實用藥癮團體治療八堂課：理論與實務

◎目前國內多數毒品濫用或成癮個案，皆無實證療效藥物可治療！
◎行為治療的理論與實務技巧運用，是從事藥癮治療相關專業人員需具備的重要知能。
◎本書為台灣藥癮治療專業人員從事臨床藥癮團體治療處遇課程的設計與教學的重要 參考。


藥癮為一種慢性的腦部疾病，
更是一種特殊表現的「習慣行為」，
為導正「重藥物治療，輕行為治療」的偏差，
促發用藥行為改變的「動機」及降低個案「阻抗」為藥癮治療的首務。，
而「跨理論模式」(transtheoretical model, TTM)的運用，更是讓行為改變的團體治療模式能以更具體、易操作及具實證的面貌呈現，並已在實際藥癮團體療程中看見新契機！

秦文鎮醫師以「動機式晤談法」合併「跨理論模式」，超越了認知行為治療(CBT)的框架，設計了八堂「藥癮團體治療課程」，活化了動機式晤談法於團體動力推移的力量，
使團體成員及團體帶領者於每一次的團體療程都能有新的體驗與領悟。


動機式晤談法四個核心精神
(夥伴關係、接納個案、以個案利益為出發點、促發個案的個人動機)
＋
跨理論模式之行為改變5個階段
(懵懂期、沉思期、準備期、行動期、維持期）
＋
八堂臨床實務「藥癮團體治療課程」
＝
運用團體課程的設計，協助個案降低阻抗，並往正向的行為改變過程推移。


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秦文鎮 醫師

學經歷
高雄醫學大學 醫學士
高雄醫學大學醫務管理研究所 碩士
精神科專科醫師
成癮專科醫師
教育部部定講師
安泰醫療社團法人安泰區域教學醫院精神科主任
教育部屏東縣聯絡處青少年藥癮戒治醫療顧問
屏東縣政府毒品危害防制中心諮詢委員
屏東縣政府毒品危害防制中心臨床藥癮治療指導醫師
屏東縣政府毒品危害防制中心社區藥癮團體治療特約醫師
屏東縣政府毒品危害防制中心藥癮治療人才培力督導

推薦序一
據我對「動機式晤談法」的瞭解，是以人本為核心，強調個案的自主性，及治療者的協同性，以喚起個案的初心及行為改變動機。
秦文鎮醫師從事藥癮團體至多年，在藥物使用防治的政策及行動方案貢獻頗多。相信此書對藥物使用治療的理論與實務，必有貢獻。

迦樂醫院院長
國防醫學院精神醫學研究所合聘教授
中山大學教育研究所合聘教授
中山大學教育與人類發展研究所合聘教授
龍佛衛


推薦序二
藥物濫用及成癮問題一直都是全世界每個國家政府治理的重要挑戰，不論是先進的已開發國家或開發中國家，無不被各種各類的所謂「毒品」氾濫所困擾；而僅以犯罪防治的方式來處理，已被認為是無效的手段。近二十年來，由於腦科學的快速進展，越來越多的證據顯示「成癮行為」涉及腦部酬償系統的改變，不能只用個人意志或自我決定來解釋；也就是說「成癮」可能可以被看做是一種腦功能被毒品綁架的現象。吸毒者從此不再被認為只是「犯人」，也應該自「病人」的角度予以治療與協助。

自民國106年起，政府開啟了「新世代反毒策略」，投入大量預算，從拒毒、防毒、戒毒及緝毒，四大面向來全面防止各類物質的濫用；其中又以強調「戒毒」策略為核心，在全國推動各種成癮治療。惟毒癮戒治長久以來並未納入相關精神心理衛生專業人員的基礎教育訓練，相關治療人才也十分缺乏；雖然透過「緩起訴附命戒癮治療」強制許多個案到醫療系統中接受治療，也以公務預算及「毒品防制基金」提供了治療經費，在治療的專業訓練及人才培育上仍有極大的需求。

