腹部外科手術技巧(第三版)（簡體書）

《腹部外科手術技巧（第3版）》由臨床教學和手術經驗豐富的普通外科專家編著，在第2版的基礎上修訂而成，詳細介紹了腹部外科手術的方法、經驗和竅門。《腹部外科手術技巧（第3版）》共33章，包括器械使用、體位選擇、手術麻醉、切開、結紮止血、手術野展開、腹腔探查、巧用左手等基本技術，吻合、再手術、粘連剝離、淋巴結清掃、手術野淨化、腹腔引流、腹壁造口、副損傷處理、急診手術、肥胖和特殊病人手術、腹腔鏡手術等技術和技巧，並以圖解方式詳解了腹部各種較複雜手術的分步操作，還詳細介紹了腹腔鏡、內鏡和介入放射學治療技術在腹部外科的應用。《腹部外科手術技巧（第3版）》的特點是內容新穎、闡述簡明、圖文並茂、實用性強，很多是作者長期臨床實踐經驗的總結昇華，對外科醫生，特別是中青年普通外科醫生學習手術技巧、提高手術技能具有很高的參考價值，亦可供醫院和醫學院校作為培訓外科醫生的教材。．

方先業，1944年生，安徽六安市人。外科學教授，普外科主任醫師。蚌埠醫學院原急診醫學教研室主任，附屬醫院原急診部主任。安徽省濟民腫瘤研究院附屬醫院院長，碩士生導師。中國抗癌協會大腸癌專業委員，安徽省抗癌協會胃腸腫瘤專業委員會主任委員。1967年蚌埠醫學院畢業後曾在鄉鎮和縣醫院從事外科臨床工作，有在各種條件下開展外科手術的經歷。1989年赴日本研修腹部外科，回國後在蚌埠醫學院附屬醫院普外科、急診外科和腫瘤外科從事醫、教、研工作。在急腹症、創傷和外科危重症等專業主持過多項臨床科研課題。發表醫學論文30余篇，主編《實用急診醫學》《急救醫學與護理》等書。研製的小腸減壓導管獲國家專利，並成功用於腸梗阻的非手術治療。5項科研成果獲省、市科技進步獎。　劉愛國，1960年生，安徽六安市人。腫瘤學碩士學位，腫瘤外科主任醫師，腫瘤學教授，碩士生導師。安徽省濟民腫瘤研究院及附屬醫院院長。中國抗癌協會理事，中國腫瘤協作中心常委，中國癌症康復與姑息治療專業副主任委員，安徽省抗癌協會理事長，省腫瘤學會副主任委員，乳腺癌專業主任委員；《中華癌症姑息醫學雜誌》《臨床腫瘤學雜誌》等6家期刊編委。2002年赴美國新澤西大學進修。長期從事腫瘤外科臨床、教學和科研工作，擅長腫瘤外科各類根治手術和微創手術，實施多學科綜合腫瘤治療療效顯著。發表論文30餘篇，參編《腫瘤學》等專著6部，主持多項省級科研課題，獲省、市科技進步獎多項。　劉牧林，1966年生，安徽靈璧縣人。1988年畢業於蚌埠醫學院，1996年獲上海第二醫科大學碩士學位。蚌埠醫學院第一附屬醫院胃腸外科副主任，外科總論學教研室主任，主任醫師，教授，碩士生導師，安徽省外科學會青年委員，蚌埠醫學院學術帶頭人，省教育廳優秀青年骨幹教師，省衛生廳學術技術帶頭人第一層次培養對象，安徽省學術與技術帶頭人後備人選。主要從事消化系腫瘤、胰腺炎、外科營養、腸屏障功能障礙等外科危重病和基礎與臨床工作，主持衛生廳、教育廳課題6項，發表論文50余篇，主編專著2部，獲安徽省、市科技進步獎4項。　鮑子雨，1960年生，安徽蚌埠市人。蚌埠市第一人民醫院外科主任醫師，肝膽外科、腔鏡外科學科帶頭人、院長。中華醫學會蚌埠外科學會副主任委員，安徽省抗癌協會專業委員會常務委員，《淮海醫藥》《中華醫學論壇》《現代醫學》《安徽衛生職業技術學院學報》等期刊編委。1983年畢業於安徽醫學院醫療系，後深造於上海長海醫院腫瘤外科和東方肝膽醫院。