常見疼痛綜合征（簡體書）

《常見疼痛綜合征》編寫的初衷是為了幫助醫生跨越常見診斷框架的束縛。在某種程度而言，*版《常見疼痛綜合征》是一本針對疼痛管理的專業書籍，是當代疼痛管理領域*本側重於疼痛診斷而非治療的教科書。實際上，我和Elsevier 的編者們都嚴重質疑：那些只會患者打針吃藥的醫師是否真正將疼痛診斷作為這個專業的側重點。但我們打消了這樣的質疑，因為《常見疼痛綜合征》和《少見疼痛綜合征》均在疼痛相關暢銷書中佔據了一席之地。新增加的十八個章節。全新的彩色繪圖方案，強調解剖與實際疼痛綜合征的關係。增添了大量體格檢查圖和說明，使醫師更容易掌握疼痛診斷方法。
增添了更多的影像學圖，包括許多新的超聲影像圖，它們在疼痛診斷中起到了重要的作用。

希望通過第三版《常見疼痛綜合征》説明臨床醫生認識、診斷和治療那些他們根本沒有想過的疼痛疾病，*終為患者提供更有效的疼痛治療。

前言
《常見疼痛綜合征》編寫的初衷是為了幫助醫生跨越常見診斷框架的束縛。在某種程度而言，版《常見疼痛綜合征》是一本針對疼痛管理的專業書籍，是當代疼痛管理領域本側重於疼痛診斷而非治療的教科書。實際上，我和Elsevier 的編者們都嚴重質疑：那些只會患者打針吃藥的醫師是否真正將疼痛診斷作為這個專業的側重點。但我們打消了這樣的質疑，因為《常見疼痛綜合征》和《少見疼痛綜合征》均在疼痛相關暢銷書中佔據了一席之地。在重新修訂的第三版中包括：新增加的十八個章節。全新的彩色繪圖方案，強調解剖與實際疼痛綜合征的關係。增添了大量體格檢查圖和說明，使醫師更容易掌握疼痛診斷方法。
增添了更多的影像學圖，包括許多新的超聲影像圖，它們在疼痛診斷中起到了重要的作用。
近，一位醫學生告訴我，她輾轉數周一直診斷不明，終才被確診為百日咳。請記住，當時我們位於坎薩斯城，而不是孟加拉。我問了她數個問題：“你小時候接種過疫苗嗎？”“是的”；“你近出過國嗎？”“沒有”；“患上百日咳時感覺如何？”“簡直糟透了”，她從
來沒有見過百日咳的病例。然後我問她“百日咳是如何診斷出來的？”學生講述：剛開始她覺得自己在小兒科輪轉時患上了支氣管炎，於是兩次去校醫院諮詢，醫生也認為她的診斷是支氣管炎或早期肺炎，後來當地的急診科也給出了同樣的診斷。她由於呼吸衰竭入住了ICU。但是，一名二年級醫學生剛剛在醫學微生物學課上學習過百日咳，她認為也許她的咳嗽是百日咳造成。開始大家還嘲笑這名同學的判斷，但是終診斷證實為百日咳。
你也許會奇怪為什麼我會在一本疼痛管理書籍的前言中提到這個故事。在我看來，我們臨床醫生總會將自己禁錮在我們各自提出的特定的、個人的疼痛診斷框架中；在這個框架中，我們總會更加相信一些常見的情況，總是堅持循證醫學。然而，假如遇到特殊情況，這種框架就會約束我們分析患者的病史，也約束我們的診斷視野。我希望通過第三版《常見疼痛綜合征》説明臨床醫生認識、診斷和治療那些他們根本沒有想過的疼痛疾病，終為患者提供更有效的疼痛治療。

目錄 VII
第1 章 ? 頭痛綜合征
第1 節 三叉神經區域急性帶狀皰疹 1
第2 節 偏頭痛 5
第3 節 緊張型頭痛 8
第4 節 叢集性頭痛 11
第5 節 遊泳者頭痛 14
第6 節 鎮痛劑過量性頭痛 17
第7 節 枕神經痛 19
第8 節 腦假瘤 22
第9 節 蛛網膜下腔出血 25
第2 章 ? 頜面部的疼痛綜合征
第10 節 三叉神經痛 29
第11 節 顳下頜關節功能紊亂 33
第12 節 非典型面痛 36
第13 節 舌骨綜合征 39
第14 節 面部反射性交感神經營養不良 42
第3 章 ? 頸部和臂叢神經的疼痛綜合征
第15 節 頸椎小關節綜合征 45
第16 節 頸神經根病 48
第17 節 頸部肌肉的肌筋膜炎 52
第18 節 頸部扭傷 55
第19 節 頸長肌腱炎 58
第20 節 咽後膿腫 61
第21 節 頸胸椎棘突間滑囊炎 65
第22 節 臂叢神經病變 68
第23 節 肺上溝瘤綜合征 72
第24 節 胸廓出口綜合征 77
目錄
第4 章 ? 肩關節的疼痛綜合征
第25 節 肩關節炎性疼痛 80
第26 節 肩鎖關節痛 82
第27 節 三角肌下滑囊炎 85
第28 節 肱二頭肌肌腱炎 88
第29 節 盂肱關節缺血性壞死 91
第30 節 肩關節周圍炎 94
第31 節 肱二頭肌肌腱撕裂 98
第32 節 岡上肌綜合征 102
第33 節 肩袖撕裂 105
第34 節 三角肌綜合征 109
第35 節 大圓肌綜合征 113
第36 節 肩胛肋骨綜合征 117
第5 章 ? 肘關節的疼痛綜合征
第37 節 肘關節炎性痛 120
第38 節 網球肘 123
第39 節 高爾夫球肘 126
第40 節 肱二頭肌遠端肌腱斷裂 129
第41 節 投擲肘 132
