神經心理評估（簡體書）

《神經心理評估》比較系統地介紹了神經心理評估的基本原理與方法，詳細介紹了國內外常用的30多種（套）認知、情緒與行為的神經心理測驗，內容包括測驗的來源、版本演變、操作步驟、信度、效度、正常值、與腦的解剖關係、臨床意義和使用注意事項。掌握這些測驗有助於臨床診斷、治療效果評估、康復措施制定，對於瞭解大腦的信息處理機制也有重要意義。部分測驗有多個國家（中、美、日、澳）使用結果的數據資料，有助於瞭解中西方文化、語言與思維的差異。本書內容詳細、新穎、實用，適合神經科、精神科、老年科、心理科的臨床醫師、研究人員與護理人員，以及有志於從事認知障礙研究的研究生、對腦科學與行為科學有興趣的讀者。．

郭起浩，男，1964年7月生，復旦大學附屬華山醫院神經科副主任醫生、副教授、碩士生導師。1988年溫州醫學院醫療系本科畢業，1993年獲上海第二醫科大學（精神醫學）碩士，2001年獲復旦大學（神經病學）博士，迄今從事精神科臨床和研究8年、神經科臨床和研究15年，作為責任人或主要參與者，完成國家自然科學基金等各類課題10余項。參與完成7種抗癡呆新藥的臨床驗證。從1998年底開始主持華山醫院神經內科記憶障礙專病門診，積累全面認知檢查的認知障礙患者庫4000多例。迄今在國內外已發表論文100餘篇，其中SCI論文10餘篇（詳見後），參與編譯醫學專著10餘本。神經心理學著作《往事的痕跡：解剖記憶》和2本醫學譯著（《性趣探密》和《細胞叛逆者》）均已經由上海科學技術出版社出版。獨立培養碩士2名、協助培養碩士3名、博士3名。洪震，教授，華山醫院副院長、神經內科主任、復旦大學神經病學教研室副主任、復旦大學神經病學研究所副所長、生物統計與流行病學研究室主任以及神經心理室主任。．

《神經心理評估》編輯推薦：國內首本進行了漢化修訂適宜國內普遍開展的神經心理評估手冊。內容詳細、新穎、實用，反復經臨床驗證，有中國人群的數據資料，是每位相關臨床醫生案頭的必備之書。

第一章 認知的大腦定位和神經心理障礙第一節 運用的相關腦區與失用症第二節 物體識別與失認症第三節 注意的相關腦區與偏側忽視第四節 語言與語言障礙第五節 記憶的相關腦區與遺忘症第六節 執行功能及其相關腦區第二章 神經心理測驗總論第一節 哪些神經心理測驗是記憶門診要掌握的？第二節 如何應用神經心理測驗判斷認知損害？第三章 認知篩查量表第一節 簡明精神狀態量表（MMSE）第二節 智能篩查測驗(CASI)第三節 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）第四節 記憶與執行篩查量表（MES）第四章 記憶的評估第一節 Rey聽覺詞語學習測驗（RAVLT）第二節 California詞語學習測驗（CVLT-II）第三節 聽覺詞語學習測驗華山版(AVLT-H)第四節Hopkins 詞語學習測驗修訂版（HVLT-R)第五節 選擇提醒測驗(SRT)第六節 邏輯記憶測驗（LMT）第五章 語言的評估第一節 詞語流暢性測驗(VFT)第二節 Boston命名測驗(BNT)第三節 面孔命名測驗（FNT）第四節 動作命名測驗（ANT）第五節 愛丁堡功能性交流能力檢查法（EFCP）第六章 注意的評估第一節 數字廣度測驗（DST）第二節 符號數字模式測驗(SDMT)第七章 視覺空間能力的評估第一節 畫鐘測驗（CDT）第二節 Rey-Osterrich複雜圖形測驗（CFT）第八章 執行功能的評估第一節 連線測驗(TMT)第二節 Stroop色詞測驗(CWT)第九章 行為症狀量表第一節 神經精神量表（NPI）第二節 曼徹斯特和牛津大學癡呆病理心理學評定量表(MOUSEPAD)第十章 綜合性評估第一節 阿爾茨海默病評估量表(ADAS)第二節 臨床癡呆評定問卷（CDR）第三節 Mattis癡呆評定量表(DRS)第四節 計算機輔助神經心理測驗第十一章 自評量表第一節 常用情緒自評量表第二節 老年認知功能減退知情者問卷（IQCODE）第三節 多因素記憶問卷（MMQ）第十二章 日常生活能力與照料者負擔量表第一節 日常生活能力量表（ADL）第二節 照料者負擔量表第十三章 其它神經科量表第一節 急性周圍性面癱的嚴重度評估量表第二節 軀體形式障礙自評量表（SSS)．

