中醫病歷書寫基本規範(第一版)（簡體書）

自2010年7月1日起，衛生部、國家中醫藥管理局聯合印發的《中醫病歷書寫基本規範》(國中醫藥醫政發[2010129號)(以下簡稱“新《規範》”)正式施行，2002年版《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範(試行)》同時廢止。新《規範》旨在提高中醫病歷的標準化、規範化建設，提高中醫醫療質量。
本書的編寫目的，旨在落實《中醫病歷書寫基本規範》，執行衛生部和國家中醫藥管理局中醫藥規範建設的相關規定。本書編寫的基本原則是：①突出《規範》

衛生部國家中醫藥管理局關於印發《中醫病歷書寫基本規範》的通知
中醫病歷書寫基本規範
1 中醫病歷書寫基本要求
1.1 文字、格式及用語要求
1.2 病歷書寫人員資格要求
1.3 病歷書寫的時限
1.4 病歷的修改
1.5 病歷書寫基本要求
1.6 病歷排列順序

2 門（急）診病歷書寫內容及要求
2.1 門診初診記錄
2.2 門診復診記錄
2.3 急診初診記錄
2.4 急診搶救記錄
2.5 急診留觀病程記錄
2.6 門（急）診病歷首頁

3 住院病歷書寫內容及要求
3.1 入院記錄
3.2 24小時內入出院記錄
3.3 24小時內入院死亡記錄
3.4 首次病程記錄
3.5 日常病程記錄
3.6 上級醫師查房記錄.
3.7 疑難病例討論記錄
3.8 交班記錄
3.9 接班記錄
3.10 轉出記.錄
3.11 轉入記錄
3.12 階段小結
3.13 搶救記錄
3.14 有創診療操作記錄
3.15 會診記錄
3.16 術前小結
3.17 術前討論記錄
3.18 麻醉術前訪視記錄
3.19 麻醉記錄
3.20 手術記錄
3.21 手術安全核查記錄
3.22 手術清點記錄
3.23 術后首次病程記錄
3.24 麻醉術后訪視記錄
3.25 出院記錄
3.26 死亡記錄
3.27 死亡病例討論記錄
3.28 病重（病危）患者護理記錄
3.29 醫囑
3.30 體溫單

4 各主要臨床專業病歷書寫特點
4.1 心血管專業
4.2 呼吸專業
4.3 脾胃病專業
4.4 內分泌專業
4.5 腎病專業
4.6 血液專業
4.7 神經專業
4.8 風濕病專業
4.9 腫瘤專業
4.10 外科專業
4.11 骨傷專業
4.12 泌尿專業
4.13 肛腸專業
4.14 皮膚專業
4.15 婦科專業
4.16 兒科專業
4.17 老年病專業
4.18 針灸專業
4.19 推拿專業
4.20 眼科專業
4.21 耳鼻喉專業

5 知情同意書
5.1 我國關於患者知情同意權的相關法律條文
5.2 《中醫病歷書寫基本規範》中關於知情同意書的文件要求
5.3 一般情況告知模板
5.4 中醫臨床各科知情同意書模板
5.5 各科通用知情同意書模板

6 中醫病歷質量檢查評價標準
6.1 門（急）診病歷質量檢查評價標準
6.2 住院病歷質量檢查評價標準

7 附錄
7.1 中華人民共和國執業醫師法
7.2 醫療機構病歷管理規定
7.3 中醫電子病歷基本規範（試行）
7.4 國家中醫藥管理局關於修訂印發中醫住院病案首頁的通知
7.5 衛生部病歷書寫基本規範
7.6 醫療機構管理條例
7.7 醫療事故處理條例
7.8 中華人民共和國侵權責任法（第七章 醫療損害責任）
7.9 手術安全核查制度
7.10 處方管理辦法
7.11 醫療機構管理條例實施細則
7.12 中醫病證分類與代碼