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目次
書摘/試閱
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《農村住院服務過度需求:不合理入院的測量與管理研究》是國家自然科學基金面上項目(71073061)研究的成果。《農村住院服務過度需求:不合理入院的測量與管理研究》對在新型農村合作醫療背景下,農村住院服務過度需求的理論、不合理入院識別的方法和程度進行了研究,并借鑒國際經驗、結合中國農村實際和科學的研究方法,構建了符合中國農村衛生服務體系特征的住院服務過度需求識別工具———住院服務合理性的明確的非診斷性標準,還通過理論分析和實證研究探索了農村住院服務過度需求的成因和管理策略,為提高我國衛生資源及醫療保險基金的使用效率、提高中國醫療保障制度對居民基本經濟風險保護的程度,做出了具有重要科學價與現實意義的研究。
名人/編輯推薦
《農村住院服務過度需求:不合理入院的測量與管理研究》可供醫療保險管理機構及醫療服務質量管理部門的管理人員、有關科研機構科研人員、高校師生參考,也可供有興趣的社會公眾參閱。
目次
目 錄
第一章導論 1
第一節 背景與意義 1
第二節 國外研究現狀 3
第三節 國內研究現狀 7
第四節 資料來源與研究方法 23
第二章住院服務過度需求的理論分析 25
第一節衛生服務的分類 25
第二節住院服務過度需求的內涵界定 34
第三節住院服務過度需求的形成機制 44
第三章不合理入院的識別方法 47
第一節基于疾病診斷的識別方法 47
第二節臨床專家判斷法 61
第三節明確的非診斷性標準識別法 63
第四節其他方法 68 目 錄
第一章導論 1
第一節 背景與意義 1
第二節 國外研究現狀 3
第三節 國內研究現狀 7
第四節 資料來源與研究方法 23
第二章住院服務過度需求的理論分析 25
第一節衛生服務的分類 25
第二節住院服務過度需求的內涵界定 34
第三節住院服務過度需求的形成機制 44
第三章不合理入院的識別方法 47
第一節基于疾病診斷的識別方法 47
第二節臨床專家判斷法 61
第三節明確的非診斷性標準識別法 63
第四節其他方法 68
第四章農村地區不合理入院識別工具的構建 70
第一節原則和方法 70
第二節農村地區不合理入院識別工具確定 71
第三節明確的非診斷性標準的指標使用頻率分析 80
第四節指標的完善?應用和需要注意之處 91
第五章農村地區不合理入院的測量 94
第一節研究對象與方法 94
第二節調查地區基本情況 96
第三節不合理入院的分布及特征 97
第四節不合理入院的概率模型 114
第五節不合理入院患者社會特征分布 118
第六節本章小結 121
第六章農村脆弱人群入院合理性 123
第一節農村脆弱人群住院服務利用的變化 123
第二節老年人的入院合理性 124
第三節兒童的入院合理性 131
第四節本章小結 136
第七章農村住院服務過度需求形成的原因及控制策略 138
第一節農村住院服務過度需求原因探析 138
第二節我國農村地區住院服務過度需求的控制策略 146
參考文獻 154
后記 162
第一章導論 1
第一節 背景與意義 1
第二節 國外研究現狀 3
第三節 國內研究現狀 7
第四節 資料來源與研究方法 23
第二章住院服務過度需求的理論分析 25
第一節衛生服務的分類 25
第二節住院服務過度需求的內涵界定 34
第三節住院服務過度需求的形成機制 44
第三章不合理入院的識別方法 47
第一節基于疾病診斷的識別方法 47
