讓心裡的傷不倒帶：一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實，與最前線的療癒科學研究

 《科克斯》、《書目》、《出版人週刊》推薦

這是一場二十一世紀的隱性流行病，即使被社會否認，它帶來的痛苦仍然存在。
這本書談與此病共存的人所經歷的痛苦掙扎，也談近期科學研究能提供的支持和復原。
這本書也談你，該如何安度這個無可避免的創傷時代。

創傷後壓力症（post-traumatic stress disorder，簡稱PTSD）是一種在一九八〇年才被醫學界認定精神疾病，指的是一個人因為直接或間接遭遇可能威脅生命的事件而產生的精神疾病。即使相對晚近，PTSD對世世代代的人們所造成的痛苦並未因此減少。

PTSD的盛行率其實比我們所想的還要普遍，一項對臺灣九二一大地震之後消防員所做的創傷後壓力症研究指出，PTSD盛行率高達百分之五十。而在美國發生九一一事件後一年，因為相關創傷而罹病的人口共約有二十萬。如今，在這個氣候變化劇烈、國家間氣氛緊張的現代，創傷後壓力症已經悄然變成一種全球流行病，這也使得理解PTSD成為全人類的必須共同面對的課題。

美國PTSD專家謝莉・珍恩將透過本書分享自己在臨床上接觸過的案例，她以感性的敘事口吻與理性分析，帶讀者更接近創傷後壓力症患者的內心真實活動，她也在本書與讀者分享近期在精神醫學上，針對PTSD的治療與預防實證研究，包括新興談話與藥物治療技巧，是一本全面瞭解創傷後壓力症的入門指南。

現在的我們正處於一個精神醫學急速發展的時刻，有許多過去被誤解的精神疾病需要被重新審視，而透過本書，你將可以經由臨床醫師的第一線視角，摘除有色眼鏡，用更冷靜全面的角度，理解這個隱性卻普遍存在於我們之間的流行病。

謝莉・珍恩Shaili Jain
PTSD專家，也是帕羅奧圖退伍軍人健康照護系統整合治療的醫療主管。她是隸屬於國立創傷後壓力症候群中心的創傷科學家，也是史丹佛大學醫學院精神醫學與行為科學系的臨床副教授。《紐約時報》曾經報導過她的工作成果，她的論文與評論則曾出現在《美國醫學會雜誌》（Journal of the American Medical Association）、《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medi-cine）、公共廣播電台及其他地方。

吳妍儀
中正大學哲研所碩士畢業，現為專職譯者，近年的譯作有《再思考》（麥田）、《哲學大爆炸》、《冷思考》（漫遊者文化）、《男人的四個原型》（橡實文化）、《死亡禁地》、《復活》（皇冠）等書。

前言
導論

第一部：發現創傷壓力
與我父親的公路旅行
迫切的公共衛生隱憂
創傷簡史
舊酒裝新瓶？從砲彈休克症、受虐婦女到PTSD
困難重重之路：過度診斷與認知不足

第二部：大腦
一種記憶失調
夢魘
閃回
沒有活過的人生：迴避的隱藏代價
否認之島：創傷記憶深深埋藏的時候
哀傷在血液中傳承：皮質醇、表徵遺傳學與世代創傷
深入骨髓的一片荒野：敏銳的覺察與隱蔽的情緒
解離：千里凝視

第三部：身體
身體上的傷口
戰士之心：PTSD與心臟疾病
俄羅斯輪盤：創傷壓力與成癮之間的危險羈絆
破碎的微笑：童年逆境的毒害
衰老：晚年生活的創傷壓力

第四部：生活品質
複合型創傷
親密暴力：一種祕密流行病
對他人的危險：受傷的人傷害其他人
熱愛發怒：內城區貧窮的頑強印記
更美好的性別？強暴、繼發性傷害與產後PTSD
羞恥：情緒中的灰姑娘
自殺防治的科學

第五部：治療創傷壓力
談話治療及其他
精神科藥物
醫療管理
神奇子彈的誘惑

第六部：我們的世界對創傷的看法
集體創傷：一個惡性問題
一九四七年印巴分治
戰爭、災難與恐怖：得來不易的知識與給未來的教訓
人類苦難的美國化？

第七部：新紀元：一點點預防措施
精確防治
黃金時刻
對難以觸及的人伸出援手：讓PTSD治療更容易取得
社交網絡的力量
韌性的科學

後記：寶貴的傳承
此書如何寫成
致謝
註解
詞彙表
資要來源

一種記憶失調

過去從來不死。它甚至不曾離開過。─—威廉．福克納（William Faulkner），《修女安魂曲》（Requiem for a Nun）

在櫃檯接待員按鈴通知我新病患已經到了的時候，我注意到她早到了幾乎一小時。看診時段能圈出整個問診過程的隱形邊界，所以對此的任何破壞，我都要注意，這種破壞可以提供我瞭解病患精神狀態的寶貴資訊。早到是她個人的習慣嗎？跟公車時間表有關嗎？為什麼她無法自行開車？車禍，或者被控酒駕？是因為經濟上有困難嗎？或者她很難記得診所寄給她的預約信件內容？如果是這樣，又是為什麼？是神經上的問題，還是學習障礙？經驗教導我，最有可能的解釋是：她的抵達時間反映了她的感受，她急切且焦慮地想得到幫助。