長期從事普外科，特別是肝膽外科、腫瘤外科、腔鏡外科的臨床與研究，在肝癌、肝門部膽管癌的治療，腹腔鏡技術的應用，腸內與腸外營養技術，B超引導下的介入治療等方面，積累了豐富的臨床經驗。發表學術論文近30篇，獲得安徽省科技成果獎和市、廳科技成果獎多項。先後獲蚌埠市十佳科技工作者、市重點行業技術帶頭人、安徽省勞動模範和全國百名優秀醫生等榮譽稱號。　孟翔淩，1955年生，安徽人。1982年畢業於安徽醫學院醫療系。安徽醫科大學外科學教授，碩士生導師，第一附屬醫院普外科主任醫師，科主任。1991-1992年公派赴聯邦德國進修外科。一直從事外科臨床醫療、教學和科研工作，擅長膽道外科和消化系腫瘤的診治。發表論文70餘篇，獲省科技進步二等獎2項，三等獎2項。1998年由國家人事部授予有突出貢獻的中青年專家，享受國務院津貼和省政府津貼。是安徽省跨世紀學術和技術帶頭人，省衛生廳和教育廳學科帶頭人。曾獲安徽省優秀教師稱號。　張俊祥，1966年生，安徽肥東縣人，中國民主促進會會員。現任蚌埠醫學院醫學影像學系副主任、放射學教研室主任、第一附屬醫院放射科主任，主任醫師，副教授，碩士研究生導師，影像醫學與核醫學碩士點負責人。中華放射學會全國青年委員，安徽省放射學會副主任委員兼腹部學組組長，安徽省全科醫學會理事兼副秘書長，《蚌埠醫學院學報》《功能與分子醫學影像學（電子版）》編委。主持省級自然科學研究課題和重點教學研究課題3項，參與科研、教研項目8項，獲安徽省教學成果二等獎1項、全國多媒體課件大賽一等獎1項。發表論文50餘篇，參編教材、專著6部。．

《腹部外科手術技巧(第3版)》的特點是內容新穎、闡述簡明、圖文并茂、實用性強，很多是作者長期臨床實踐經驗的總結升華，對外科醫生，特別是中青年普通外科醫生學習手術技巧、提高手術技能具有很高的參考價值，亦可供醫院和醫學院校作為培訓外科醫生的教材。

第1版前言
人們常用“雙刃劍”來比喻事物的兩面性，而外科醫生手中的手術刀，是名副其實的“雙刃刀”：它既是治病的“利器”，又是致命致殘的“兇器”。可以說外科醫生的手術，一輩子都是為了最大限度地發揮手術刀的“利器”作用，盡可能地化解手術刀成為“兇器”的風險。隨著醫學的進步，需要外科手術治療的疾病范圍趨于緊縮，但任何時候外科手術治療疾病的無可替代的獨特優勢，都需要外科醫生去淋漓盡致地發揮。
外科手術既不易學，又難以精。手術學大致屬于經驗科學范疇，需要從大量實際操作中獲得知識和經驗。手術技巧學是在熟練掌握手術基本功并能獨立施行手術的基礎上，不斷獲得的點滴經驗和竅門的知識積累，經過歸納、整理、提煉和驗證，升華成為理性知識，再去指導手術實踐的一門學問。手術過程中的實踐－理論－再實踐的過程，就是學習和掌握手術技巧的意義所在：不斷提高手術質量，避免手術風險。
要成為好的外科醫生，需要極多的知識和技能的儲備，其中手術學應是案頭百看不厭的書，手術操作訓練應是絲毫不可懈怠的事。手術學中難以解讀的是對手術技巧的描述，本書就是以腹部外科手術操作為載體，為幫助青年外科醫生解讀手術技巧而寫的參考書。
本書共22章，第1章淺談外科醫生的素質與修養；第2～7章介紹左手的活用、病人的合理體位、腹壁切開、手術野展開、術中探查、結扎和止血的基本技巧；第8～16章較詳盡地解說吻合術、再手術、腹腔粘連剝離、腹腔淋巴結清掃技術、腹部手術副損傷的對策、凈化手術野的功夫、腹腔引流技術、腹壁造口、血管外科技術的腹部外科應用和腹部急診的手術技巧；第17章講解腹膜解剖結構與胃、直腸手術的關系；第18、19章討論肥胖及特殊病人的圍術期處理問題；第20章簡介微創手術和腹腔鏡外科技術基礎；第21章列舉了手術的不當行為；最后一章利用圖解詳細描述腹部外科中較復雜的13種手術的分步操作，讓讀者把本書介紹的手術技巧和活的手術過程結合起來，以獲得較深刻的認知。