第42 節 肘肌綜合征 137
第43 節 旋後肌綜合征 140
第44 節 肱橈肌綜合征 143
第45 節 肘部尺神經卡壓症 146
第46 節 肘部前臂外側皮神經卡壓症 149
第47 節 肘關節剝脫性骨軟骨炎 151
第48 節 鷹嘴滑囊炎 154
VIII 目錄
第6 章 ? 腕關節的疼痛綜合征
第49 節 腕關節炎性痛 157
第50 節 腕管綜合征 160
第51 節 橈骨莖突腱鞘炎 164
第52 節 腕掌關節炎性痛 167
第53 節 腕關節腱鞘囊腫 170
第7 章 ? 手部的疼痛綜合征
第54 節 扳機拇 175
第55 節 扳機指 178
第56 節 手部籽骨炎 181
第57 節 購物袋麻痹症 183
第58 節 腕骨隆突綜合征 185
第59 節 掌筋膜攣縮症 188
第8 章 ? 胸部的疼痛綜合征
第60 節 胸肋綜合征 191
第61 節 胸骨柄綜合征 194
第62 節 肋間神經痛 197
第63 節 糖尿病軀幹神經病變 200
第64 節 肋與肋軟骨連接處綜合征 203
第65 節 心前區疼痛綜合征 206
第66 節 肋骨骨折 209
第67 節 開胸術後疼痛綜合征 212
第9 章 ? 胸椎的疼痛綜合征
第68 節 胸部皮節的急性帶狀皰疹 215
第69 節 肋椎關節綜合征 218
第70 節 帶狀皰疹後神經痛 221
第71 節 胸椎壓縮性骨折 224
第10 章 ? 腹部和腹股溝區的疼痛綜合征
第72 節 急性胰腺炎 227
第73 節 慢性胰腺炎 230
第74 節 髂腹股溝神經痛 233
第75 節 生殖股神經痛 235
第11 章 ? 腰椎和骶髂關節的疼痛綜合征
第76 節 腰椎神經根病 238
第77 節 背闊肌綜合征 242
第78 節 椎管狹窄 245
第79 節 蛛網膜炎 248
第80 節 椎間盤炎 252
第81 節 骶髂關節痛 256
第12 章 ? 骨盆的疼痛綜合征
第82 節 恥骨炎 260
第83 節 臀大肌綜合征 263
第84 節 梨狀肌綜合征 266
第85 節 坐骨臀肌滑囊炎 269
第86 節 提肛肌綜合征 271
第87 節 尾骨痛 275
第13 章 ? 髖關節和下肢的疼痛綜合征
第88 節 髖關節炎性痛 279
第89 節 彈響髖綜合征 282
第90 節 髂恥滑囊炎 285
第91 節 坐骨滑囊炎 288
第92 節 感覺異常性股痛 291
第93 節 幻肢痛 294
第94 節 轉子滑囊炎 297
目錄 IX
第14 章 ? 膝關節的疼痛綜合征
第95 節 膝關節炎性痛 300
第96 節 膝關節缺血性壞死 303
第97 節 內側副韌帶綜合征 306
第98 節 內側半月板撕裂 309
第99 節 前交叉韌帶綜合征 313
第100 節 跳躍者膝 317
第101 節 跑步者膝 321
第102 節 髕上滑囊炎 325
第103 節 髕前滑囊炎 328
第104 節 淺層髕下滑囊炎 331
第105 節 深層髕下滑囊炎 334
第106 節 脛骨結節骨骺炎 337
第107 節 膕窩囊腫 341
第108 節 鵝足滑囊炎 344
第109 節 網球腿 347
第15 章 ? 踝關節的疼痛綜合征
第110 節 踝關節炎性痛 349
第111 節 跗中關節炎性痛 351
第112 節 三角韌帶損傷 353
第113 節 前跗管綜合征 356
第114 節 後跗管綜合征 359
第115 節 跟腱炎 362
第116 節 跟腱斷裂 365
第16 章 ? 足部的疼痛綜合征
第117 節 足趾關節炎性痛 368
第118 節 趾囊腫疼痛 370
第119 節 Morton 神經瘤 372
第120 節 第二蹠骨軟骨炎 374
第121 節 足底筋膜炎 377
第122 節 跟骨骨刺綜合征 380
第123 節 槌狀趾 383
第124 節 錘狀趾 385

第1 節 ? 三叉神經區域急性帶狀皰疹 1
臨床綜合征
帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒（varicella-zoster
virus，VZV） 所引起的傳染病。VZV 感染不具有
免疫力的宿主後，初的臨床表現就如小兒患水痘
（varicella）時的表現一樣。一般在感染的初期，病毒會
移行至脊神經背根或腦神經節（cranial ganglia），隨後
保持休眠狀態而不引起臨床症狀。在部分個體，病毒
會重新活化，然後沿著三叉神經分支的感覺路徑
移動，產生帶狀皰疹典型疼痛和皮膚病變。
為何病毒的重新活化只發生在部分人的身上，尚不
十分清楚，但推論認為：細胞免疫的下降在疾病的進展