我走到外面忙碌的候診室裡，只叫她的名而不叫姓以便保密。瑪莉亞是個中年人，矮小而豐滿，穿著俐落的裙子與襯衫。她的衣服燙得極為平整，而在她走向我的時候，我注意到她珊瑚色調的指甲油、珠寶、還有那只名牌皮包。瑪莉亞有一對棕色大眼，用眼影與眼線很有技巧地強調出來。她橄欖色的皮膚毫無瑕疵，還有一頭烏黑亮麗的長髮，讓她有一副青春的外表。她在我辦公室裡落坐的時候，我注意到她的臉部很緊繃，幾乎沒有表情，而她的眼睛看起來很驚恐，這種眼神我以前看過數百次。這是人被情緒海嘯與難以理解的想法席捲之後，臉上會出現的神情。我在心裡記著，準備仔細聆聽她故事裡的任何創傷暗示，並且用她敘述裡的這些開場白來挖掘更深的真相。

我掃視我的桌子尋找一盒面紙，然後從這個常見的前導開始引領她思考：她是什麼人？她是做什麼的？還有她來見我可以期待什麼？

「瑪莉亞，請用妳自己的話告訴我，妳認為今天我或許能幫妳什麼？」

「嗯，這個嘛⋯⋯我需要某樣東西來幫助我入睡。」

她開始熱淚盈眶。我給她一張面紙，她沉默地接受了，輕拭著她的眼角。

「請妳照自己的節奏來，繼續說下去⋯⋯」

她嘗試控制住她的眼淚，我們在沉默中坐了一分鐘。「妳知道，我發生了很多事情，家務事。我承受著壓力，而且睡得不好。問題在於這些影響到了我的工作；我很疲倦，白天無法專心。我老闆是我們部門的主管，所以我不能搞砸事情。我愛我的工作，不想失去它。有個祕書建議我來找妳，拿安眠藥。」

「瑪莉亞，妳說妳現在過得很辛苦，我很遺憾。妳可以跟我多說一點妳睡覺時發生什麼事嗎？」

眼淚開始迅速滾落，使她要說話變得更加困難。「過去幾週我一直在做噩夢，一個禮拜或許會有兩次，或三次。在夢中，我待在一個漆黑的房間裡，躺在一張床上，我覺得自己被困住了，而且呼吸困難。然後我就醒過來了，因為我不能呼吸⋯⋯我坐起身來拼命吸氣。我不記得任何其他的細節，但我開始害怕去睡覺。」

「能不能告訴我，妳以前有做過這些夢嗎？」

「有⋯⋯好幾年前，我二十幾歲的時候就曾做過。我當時相當沮喪，所以我去見一位我們教堂的輔導員。那有幫助，我的狀況因此好轉了。接著我開始一份新工作，結了婚，還生了小孩，過往的一切似乎都離我很遙遠了。」

「所以請告訴我，最近妳生活中還發生了什麼別的事？」

瑪莉亞告訴我，她超過二十五年的婚姻剛剛以離婚告終。她生長於一個保守的天主教家庭，因此離婚對她來說是重大打擊。她跟前夫曾有過許多年的幸福時光，在她長大的社區裡一起扶養他們的兩個孩子，一男一女。瑪莉亞是個很優秀的主婦，她對此很自豪。就算她一直都有全職工作，但她從來沒讓她的小孩或丈夫動過一根指頭。每天都準備晚餐，假日她還會花好幾小時煮菜、打掃，並且為整個大家庭精心安排種種活動。

在過去十年裡，她丈夫一直背著她外遇。瑪莉亞痛心至極，他們有過許多爭吵，卻沒有因此解決任何事。她本來決定「睜一隻眼閉一隻眼」，姑且讓不忠行為繼續下去。然而某一天，她丈夫終於要求跟她離婚，因為他的女朋友懷孕了，他想娶她。瑪莉亞答應如他所願，不過這整個痛苦經驗非常磨人。

