人的戲院被擠得水洩不通。晚上八點半，林肯夫婦抵達二樓包廂時，全體觀眾爆出熱烈掌聲，舞台上的演員停下腳步，樂隊也奏起了進行曲《向統帥致敬》（Hail to the Chief）。曲畢，面頰削瘦的林肯向觀眾點頭致意，然後坐下來欣賞表演。
不同於戲院內大部分的觀眾，里爾是專程來戲院等待林肯總統的。數天前里爾被軍醫新生活搞得心浮氣躁，於是偷個空到街上走走透透氣，見人群正朝著白宮方向移動，里爾亦踱步前往，因而聽到了林肯總統的公開演說。即使僅從遠方遙望，里爾依舊折服於林肯總統演講時透露出的氣度，因此在得知林肯總統將於四月十四日至福特戲院看表演時，里爾馬上排除萬難，買張票坐在總統包廂下方，想要近距離觀察林肯。只是里爾萬萬沒想到，專程為林肯總統而來的還另有他人──刺客布斯（John Wilkes Booth, 1838-1865）。
布斯於晚上九點半抵達福特戲院，他先走到酒吧小酌，然後在十點十分進入劇場。身為演員，布斯非常明白當男主角說出某句台詞時，觀眾會照例爆出大笑，那正是掩蓋槍響的最佳時機。布斯自在地走向總統包廂，雖然有人見到他，但都以為布斯與林肯有私交，沒什麼好奇怪的，使布斯如入無人之境，從容地從林肯右側接近。十點十五分，在預期的爆笑聲中布斯以點四四手槍朝著林肯頭部開槍。包廂裡的拉思伯恩少校一躍起身衝向持槍的刺客，布斯則取出預藏的匕首猛砍，暫時逼退拉思伯恩後便躍出包廂。
血泊中的總統
當總統包廂冒出藍色煙霧時，觀眾原本以為是劇組安排的特殊效果。不過，凶手布斯隨即從二樓包廂一躍而下，由於不慎扯到旁邊的旗幟，使他狼狽地落在舞台上，左腳明顯拐了一下。布斯對著吃驚的觀眾大喊：「這就是暴君的下場！」然後便轉身逃跑，消失在舞台另一側。
里爾在槍響後約四分鐘就抵達了總統包廂，當然這時凶手布斯早已逃逸無蹤。里爾表明身分後替他打開包廂廂門的是個男人，男人上臂有道明顯的刀傷，鮮血正如泉水般湧出。里爾沒理會出血中的男人，直接趨近被林肯夫人扶著、倒臥在椅子上的林肯總統。
里爾先幫助夫人將林肯總統擺到地上。因為先看到有刀傷的男人，里爾猜想總統可能是被匕首殺傷，於是伸手解開林肯血淋淋的襯衫，卻探不到傷口，因而繼續沿著頸部、頭部向上摸索，終於找到了林肯總統頭部的子彈孔。此刻，里爾才明瞭，林肯總統頭部中彈。
里爾立刻將手指頭放在林肯總統的右側橈動脈上，卻感覺不到任何動脈跳動。里爾把手摸回林肯頭部，將卡在頭部彈孔的血塊清理一番，試圖減輕因出血而上升的顱內壓，卻完全見不到甦醒的跡象。於是里爾雙膝分別跪在林肯骨盆兩側，正對著總統，傾身向前打開林肯的嘴，用右手的兩隻指頭將癱瘓無力的舌頭往下往外壓，希望打開林肯的咽喉部。接下來，里爾請另外兩人分別捉住林肯的手臂，反覆、規律地向兩側伸展手臂，幫助胸腔擴張，讓空氣能夠進出肺臟。里爾自己則是用手有力地按壓胸壁，以刺激心臟恢復跳動。在反覆施行這些急救動作後，里爾發現林肯的心臟似乎有了虛弱的回應，亦開始出現不規則的呼吸。
這些看似粗暴的急救動作讓一旁的林肯夫人驚恐不已，林肯夫人語無倫次地尖叫：「喔！醫師！他死了嗎？他會活嗎？」
即使這時林肯稍稍回復了生命跡象，里爾仍舊老實地回答林肯夫人：「他受的是致命傷，我想可能不會活了。」
里爾這番話很快就隨著快報編派，傳遍了美國各地。
當時在戲院裡還有幾位外科醫師，很快也都趕了過來。里爾與其他醫師們都認為，林肯需要後送到更合適的地方治療。然而，白宮距離戲院約有六條街，運送過程肯定很顛簸，林肯應該撐不過去。因此醫師們決定將林肯護送至對街的小旅店內繼續救治。幾個人七手八腳地扛著林肯離開戲院，里爾醫師則是一路扶著不斷出血的頭部。