中扮演重要角色，病毒在神經節內大量複製後播散到
相對應的感覺神經，從而產生臨床病變。患有惡性腫
瘤（尤其是淋巴瘤）、慢性疾病以及接受免疫療法（放療、
化療、激素治療）的患者細胞免疫反應低下，因此比健
康人更易患急性帶狀皰疹，這也解釋了為何帶狀皰疹
多發生在60 歲以上老年人，而非20 歲以下青少年。
常發生急性帶狀皰疹的部位在胸部皮節（thoracic
dermatomes），其次是三叉神經分支。在很少見的
情況下，此病毒侵犯膝狀神經節（geniculate ganglion）
而導致聽力缺失、耳部水泡和疼痛（圖1-1），這一系列
症狀被稱作Ramsay Hunt 綜合征，該病需與三叉神經第
一分支的急性帶狀皰疹相鑒別。
症狀和體征
一旦發生病毒再活化，其引起的神經節炎和周圍
神經炎會產生疼痛，並可能伴有感冒樣症狀。在三叉
神經支分佈區域的疼痛通常由不明顯的鈍痛（dull
aching sensation）進展為感覺異常性疼痛（dysesthetic）
或神經炎性疼痛。大部分急性帶狀皰疹患者的疼痛症
狀要比皮疹早出現3~7 天，因此常導致誤診（見鑒別診
第1 章 頭痛綜合征（headache pain syndromes）
第1 節
三叉神經區域急性帶狀皰疹
（acute herpes zoster of the trigeminal nerve）
圖1-1 Ramsay Hunt 綜合征
ICD-9 CODE 053.12
ICD-10 CODE B02.22
2 第1 章 ? 頭痛綜合征
斷）。然而當典型的皮疹出現，大部分患者已可以明確
帶狀皰疹的診斷。如同水痘般，帶狀皰疹的皮疹會以
成群的斑點病灶出現，然後很快變成丘疹，隨後再變
成水泡（圖1-2）。這些水泡後會合並、結痂。此時患
部會極度疼痛，任何活動或碰觸都會加重疼痛（例如穿
衣服或者蓋被子）。當這些病灶癒合後，結痂脫落留下
粉紅色的瘢，然後逐漸地淡化和萎縮。
大部分患者的皮膚表面病灶癒合後，感覺過敏和疼
痛也會隨之消失。然而有些患者仍會持續疼痛，這種常
見的後遺症稱作皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia）
（圖1-3）。皰疹後神經痛的程度可以從輕微可自愈的疼
痛到持續性燒灼樣痛，觸摸、活動時甚至氣溫改變都會
加重疼痛。這種持續不斷的疼痛嚴重到足以致殘，甚
至導致患者自殺。為了避免本可自愈的疾病衍變成災
難性的後果，醫師必須盡其所能治療三叉神經的急性
帶狀皰疹。
檢查
臨床中雖然大部分病例的診斷並不困難，但少數患
者仍需進行確診試驗。對於患有其他相似臨床表現的
皮膚病患者需要進行確診試驗，例如同時患有卡波西
肉瘤（Kaposi’s sarcoma）的獲得性免疫缺陷綜合征患者，
需取剛形成的水泡基底製作Tzanck 塗片鏡檢，如果可
以看到多核巨細胞以及嗜酸性內含物，就可以確診為
急性帶狀皰疹（圖1-4）。為了區分急性帶狀皰疹和單純
性皰疹感染，可從剛形成的水泡內取液體，做螢光免
疫試驗來加以鑒別。
鑒別診斷
我們須對三叉神經急性帶狀皰疹患者進行仔細地
評估，包括完整的病史和體格檢查。目的是為了排除由
於潛在的惡性腫瘤或全身性疾病所致的免疫力低下的
情況。及早診斷使我們可以儘早瞭解臨床情況，並預知
可能出現的併發症，包括脊髓炎或疾病的播散。其他造
成三叉神經支分佈區域疼痛的疾病有三叉神經痛、
鼻竇疾病、青光眼、眶後腫瘤、發炎疾病（如Tolosa-
Hunt 綜合征）以及顱內病變（包括腫瘤）。
治療方法
治療三叉神經急性帶狀皰疹的挑戰有兩部分：①緩
解急性疼痛及其他症狀；②預防併發症（包括皰疹後神
經痛）。大部分疼痛專家認為越早開始治療發生皰疹後
神經痛的幾率越小。此外，老年人發生皰疹後神經痛
的風險，更應該儘早且積極地接受治療。
圖1-2 三叉神經的急性帶狀皰疹的疼痛症狀通常發生於水泡狀
皮疹之前
圖1-3 急性帶狀皰疹患者的年齡分佈圖1-4 Tzanck 染色顯示出的多核巨細胞
<65 歲占25%
≥65 歲占75%
≥65 歲<65 歲
第1 節 ? 三叉神經區域急性帶狀皰疹 3
神經阻滯術（nerve block）
通過星狀神經節阻滯術（stellate ganglion block）采
用局麻藥和糖皮質激素阻滯交感神經是治療三叉神經
急性帶狀皰疹的方法，此法可以緩解疼痛症狀，同
時可以預防皰疹後神經痛的發生。當水泡結痂時，激素
也可以減少神經瘢痕（neural scarring）。一般認為，交
感神經阻滯術可減少病毒所致的三叉神經及其神經節
的炎性刺激。如果不治療，交感神經過度活躍會導致
神經微血管床的血流下降，進而造成局部缺血。如果
局部缺血持續存在，產生神經內水腫，增加神經內壓力，