第二節臨床專家判斷法 61
第三節明確的非診斷性標準識別法 63
第四節其他方法 68 目 錄
第一章導論 1
第一節 背景與意義 1
第二節 國外研究現狀 3
第三節 國內研究現狀 7
第四節 資料來源與研究方法 23
第二章住院服務過度需求的理論分析 25
第一節衛生服務的分類 25
第二節住院服務過度需求的內涵界定 34
第三節住院服務過度需求的形成機制 44
第三章不合理入院的識別方法 47
第一節基于疾病診斷的識別方法 47
第二節臨床專家判斷法 61
第三節明確的非診斷性標準識別法 63
第四節其他方法 68
第四章農村地區不合理入院識別工具的構建 70
第一節原則和方法 70
第二節農村地區不合理入院識別工具確定 71
第三節明確的非診斷性標準的指標使用頻率分析 80
第四節指標的完善?應用和需要注意之處 91
第五章農村地區不合理入院的測量 94
第一節研究對象與方法 94
第二節調查地區基本情況 96
第三節不合理入院的分布及特征 97
第四節不合理入院的概率模型 114
第五節不合理入院患者社會特征分布 118
第六節本章小結 121
第六章農村脆弱人群入院合理性 123
第一節農村脆弱人群住院服務利用的變化 123
第二節老年人的入院合理性 124
第三節兒童的入院合理性 131
第四節本章小結 136
第七章農村住院服務過度需求形成的原因及控制策略 138
第一節農村住院服務過度需求原因探析 138
第二節我國農村地區住院服務過度需求的控制策略 146
參考文獻 154
后記 162
書摘/試閱
導 論
第一節背景與意義
一?選題的背景與意義
世界衛生組織 (WorldHealthOrganization,WHO)2010年世界衛生報告《衛生系統籌資 ———實現全民覆蓋的道路》中提到 :“保守地說 ,用于衛生保健的資源有 20%~40%都被浪費了 ,如果這些被浪費的資源可以重新得到有效利用 ,將有助于實現全民覆蓋?”在中國 ,隨著各種醫療保障制度的發展 ,90%以上的公民已經被各種具有風險分擔能力的醫療保障制度覆蓋 ,居民的衛生服務需要逐漸得到滿足 ,但過度的?不合理的衛生服務需求與利用情況也同時存在 ,住院服務的過度需求和利用便是其中之一?
根據醫療服務的供需理論及相關保險理論 ,住院服務的過度需求來源于供需雙方的行為 ,而且隨著社會發展和醫療保障水平的提高更易被誘發?其導致的衛生資源的不合理利用和社會疾病經濟負擔的增加 ,也是各國共同面臨的難以解決的問題?西方國家早在 20世紀 60年代就已大量出現醫院過度提供服務的現象 ,引起了學者們的關注 ,并使他們對其成因進行了大量經濟學?行為學?倫理學和法學的分析?目前已形成的醫療服務利用的四階段決策模型?醫療服務需求不確定性?醫療市場信息不對稱性?誘導需求?道德風險?支付方式?市場機制在醫療和保險領域的失靈等理論 ,為醫療服務的過度需求研究奠定了理論基礎 [1]?醫療服務利用的四階段決策模型包括 :患者自我判斷是否需要接受醫療服務 →選擇就醫機構 →醫生判斷接受何種服務 →患者最終選擇服務并利用服務?此模型顯示,在是否就醫及就醫首診機構的選擇中患者具有絕對的選擇權 ,但在接受何種服務方面 ,患者雖然有選擇權 ,但是由于醫療服務信息的不對稱 ,起主導作用的是醫生 ,醫生可能出于自身利益的考慮而誘導需求?根據保險理論 ,醫療保險的實施 ,提高了醫療服務需方的支付能力 ,醫療服務供需雙方在保險體系下產生的道德風險可能導致醫療服務的過度需求和利用?因此 ,住院服務的過度需求來源于供需雙方的行為 ,而行為的產生又受多方面因素的影響?