林肯的身形高䠷，有六呎四吋（大約是一百九十三公分），普通的小床根本容不下他，醫師僅能將癱瘓無意識的林肯斜斜地擺在床上，約是臨時病床的對角線。里爾發現林肯下肢冰冷，便請人送來熱水和熱毛毯，並嘗試用芥末膏和溫水刺激血液循環。消息傳開之後，愈來愈多的醫師及政府人員趕了過來，其中包括林肯的私人醫師，於是里爾醫師將治療決定權交還給他。
醫師們重新視察林肯，確定除了頭部槍傷外，並沒有其他的外傷。
槍擊發生大約四十幾分鐘後，林肯的右眼愈來愈凸，瞳孔放大，脈搏每分鐘四十四下，右臉頰皮下有血腫，左臉肌肉在抽搐。醫師們認為有必要了解子彈射入腦袋的路徑與停留的位置，於是里爾與另一位醫師開始利用軟管與手指頭深入腦部探查，過程中偶爾會碰到類似碎骨頭的異物。最後他們雖然有感覺到子彈的位置，但無法將它取出。醫師們僅能於傷口處擺放銀製探針，並間歇性地清除血塊。
負責在屋內指揮的是美國戰爭部長愛德溫．史坦頓，他先對著哭泣失控的林肯夫人大叫：「把那個女人拖出去！不要讓她再進到房間裡。」接著就坐在房間後方接發電報，收集暗殺時的事證，準備緝捕凶手。
醫師們在乎的自然還是傷患。當時的林肯還有呼吸，聽起來像打鼾一般，速度大約是每分鐘二十四下。到了午夜，林肯的脈搏大約每分鐘四十到六十四下，但在凌晨一點時心跳突然加速高達每分鐘一百下，不過很快地又變慢，脈搏也愈來愈微弱。醫師們繼續間歇性地清除血塊，以降低腦壓。然而林肯的呼吸和心跳愈來愈差，到了上午六點四十分之後已經摸不到規則的脈搏，且久久才吐出一口氣。終於，林肯在一八六五年四月十五日早上七點二十分死亡。
里爾醫師幾乎整個晚上都握著林肯的手，他說：「有時候人會在快離世之際回復一些知覺，所以我要緊握著他的手，就算總統可能已經看不到了，我還是要透過手的力量讓他知道，他是有朋友的。」
誰想得到，原本打算前往戲院遠遠仰望林肯總統的里爾醫師，竟然參與了林肯生命的終了，照顧自己的偶像直到最後。
死亡解剖室
林肯總統死後五小時，醫師們就在白宮解剖。悲慟欲絕的林肯夫人要求醫師留下一束林肯頭髮給她做紀念。解剖結果顯示子彈從距離中線一英吋偏左側的後腦勺（枕腦）位置射入並貫穿大腦。林肯左邊大腦受到嚴重的損害，側腦室及硬腦膜下腔皆有出血。
一位醫師在寫給母親的書信中留下這段記錄：
解剖的房間裡有張又大又重的床鋪、一兩張沙發、辦公桌、衣櫥和椅子。旁邊坐了一些人，四周靜悄悄的，偶爾會出現幾句低聲交談。
房間另一頭是具以布單覆蓋、冰冷、一動也不動的身體，幾個小時以前，他是偉大國家的靈魂人物。
當我抵達時，外科主任正來回踱步。他簡單說明了事發經過，並說總統展現出生命最強韌的一面。
我們打開林肯總統的頭蓋骨研究子彈路徑。當我將整個大腦取出來的時候，子彈從我的指間滑落，掉進下方的盆子裡，清脆的聲響打破了房間裡的沉默。白色的瓷盆裡是顆黝黑、小而不起眼的子彈，它卻改變了世界的歷史。
……用水小心沖洗時，我看著這團灰白相間的東西，完全無法理解它是如何運作，在昨天以前裡頭可是蘊藏了這個國家的希望。我體驗到前所未有的憾動。
從這段文字，我們可以感受到這起事件帶給人們相當強烈的衝擊。
接下來讓我們想想看，倘若這起槍擊事件發生在二十一世紀，醫師們有沒有機會挽回林肯的性命？
難道他非死不可？
在一百多年後，讓我們來回顧第一位衝到包廂救治林肯的里爾醫師做的處置。里爾醫師檢視傷口的同時，也評估患者的呼吸道（Airway）、呼吸（Breathing）和血液循環（Circulation），亦即現代醫師常掛在嘴邊的ABC，並開始心肺復甦術。另外，里爾醫師了解若是血塊停留在大腦，就會讓顱內壓升高，一旦顱內壓力升高，就會影響病人心跳和呼吸，因此著手清理血塊。這些處理步驟基本上非常接近現代醫療所能提供的初級處置，里爾醫師亦藉著這些做法，成功讓摸不到脈搏的林肯回復心跳及呼吸。