第三章 認知篩查量表
在癡呆的大樣本流行病學調查和基層醫院初步判斷是否存在認知障礙的方面，篩查測驗（screening test）由于成本低、耗時少（通常<15分鐘）、基本上不需要培訓（非評估專業人員操作完成）以及對于mci和癡呆的識別與隨訪跟蹤有一定的敏感性和特異性而得到廣泛的應用，常用的癡呆篩查測驗除了mmse，見于文獻的認知簡短篩查方法還有blessed定向-記憶-注意測驗（blessed orientation-memory-concentration,="" bomc）、簡短精神狀態問卷（short="" portable="" mental="" status="" questionnaire,="" spmsq）、認知能力篩查量表（cognitive="" capacity="" screening="" examination,="" ccse）、長谷川癡呆量表（hastgawa="" dementia="" scale,="" hds）、mini-cog（三詞回憶+畫鐘測驗）、7分鐘癡呆篩查測驗（7minute="" screen,="" 7ms，包括言語流暢性、定向、圖片回憶、畫鐘測驗）、rowland通用癡呆評估量表（rowland="" universal="" dementia="" assessment="" scale,="" rudas）和記憶損害篩查（memory="" impairment="" screening,="" mis）。常用的mci篩查測驗dem="" tect（kalbe,="" 2004）、ab認知篩查測驗（ab="" cognitive="" screening="" tst,="" abcs,="" molloy,2005）、蒙特利爾認知評估量表（montreal="" cognitive="" assessment="" scale,="" moca,="" nasreddine,2005）、記憶變化測驗（memory="" alteration="" test,="" m＠t,="" rami,="" 2007）和快速認知篩查測驗（quick="" cognitive="" screening="" test,="" qcst,="">
Dem Tect：Dem Tect是Kalbe等研制的快速有效的MCI測試工具，選取了及時延時記憶、數字轉換、語言流暢、操作記憶等子測試。項目包括10個單詞2次學習后即刻回憶和延遲回憶；列舉“超市物品”的流暢性；數字順背和倒背；數字轉換（number transcoding），后者如“Six hundred and eighty one”應該轉換為681，而不是600801。13-18分代表認知正常，9-12分為 MCI，0-8分為癡呆，耗時8-10分鐘。敏感性等同CDR，適用于早期或輕度認知受損。對MCI患者的識別明顯優于MMSE，且不受受試者教育程度和年齡的影響。
AB認知篩查（AB cognitive screen test, ABCS）包括定向、重復單詞、延遲回憶、畫鐘、語言流暢等5個認知子測試，總分135分。能敏感地區分正常人群、MCI、癡呆。Molloy等研究結果表明在使用標準MMSE測試MCI和正常人時平均得分差別不明顯，而使用ABCS時得分差異有統計學意義，較少受受試者教育程度和年齡的影響。
記憶改變測試（memory alteration test, M@T）是針對遺忘型MCI的篩查工具，包括語言片斷和語義記憶測試，5分鐘完成，快速簡易。Rami等對400名西班牙老年人群的前瞻性研究，結果表明M@T能有效的識別MCI和早期癡呆。