「妳瞧，醫師，在我的人生中，家庭是我的第一、第二跟第三順位。家庭是我唯一真正重要的事。」

面談繼續下去，我問了和精神評估基本部分相關的各種問題：妳的心情如何？胃口如何？行為動力如何？專心度？性慾？妳的生理期如何？妳有任何疾病嗎？像是糖尿病、癲癇或者任何心臟問題嗎？妳曾經在精神病院裡住院過嗎？妳曾經企圖自殺嗎？妳會喝酒嗎？妳使用毒品嗎？妳小時候曾經受過任何形式的虐待嗎？身體上的？情緒上的？性方面的？

我在最後一個問題上停頓了，從我的檢核表上抬起頭來，看著瑪莉亞。

「有，我曾被我阿姨的丈夫性虐待過，就在我進中學之前兩年。」她的臉上毫無表情，陳述這個事實時毫無情緒。「其實，那個姨丈在幾週前死了。我去了他的葬禮。」

「喔，當時你很痛苦嗎？」

「嗯，不，其實不會，我對他的死沒什麼感覺。我去那裡比較像是為了支持我阿姨跟表親們，妳懂嗎？但現在既然妳提到了，我在葬禮結束後坐在車子裡，經歷了一次古怪的體驗。我無法克制地發抖，心跳加速。我感覺我快要窒息了。我坐在那裡過了十五分鐘，才有辦法開車回家。」

厚重醫學文獻裡出現的文字閃進我的腦海：對於象徵創傷的線索有生理反應。

「瑪莉亞，有任何人知道這個虐待事件嗎？妳有告訴過任何人嗎？」

「在我小時候嗎？沒有。但後來在我二十幾歲的時候，我剛才告訴過妳我那時候很憂鬱，我跟神父談話時這個虐待事件浮上檯面，所以我告訴我媽⋯⋯」

「她當時說了什麼？」

「沒說什麼⋯⋯，她說：『瑪莉亞，妳確定發生過嗎？後來停止了嗎？』我回答說對，在我上中學的時候停止了，她便不再追究這件事：『把事情留在過去吧，瑪莉亞，現在提起這種事沒有意義。』」

「她的回應讓妳有什麼感覺？」

瑪莉亞聳聳肩膀。「當然不是很好，但就像我告訴過妳的，珍恩醫師，對於我家族裡的女人來說，她們永遠不會做任何分裂家庭的事。我媽跟她妹妹非常親近，因此在這麼久以後才把這件事掀出來，會導致太多問題。我確實讓自己跟那位姨丈保持距離，只在非得如此的時候才見他，像是感恩節、聖誕節那類的活動。在我女兒還小的時候，我總是確保她絕對不會跟他獨處。」

眼淚乾了，瑪莉亞恢復鎮定，然後用一種好奇的表情注視著我。「你認為我的睡眠問題跟這個受虐經驗有關嗎？」

「這很有可能。妳最近承受很多的壓力，或許在妳的離婚跟這位姨丈的葬禮之間，有些未解決的問題重新被震盪出來了。」

「嗯，不過問題是，就算我知道他虐待我，我對於那段童年也記不起太多事。」

忽然，又一本創傷後壓力症教科書裡的片段字句閃現：對創傷事件的失憶很常見。

當我結束這一節的治療時，我開給瑪莉亞短期的睡眠藥物，並且把她的下次預約排定在下週的十一點。

一週後，牆上的時鐘顯示十一點過十分，瑪莉亞卻沒有來。我們第一節治療滋生出的問題比我能回答的還要多，而這一點，再加上瑪莉亞的缺席，讓我很困擾。我不確定她第一次來看診時發生了什麼狀況，所以我只能持續「觀望」。我很納悶，是不是我對她的痛苦缺乏可靠的反應，讓她感到不滿足。或許她不會再回來見我，或者她往別處求援了。忽然，我的反省被櫃檯接待員打斷，她告訴我，瑪莉亞剛剛來報到。我瞥了一眼時鐘，現在是十一點二十分了。

我往外走到候診室跟她打招呼，被她的外表嚇了一跳。她穿著牛仔褲、沾有汙漬的T 恤，並戴著深色墨鏡，想來是為了掩飾她哭過的事實。她一頭凌亂的頭髮隨手綁成鬆散的髮髻。我們還沒進到辦公室，她就滔滔不絕地講出她所有的憂慮：她為什麼請了病假，夢魘如何變糟，窒息感變得更真實了，而她變得害怕吃藥，因為她唯恐自己會在睡夢中停止呼吸。她告訴我，性虐待的回憶會在白天時重現。她可能在做一些最單純的事情，像是洗碗，買日常用品，或者在桌前回電話，卻在這種時候想起那個受虐記憶。