目前 ,在我國新農合制度下 ,農村住院服務過度需求與利用不足現象并存? 2008年國家衛生服務調查結果顯示 [2]:2008年農村居民應住院而未住院率雖較 2003年下降了 4.3百分點 ,但仍維持在 24.7%的高水平 ;農村居民住院服務利用率從 2003年的 3.4%上升到 2008年的 65%,5年增加了 31百分點 ,而在 1993~2003年10年間住院率僅增加了 0.3百.分點?除了經濟發展.?衛生服務提供能力提高等諸多因素的變化外 ,一個尤為重要的影響因素是新農合制度的實施?它通過分擔參合農民醫療服務費用 ,極大地促進了參合農民醫療服務需求的釋放和對醫療服務的利用?而大量文獻顯示新增的醫療服務中存在著過度的情況[3~5],如2006年吳明等主持的新農合評估報告顯示 [6]:農村衛生機構存在過度提供醫療服務和農民不合理利用醫療服務的問題?2008年國家衛生服務調查所得到的農村居民 65%的住院率中可能存在不合理住院 ,過度提供和利用醫療服務導致醫療費用的不.合理上升 ,社會經濟負擔的不合理增加?
農村地區醫療費用的上漲在多大程度上與供方的誘導需求和需方的不合理需求釋放有關 ,如何測量醫療服務過度需求并采取相應措施進行控制是當前新農合管理領域中迫切需要解決的問題 ,從供需雙方的角度對醫療服務過度需求測量方法進行研究 ,具有較高的理論價值和實踐指導意義?
從現實需求來看 ,我國新農合的覆蓋面和籌資水平不斷提高 ,政府和公眾對新農合在緩解 “看病難?看病貴 ”?防范 “因病致貧?因病返貧 ”方面給予了極高的期望?正視醫療服務過度需求對新農合持續?健康發展的危害 ,構建住院服務過度需求的識別標準和測量工具是新農合日常審核與監管工作的迫切需要?建立住院服務過度需求的科學測量方法 ,對住院服務的過度需求進行預警 ,從產生誘導需求及不必要衛生服務的根源著手 ,來探討加強新農合的監管措施 ,對提高經辦機構監管能力?完善新農合管理制度?促進新農合的長期健康發展有著積極的現實指導意義?
二?研究對象的界定
住院服務過度需求是指未建立在臨床需要基礎上的對住院服務的利用 ,或者超越現有經濟支付能力的對住院服務的利用?其主要表現為以下三個方面 :①在不需住院治療的情況下選擇住院治療 ,即不合理入院 (狹義的住院服務過度需求);②住院治療過程中過度地使用各種診療服務 ;③在住院服務機構的選擇上 , 不合理地流向高層次醫療機構?本書中對住院服務過度需求的界定是其狹義概念?
狹義的住院服務過度需求是住院率不合理增長的基礎 ,也是導致醫療費用不合理增長的重要因素 ,在三種住院服務過度需求中更易被識別?因此 ,在住院服務過度需求測量研究的初期 ,本書僅限于對狹義的住院服務過度需求的探索性研究?研究并建立農村住院服務過度需求的識別標準 ,測量住院服務過度需求的現狀,從供需雙方協同作用的角度建立住院服務過度需求的測量模型 ,是更科學?全面地評價過度需求出現的風險及其程度的需要?
新農合制度自 2003年啟動以來 ,其覆蓋面逐步擴大 ,2013年我國農村人口新農合參合人數達到了 802億,參合率達 99%?新農合在保障農民獲得基本衛生服務?緩解農民因病致貧.和因病返貧方面發揮了重要的作用?但隨著新農合保障水平?報銷比例的提高 ,患者實際自行承擔的費用越來越少 ,農民的住院服務受益面也在不斷擴大?因此 ,新農合背景下農村住院服務過度需求研究是本書的重點?