第一節 簡明精神狀態量表（MMSE）
簡明精神狀態量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）是Folstein等編制的用于評估認知功能的簡易工具，當時是用來測驗教育年限大于8年老年人的認知部分而非用以篩查癡呆病人的工具。然而，經過實踐摸索，MMSE逐漸用于篩查癡呆病人、判斷認知損害的嚴重度并跟蹤記錄病情變化情況。由于MMSE容易操作、耗時少（5-10分鐘），它自1975年問世以來在國內外得到推廣普及，目前已經有100多種語言版本。中英文3種版本項目見附錄。MMSE滿分30分。
一.中英文2種不同語言版本的MMSE比較
MMSE的中文譯本很多，項目內容在不同中譯本中略有差異。我們的分析依據首先是以MMSE原文為基礎，然后結合張明園教授審定的目前最常用的中文版進行說明。
1.定向：按照英文版本的要求，地點定向應該從最大單位（國）到最小單位（第幾層樓），中文版從“省”開始，難度比“國”應該稍高；加拿大版本也是從“省”開始。日期和星期差一天即為錯誤。
2.登記：也稱即刻記憶、最初記憶或一級記憶，要求被試復述并記住3個性質不同的物件，告知時需連續給出，應語音清晰、緩慢、大約一秒鐘一個。重復學習最多5次。不要解釋詞語，如受試問“shumu是人道樹的樹木還是數目字的數目？”，可以回答“都行”，而不是告知“是人道樹的樹木”，后者為線索記憶。英文版3個單詞是“蘋果、便士、桌子”，應該比中文版的“皮球、國旗、樹木”來的容易，另一方面，由于“便士”存在文化背景的影響，各國在翻譯時往往不是對應翻譯這3個詞語。
3.注意和計算：中文版本要求患者從100連續減7，每錯一次扣一分。原版中有一個替換項目，倒說單詞“WORLD”的字母，有的翻譯為倒背“瑞雪兆豐年”，如倒背錯為“年豐雪兆瑞”則為３分，以此類推。有的要求倒背數字（4-2-7-3-1）。由于老人教育程度的影響，往往不理解“倒背”的意義，故實際上運用不多。在“100連續減7”與“WORLD”倒背任務的選擇中，一般的英文版本會選擇后者，如ADNI研究方案采用的就是后者。然而，這2種檢測方法不是等價的，后者的難度大于前者，一般被試會先將該單詞順背，逐個拼寫字母，再倒過來說。如果被試對字母表不熟悉很可能得0分。
4.語言復述：是檢查語言復述能力，要求患者復述一中等難度的成語，Folstein原文為“no, ifs ands or buts”是一句成語，其意義是“不要為自己的失誤找任何借口”，讀起來象繞口令，所以，目前大部分中文版本翻譯為一句繞口令，不僅檢查患者語言流利程度，而且要求患者口齒清楚，難度比原版高。
5.三步指令：原版本要求“用右手拿這張紙”，但是，有部分版本強調非利手，一般是左手，中文版“用右手拿這張紙，再用雙手把紙對折，將紙放在大腿上。”仍然是“右手”。另外，細節上要求：口令沒有間斷，不理會打岔；用20cm-30cm白紙；非慣用手即不是拿筷子的手來拿紙；如果受試說“沒有聽清楚”，可以說“只要做你聽到的部分”；主試者不要做遞紙和要紙的動作；如果折紙超過一次，對折部分就給0分。
6.閱讀理解：準備一白紙用粗體大字寫“閉上您的眼睛”，請患者先朗讀一遍，然后要求患者按紙寫命令去做。患者能閉上雙眼給一分。
7.書寫：Folstein原文要求給患者紙和筆，請患者在紙上主動隨意寫一個句子。考慮到中國老人中有一部分文盲不懂握筆，改口述句子代替患者自發書寫。句子應有主語和謂語，必須有意義，能被人理解。香港版有舉例：請你說出任何一個完整的句子。例如：“我是一個人”，“今天天氣很好”。
8.臨摹：要求患者臨摹一交叉的兩個五角形。兩圖形必須交叉，必須有10個角，交叉后的圖需成四邊形。但角不銳和邊不直可忽略不計。
二.評分
1.分析指標與正常值MMSE分析指標為總分。英文版的最佳劃界分從21分到28分都有，比較常用的是25/26分，也就是<26>