進一步減少神經內血流，從而導致不可逆的神經損傷。
交感神經阻滯術應多次重複治療，直到患者疼痛完
全緩解。當疼痛再發時，應再次進行阻滯術。如果不能
早期行交感神經阻滯術，部分患者（尤其是老年人）會
遺留皰疹後神經痛。也有少數患者對星狀神經節阻滯
術無效，但對三叉神經阻滯術有效。
阿片類鎮痛藥（opioid analgesics）
當我們進行交感神經阻滯術時，阿片類鎮痛藥可有
效緩解帶狀皰疹急性期的劇烈疼痛。阿片類鎮痛藥對常
見的神經炎性疼痛療效較差。規律服用而非按需服用
長效的阿片類鎮痛藥〔如嗎啡（morphine elixir）、美沙
酮（methadone）〕可輔助交感神經阻滯術緩解疼痛。因
為急性帶狀皰疹患者大部分高齡或慢性病較多，我們
應當嚴密監測強效阿片類藥物潛在的副作用（如精神錯
亂或眩暈）。服用阿片類藥物期間補充膳食纖維和氫氧
化鎂可減輕便秘。
輔助類鎮痛藥（adjuvant analgesics）
抗驚厥藥加巴噴丁（gabapentin）為治療三叉神經
急性帶狀皰疹神經炎性疼痛的一線用藥。研究認為，加
巴噴丁可能對預防皰疹後神經痛也有幫助。加巴噴丁應
該在病程的早期使用；同時可以配合神經阻滯術、阿片
類鎮痛藥以及其他輔助類鎮痛藥（包括抗抑鬱藥）使用，
但應警惕其對中樞神經的副作用。加巴噴丁起始劑量
為睡前300 mg，在可接受的副作用下以300 mg 往上遞
增，直到兩次用藥的總劑量達到每日量3 600 mg。
對於患有嚴重神經炎性疼痛且對神經阻滯術以及加
巴噴丁無效的患者可考慮使用卡馬西平（carbamazepine）。
服藥期間應該定期檢測血藥濃度，特別是正在進行化療
或放療的患者。苯妥英（phenytoin）也有助於治療神經
炎性疼痛，但不應用於淋巴瘤患者；此藥會誘發類似假
淋巴瘤狀態，而難以和真正的淋巴瘤區分。
抗抑鬱藥（antidepressants）在起始治療急性帶狀皰
疹時也可起到輔助作用，該藥物有助於緩解皰疹急性
期的睡眠障礙。抗抑鬱藥也可用於對阿片類鎮痛藥效
果較差的神經炎性疼痛。治療數周之後，抗抑鬱藥可
發揮調節情緒的作用，這對部分患者的治療非常重要。
我們要密切觀察這些服藥患者有無中樞神經系統的副
作用。此外，這些藥物會引起尿瀦留和便秘，並容易
被誤認為是帶狀皰疹脊髓炎所致。
抗病毒藥（antiviral agents）
抗病毒藥數量有限，包括泛昔洛韋（famciclovir）
和阿昔洛韋（acyclovir），其可以縮短急性帶狀皰疹的病
程，甚至可防止疾病發展。抗病毒藥可以有效減輕免
疫力受損患者的病情。這些抗病毒藥可以與上述療法
同時使用，但必須嚴密監測藥物副作用。
輔助治療（adjunctive treatments）
對部分急性帶狀皰疹患者的病灶給予冷敷可以緩
解症狀。熱敷會增加大部分患者的疼痛，這可能與加
速細纖維傳導有關；如果冷療法無效時，熱敷偶爾對少
數患者或許有幫助。經皮神經電刺激以及振動對少數
患者可能也有效。這些療法創傷小、風險低，是那些無
法或不願意接受交感神經阻滯術或者無法忍受藥物治
療患者的備選方案。
硫化鋁（aluminum sulfate）是一種溫和的浸泡液，
將其塗抹在皮膚上可以使結痂和有滲出液的病灶乾燥，
大部分的患者都會覺得舒服。氧化鋅（zinc oxide）藥膏
也可以用作一個保護劑，尤其是在對溫度敏感的癒合
期。局部貼敷料也可以用作護墊來保護正在癒合的傷
口免於接觸衣服和床單。
併發症和注意事項
大部分三叉神經急性帶狀皰疹的患者是可以自愈
的。然而老年人和免疫力受損的患者容易產生併發症。
對於那些已經患有嚴重多重全身疾病的患者，病毒在皮
膚和內臟散播，輕微的皮疹可以發展為足以致命的全
身性感染。脊髓炎可能導致腸道、膀胱和下肢輕癱。三
叉神經受侵犯引起的眼部併發症包括從嚴重畏光到伴
隨失明的角膜炎。
4 第1 章 ? 頭痛綜合征
臨床要點
因為帶狀皰疹的疼痛較皮疹的出現早3~7 天，
因此可能會誤診為其他疾病（例如三叉神經痛、
青光眼）。醫師應該建議患者如果出現皮疹則要立
刻就診。有學者認為，對於少數免疫力強的患者，
當VZV 再度活化時，免疫反應可減弱自然病程，
可能不會出現典型的急性帶狀皰疹的皮疹。當疼
痛發生在三叉神經支分佈區而未出現皮疹則
稱作無皰型帶狀皰疹（zoster sine herpete），在做
出診斷之前，其他造成頭痛的原因必須先被排除。
參考文獻
Dworkin RH, Nagasako EM, Johnson RW, et al. Acute pain in herpes
zoster: the famciclovir database project[J]. Pain, 2001, 94 (1): 113-
119.