安泰醫院的秦文鎮主任投身於藥癮治療多年，並與屏東縣政府衛生局合作，領導進行「藥癮治療金三角模式」成效斐然，特別是他在社區中帶領的藥癮團體治療，整合最先進的「動機式晤談法」及各類跨理論的治療方法，幫助了無數的成癮個案擺脫毒品的控制。為了能有效的培力藥癮治療專業人才，秦主任將他在實務操作過程中的經驗，整合設計了八堂藥癮團體治療的課程，彙整成書，以方便同道及後輩學習；相信這本《實用藥癮團體治療八堂課》的理論與實務，能大大地滿足第一線成癮治療教育訓練的需求，特在此代表衛生福利部予以推薦。

衛生福利部 心理暨口腔健康司
司長 諶立中


推薦序三
藥癮是一複雜性腦與行為的疾病，且藥物濫用會帶來許多的健康與社會問題，從身心健康與疾病、家庭功能、再到社會參與（如工作）之影響，嚴重者會出現自殺、自傷議題，並延伸出搶奪、槍枝、販毒、偷竊、殺人等行為使犯罪率升高。雖國人已逐漸認識物質使用障礙症（藥癮）是一慢性大腦疾病，但僅有少數物質使用障礙症有藥物治療之實證依據（如美沙酮及丁基原啡基因治療海洛英成癮，及Naltrexone、Acamprosate、Disulfiram治療酒癮是國際認可且具實證依據之藥物）。目前國內占多數之藥物成癮個案如甲基安非他命、搖頭丸（MDMA），K-tamine、大麻成癮皆無實證療效藥物可治療藥癮患者。
在臨床實務之藥癮個案幾乎皆缺乏病識感及主動就醫動機，大多數藥癮者如甲基安非他命，搖頭丸（MDMA），K-tamine、大麻……使用者常否認自己有藥物成癮疾患，且認為這些藥物不會上癮，而錯失初期治療最好機會。由於藥癮個案缺乏治療動機及不知自己用藥行為已成癮，故臨床實務成癮治療人才訓練之初學者，應須了解基礎動機式晤談及如何促發個案改變自己行為而增強戒癮動機。
由於任何物質成癮並非一天促成，而在戒癮過程中想改變其行為亦非幾天就可達到戒癮成效，故須了解個案嚴重度程度及其處於治療的何種階段？方能思考用何種方式協助藥癮個案逐漸脫離藥癮危害。本書特點在提供成癮專業人才初學者了解簡單扼要之基礎動機式晤談法的四個核心精神（合作、接納、喚起及仁慈），及如何運用跨理論模式中的改變五個階段（懵懂期、沉思期、準備期、行動期及維持期），並融合運用於八堂課之實務臨床藥癮團體治療，深信此書將可嘉惠初學藥癮團體治療之同好。

國防醫學院 醫學系 教授
三軍總醫院 精神部 主任
黃三原
2021-11-16


推薦序四
成癮行為是一種腦、行為與遺傳性的病變，造成身心靈失調且常合併精神病理現象，影響個人健康與家庭功能並製造社會問題。百年以降，台灣的成癮物質從清朝及日治時期之單一鴉片到聯合國毒品與犯罪辦公室1961年《麻醉藥品單一公約》及1971年《精神藥物公約》所列管非法物質，以迄現今數百種新興精神活性物質，毒品種類推陳出新，跨國毒品來源威脅日益嚴重，毒品濫用防制工作層面廣泛而複雜，雖有賴政府單位研訂周全有效的反毒策略，但更須與家庭、學校、民間各界共同合作推廣，才能有效防堵毒品與相關成癮行為的危害。
在藥癮治療服務機構中，心理社會介入是重要的治療元素之一，而動機式晤談（motivational interviewing）和動機增強療法（motivational enhancement therapy）都是透過心理社會介入的方法以增加個案改變行為的動機，它必須透過協同合作的、具有啟發性的並且能夠確認患者的自主權。臨床醫生通常是以諮詢而不是威權者的角色，以尋求了解患者的價值觀。這樣的作法能夠建立同理心並形成治療聯盟，從而促進行為的改變，讓患者們意識到吸毒行為與對他們而言並不是生命中重要的一件事情，從而減少高風險行為。
藥癮治療服務模式特別強調一站式服務、以社區為基礎的網絡服務、持續復元管理等，讓接受治療者能夠去除在接受治療過程中的障礙，完成完整的評估與治療，並朝向社會復原的目標邁進。秦文鎮醫師投入國境之南的屏東縣司法繫屬藥癮個案分流評估及社區多元處遇模式多年，定期參與藥癮治療金三角網絡會議，深入鄉里推動友善藥癮治療社區處遇的工作，為完整的社區藥癮多元處遇模式而努力。而秦文鎮醫師的大作《實用藥癮團體治療八堂課-理論與實務》的推出，除了闡述藥癮的腦部疾病與行為模式、治療的理論與方法、藥癮治療之現況與困境等議題，更以多年臨床經驗，詳細介紹藥癮團體治療課程的內容與操作技巧，透過八堂課程的訓練來達成個案復原的目的。
這本新書的誕生，提供我國成癮治療專業人員做為臨床治療實務或教學的重要參考。拜讀秦文鎮醫師的大作後，特為此序，以感謝秦文鎮醫師在藥癮治療領域多年的貢獻與努力，達成協助推廣台灣各地的藥癮社區治療工作，維護全體國民的身心健康。