2.中英文版本得分比較
根據前面的項目分析，有些項目是張明園中文版比英文版難，有些項目相反，修訂后難度下降了。那么，這個中文修訂版本在年齡、教育程度匹配的中美國家老人中具有可比性嗎？表3-1-1與表3-1-2都是正常社區中老年人的得分，在同樣的教育程度下，大致上，60-69歲、70-79歲、80-89歲，每增加10年MMSE總分下降1分左右，近乎勻速下降，如“9-12年組”分別是28、27、26分。在張振馨的調查資料中（采用的是張明園修訂版），60-69歲、70-79歲、80-84歲也是近乎勻速下降，如“初中及以上組”，MMSE總分也是28、27、26分，說明MMSE的難度在2個國家中是接近的，因為在年齡與教育程度匹配的中美2組老人中MMSE得分非常接近。但是，張氏調查中，85-90歲組的得分有一個明顯的“跌落”，這是不是一個普遍現象值得進一步調查研究，甚至可以將年齡范圍擴大到100歲進行調查。
三.評價
1.MMSE的影響因素
研究最多的是文化背景、性別、年齡、受教育程度和種族等。其中，教育程度對MMSE總分的影響最明顯。因為文盲老人對于閱讀、書寫、計算等項目的影響是很明顯的，有調查認為文盲的健康受試者的表現等同于受教育年限在1-4年的輕度癡呆患者的表現，所以在文盲人群中，MMSE總分的診斷價值可能有限。在Jacqmin-Gadda等人的一項前瞻性研究發現年齡大以及教育程度低的老人MMSE得分下降更明顯。
雖然年齡對于MMSE總分的影響不如教育程度明顯但也不可低估。注意力的檢查可能在年齡相關的認知衰退更具特別有意義。雖然有的學者提出MMSE中注意力的檢查在不同的時間沒有可靠的一致性。
性別對MMSE總分的影響不如教育程度明顯，但是也有部分研究結果表明存在性別差異。例如加拿大研究者發現在平均教育水平為10年的老年人的MMSE總分，女性得分高于男性。而Rosselli（2000）對教育年限大于4年的哥倫比亞老年人的研究發現男女之間并無顯著的差異，但是教育程度低的（0-3年）在男女之間是有顯著差異的。Jones and Gallo（2002）報道在MMSE的部分項目是有性別差異的，如女性在連續減7表現會較差而男性在倒背單詞上困難一些。在國內，大部分研究則顯示性別對MMSE總分沒有明顯影響。 其實，影響因素也是相互的，并非完全獨立。在使用MMSE的時候，要注意到選擇的人群和使用的版本。在神經心理測量學中，通常要對分數進行調整以消除偏倚。Blesa（2001）等發現了經過年齡和教育程度的調整可以提高MMSE總分的特異度卻不降低其敏感度。Mungas（1996）揭示了校準MMSE總分可以使得其在不同的文化種族以及教育程度人群中有較穩定的特異度和敏感度。還有另外一個辦法補償文化偏倚就是修正或者刪除導致偏倚的項目。
2.信效度 MMSE信度良好，聯合檢查的組內相關系數為0.99，相隔48－72小時重測，組內相關系數可達0.91。
MMSE的分析指標為總分，反映的是總體認知功能，它與各種其它測驗有中-高度的相關性，比如，MMSE總分與WAIS的相關系數是0.78；與Mattis-DRS總分的相關系數是0.87；與ADAS認知分測驗總分的相關系數是0.90；與畫鐘測驗得分的相關性在0.82-0.85左右，后4者是綜合性的認知檢測工具。盡管Folstein（1975）在介紹MMSE的項目時，分別冠以“定向、登記、注意與計算、回憶、語言”等范疇，這只是小分段（subsection），不是反映相應的認知領域（cognitive domain）或因子分（factor）。必須指出的是，不能將MMSE的單個項目得分或分段得分視作相應的認知領域表現，它與相應的神經心理測驗的相關性非常低，如MMSE中兩物命名不等同于命名能力，它與Boston命名測驗得分并沒有顯著相關性；模仿畫交叉五邊形不等同于空間結構能力，它與Rey-Osterriche復雜圖形測驗的結構模仿得分也沒有顯著相關性。