Easton HG. Zoster sine herpete causing acute trigeminal neuralgia[J].
Lancet, 1970, 2 (7682): 1065-1066.
Waldman SD. Postherpetic neuralgia // Pain review[M]. Philadelphia.
Saunders, 2009: 365-366.
Waldman SD. Acute herpes zoster and postherpetic neuralgia // Pain
management[M]. Philadelphia. Saunders, 2007, 279-282.
第1 節 ? 三叉神經區域急性帶狀皰疹 5
臨床綜合征
偏頭痛是一種週期性發作的單側頭痛，它可能起
源於兒童時期，大部分在30 歲前開始發病。其發作的
頻率不固定，從幾天一次到幾個月一次都有可能。頻
繁發作的偏頭痛通常和鎮痛藥物反彈現象（analgesic
rebound）有關。偏頭痛患者60%~70% 為女性，多伴有
家族史。偏頭痛患者人格特徵常表現為一絲不茍、愛幹
淨、強迫性以及天生拘謹，他們易被日常瑣事所困擾，
且常覺得難以妥善應對每天的生活壓力。偏頭痛的誘
因包括：睡眠或飲食規律的改變；攝取了含酪胺的食物、
味精、硝酸鹽、巧克力或柑橘類水果；內源性和外源性
激素的改變（如使用避孕藥）等。約20% 的偏頭痛患
者在疼痛發作前會有先兆（aura），先兆常以視覺混亂
的形式出現，也可能是氣味和聽力的改變，分別稱之
為嗅覺先兆和聽覺先兆。
體征和症狀
定義上來講，偏頭痛是單側頭痛，雖然每次頭痛發
作可能會換邊，但絕不會是雙側。疼痛通常在眼眶周圍
或眶後（retroorbital）。疼痛的性質如重擊，且強度劇烈。
從發作開始到歷時很短，時間可以從20 分鐘到1
個小時。與緊張型頭痛相比，偏頭痛常合併全身性症狀
（包括噁心嘔吐、畏光以及畏聲），食欲、心情和性欲也
跟著改變。月經也是一個常見的誘因。
如前所述，約20% 的患者頭痛前會有先兆（有先
兆偏頭痛）。先兆是大腦皮質特殊區域缺血所致。視覺
先兆通常發生在頭痛發作前30~60 分鐘，常表現為斑
點狀盲區，稱之為暗點（scotoma）；或者Z 字型的視野
分裂，稱之為閃光暗點（fortification spectrum）。有的患
者會在先兆時偶爾出現視野完全缺失。聽覺先兆通常
表現為對聲音的過度敏感，其他聽力的改變也有報導，
例如感覺到聲音遠於實際的來源。嗅覺先兆通常表現
為感受到實際上不存在的強烈氣味，或者對其他正常
氣味過度敏感（如咖啡或影印機色劑）。缺乏其他神經
系統症狀的偏頭痛稱為無先兆偏頭痛。
在很少的情況下，患者會有特別長且合併頭痛的
神經系統功能障礙，這種神經系統功能障礙若持續超
過24 小時則被稱為先兆延長的偏頭痛（migraine with
prolonged aura）。這類患者有變成永久性神經系統功能
缺損的風險，因此我們必須注意其危險因素（如高血壓、
抽煙和口服避孕藥）。複雜性先兆偏頭痛（migraine with
complex aura）則更少見，這類患者會有顯著的神經系
統功能障礙，可能包括失語或偏癱，而且也可能發展
成永久性神經系統功能缺損。
所有類型偏頭痛的患者都會有全身症狀（圖2-1），
查體常發現皮膚蒼白、發抖、冒汗以及光敏感，顳動脈
第2 節
偏頭痛
（migraine headache）
ICD-9 CODE 346.00
ICD-10 CODE G43.109
圖2-1 偏頭痛是一種不定期發作的單側頭痛，女性患者多見
6 第1 章 ? 頭痛綜合征
及其周圍會有觸痛。在先兆期，神經系統查體常有陽
性體征，而在無先兆偏頭痛的前期、中期和後期，神經
系統查體常為陰性。
檢查
偏頭痛並無特殊的檢查方法，檢查的主要目的在於
找出隱匿的病變，或其他類似偏頭痛的疾病（見鑒別診
斷）。對於所有新發的考慮為偏頭痛的患者，應行頭顱
磁共振成像（MRI）檢查。如果頭痛症狀合併神經系統
功能障礙，則應行加強MRI 檢查（圖2-2）或進一步行