「我無法控制。那些記憶來到我腦中！我感覺好像要發瘋了！我出了什麼事？我到底是做了什麼要得到這種報應？」

她告訴我，她想起了自己小時候到公園去玩，家庭的慶生派對，感恩節的晚餐，還有到別人家過夜的事，這些事都被她姨丈的侵犯行為汙染了。她說話結結巴巴，敘述沒有條理。就算她在講述她的故事，看起來也不像是在對我說話，只是凝視著半空。我設法介入，給她一些安慰，但瑪莉亞的眼睛洩露出真相：她的心思把她拉向別處。她大腦的網絡失調了，荒腔走板又筋疲力竭。

一週之後，瑪莉亞錯過了她的預約。在接待員打電話給她的時候，瑪莉亞說她完全恍神，忘了她的預約時間。我擔憂她的狀況急遽惡化，於是把她排定成我門診之外的附加病人。時段的限制徹底被破壞了，而我認為這種破壞反映出瑪莉亞內在的混亂與糾結。看診時，她難以克制地痛哭流涕，告訴我她為何請了病假，疏於理家，她母親變得很擔心，甚至搬來跟她同住了。這就是所有我能得知的事情了，因為要瑪莉亞回答直接的問題得費上一番力氣。她心神不寧，而且在她開口說話的時候，她覺得很難克制自己不去描述她被性虐待的細節。她將手放在身體的某些部位，就像要保護自己避開某個她幻想出來的攻擊者，同時用膽怯的聲音喃喃自語：「請別碰我。」在其他時候，她似乎很憤怒，哭喊著：「不，不，別那樣做！」

這種狀態很令人驚恐。當瑪莉亞淹沒在創傷記憶的洪流中時，我幾乎失去她了。她的過去看來是如此逼人，以至於我與此時此刻的其他一切，就像不存在一樣。

我腦中出現強納森．沙伊的作品，《阿奇里斯在越南》裡的一句話：「只要創傷時刻的夢魘能夠一再重溫，意識就會繼續執著於它。現實生活中的經驗從此時此地流失殆盡。過去比現在更真實。」

♥♥♥

由讓人想起創傷的提示物觸發的精神壓力、顯著的生理反應（像是流汗、呼吸困難或者心悸）、侵入性記憶、夢魘與情境再現，是創傷後壓力症的五項典型侵入性特徵。這些現象的出名之處在於，它們會隨時在病人清醒的時候硬是出現，或者在做噩夢的狀況下，在睡眠中出現。某些患者只會體驗到其中一種症狀，某些則是五種都有。和創傷相關的侵入性症狀通常會在創傷後的第一個月開始，但就像瑪莉亞的例子，有百分之十五的案例可能會延遲好幾天、好幾週、好幾個月，甚至好幾年之後，這些症狀才登場。3這種延遲進一步讓已經很不舒服的經驗變得更加混亂，而且還可能讓做出正確診斷變得更困難。

這些侵入性症狀都有不同的表現。最令人震驚的是侵入性記憶、夢魘與情境再現。這三個症狀有如一場暴風雨裡的暴雨、打雷跟閃電，很嚇人又極具破壞性。剩下的侵入症狀就像持續不停的豪雨，日復一日地降下，以比較不明顯的方式壓抑著生命。無論它們如何呈現，全都阻礙著病人當下的生活。

要理解當大腦體驗到侵入性症狀時到底發生了什麼事，關鍵在於覺察人類在記起與忘卻創傷事件時發生什麼事。換句話說，我們需要瞭解記憶。的確，創傷後壓力症通常被描述成一種記憶失調。

創傷後壓力症中的記憶有兩種，彼此在性質與形式上有根本的不同。第一種是不由自主的侵入性記憶，是不請自來且鮮明的，它帶有情緒，並且和再次歷經創傷的感覺有關。人腦其中一個根本功能是固化我們的記憶，這個過程牽涉到穩定記憶，並且讓記憶發展成熟。在創傷事件之後，固化過程會進入超載狀態。過度固化會導致創傷記憶產生侵入性，並讓人難以忘卻，這解釋了記憶如何能夠以一種高度視覺化的方式，連續數週、數月、數年入侵倖存者的生活。瑪莉亞童年遭到性虐待的記憶闖入了她的工作時間，就是一個例子。這些不由自主的侵入思維可能極端強烈，以至於有人將之描述為無法抹滅的影像。

第二種創傷後壓力症記憶是自主回溯的創傷敘事。這些記憶在情緒上並不像非自主的侵入性記憶那般強烈，其中的內容也明顯缺乏組織。這種記憶支離破碎並不能歸咎於回憶能力不佳，而是由於創傷記憶的本質即是如此。基本上，創傷事件最情緒性的部分是無法訴諸語言文字的，回溯時間的長度從幾秒鐘到幾小時都有可能。這解釋了瑪莉亞為什麼會知道自己童年時被性虐待，對於那段時期能自主想起的記憶卻非常少。