第二節國外研究現狀
一?醫療服務過度需求
國外對醫療服務過度需求的研究主要集中在過度醫療?誘導需求?道德風險等方面 ,而過度醫療滲透在誘導需求?道德風險中?美國社會學家 Vincent認為,過度醫療是由醫療機構對人們的生命采取了過多的控制和社會變得更多地依賴醫療保健而引起的醫療 [7];Darer等運用橫斷面調查法發現醫院的檢查項目中存在明顯的過度醫療 [8];Gaynor等認為道德風險會導致過度醫療 [9],與其相反 , Nyman等 ①認為道德風險是有效的 ,它會帶來福利的增加 [10],這在一定程度上助長了醫療服務過度需求的產生?
(一)誘導需求與道德風險
對誘導需求和道德風險的研究成果主要從其產生和控制的角度闡述?關于醫生誘導行為的研究 ,最早見于 Evans提出的 “提供者誘導 ”,即當醫生為了個人的利益 ,濫用與患者之間的委托 —代理關系 ,從而導致患者消費的醫療服務背離其自身利益最大化所決定的數量時 ,就出現誘導需求 [11]?誘導需求是醫療服務
① JohnA.Nyman提出一個新的觀點 ,認為 “道德風險 ”是有效的?“道德風險 ”的大部分醫療支出實際上代表了一種福利 ,不是社會的損失?當被認為是福利減少的醫療服務重新組合后成為福利增加的醫療服務時 ,醫療保險對患者的價值比經濟學家認為的醫療保險對患者的價值更大?
提供方利用其信息優勢,誘導患者接受過度醫療服務的現象?大量學者基于醫療信息不對稱(asymmetricinformation)與代理人關系 (agentrelationships)闡述供給誘導需求[12]?Rice從服務密度?服務量和輔助性醫療服務量三個層面來研究費率變化對醫生行為方式的影響,結果發現醫療服務密度隨著支付標準下降而上升,手術服務量隨著支付標準下降而上升,復診無明顯的變化,輔助性醫療服務量隨著支付標準下降而增加[13]?Delat
re和 Dormont研究了法國醫生中是否存在誘導需求的問題,Feldman擴展了早期的誘導需求模型,發現政府價格管制導致醫生服務數量和質量的不理想[14,15]?Emil等研究發現在兒科闌尾炎治療中應用臨床路徑(clinicalpathway)可以減少不必要的抗生素的使用,減少住院時間,降低醫療費用[16]?Madan等研究發現在腹腔鏡檢查中實施臨床路徑可以使患者在48小時內出院,減少住院時間和醫療費用[17]?
Arow首先提出保險中存在道德風險問題 ,且指出政府應承擔相應的責任[18]?Shavel
指出當保險方不監督服務提供時道德風險問題就會出現[19]?Ma和 McGuire認為患者?醫生?保險方三者統籌考慮才能形成最優保險 ,任何一方單獨決定都會產生道德風險問題[20]?針對醫療保險需方道德風險?過度需求 ,Pauly認為最優的醫療保險政策應該是建立一種由患者和政府共同付費及設立保險免賠或保險起付標準的新機制[21]?Pauly考慮從供需雙方來控制道德風險 ,提出要防止過度消費?改革支付制度?有效控制成本?建立和完善評估體系等[22]?
(二)不合理入院
對不合理入院的研究,主要集中在不合理入院的程度?影響因素和相關政策建議方面,不同研究者對不合理入院程度和影響因素的研究結果不同?Mozes等運用明確指標的評估方法判斷出40%的手術患者和 26%的住院兒童為不合理入院,主要影響因素是年齡?民族?入院標準?診斷等[23]?Pileggi等研究得出急診患者入院中有 284%是不合理的,通過多元 Logistic回歸分析,他們發現,
距離醫院較近?較年.輕的患者以及來自較低社會經濟階層的患者?在急診沒有接
受診斷的患者更易產生不合理入院,醫學專科和年輕患者不合理入院的比例較
高,手術和外科患者的不合理入院天數較少[24]?Soria-Aledo等分析了不合理入
院和不合理住院天數的相關變量及其產生的經濟負擔,發現 7.4%的入院和
24.6%的住院天數是不合理的,不合理入院主要與醫學專科和年輕患者相關[25]? Tamames等通過歷史隊列研究發現,在平均住院天數為 55天的情況下有 25天是不合理的,總體不合理入院率為 45.非工作日入院2%,多元分析表明.?程.