本書成文力求簡潔、明了，通俗易懂，敘事條理。寫作重點放在手術技術、技巧和臨床經驗的介紹，避免與已有的手術成書雷同。本書沒有按照疾病類別敘述手術過程和步驟，而是橫向地抽取腹部手術中帶有共性的操作技術性問題和難點問題，列專題討論手術技巧，包括成功經驗和失敗教訓，力圖探討和彌補手術學教科書中難以涉及的鮮活的手術操作經驗和手術細節問題，供臨床醫生借鑒或得到啟發。
作者把長年收集到的臨床實踐經驗、手術筆記、導師的傳教、參加各種學術活動的收獲、進修和觀摩手術心得及大量書籍、雜志和文獻資料等整理后遂成此書。應該說本書是眾人的經驗總結，我們只是執筆人。在此特向外科界前輩們致謝，是他們引領著我們前進；向本書所列的參考文獻的作者和出版社致謝，是他們給了我們指導和啟迪；向人民軍醫出版社的編輯們致謝，是他們給予本書出版的機會并對本書傾注了心血。特別要感謝的是吳孟超院士，是他鼓勵本書的撰寫，點評了本書并為之作序。蚌埠醫學院院長祝延教授，附屬醫院院長石建華教授、副院長周建生教授、李茂勝主任醫師、醫教科崔虎主任一直關心和指導本書的寫作；劉洪彥、方媛、劉玥、王秋華和王二勇等同志參加了資料整理、校對和圖文制作工作，在此一并致謝。
本書的出版只是為了“拋磚引玉”，讓大家能夠重視手術技巧的學習和總結。書中錯漏和偏頗之處在所難免，真誠希望外科同道批評指正。第3版前言
本書自2003年初版、2008年修訂再版以來，由于內容實用而備受讀者關注，已多次印刷。第2版又匆匆過去了4年多，這幾年腹部外科手術治療技術的進展讓人興奮。首先是腹腔鏡手術的普及連基層醫院也不例外；其次是腔鏡手術幾乎無所不能，可以完成以前開腹所做的各臟器手術；第三，腫瘤縮小手術的理念得以合理實現，維護和保留器官功能成為選擇手術術式的重要條件之一；第四，由于創傷控制外科治療技術的進步，對于發病率逐年升高的創傷治療變得更人性化，療效有所提高；第五，由于內鏡治療技術、超聲和放射介入治療技術的開展，使得腹部外科和內科、影像科和介入放射科的關系密切起來，大家終于可以一同為某一治療對象選擇最佳的治療方案。如此等等，不一而足。在外科技術不斷進步的今天，對疾病的治療手段變得多樣化，使得為病人制訂的個體化治療方案變得更加合理。打破單科界限，多學科會診共同制訂治療方案已經逐漸成為趨勢。
所以，對于只會拿手術刀做開腹手術的醫生來說，會發覺自己原先可以治療的病人在減少，眼看著原先由自己處理的病人住進了微創、內科或介入科的病房，感慨自己的寶刀快要無用武之地了。假如一位50歲上下的外科醫生，他20年前沒有學會使用內鏡，10年前沒有掌握腔鏡手術，5年前也不會導管技術，至今仍對外科技術的進展無動于衷的話，可想而知，他的外科之路會越走越窄。
在腔鏡手術蔚然成風時，也成就了少數只會腔鏡手術而忽視開腹手術的“專職腔鏡醫生”，個別靠腔鏡手術立院的醫療機構也應運而生。正如只會開腹手術而不理會腔鏡手術的醫生一樣，“專職腔鏡醫生”們的自豪和榮耀并沒有一直持續下去。他們也會回過頭來，學習和開展多樣化的外科手術技術。同樣，掌握內鏡技術的內科醫生和由放射專業轉向介入治療的醫生，也已經覺察到有必要惡補腹部外科基礎知識和技能了。可以說，只有掌握多種治療手段的醫生才是病人所需要的好的外科醫生。因此，本書修訂后也將會對他們外科手術技術的進步有所裨益。