MRI 血管掃描。患者原有偏頭痛的症狀近出現變化
時，也應該做MRI 檢查。如果對診斷有質疑，則應該
進行實驗室檢查，包括紅細胞沉降率、血液常規檢測以
及血液生化系列。有視覺症狀的患者應進行眼科檢查。
鑒別診斷
診斷偏頭痛需要有特定的頭痛病史。偏頭痛常常會
和緊張型頭痛混淆，從而產生不合理的治療方案，因
為對這兩種頭痛的處理是截然不同的。表2-1 區分了偏
頭痛和緊張型頭痛，有助於明確診斷。
眼、耳、鼻和鼻竇的疾病可能會和偏頭痛表現相似。
通過瞭解特定的病史和查體，結合適當的檢查，可以發
現隱匿在這些器官的疾病。在治療頭痛患者時必須考
慮到青光眼、顳動脈炎、鼻竇炎、顱內病變〔如硬膜下
血腫、腫瘤（圖2-2）、腦膿腫、腦積水以及假性腦腫瘤〕、
炎症、類肉瘤病，這些情況都可能和偏頭痛混淆。
表2-1
偏頭痛和緊張型頭痛的比較
偏頭痛緊張型頭痛
發作至高峰
的時間
數分鐘至1 小時數小時至數日
頻率極少超過每週1 次每天發作或持續發作
位置顳部頸部或環頭部
（circumferential）
性質重擊感酸痛、壓力感、束帶感
側別總是單側通常雙側
先兆可能有絕無
噁心、嘔吐常見少見
持續時間通常小於24 小時通常數日
圖2-2 侵犯透明隔的多形性膠質母細胞瘤
A 為經側腦室前角下方的軸位T2 加權像MRI，透明隔下方可見一卵圓形、密度不均的高信號影（箭頭所示）阻塞兩側前角。腫瘤
內可見不規則高信號影，說明其中央有壞死。B 為注入造影劑後，冠狀面T1 加權像顯示腫瘤邊緣出現信號增強（箭頭所示），而中央
區域未增強（源自 Haaga JR， Lanzieri CF， Gilkeson RC. CT and MR imaging of the whole body[M]. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2003: 140.）
第2 節 ? 偏頭痛 7
定（clonidine）、三環類抗抑鬱劑以及非甾體抗炎藥也曾
經被用來預防偏頭痛。每種藥物各有利弊，醫師的治
療方案應根據每位元患者的需要制定。
併發症和注意事項
偏頭痛對大部分患者而言是痛苦但非致命的疾病。
先兆延長的偏頭痛或複雜性先兆偏頭痛有發展為永久
性神經系統功能缺損的風險，醫師應熟知這些風險。嚴
重的偏頭痛偶爾合併持續的噁心、嘔吐從而導致脫水，
需要住院靜脈輸液治療。
臨床要點
有些患者對傳統治療反應欠佳，常常是因為
實際上患有的是緊張型頭痛、鎮痛藥反彈性頭痛
或頭痛綜合征的併發症。醫師必須確定患者沒有
服用明顯過量含咖啡因或其他血管作用藥物，例
如巴比妥鹽類、麥角胺和阿米替林等，它們都可
能引起鎮痛藥反彈性頭痛，這些患者的頭痛需等
藥物戒斷後才會改善。
參考文獻
Abel M. Migraine headaches: diagnosis and management[J].
Optometry, 2009, 80(3): 138–148.
Aurora SK. Pathophysiology of migraine and cluster headaches[J].
Semin Pain Med, 2004, 2(2):62–71.
Chang M, Rapoport AM. Acute treatment of migraine headache[J].
Tech Reg Anesth Pain Manag, 2009, 13(1):9–15.
Evans RW. Diagnostic testing for migraine and other primary
headaches[J]. Neurol Clin, 2009, 27(2):393–415.
Diamond S, Nissan G. Acute headache[M]//Waldman SD. Pain
management, Philadelphia: Saunders, 2007: 2262–2267.
Waldman SD. Migraine headache[M]//Pain review. Philadelphia:
Saunders, 2009: 213–215.