兩種創傷後壓力症記憶立即產生了矛盾：非自主且鮮明的侵入性記憶是創傷後壓力症的典型特徵，但創傷後壓力症患者也自陳，當他們自主回憶他們的創傷敘事時，記憶卻是模糊的，在某些情況下甚至完全失憶。這項矛盾一直以來處於創傷後壓力症的爭議核心。如果患者對於事件的記憶模模糊糊，倖存者的故事又能有多可靠？我們要怎麼衡量遺忘的程度？創傷的種種事實可能支配一個人的人生，然而特定的創傷記憶卻能夠被排除在意識之外。這怎麼可能？根據我們最近對於正常記憶的神經心理學理解，終於能對這項矛盾做出部分解釋。

神經心理學把正常記憶分類成外顯（explicit）與內隱（implicit）記憶。外顯記憶是由自傳性事實組成。在瑪莉亞的例子裡，這些事實包括她頭一個孩子的出生日期，或者她工作地點的電話號碼。這樣的記憶是刻意提取而來的。相對來說，內隱記憶是被環境或者內在線索激發，而不是刻意提取的。開車是其中一個例子，這個行為並不需要刻意回憶，而且通常是在自動導航模式下完成。創傷記憶跟這些內隱記憶的相似性，在於它們不需要刻意回想，而且可以由環境線索觸發。

創傷期間體驗到的感官訊息也會跟創傷記憶一起儲存在大腦裡。當瑪莉亞在表親家過夜，經歷她姨丈的性虐待時，被編碼進腦袋裡的不只是她所見的事物，還有她聞到（他的鬍後水）、碰到（她握緊拳頭，直到指甲在掌心留下印痕為止）、嚐到（她還未消化的晚餐，起司通心粉反胃嘔到她嘴裡），以及聽到（鄰居收音機播放的至上女聲三重唱歌曲）的一切。

這些資訊都一起被編碼到相互連結的神經網絡裡。在心理學家彼德．J．藍恩（Peter J. Lang）調查焦慮症患者大腦中發生什麼事的先驅之作裡，他創造了一個詞彙，恐懼結構（fear structure），來描述這些神經網絡。賓州大學的心理學家愛德娜．福艾（Edna Foa）博士，進一步發展了這個概念，把它應用在創傷後壓力症的神經心理學上。9她注意到創傷後壓力症中編碼的恐懼結構特別大，而且這些神經網絡之間的相互連結很強。如果一個元素被觸發，所有相關的創傷記憶都會被激發，這就解釋了為什麼創傷後壓力症患者會覺得自己好像在重新經歷創傷。正是這些恐懼結構的力道與大小，導致與創傷後壓力症共存的人會在生活中面對這麼多的問題。

因為這些恐懼結構中有許多感官元素是在日常生活裡會經常碰到的，而使這些元素在無意中扮演了觸發點的角色。對瑪莉亞來說，向一位長得像她姨丈的店員買日常雜貨，坐在一個用相同鬍後水的同事旁邊，看到起司通心粉，在她每天通勤時聽到至上女生三重唱在電臺播放，全都是感官線索，可能觸發當初性虐待事件發生時的思考、情緒與身體經驗。真正悲慘的是，創傷倖存者鮮少能自發地把這些觸發點與觸發點所導致的侵入性記憶串連起來。瑪莉亞可能甚至沒注意到雜貨店店員跟她姨丈之間的相似性，反而只是在離開店鋪時，感覺到使她無法招架的恐懼與噁心感。任意就被觸發讓這些症狀可能突然發生。要治療創傷後壓力症意味著必須幫助倖存者變得更能察覺到這些記憶的開關，好讓隨之而來的侵入性症狀感覺沒那麼擾人。

這些記憶是在大腦的哪裡製造的？位於顳葉的海馬迴，它能儲存與提取我們的長期記憶。我們知道有創傷後壓力症的人海馬迴較小，但為什麼會這樣，原因仍然成謎。某些理論認為創傷壓力導致身體的壓力荷爾蒙製造過量，從而導致海馬迴裡的神經細胞死亡，海馬迴因此縮小了。其他發現則暗示一種反向的關係：較小的海馬迴會讓人在暴露於創傷後更容易發展出創傷後壓力症。換句話說，這是個風險因子，只是在大腦受創之前一直保持潛伏狀態。