序化入院?住院天數大于 7天?醫療記錄有誤?不完整的患者信息?45~65歲人群及65歲以上人群等因素與不合理住院天數有正相關關系[26]?Ingold等利用前瞻性隊列研究分析不合理住院患者中老年人的特點,發現有 34.7%的患者至
少有一天是不合理的,且不合理住院患者中有 9.2%的患者為不合理入院[27]? Restuc
ia等利用《適宜評價草案》(Appropriatenes
EvaluationProtocol,AEP)和 Logistic回歸分析了影響住院服務合理利用的因素,認為其主要有住院天數?治療方案?明確診斷等[28]?Siu等認為性別會影響不合理入院[29]?Kaya等以內科醫療?一般手術?婦科服務為代表進行研究,發現不同患者不合理入院影響因素和原因不同?通常,不合理入院與首診?急診/非急診?住院天數有關,不合理入院最普遍的原因是診斷和治療是不用臥床的[30]?Coast等發現急診患者不合理住院天數的地區差異受患者特征?入院決策者?治療方式?急診機構等因素相互作用的影響[31]?
在政策建議方面,Restuc
ia利用反饋技術減少不合理住院天數,通過設置對照比較不同反饋方式對降低不合理住院天數的作用,發現醫生和醫院方對不合理入院和較長住院天數作用較大,通過實時反饋的患者減少了三分之二的不合理住院天數,總住院天數減少 2~3天[32]?Restuc
ia等建議從對住院利用的審查方面控制住院服務的不合理利用,應主要考慮住院天數較長的手術患者?住院天數較短的藥物治療患者?住院的最后三天沒有臨床診斷和治療方案的患者[28]? Jacqueline等指出應從供方?需方?第三方三個維度設計控制不合理入院行
[33]?Siu等研究了患者?醫療服務提供者和不合理住院利用的關系,認為患者
合為理的診療基于病程記錄?患者的社會人口學?經濟和健康狀況,基于提供方的病情描述與現實的符合程度?醫院的條件[29]?Pilei等指出要改變醫生的態度和行為以減少不合理入院[24]?gg綜上所述,國外對過度醫療?誘導需求?道德風險等方面進行了廣泛的研究,研究結果顯示,過度醫療?誘導需求問題的產生來源于供需雙方,而由于供方信息優勢及醫療服務的特殊性,供方對過度醫療的產生具有重要作用?在醫療
第一節背景與意義
一?選題的背景與意義
世界衛生組織 (WorldHealthOrganization,WHO)2010年世界衛生報告《衛生系統籌資 ———實現全民覆蓋的道路》中提到 :“保守地說 ,用于衛生保健的資源有 20%~40%都被浪費了 ,如果這些被浪費的資源可以重新得到有效利用 ,將有助于實現全民覆蓋?”在中國 ,隨著各種醫療保障制度的發展 ,90%以上的公民已經被各種具有風險分擔能力的醫療保障制度覆蓋 ,居民的衛生服務需要逐漸得到滿足 ,但過度的?不合理的衛生服務需求與利用情況也同時存在 ,住院服務的過度需求和利用便是其中之一?