這次修訂本書的初衷，就是力圖跟上腹部外科手術技術飛快進展的步伐，試圖全面反映多項較成熟的外科治療技術全貌。本版保留了開腹手術的各種手術技巧的內容，刪去了疝、痔和肝移植等內容，將腹腔鏡手術的內容分別歸入相關器官的手術舉例之中，把急腹癥和腹部創傷手術技巧分開介紹，增加了腹部外科縮小手術、內鏡治療技術和介入治療技術的內容。這樣的編排，是希望讀者在掌握常規手術技巧的基礎上，涉獵腔鏡、內鏡和介入治療技術，在不斷的臨床學習和實踐中，駕馭腹部外科疾病的多種治療技術，最大限度地保障和恢復器官功能，使病人成為最終的受益者。
本書的出版和兩次修訂再版，得益于人民軍醫出版社的關心和支持。獲得韜奮出版獎的楊磊石先生，鼓勵本書的修訂并從讀者的角度提出了修訂意見，對本書再版傾注了心血。在此特向出版社和楊磊石先生表示感謝！我衷心感謝為本書寫稿的各位專家教授，是他們在忙于日常臨床工作的同時，不吝把自己的手術經驗和臨床心得付諸文字與大家分享。
雖經幾次三番的修訂，書中仍可能存在一些錯漏，有些看法只代表筆者觀點，可能有所偏頗。企盼讀者指正。

第1章 淺談外科手術質量一、外科醫生的素質與修養二、對手術中的不當行為說“不”三、手術質量、手術風險四、手術質量的檢測和評估五、手術質量的提高和手術創新六、外科手術藝術第2章 常用手術器械的使用技巧一、手術刀二、血管鉗三、鑷子四、剪刀五、直角鉗六、持針器七、電外科手術裝置八、腹腔鏡手術器械第3章 腹部手術的麻醉一、麻醉前會診與手術前用藥二、腹部外科麻醉的選擇第4章 選擇最佳手術體位一、何謂最佳手術體位二、體位、視野和手術野的關係三、使手術野周圍的軀體放鬆四、枕墊的作用五、用手術臺調節體位六、按術者的習慣擺放病人體位第5章 腹壁切開和手術野的展開一、腹壁切開二、手術野的展開第6章 手術中探查的技巧一、術中探查的幾項要求二、腹部外傷的術中探查三、急腹症手術中的探查四、腹部腫瘤手術中的探查第7章 巧用左手一、訓練左手操作，發揮左手的作用二、活用左手舉例第8章 結紮與止血技巧一、結紮二、手術中出血的對策第9章 不漏不堵做吻合一、保證吻合術成功的要素二、縫針、縫線的選擇三、造成縫合不全（吻合口漏）的原因四、吻合口狹窄的原因五、常用的吻合術六、消化道吻合口漏的術中預防七、膽漏的術中預防八、胰漏的術中預防第10章 腹部再手術和腹腔粘連的分離一、腹部再手術的切口選擇二、腹腔粘連的分離三、手術後早期腸梗阻的再手術四、手術後早期腹腔感染的再手術五、腹部器官手術後早期的再手術第11章 腹部手術副損傷的對策一、手術中膽管損傷二、手術中脾損傷三、手術中胰腺損傷四、手術中肝損傷五、手術中結腸損傷六、手術中泌尿系統損傷第12章 淨化手術野一、手術切口感染的相關因素與防治對策二、上消化道手術污染的對策三、下消化道手術污染的對策第13章 腹腔引流術一、引流物的選擇與引流術的設計二、關於負壓吸引三、腹腔引流之過四、腹腔引流的基本原則五、腹腔手術中的腹腔引流實踐六、負壓封閉引流技術第14章 腹壁腸造口技巧一、腹壁腸造口位置的選擇二、回腸造口術三、結腸造口術四、預防造口的併發症第15章 肥胖病人的手術問題一、體重指數和肥胖的診斷二、肥胖與疾病三、關於內臟脂肪四、肥胖與腹部手術第16章 特殊病人腹部手術的圍術期處理一、老年病人二、糖尿病病人三、高血壓病病人四、心臟病病人五、呼吸功能障礙病人六、腎功能障礙病人七、肝病病人八、腎上腺皮質功能不全病人第17章 