記憶是由哪些分子構成的？不像做血液、唾液或者骨髓檢查，要取得活人身上的腦部組織並不簡單。基於這個理由，神經科學家仰賴動物模型，還有艾瑞克．肯德爾（Eric R. Kandel）博士的研究成果，來建立我們對於記憶如何形成的大多數理解基礎。肯德爾因為他的開創性研究探究一種海蛞蝓「海兔」（Aplysia）的神經細胞突觸連結—得到了二○○○年的諾貝爾生醫獎。突觸位於神經細胞跟其他神經細胞連結的地方，是腦部功能的關鍵，對記憶尤其重要。海兔是海蛞蝓的一種，有簡單的神經解剖構造與很大的神經細胞，讓牠成為理想的科學研究對象。海兔在面對嫌惡或者「創傷性」的刺激時，也會以退縮反射做回應，而事實證明，要理解記憶與學習如何彼此交織，擁有這種特質是很根本的。肯德爾跟他的同僚能夠證明，海兔暴露在嫌惡的刺激下會形成記憶，而且那些記憶以蛋白質的形式，在突觸裡留下生理上的痕跡。

在更近期，肯德爾跟他在哥倫比亞大學的同僚識別出一種普里昂蛋白（prion protein），稱為胞質性多腺苷酸化序列結合蛋白（cytoplasmic polyadenylation element-binding protein，簡CPEB），在維持小鼠的長期記憶上扮演了關鍵性的角色。在一項二○一五年的研究裡，這個團隊訓練小鼠記憶一條穿越迷宮的路。接著，他們讓小鼠的CPEB基因失去功能。少了這個基因，小鼠就忘記怎麼穿越迷宮了。關於這種普里昂蛋白在創傷後壓力症中扮演的特殊角色，肯德爾告訴我：「創傷後壓力症很有可能有普里昂機制。我們到目前為止，識別出了第二個似乎在創傷後壓力症裡扮演保護因子的普里昂。」對於這種普里昂在創傷後壓力症中確切扮演什麼角色，肯德爾跟他的團隊雖然還只是處於初步學習階段，這樣的發現卻對創傷後壓力症的分子基礎提供了非常吸引人的洞見。
 

衰老：晚年生活的創傷壓力

我繞著圓圈運動，隨著我愈來愈接近終點，我也愈來愈接近起點……我的心現在被許多沉睡已久的回憶給觸動了。─—查爾斯．狄更斯（Charles Dickens），《雙城記》（A Tale of Two Cities）

艾絲黛兒在她結縭近五十年的丈夫朗尼旁邊忙東忙西的時候，我注意著她。照護者正忙著，這種情景我以前見識過數百次了。即使這些病患與照護者的姓名，還有每個故事的細節都是獨特的，但基本的敘事卻大同小異。兩人組的其中一位成員（通常是女性）養成了一種習慣，認為他人的需求比她自己更優先，她活著就是為了服務，我的病人之所以還活著，有一部分是因為她，但這個原因通常被低估了。

朗尼從退休後就一直在治療憂鬱症，在過去十年裡，他也發展出失智症。在最近的看診中，我發現很難跟他溝通。他一直很安靜，還更加被動。他掙扎著要訴諸語言，但他的回答辭不達意。這讓我更常跟艾絲黛兒溝通：他睡得怎麼樣？他吃得夠嗎？他會遊蕩嗎？他忘記事情的時候會變得激動嗎？艾絲黛兒總是隨身帶著一本筆記本，並跟我分享這幾週照顧病人時在筆記本裡累積的資料。

今天，當她推著朗尼進入我辦公室時，我可以看出她氣喘吁吁。在她調整朗尼的韓戰棒球帽，並且讓他喝一口瓶裝水的時候，我注意到在我們上次見面以後，她變胖了。

「珍恩醫師，過去這幾星期非常奇怪。我發現他盯著半空，一看就是好幾小時，當我問他在想什麼，他就不停地講著某件好幾年前發生的事。」讓我驚訝的是，朗尼此時以我已經好一陣子沒見到的堅定程度插了話：「等一下，艾絲黛兒。讓我跟珍恩醫師說話。我必須告訴她我一直在想些什麼。」

朗尼舉起他瘦弱的右臂，同時用食指的動作向我示意，要我等他喝口水。我看見他裸露的手臂上龜裂的皮膚，鬆鬆地搭在骨頭上，還有些青斑點，因為在吃抗凝血劑的人很容易有瘀傷。朗尼現在用銳利的藍眼注視著我，逼使我跟他產生連結，這種連結本來已經從我們最近的會談中消失了。在接下來十五分鐘裡，他在一陣陣憤怒與恐懼的驅策下，以生動的語氣說話，彷彿他在描述的事件就發生在昨日。但朗尼是在揭露一個發生在超過半世紀前的事件，當時他住在美國南方腹地，甚至還沒遇到艾絲黛兒。「我已經五十年沒想到那一晚了，而現在我滿腦子只有那件事。」