根據醫療服務的供需理論及相關保險理論 ,住院服務的過度需求來源于供需雙方的行為 ,而且隨著社會發展和醫療保障水平的提高更易被誘發?其導致的衛生資源的不合理利用和社會疾病經濟負擔的增加 ,也是各國共同面臨的難以解決的問題?西方國家早在 20世紀 60年代就已大量出現醫院過度提供服務的現象 ,引起了學者們的關注 ,并使他們對其成因進行了大量經濟學?行為學?倫理學和法學的分析?目前已形成的醫療服務利用的四階段決策模型?醫療服務需求不確定性?醫療市場信息不對稱性?誘導需求?道德風險?支付方式?市場機制在醫療和保險領域的失靈等理論 ,為醫療服務的過度需求研究奠定了理論基礎 [1]?醫療服務利用的四階段決策模型包括 :患者自我判斷是否需要接受醫療服務 →選擇就醫機構 →醫生判斷接受何種服務 →患者最終選擇服務并利用服務?此模型顯示,在是否就醫及就醫首診機構的選擇中患者具有絕對的選擇權 ,但在接受何種服務方面 ,患者雖然有選擇權 ,但是由于醫療服務信息的不對稱 ,起主導作用的是醫生 ,醫生可能出于自身利益的考慮而誘導需求?根據保險理論 ,醫療保險的實施 ,提高了醫療服務需方的支付能力 ,醫療服務供需雙方在保險體系下產生的道德風險可能導致醫療服務的過度需求和利用?因此 ,住院服務的過度需求來源于供需雙方的行為 ,而行為的產生又受多方面因素的影響?
目前 ,在我國新農合制度下 ,農村住院服務過度需求與利用不足現象并存? 2008年國家衛生服務調查結果顯示 [2]:2008年農村居民應住院而未住院率雖較 2003年下降了 4.3百分點 ,但仍維持在 24.7%的高水平 ;農村居民住院服務利用率從 2003年的 3.4%上升到 2008年的 65%,5年增加了 31百分點 ,而在 1993~2003年10年間住院率僅增加了 0.3百.分點?除了經濟發展.?衛生服務提供能力提高等諸多因素的變化外 ,一個尤為重要的影響因素是新農合制度的實施?它通過分擔參合農民醫療服務費用 ,極大地促進了參合農民醫療服務需求的釋放和對醫療服務的利用?而大量文獻顯示新增的醫療服務中存在著過度的情況[3~5],如2006年吳明等主持的新農合評估報告顯示 [6]:農村衛生機構存在過度提供醫療服務和農民不合理利用醫療服務的問題?2008年國家衛生服務調查所得到的農村居民 65%的住院率中可能存在不合理住院 ,過度提供和利用醫療服務導致醫療費用的不.合理上升 ,社會經濟負擔的不合理增加?
農村地區醫療費用的上漲在多大程度上與供方的誘導需求和需方的不合理需求釋放有關 ,如何測量醫療服務過度需求并采取相應措施進行控制是當前新農合管理領域中迫切需要解決的問題 ,從供需雙方的角度對醫療服務過度需求測量方法進行研究 ,具有較高的理論價值和實踐指導意義?
從現實需求來看 ,我國新農合的覆蓋面和籌資水平不斷提高 ,政府和公眾對新農合在緩解 “看病難?看病貴 ”?防范 “因病致貧?因病返貧 ”方面給予了極高的期望?正視醫療服務過度需求對新農合持續?健康發展的危害 ,構建住院服務過度需求的識別標準和測量工具是新農合日常審核與監管工作的迫切需要?建立住院服務過度需求的科學測量方法 ,對住院服務的過度需求進行預警 ,從產生誘導需求及不必要衛生服務的根源著手 ,來探討加強新農合的監管措施 ,對提高經辦機構監管能力?完善新農合管理制度?促進新農合的長期健康發展有著積極的現實指導意義?
二?研究對象的界定
住院服務過度需求是指未建立在臨床需要基礎上的對住院服務的利用 ,或者超越現有經濟支付能力的對住院服務的利用?其主要表現為以下三個方面 :①在不需住院治療的情況下選擇住院治療 ,即不合理入院 (狹義的住院服務過度需求);②住院治療過程中過度地使用各種診療服務 ;③在住院服務機構的選擇上 , 不合理地流向高層次醫療機構?本書中對住院服務過度需求的界定是其狹義概念?