那需不需要當場緊急插管再轉送醫院呢？我們可以看到，林肯受傷之後就面臨了顱內出血及顱內壓升高所造成的問題。理論上來說，即時插管、運送足量氧氣至腦傷病人大腦非常重要，否則缺氧和低血壓會惡性循環，病人死亡率將大幅增加。不過後來的研究證實，於事發現場緊急插管，經常因為器械、光源、人員配合不足而帶來更多危害，所以目前仍是建議先使用氧氣面罩，將病人運送至創傷中心後再進行插管，會有較好的結果。
在林肯中彈之後，醫師們多次將軟管深入林肯的腦袋以了解彈道。伸入軟管進腦部探查會不會破壞更多腦部組織呢？這是非常合理的推測，不過當時醫學上仍然沒有任何影像檢查的工具，連X光都還沒有問世，伸入軟管可說是唯一的方法。除此之外，一再伸入軟管清理血塊其實會造成嚴重的細菌感染。不過，我們並不能批評當時的做法。要曉得，一八六五年正好是英國李斯特首度提倡消毒滅菌的第一年。而整個醫學界大約要到一八八○年代以後，才廣泛接受消毒滅菌的觀念！
當時里爾醫師等人嘗試排出血塊，以降低林肯的腦壓，此舉雖然有助於腦壓，卻伴隨另一個致命的威脅。由於腦部血流供應十分良好，若無法止血，失血量將非常可觀。事實上林肯躺的床單早就是一片血紅，連地板上都有一大灘血。所以林肯不僅會死於腦傷，亦會因大量失血而死。
現代醫學行不行？
若遭到槍擊的林肯被送到今日的創傷中心，醫師應該會在第一時間完成緊急插管，給與充足的氧氣，同時間護理人員會抽血，以判讀血液中的氧氣濃度、二氧化碳濃度和血紅素數值。接著醫師會趕緊將病人送至電腦斷層室評估腦傷，並決定後續開刀方式。最好能在最短時間內送進開刀房，由神經外科醫師接手處理。
在送往開刀房前，有沒有什麼方式能夠緊急降低患者的腦壓呢？過去的理論認為，加快呼吸速度能夠排出較多二氧化碳，減少腦部腫脹的程度。但是，近年來的研究發現，針對嚴重腦傷的患者，加快呼吸速度並無法有效改善預後。因為此舉在減少顱內壓的同時，也減少了流進到腦部的血流，腦部缺氧的情況會更嚴重。因此，加快呼吸僅適用於病況危急，患者已經瞳孔放大、腦部脫疝時才使用。
根據驗屍報告，林肯有硬腦膜下腔出血，目前最恰當的處理方式是緊急開顱，移除硬腦膜下腔的血塊，並對子彈穿過的路徑進行清創且盡量止血，最後置放引流管，同時監測腦壓。
手術結束後，患者會住進加護病房，準備面對各種複雜的併發症，諸如感染、癲癇、出血，甚至可能需要再次手術。
不過平心而論，無論現代醫療如何先進，醫師如何積極，急救如何快速，其實在受傷的那一刻便已經決定了命運。由於被子彈貫穿時，大腦即受到嚴重破壞，注定留下許多神經學後遺症。現代的林肯若僥倖撿回一條命，亦很可能處在植物人狀態，反覆徘徊在鬼門關前；就算恢復意識，仍將面臨肢體無力、單側偏盲，還會有識字困難、無法表達等言語障礙，因為左側大腦和語言功能有極大的關係。諸多後遺症與挫折常讓意外存活的病人發現，「生存」永遠才是最殘酷的事情。
生命與政治總教人難以捉摸，也都是同樣無情、同樣無常。

生龍活虎的無頭人？
「無頭人」是鄉野奇談中的常客，光是想像無頭人在自己眼前走來走去的模樣就夠讓人起一身雞皮疙瘩。
西元一一五五年，有位名叫刁端禮的小官於潘姓人家歇息，因為聽到隔壁有聲音，便探頭去看。這一看可不得了，原來是一個無頭人正在編草鞋，動作相當熟練，速度飛快。
刁端禮大吃一驚，屋主潘先生連忙解釋：「這是我父親，他在宣和二年（西元一一二○年）遇上亂事，被砍了頭。我們見他手腳都能動且身體溫熱，便不忍將他入殮，而是用藥敷在斷頸。傷口癒合之後，頸子上多了一個孔，想吃東西時就發出啾啾的聲音，我們用粥湯灌食，至今已過了三十六年，我爸七十歲了。」缺了頭顱還能生活三十幾年，實在相當長壽。
讓咱們來研究看看，該如何讓無頭人活下去。