他告訴我，在民權運動的動盪時期，他還是個年輕男子，在農場裡工作。在一個怡人的夏夜，他跟一群同事工作結束後直接去了當地的酒吧買醉。他們全都帶著自己的工具，當他們擠在吧檯旁邊，跟當地女孩調情，隨著收音機大聲播放的音樂起舞時，就把工具丟在一個角落。他們在酒吧關門後四散到街道上，這時，朗尼的一位同事跟一個沒有同伴的年輕非裔美國人打了起來。

「我想他是故意跟那傢伙起衝突的。他的個性一直有點狠毒。」朗尼在想起他的同事時厭惡地搖頭。在他回想接下來發生什麼事的時候，他的眼睛迅速地來回掃視。

「我們全都去把他從那人身上拉開。告訴他放過這件事，別找麻煩。然後我們繼續往反方向走，但他竟然往回跑，而在他的右手上⋯⋯我看到他從他的工具袋裡拿出斧頭。我記得我當時心想這傢伙瘋了，然後⋯⋯整個人僵住了。」

朗尼看著他的同事拿著一把斧頭，衝向那個年輕人，那個人看到斧頭，發出一聲刺耳的尖叫。他跪下來開始乞求，拜託朗尼的同事大發慈悲。朗尼開始啜泣。艾絲黛兒安撫他，就像安撫幼童。在劇烈的抽泣中，他脫口說道：「他求他發發慈悲，為什麼他不能就這麼放過他呢？」

他的同事反而拿起斧頭高舉過頭，朝著那個黑人往外伸出的手臂猛然劈落。

「我不記得後來發生什麼事了，珍恩醫師。我絞盡腦汁，在我腦袋裡一次又一次重複回想那個晚上⋯⋯我想我去幫他了，但我無法確定。他死了嗎？有人去求救了嗎？第二天，我們就在不同的城鎮了，我就只知道這麼多⋯⋯然而我不知道那孩子出了什麼事。」

滿心憂慮的艾絲黛兒說：「他花了好幾小時就盯著半空。他一次又一次想著這件事，就好像困在五十年前。珍恩醫師，我正在失去他。我們可以做什麼來幫助他？」

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醫療科技、公共衛生政策，還有生活水準數十年來的進步，導致現在活到耄耋之年的成人數量增加了。隨著這個轉變，現在我們有機會見證創傷記憶如何能在晚年初次或再度浮現。

乍看之下，創傷後壓力症比率在年紀較大的成人身上似乎較低，但研究人員很謹慎地避免只從表面來理解這樣的統計數字。

瓊恩．庫克（Joan Cook）博士是耶魯大學的心理學家，而她的許多研究聚焦於較年長人口的創傷壓力。她告訴我：

我認為九一一恐怖攻擊、伊拉克與阿富汗戰爭，還有卡崔娜颶風等事件，有助於激起全國對於創傷的意識。不過我仍然會碰到年紀較大的成人，對於創傷經驗的潛在影響缺乏理解，或者並沒有精確地把這些事件歸類為「創傷性的」。此外，有些認知、感官與功能上的缺損，也可能會影響創傷相關症狀的經驗、衝擊或描述。

最近研究上的進步用純熟的方法論來明確針對年長人口強調出某些值得關注的區域。創傷後壓力症亞症候群（在這種狀況下，病人並不完全符合診斷的判準，但仍然承受痛苦）確實看來在年長成人身上很常見。而且，在他們面對身體健康狀態下滑，日常生活變得更仰賴他人的時候，年長成人變得更容易暴露於新的創傷之下，例如老人虐待。

對於有創傷史的年長成人，另一個值得擔憂的是退休現象。在我開始成為國家創傷後壓力症中心研究員之後不久，一位社工同事就跟我分享了她在職數十年來觀察到的事情：「有這麼多退伍軍人當年去作戰，回家，然後過著看起來沒什麼問題的日常生活，但等他們退休『轟！』創傷後壓力症就席捲而來，突然變成最重大的問題。」

更大範圍的醫療文獻裡也曾經確認過退休現象。隨著年齡增長而來的生命大風暴，可以把先前控制良好（或者隱藏得當）的創傷壓力症狀推到第一線。像是退休、健康下滑，還有心愛之人死去這樣的事件，對於一個人應付創傷壓力的韌性全都是重大打擊。這樣的事件讓保護牆崩塌下來，揭露了創傷後壓力症。許多先前用來應付創傷後壓力症的策略，也無法再用了。

雅埃爾．丹尼耶利（Yael Danieli）博士是心理學家兼猶太大屠殺倖存者及子女團體計畫的主持人。她研究猶太大屠殺倖存者，並且對於從那種暴行中倖存的長期影響，做出重要的觀察許多倖存者只要持續工作，似乎就能平靜自處。「我必須讓自己保持忙碌，這樣我就不會去想。」一位倖存者說。但隨著他們年紀愈來愈大，丹尼耶利發現，創傷症狀重新浮現，而且程度加重了。她描述了在年老的大腦萎縮，倖存者還同時面對其他損失的時候，創傷如何重新恢復它的支配力。孩子離家、配偶與朋友的死亡，被當成重新經歷創傷，程度就像是戰爭期間承受的損失。