狹義的住院服務過度需求是住院率不合理增長的基礎 ,也是導致醫療費用不合理增長的重要因素 ,在三種住院服務過度需求中更易被識別?因此 ,在住院服務過度需求測量研究的初期 ,本書僅限于對狹義的住院服務過度需求的探索性研究?研究并建立農村住院服務過度需求的識別標準 ,測量住院服務過度需求的現狀,從供需雙方協同作用的角度建立住院服務過度需求的測量模型 ,是更科學?全面地評價過度需求出現的風險及其程度的需要?
新農合制度自 2003年啟動以來 ,其覆蓋面逐步擴大 ,2013年我國農村人口新農合參合人數達到了 802億,參合率達 99%?新農合在保障農民獲得基本衛生服務?緩解農民因病致貧.和因病返貧方面發揮了重要的作用?但隨著新農合保障水平?報銷比例的提高 ,患者實際自行承擔的費用越來越少 ,農民的住院服務受益面也在不斷擴大?因此 ,新農合背景下農村住院服務過度需求研究是本書的重點?
第二節國外研究現狀
一?醫療服務過度需求
國外對醫療服務過度需求的研究主要集中在過度醫療?誘導需求?道德風險等方面 ,而過度醫療滲透在誘導需求?道德風險中?美國社會學家 Vincent認為,過度醫療是由醫療機構對人們的生命采取了過多的控制和社會變得更多地依賴醫療保健而引起的醫療 [7];Darer等運用橫斷面調查法發現醫院的檢查項目中存在明顯的過度醫療 [8];Gaynor等認為道德風險會導致過度醫療 [9],與其相反 , Nyman等 ①認為道德風險是有效的 ,它會帶來福利的增加 [10],這在一定程度上助長了醫療服務過度需求的產生?
(一)誘導需求與道德風險
對誘導需求和道德風險的研究成果主要從其產生和控制的角度闡述?關于醫生誘導行為的研究 ,最早見于 Evans提出的 “提供者誘導 ”,即當醫生為了個人的利益 ,濫用與患者之間的委托 —代理關系 ,從而導致患者消費的醫療服務背離其自身利益最大化所決定的數量時 ,就出現誘導需求 [11]?誘導需求是醫療服務
① JohnA.Nyman提出一個新的觀點 ,認為 “道德風險 ”是有效的?“道德風險 ”的大部分醫療支出實際上代表了一種福利 ,不是社會的損失?當被認為是福利減少的醫療服務重新組合后成為福利增加的醫療服務時 ,醫療保險對患者的價值比經濟學家認為的醫療保險對患者的價值更大?
提供方利用其信息優勢,誘導患者接受過度醫療服務的現象?大量學者基于醫療信息不對稱(asymmetricinformation)與代理人關系 (agentrelationships)闡述供給誘導需求[12]?Rice從服務密度?服務量和輔助性醫療服務量三個層面來研究費率變化對醫生行為方式的影響,結果發現醫療服務密度隨著支付標準下降而上升,手術服務量隨著支付標準下降而上升,復診無明顯的變化,輔助性醫療服務量隨著支付標準下降而增加[13]?Delat
re和 Dormont研究了法國醫生中是否存在誘導需求的問題,Feldman擴展了早期的誘導需求模型,發現政府價格管制導致醫生服務數量和質量的不理想[14,15]?Emil等研究發現在兒科闌尾炎治療中應用臨床路徑(clinicalpathway)可以減少不必要的抗生素的使用,減少住院時間,降低醫療費用[16]?Madan等研究發現在腹腔鏡檢查中實施臨床路徑可以使患者在48小時內出院,減少住院時間和醫療費用[17]?