國防醫學院三軍總醫院北投分院院長
社團法人臺灣成癮學會理事長
楊斯年


推薦序五
動機式晤談在跨理論模式，創造更多的生命亮點。
藥癮是行為也是疾病，「動機式晤談」是助人工作者用來協助藥癮或其他物質成癮者，使其能有自主性改變動機來改變成癮的問題，重新復歸正常生活。藥癮者行為改變透過動機式晤談，在尊重個案自主及接納關懷中，本書作者運用動機式晤談及跨理論模式(TTM)協助藥癮者行為改變的多年專業實務經驗，提供在地實務有效的治療模式。個人從1993年至今的藥癮者實務服務中，也看到藥癮者行為的改變歷程呈現循環的樣貌，而行為改變更非一蹴可幾，在實務及研究皆發現藥癮者行為改變，透動機式晤談及跨理論模式的結合有了顯著性進展。
本書從動機式晤談的實務運用介紹，再加上有多年運用於成癮行為改變治療之跨理論模式，從其三個面向的5個階段(stages)、10個過程(processes)、2個指標(marks)，在書中皆有詳盡及實務運用介紹，加上跨理論模式也融合各心理學的理論及治療的技巧，因此，本書不僅可提供對成癮服務專業知能的學習，也對目前在成癮實務一個有效性及理論架構之重點標竿之一。很榮幸，先大家一步深讀此書，也獲益良多，相信此書有助於成癮專科醫師、心理師、社工師、護理師、個管師等相關實務專業對藥癮者輔導處遇服務參考，提供了深入淺出有效的藥癮團體治療處遇課程的設計及理論運用。
很開心這本書的出版付梓，不僅引領在成癮領域有興趣的助人工作者及專業人士，同時提升在成癮服務實務及理論之知能與運用，也喚起對藥癮、物質成癮者在尊重與自主的行為改變動機下，並鼓勵物質成癮助人工作者在以個案為中心的概念，重視當事人行為改變動機主動性的治療立場，循序漸進走向社會復歸的道路。

國立屏東科技大學副教授
行政院毒防委員
台灣世界快樂聯盟執行長
張麗玉

藥癮為一種慢性的腦部疾病的概念，已由無數的實證醫學驗證無誤，惟過度強調其腦部疾病的觀點，卻易忽略藥癮疾病是以一種「習慣行為」來表現的特殊性；致目前台灣臨床藥癮治療，出現了「重藥物治療，輕行為治療」的普遍現象，若不及時導正上述偏差，恐將令台灣的藥癮治療水準落後其他先進國家，而政府近年積極投入的龐大藥癮治療資源，也難見成效。
由於近年台灣毒品相關法規的修法，大幅增加一、二級毒品施用者裁定緩起訴附命戒癮治療人數（近年每年約有7、8千人由地檢署裁定至醫療機構進行藥癮治療），其中又以二級毒品施用者為主，約占八成。因此更突顯行為治療的理論與實務技巧運用，是從事藥癮治療相關專業人員需具備的重要知能。
自1980年代的「動機式晤談法」（motivational interviewing，MI）強調行為的改變首重動機的促發後，成癮的治療模式有了劃時代的改變，更突破了以往心理衛生領域最常用的認知行為治療、心理動力分析或是傳統的衛教認知技巧。而奠基於動機式晤談法，繼而有「跨理論模式」（transtheoretical model，TTM）的發展，更是讓行為改變的治療模式能以更具體、易操作及具實證的面貌呈現，該理論是以動機式晤談法的精神及技巧為靈魂，融合各行為治療學派理論的核心精華而成，非常實用，也是從事成癮治療專業人員應具備的知能，本書有專章介紹上述理論。
近年我本身以動機式晤談法合併跨理論模式設計了八堂藥癮團體治療的課程，配合屏東縣毒防中心「緩護療藥癮治療金三角模式」，在實務操作過程中廣邀社工師、護理師及心理師為協同帶領者來培力更多藥癮治療專業人才，於整體療程中，藥癮個案及參與的協同治療專業人員均對此課程設計給予許多正向回饋；在某種使命感的驅動下，我將以上八堂課之理論基礎與操作實務彙整成此書，期能嘉惠更多同道及後進，共同為台灣的藥癮治療努力。