在過去十年裡，另一個從大數據研究中浮現的故事顯示，創傷後壓力症患者在年紀較大了以後，發展出失智症的機率幾乎是一般人的兩倍。
失智症不只能夠引出或者加劇潛藏的創傷後壓力症症狀，創傷後壓力症也可能是人生晚期發展出失智症的風險因子。

庫克告訴我，她發現這個資料很吸引人，但她強調對於創傷後壓力症與失智症之間的關係，還有許多我們不知道的地方。然而她覺得極其確定的是，比起沒有創傷後壓力症的年長成人，有創傷後壓力症的年長成人在某些記憶測驗中的表現確實較差，尤其是在處理速度、學習、記憶跟執行功能等方面。

延遲發作型壓力症候群（late-onset stress symptomatology，簡稱LOSS）是一種像是創傷後壓力症表親的症候群。有LOSS的年長者在整個人生中都沒有顯示出和創傷相關的症候群，但在突然之間，他或她就變得滿心都是過去某個重要創傷的相關記憶。最近的研究暗示，LOSS可能是一種心理機制，年長成人透過這種機制直接面對創傷記憶，要從中找出其生命意義，並且將創傷與他們的人生連結。的確，如果這番努力成功，他們可能就會體驗到正面的個人成長，與創傷記憶相關的痛苦也會得到解決。從某方面來說，LOSS就像是照看未竟之事，趁著為時已晚之前做出彌補、撥亂反正的機會。雖然 LOSS沒有創傷後壓力症這麼嚴重，但對於體驗到這種症候群的人來說，還是造成許多痛苦。

朗尼的苦境就是這樣。他飽受失智之苦的大腦，再也無法壓抑深植在神經迴路中的狂暴記憶。他想要設法處理那個夏天夜晚的殘暴事件，是完全可以理解的。起初，我把他的 LOSS看成一個機會，讓他可以在失智症擊潰他所有記憶以前，做些重要的治療工作，在接下來幾週裡，我們也的確這麼做。朗尼跟我回到那天晚上，重新回想細節，問出重要的問題，並且探索他的情緒。在此同時，艾絲黛兒身為一個有耐心的觀察者，就坐在他旁邊。

治療要求朗尼掌握基本事實，重新思考當時情況，考慮各種不同結果，並且把他的認知連結到他的情緒。但他的失智症在破壞所有這些努力。艾絲黛兒告訴我，他似乎正在變糟，而且一再地重溫那個帶來創傷的夜晚。他幾乎不吃東西，拒絕做任何運動或者晚上去散步，而白天不是盯著半空，就是睡覺。艾絲黛兒告訴我，他晚上會做噩夢，她會知道是因為她可以聽到朗尼在夢中哭喊。我看得出來，她已經無計可施了。

「珍恩醫師，我也睡不好。他不做運動，所以我也不運動。我的醫師告訴我要減下二十磅，我的膽固醇指數失控了，而且我處於糖尿病前期。如果我出了什麼事，誰會照料朗尼？妳有什麼能給他嗎？讓他冷靜下來的藥丸？」

在我考慮著艾絲黛兒的要求時，我感覺胸口湧起一陣焦慮。把朗尼的記憶用藥物洗掉，能帶來什麼好處？他必須跟過去和解，我也不想奪走他的這個機會。然而他失智的大腦，使他可能不再有那樣的心理靈活性來完成治療了。朗尼已經吃下有助於他創傷壓力症候群藥物的最大劑量。我必須考慮別的做法。溫和的鎮定劑？給一個八旬老人開藥，並不是能夠輕鬆看待的事情。我遵循「少量開始，緩緩增加」的箴言，因為老人比較沒有能力把藥物從他們體內排出，也比較容易發展出副作用。

到最後我信任我對艾絲黛兒的直覺。如果有種辦法讓她可以不靠藥物幫助朗尼，她就會去做。況且朗尼的症狀也在衝擊她的生活品質。如果她出事了，朗尼會怎麼樣呢？於是我心軟了，開了些低劑量的喹硫平給朗尼，並且安排密集的後續追蹤。在他們準備離開的時候，我敦促艾絲黛兒要準時為自己的健康去看醫師，並且利用他們一週三次的居家協助服務來呼吸一些新鮮空氣，並且做運動。

「別擔心我，珍恩醫師，」她這麼說，對我的擔憂一笑置之。「只要我的朗尼很好，我就會很好。」