腹腔淋巴結清掃技巧一、關於淋巴結清掃術二、進展期胃癌的淋巴結清掃技術三、肝、膽囊、肝門部膽管癌的淋巴結清掃四、胰腺癌切除的淋巴結清掃五、結腸癌切除的淋巴結清掃六、直腸癌根治術的淋巴結清掃第18章 用“腹膜結構”和“筋膜層”的理論指導胃和直腸的手術一、從“腹膜結構”看胃癌根治術（全胃切除術）二、盆腔筋膜的結構與直腸癌根治術三、腹腔內三個膜系結構四、肉眼能看到“層”嗎五、正確運用“膜”和“層”的理論指導手術第19章 食管下段賁門癌手術舉例一、食管下段賁門癌手術與局部解剖二、術前評估和術式選擇三、左胸腹聯合切口的食管賁門癌切除術四、經腹膈肌裂孔擴大食管下段賁門癌切除術五、左胸部切口的食管下段賁門癌切除術第20章 胃十二指腸潰瘍病手術舉例一、胃次全切除術二、腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍第21章 胃癌手術舉例一、胃癌根治切除術（D2手術）二、胃癌的擴大根治切除術第22章 結腸癌手術舉例一、結腸的淋巴分組二、結腸癌根治術淋巴結清除程度……第23章 直腸癌手術舉例第24章 膽道手術舉例第25章 肝手術舉例第26章 胰手術舉例第27章 脾手術舉例第28章 腹部器官腫瘤的縮小手術第29章 常見急腹症手術技巧第30章 常見腹部器官損傷的手術技巧第31章 掌握和應用血管外科技術第32章 內鏡技術在腹部外科的應用第33章 介入放射學技術在腹部外科的應用參考文獻．

2.術中預防措施
（1）無法處理的闌尾根部穿孔，應在盲腸上全部切除闌尾及炎癥嚴重的盲腸，在正常盲腸壁上縫合腸壁的缺損，并以腸脂垂覆蓋。
（2）闌尾切除術要探查回盲部這一疾病好發區段，防止遺漏重要疾病而發生新的并發癥。
（3）適當放置選擇好的引流物，尖端應離開腸壁。
（4）用闌尾根部結扎加包埋法處理闌尾殘端。
（5）尋找闌尾時避免過分牽拉回盲部造成腸壁撕裂。
（6）闌尾膿腫形成行切開引流時，應用手指進入膿腫分離膿腔間隔，不用暴力，防止撕破腸管。
（五）直腸、結腸切除術后吻合口漏發生率為5％～10％，直腸癌前切除病例約1.6％死于吻合口瘺，是直腸或結腸切除術的嚴重并發癥。
1.發生原因 由于病人多為腫瘤且高齡，全身情況很差，擇期手術前準備難以充分，加之術中技術原因常發生吻合口漏。
（1）吻合口血供障礙。直腸癌切除必須切斷直腸上、中動脈，直腸殘端的血供很易發生障礙。如果拉下的乙狀結腸或降結腸因系膜牽拉張力過大，扭曲，途中受壓，或是腸壁的血管終末支受損而術中未能發現（術中難以看到腸壞死的明確界線），這樣的吻合口必會破裂。
（2）吻合口的病變（如腫瘤、潰瘍）殘留，切除長度不充分，未能在正常的腸壁管上做吻合。
（3）縫合技術缺陷，或用自動吻合器時，有明顯的紕漏存在。
（4）盆腔的感染，未能充分引流，波及吻合口。
2.術中預防措施
（1）保證吻合兩端腸管的血液供應。要保留的直腸下段游離段不能過長。為了吻合的方便而留下過長的直腸，會因直腸中動脈的切斷而缺血。下拉的降結腸或乙狀結腸的系膜不能過緊，必須切斷脾曲的韌帶，充分游離降結腸。要認清系膜在全程都無受壓、受拉、成角或扭轉發生。吻合口處不能游離過多，到腸管的終末血管應予充分保留。在松開腸鉗后，兩端口的出血應活躍，緩慢的紫色血液溢出，說明血供已發生障礙。
（2）注意正確縫合。用吻合器時，要保證殘端一周全包括在吻合器內，不得缺漏。吻合后，要探查一周。有可能的話，應從肛門注水做漏水試驗，以發現吻合口的薄弱處并及時補救。