Arow首先提出保險中存在道德風險問題 ,且指出政府應承擔相應的責任[18]?Shavel
指出當保險方不監督服務提供時道德風險問題就會出現[19]?Ma和 McGuire認為患者?醫生?保險方三者統籌考慮才能形成最優保險 ,任何一方單獨決定都會產生道德風險問題[20]?針對醫療保險需方道德風險?過度需求 ,Pauly認為最優的醫療保險政策應該是建立一種由患者和政府共同付費及設立保險免賠或保險起付標準的新機制[21]?Pauly考慮從供需雙方來控制道德風險 ,提出要防止過度消費?改革支付制度?有效控制成本?建立和完善評估體系等[22]?
(二)不合理入院
對不合理入院的研究,主要集中在不合理入院的程度?影響因素和相關政策建議方面,不同研究者對不合理入院程度和影響因素的研究結果不同?Mozes等運用明確指標的評估方法判斷出40%的手術患者和 26%的住院兒童為不合理入院,主要影響因素是年齡?民族?入院標準?診斷等[23]?Pileggi等研究得出急診患者入院中有 284%是不合理的,通過多元 Logistic回歸分析,他們發現,
距離醫院較近?較年.輕的患者以及來自較低社會經濟階層的患者?在急診沒有接
受診斷的患者更易產生不合理入院,醫學專科和年輕患者不合理入院的比例較
高,手術和外科患者的不合理入院天數較少[24]?Soria-Aledo等分析了不合理入
院和不合理住院天數的相關變量及其產生的經濟負擔,發現 7.4%的入院和
24.6%的住院天數是不合理的,不合理入院主要與醫學專科和年輕患者相關[25]? Tamames等通過歷史隊列研究發現,在平均住院天數為 55天的情況下有 25天是不合理的,總體不合理入院率為 45.非工作日入院2%,多元分析表明.?程.
序化入院?住院天數大于 7天?醫療記錄有誤?不完整的患者信息?45~65歲人群及65歲以上人群等因素與不合理住院天數有正相關關系[26]?Ingold等利用前瞻性隊列研究分析不合理住院患者中老年人的特點,發現有 34.7%的患者至
少有一天是不合理的,且不合理住院患者中有 9.2%的患者為不合理入院[27]? Restuc
ia等利用《適宜評價草案》(Appropriatenes
EvaluationProtocol,AEP)和 Logistic回歸分析了影響住院服務合理利用的因素,認為其主要有住院天數?治療方案?明確診斷等[28]?Siu等認為性別會影響不合理入院[29]?Kaya等以內科醫療?一般手術?婦科服務為代表進行研究,發現不同患者不合理入院影響因素和原因不同?通常,不合理入院與首診?急診/非急診?住院天數有關,不合理入院最普遍的原因是診斷和治療是不用臥床的[30]?Coast等發現急診患者不合理住院天數的地區差異受患者特征?入院決策者?治療方式?急診機構等因素相互作用的影響[31]?
在政策建議方面,Restuc
ia利用反饋技術減少不合理住院天數,通過設置對照比較不同反饋方式對降低不合理住院天數的作用,發現醫生和醫院方對不合理入院和較長住院天數作用較大,通過實時反饋的患者減少了三分之二的不合理住院天數,總住院天數減少 2~3天[32]?Restuc
ia等建議從對住院利用的審查方面控制住院服務的不合理利用,應主要考慮住院天數較長的手術患者?住院天數較短的藥物治療患者?住院的最后三天沒有臨床診斷和治療方案的患者[28]? Jacqueline等指出應從供方?需方?第三方三個維度設計控制不合理入院行
[33]?Siu等研究了患者?醫療服務提供者和不合理住院利用的關系,認為患者
合為理的診療基于病程記錄?患者的社會人口學?經濟和健康狀況,基于提供方的病情描述與現實的符合程度?醫院的條件[29]?Pilei等指出要改變醫生的態度和行為以減少不合理入院[24]?gg綜上所述,國外對過度醫療?誘導需求?道德風險等方面進行了廣泛的研究,研究結果顯示,過度醫療?誘導需求問題的產生來源于供需雙方,而由于供方信息優勢及醫療服務的特殊性,供方對過度醫療的產生具有重要作用?在醫療
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