但是，最近有研究認為，定向、注意（連續減7）和記憶（3詞回憶）一定程度上反映了相應的認知領域。總之，MMSE的項目分或分段分的分布不能作為該患者的詳細的認知剖面圖。當然，這并不意味MMSE在鑒別診斷方面一無是處，Brandt（1988）發現亨廷頓病患者注意項目比AD患者差而記憶項目比AD患者好，同樣，Jefferson（2002）發現血管性癡呆與帕金森病在運動與結構、工作記憶（倒背WORLD與執行3步指令）項目比AD患者差而定向與回憶項目比AD患者好。
MMSE用于隨訪是敏感的，每年下降2-5分，不同的研究者報告不一致，因為AD的認知功能下降不是勻速的，不同的認知領域下降速度不一樣，個體之間也有差異。MMSE不適合重度病人的隨訪。針對重度癡呆患者建議采用DRS。MMSE用于預測癡呆也有一定的價值。針對早期病人，項目分析表明MMSE的三詞回憶、100連續減7、模仿畫圖及時間定向對癡呆識別比其它項目更為敏感。MMSE總分與影像學腦萎縮程度、SPECT反映的腦灌注缺損及事件相關電位的潛伏期延長有顯著相關性。但是，深入研究認知損害不能單純采用MMSE，須采用多個更特異的測驗工具組合使用。臨床醫生不能僅依據低于MMSE總分的劃界分作出癡呆診斷，就象不能單純根據白細胞總數來認定是否感染一樣，認知評定只能作為癡呆診斷的輔助工具，臨床診斷必須結合患者的病史、日常活動能力變化、非認知行為癥狀及腦影像學、電生理學、血液和腦脊液生化學檢查結果，根據相應診斷標準作出，最后確診還有賴于隨訪、腦脊液檢查和病理檢查。
有些研究者通過對MMSE的項目增刪試圖改進診斷效度，較為常用的是認知能力篩查量表（Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI），又稱為3MS，包括定向、注意、心算、遠時記憶、新近記憶、結構模仿、語言、范疇流暢性、概念判斷等9個因子，共20題，費時15-20min，總分100分，得分可換算成MMSE的分數，與MMSE相比，CASI并沒有改善癡呆識別的敏感性。
3.優缺點 MMSE在識別MCI方面是有局限性的。Mitchell（2009）總結5篇MMSE識別MCI的論文，陽性預測值（PPV）只有37.0%，也就是有超過60%的假陽性，陰性預測值（NPV）達到83.2%，所以，它被有些研究機構推薦作為診斷標準的一部分。事實上，MMSE不僅對MCI的識別意義有限，對輕度癡呆的識別也有不同意見，比如，Welsh（1991）報道MMSE識別輕度AD的敏感性是73%；Tombaugh（1992）報道MMSE識別早期癡呆的敏感性是21%-54%。
總而言之，MMSE有許多優點，比如，它耗時短，操作簡便，易攜帶、易推廣，；在癡呆的起病和進展階段均可使用；它的低分或下降速度可以作為癡呆預后的預測因素。MMSE作為癡呆診斷的輔助工具，敏感性高，尤其是在評估中、重度認知損害時假陰性率極低。所以，MMSE在社區大樣本調查、藥物臨床試驗及臨床醫生對可疑病例作初步檢查等方面得到廣泛的應用。
但是，MMSE的缺點亦不容忽視，表現在其項目內容易受到被試教育程度的影響，對文化程度較高的老人有“天花板效應”，即可能出現假陰性，容易忽視輕度認知損害，而對低教育和受方言影響者則有可能出現假陽性；強調語言功能，非言語項目偏少；對右半球功能失調和額葉功能障礙不夠敏感；沒有時間限制；對皮質下功能紊亂不及皮質性功能紊亂敏感；用于不同病因所致癡呆的鑒別診斷的價值有限，因為PDD，VaD，FTD主要的缺損領域是執行功能，而MMSE恰好缺乏對額葉執行功能的評估項目。
最后要說明的是，使用MMSE是免費的，但是，MMSE的修訂版，也就是MMSE-II，是需要支付版權費用的。從對MMSE-II的測驗介紹看，新版本在項目組成上并沒有根本變化，變的只是3個詞語不一樣等細節方面，所以，我們在臨床與研究中可以繼續使用MMSE。