首先要克服「失血」這個大問題，由於距離心臟很近，被截斷的頸動脈會噴出大量鮮血，在流速這麼快的狀況下，完全不可能自動止血，因為血液會被強大的血壓沖開，根本沒有機會形成覆蓋傷口的血塊。一個體重七十公斤的成年人，體內大約有五公升的血液，當兩側頸動脈、頸靜脈一齊失血時，恐怕只要兩、三分鐘便會流乾。所以若想讓無頭人存活，一定想辦法控制失血。唯一的辦法大概是在脖子套上止血圈，然後在切斷脖子的同時將止血圈束緊控制出血。不過在束緊止血圈之前，要先拿一根管子從氣管斷端插入，以維持呼吸道暢通。
單單使用止血圈絕非長久之計，因為過大的壓力會造成組織壞死，所以在控制出血之後要一一結紮斷端的血管，盡早移除止血圈。砍掉頭顱之後，心臟會繼續跳動，讓血液繼續循環，但是調控血壓及心跳的機制會暫時消失，而出現低血壓與心搏過緩的狀況。
接下來要談到維繫生命的另一個關鍵，「呼吸」。平常時候我們的呼吸是全自動運作，完全不需要思考，所以我們可能誤以為擁有完整肺臟的無頭人也會正常呼吸。其實我們的呼吸節律是由腦幹驅動，砍斷脖子之後，呼吸便會停止。若想延續生命就必須做人工呼吸，可以將放在氣管內的軟管接上氣囊或呼吸器，規律地把空氣打入肺臟。
完成止血與人工呼吸這兩個步驟，無頭人便有機會存活一段時間。然而，這樣的存活與故事中活靈活現的無頭人完全不同，大概只能算是一具「運轉中的生物機器」，心臟會跳、肝臟功能正常、腎臟能製造尿液，但是完全沒有意識，手腳不會動，無法站立、行走，更不會編織草鞋。
「無頭植物人」的說法肯定很煞風景，徹底破壞了大家對於驚悚無頭人的想像。也許有人會不死心地說：「就算不能走路，在砍掉頭顱時，身體應該會跳起來吧。」
這是另一類廣為流傳的想法，認為被砍頭的人可能會在斬首的瞬間「怨念大爆發」而一躍而起。
《南疆繹史》中有個人叫藺坦生，他是山西副使，但是才剛上任，城池就被攻陷。面對勸降，藺坦生破口大罵：「豈有屈膝求活的道理！」於是就被砍了腦袋。可是在人頭落地之後，他的身體卻高高地跳了起來，在場眾人紛紛走避。後人便以此讚頌忠臣的浩然正氣。
很可惜，在腦袋搬家的瞬間，無論死得多麼壯烈，恐怕都沒辦法跳躍。截斷脊髓之後，人會立刻癱瘓。或許有小規模肌肉出現抽搐的現象，然而缺乏一致性收縮，想移動肢體都有困難，更不可能一躍而起。
談到這裡，無頭人傳說大概都破解了，不過我們也要告訴大家，世界上的確有些生物在砍頭之後還能存活一段時間。
蟑螂是很好的例子，昆蟲學家發現，「無頭蟑螂」可以存活好幾個禮拜。因為蟑螂體型較小，不需要強大的血壓來推動血液循環，砍頭之後不會出現噴泉般的大出血。
此外，蟑螂不是用鼻子呼吸，牠的身體兩側有多個呼吸孔，體內細胞能夠透過細小的呼吸道直接進行氣體交換，砍頭不會終止呼吸。由於蟑螂的基礎代謝量較低，即使不吃不喝也能存活很長的時間。
這些無頭蟑螂仍然可以站立、走路，對外界的觸碰也有反應，因為昆蟲體內的神經叢能持續運作控制肢體反射。
看到這裡，先別急著捉蟑螂做砍頭實驗，您可以先找找螳螂交尾的影片。螳螂的生理構造類似蟑螂，當母螳螂把公螳螂的頭吃掉時，公螳螂的身體仍會繼續運作，直到完成傳宗接代的任務。
剛才描述了許多讓無頭人延續生命的方法，其實一直都有醫師在研究，他們的目的並不是要做慘絕人寰的祕密實驗，而是打算「移植頭顱」。這個構想由來已久，一九七○年代也曾有研究團隊替猴子換上另一顆頭顱，而且存活了八天 。
對二十一世紀的外科醫師來說，接合動脈、靜脈、肌肉、頸椎，換顆頭顱、抑制排斥絕對不成問題，最大困難在於該如何接續截斷的脊髓，並恢復正常功能。
雖然仍有許多技術需要突破，而且「換頭」的道德議題依舊爭論不休，但是對於某些大腦正常，卻因肌肉萎縮症逐漸癱瘓、困在軀殼裡的患者來說，擁有行動自如的身體是令人無限憧憬的美夢。