治療方法
在選擇治療方案時，應該充分瞭解患者頭痛的
發作頻率、嚴重程度、對生活的影響、神經系統功能異
常、既往的檢查和治療、藥物濫用或誤用的病史以及其
他全身性疾病（如周圍血管或冠狀動脈疾病）。
如果偏頭痛發作的頻率不高，可嘗試使用中斷性療
法。如果頭痛經常發生導致患者無法正常工作或必須
住院時，應採用預防性療法。
中斷療法（abortive therapy）
為使中斷療法有效，必須在頭痛剛出現時就進行，
但真正實行起來比較困難，因為偏頭痛從發作到曆
時很短，再加上患者常感到噁心、嘔吐，限制了口服藥
的使用。對此情況，可以使用注射或經黏膜吸收藥物。
中斷藥物包括含有半乳糖二酸甲異辛烯胺
（isometheptene mucate）複合物、非甾體抗炎藥、麥角堿
（ergot alkaloids）、阿米替林（triptans）以及靜脈注射用
的利多卡因合併抗嘔吐複方劑。吸入純氧有助於中斷偏
頭痛，局麻藥阻滯蝶齶神經節（sphenopalatine ganglion）
或許也有效果。含咖啡因製劑、巴比妥鹽（barbiturates）、
麥角胺、阿米替林以及阿片類藥物有導致鎮痛藥反彈性
頭痛（analgesic rebound headache）的風險，鎮痛藥反彈
性頭痛比原發的偏頭痛更難治療。麥角胺和阿米替林
不可用於患有周圍血管疾病、冠狀動脈疾病或高血壓的
患者。
預防性療法（prophylactic therapy）
對大部分偏頭痛的患者而言，預防性療法比中斷療
法更適合。預防性療法的主要藥物為β- 受體阻斷劑。
普萘洛爾以及其他此類藥物可以控制或減少偏頭痛的
發作頻率和強度，並有助於預防偏頭痛先兆，其合理
的起始劑量為每天80 mg。普萘洛爾不能用於哮喘或其
他敏感性呼吸道疾病的患者。
丙戊酸、鈣離子通道阻斷劑（如維拉帕米）、可樂
8 第1 章 ? 頭痛綜合征
第3 節
緊張型頭痛
（tension-type headache）
ICD-9 CODE 307.81
ICD-10 CODE G44.209
臨床綜合征
緊張型頭痛，既往曾被稱為肌肉收縮性頭痛，是人
類常見的頭痛類型。其症狀可以是間斷性或是長期性
的，但不一定和肌肉收縮有關。該類患者常有顯著的
睡眠障礙，他們常常在工作、婚姻、社交或性心理上有
許多困難。緊張型頭痛患者的明尼蘇達人格測驗顯示：
患者不僅有邊緣性抑鬱，還有身心疾病（somatization）。
大部分研究者認為部分身心疾病患者表現為肌肉不正
常收縮，而其他患者則僅表現為頭痛。
體征和症狀
緊張型頭痛通常為雙側，但也可以是單側，並且通
常侵犯額部、顳部以及枕部區域（圖3-1）。在上述解剖
區域，可能出現束帶樣、非搏動性疼痛或者緊繃感，頸
部的症狀也比較常見。緊張型頭痛一般經過數小時至數
日後逐漸穩定，停止進展。患者沒有相關的先兆，常
伴有顯著的睡眠障礙，表現為入睡困難、夜間經常覺醒
或早醒。頭痛常發生在上午4~8 點以及下午4~8 點。
雖然男女都會患病，但以女性居多。緊張型頭痛非遺傳
性，但如果孩子模仿並學習他們父母的疼痛行為，緊
張型頭痛可能在家庭或族群中聚集發病。
急性、短暫的緊張型頭痛的誘因多為生理或心理上
的壓力，壓力可能是和同事或配偶爭吵，或者是異常
繁重的工作負擔。生理壓力如長途開車或久坐引起的
頸部勞累、頸部揮鞭傷或者長期暴露在螢光屏強光之下
都可能誘發頭痛。頸椎退行性變（如頸椎病）也可誘發
緊張型頭痛。引起緊張型頭痛的誘因同樣也會引起顳
下頜關節功能障礙。
檢查
緊張型頭痛無特殊檢查方法。檢查的主要目的是
發現隱匿的病變或鑒別其他類似緊張型頭痛的疾病（見
鑒別診斷）。所有近期發作的懷疑是緊張型頭痛的患者，
都應該進行頭顱MRI 掃描，如果有明顯的枕部或頸部
圖3-1 心理和生理上的
壓力往往是緊張型頭痛的
促發因素
胸鎖乳突肌
斜方肌
顳肌
第3 節 ? 緊張型頭痛 9
症狀，應做頸椎MRI。原本穩定的緊張型頭痛症狀發
生變化時，也應該進行MRI 檢查。如果對緊張型頭痛
的診斷有疑問，應該進行篩查性的實驗室檢查，包括
血液常規檢測、紅細胞沉降率以及血液生化系列。
鑒別診斷
緊張型頭痛通常在臨床上有特定的頭痛病史。緊
張型頭痛常被誤診為偏頭痛，儘管它們有明顯的不同，
這樣的誤診會導致不合理的治療。表3-1 有助於鑒別緊
張型頭痛和偏頭痛，協助醫師做出正確診斷。
頸椎及其周圍軟組織的疾病也可能和緊張型頭痛
相似。Arnold-Chiari 畸形與緊張型頭痛表現相似，在後
顱窩和頸椎MRI 中可以輕易發現異常（圖3-2）。急性
前額鼻竇炎的患者雖然表現出全身不適感，但偶爾會和
緊張型頭痛相混淆。顳動脈炎、慢性硬膜下血腫以及其
他顱內病變（如腫瘤），也可能會被誤診為緊張型頭痛。
治療方法
頓挫療法
在選擇治療方案時，應該充分瞭解患者頭痛的
發作頻率、嚴重程度、對生活的影響、既往治療的結果、
藥物濫用或誤用的病史。如果患者的頭痛僅僅一兩個
月發作一次，可以通過教導患者避免壓力以緩解疼痛。
鎮痛藥或非甾體抗炎藥可以在急性發作時緩解頭痛。鎮
痛藥合併巴比妥類藥物或阿片類藥物對頭痛並無意義，
其濫用和依賴的風險遠大於受益。應避免對既往有藥
物誤用或濫用病史的患者使用中斷療法，如果濫用鎮
痛藥包括非甾體抗炎藥會造成嚴重的後果。
預防性治療
如果頭痛發生頻率多於每月一次，甚至使患者無法
工作或社交，此時就必須使用預防性治療。
表 3-1
緊張型頭痛和偏頭痛的比較
緊張型頭痛偏頭痛
發作至高峰
的時間
數小時至數日數分鐘至1 小時
頻率每天發作或持續發作極少超過每週1 次
位置頸部或環頭部
（circumferential）
顳部
性質酸痛、壓力感、束帶感重擊感
側別通常雙側總是單側
先兆絕無可能有
噁心、嘔吐少見常見
持續時間通常數日通常小於24 小時
圖3-2 Arnold-Chiari 畸形在MRI 上的表現
A為T1 加權像矢狀位核磁可見Arnold-Chiari 畸形Ⅱ型，後顱窩變小而枕骨大孔增寬，小腦、延髓下移伴隨橋腦和第四腦室延長（黑
色箭頭），腦幹在經過齒突時受壓彎曲，並可見增大的丘腦中間塊（白色箭頭）和喙狀的頂蓋（白色虛線箭頭）；B 為T2 加權像軸位可
見變小的後顱窩和喙狀的頂蓋（黑色虛線）。（源自 Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of pain[M]. Philadelphia: Saunders, 2011: 30.）
A B
10 第1 章 ? 頭痛綜合征
抗抑鬱藥（antidepressants）
抗抑鬱藥是預防性治療的藥物，該藥物不但可
以減少頭痛的頻率和強度，同時可以改善睡眠障礙並治
療潛在的抑鬱。醫師應告知患者此類藥物的不良反應，
包括鎮靜、口幹、視物模糊、便秘以及尿瀦留，同時應
告知患者該藥對改善睡眠會立刻起作用，而對頭痛的
緩解一般需要3~4 周。
阿米替林（amitriptyline）可作為抗抑鬱藥的，
從睡前一次25 mg 開始，在不良反應允許的情況下，
劑量以25 mg 遞增。如果患者無法忍受阿米替林鎮靜
和抗膽鹼能的作用，可以考慮其他藥物：包括曲唑酮
（trazodone）睡前75~300 mg 或者氟西汀（fluoxetine）午
餐時間20~40 mg。因為這些藥物的鎮靜特點（除了氟
西汀以外），老年人以及有跌倒風險的患者使用時必須
要小心謹慎。有心律不齊傾向的患者使用時也要小心，
因為這些藥物可能會誘發心律失常。
生物回饋法（biofeedback）
指導患者進行放鬆訓練，教會他們處理事物的策
略，學會減壓技巧，可能有助於緩解部分緊張型頭痛。
如果要獲得較好的療效，患者的選擇至關重要，如果
患者有明顯的抑鬱，在嘗試生物回饋法之前應該先治
療抑鬱。使用生物回饋法可以讓患者控制頭痛而避免
藥物不良反應。
頸椎硬膜外神經阻滯術（cervical epidural nerve block）
對於其他治療方法無效的患者，許多研究已經證
實：使用激素進行頸椎硬膜外神經阻滯術可以長期緩解
頭痛，此種療法也可以用於抗抑鬱藥發揮療效前的等待
時段。頸椎硬膜外神經阻滯術可以依據臨床症狀，以
天或周為週期，分次注射治療。
併發症和注意事項
緊張型頭痛患者除了會對阿片類藥物、巴比妥類藥
物、輕度鎮靜劑或酒精等產生依賴以外，少數患者還可
能患有中度的抑鬱或無法控制的焦慮狀態。通過門診就
醫若治療效果不佳，可在頭痛專科或精神病學機構住
院治療，讓潛在或並存的症狀獲得改善，並且同時治
療頭痛。單胺氧化酶抑制劑通常會降低緊張型頭痛患
者的發作頻率和嚴重程度，每日3 次服用劑量為15 mg
的苯乙肼（phenelzine）通常有效，經過2~3 周後，劑
量可以逐漸減少為每日3 次適當地維持劑量5~10 mg。
如果患者在服用單胺氧化酶抑制劑時未注意特殊飲食
或同時服用一些具有協同作用的藥物，可能會發生致
命的高血壓危象，因此對於依從性好的患者才能使用
這類藥物，醫師應非常清楚如何安全使用這些藥物。
臨床要點
雖然緊張型（肌肉收縮）頭痛經常發生，但
常會被誤診為偏頭痛。通過有針對性地詢問頭痛
病史及體格檢查，醫師可以很確定地做出診斷。
適當的藥物療法和非藥物療法相配合，並注意避
免藥物成癮，可以很好地緩解和長期控制緊張型
頭痛。
參考文獻
Ashina S, Bendtsen L, Jensen R. Analgesic effect of amitriptyline in
chronic tension-type headache is not directly related to serotonin
reuptake inhibition[J]. Pain, 2004, 108(1–2):108–114.
Bendtsen L, Jensen R. Tension-type headache[J]. Neurol Clin, 2009,
27(2):525–535.
Diamond S, Nissan G. Acute headache[M]//Waldman SD. Pain
management. Philadelphia: Saunders, 2007: 2262–2267.
Evans RW. Diagnostic testing for migraine and other primary
headaches[J]. Neurol Clin, 2009, 27(2):393–415.
McGeeney BE. Tension-type headache[J]. Tech Reg Anesth Pain
Manag, 2009, 13(1):16–19.
Waldman SD. Cervical epidural block: translaminar approach[M]//
Atlas of interventional pain management, 3rd ed. Philadelphia:
Saunders, 2009: 174.
Waldman SD. Tension-type headache[M]//Pain review. Philadelphia:
Saunders, 2009: 209–210.