推薦序一：龍佛衛
推薦序二：諶立中
推薦序三：黃三原
推薦序四：楊斯年
推薦序五：張麗玉
作者序

壹、動機式晤談法與跨理論模式
1.動機式晤談法精要
2.跨理論模式概論
3.結合動機式晤談法與跨理論模式於藥癮團體治療

貳、八堂藥癮團體治療內容與核心操作技巧
4.八堂藥癮團體治療理論與實務綜論
5.第一堂
6.第二堂
7.第三堂
8.第四堂
9.第五堂
10.第六堂
11.第七堂
12.第八堂

參、藥癮治療綜論
13.藥癮的腦部疾病與行為模式
14.台灣毒品法規重要沿革及藥癮治療之現況與困境

參考書籍與文獻

1動機式晤談法精要

動機式晤談法（motivational interviewing）最早是由美國的心理學家William R. miller博士於1983年發表於Behavioral Psychotherapy 期刊中的原著，而第一版的動機式晤談法專書則由William R. miller與英國的心理學家Stephen Rollnick博士合著，於1991年出版問世，兩位作者都是長期從事成癮行為、心理衛生及愛滋病等相關領域之臨床治療、疾病預防和學術研究的傑出學者，更在上述領域貢獻良多、獲獎無數。第二版的動機式晤談法則於2002年出版，時至今日，該書已於2013年完成第三版的出版。在以實證醫學為依據的基礎上，該書每十年更迭的新版中都彙整了最新的成癮行為之腦科學研究發現及治療與預防，更值得一提的是自1991年第一版動機式晤談法出版至今，已有超過25,000篇期刊論文引用過動機式晤談法，超過200個關於動機式晤談法的隨機臨床試驗（randomized clinical trials）發表，目前動機式晤談法已是精神醫學、心理學及健康照護促進領域的暢銷書籍。
值得特殊推薦的是2013年出版的動機式晤談法，其奠基於過往第一、二版內容於實證研究的運用成果，更加入了語言心理學（psycholinguistics）運用於行為改變的理論與技巧，成為第三版書中的重要元素，作者強調該版有超過90%的內容是新的，尤其是將動機式晤談法的運用以四個過程的模式（four-process model）重新框架，書中並以豐富的真實臨床案例分析及會談技巧對話內容，引導閱讀者學習及領悟動機式晤談法的核心精神及臨床運用技巧。

若要概述動機式晤談法的精髓及其之所以在近30多年來在「行為改變」（behavior change）的領域廣被運用的原因，兩位作者在該書前言提到的「尊重個案自主權」（autonomy support）及「以個案的利益為出發點」（compassion），兩大元素正是貫穿整本書的靈魂及特色。因為，在藥癮治療的臨床實務過程，大部份的個案其實是知道「毒品應該戒除的」、「行為是必須改變的」，但是，「知道」不等於「做得到」，且個案甚至能預測「復發」（relapse）的歷程，卻在毒品面前束手無策……，上述的一切，核心的原因為個案雖然知道改變及預防復發的方法，但卻缺乏能持之以恆的改變「動機」（motivation），故陷入復發的惡性循環，最後因習得無助而放棄改變。故該書兩位作者強調：專業治療者於個案行為改變的過程中，首重促發個案的改變動機，個案需要的並不是被灌輸（installing）知識，而是喚起（evoking）個案內在關於改變的想法與動機，並從探討用藥行為的矛盾中創造不一致性，強化個案的優勢以穩固其改變的承諾，進而發展出具體可行的改變行為。作者形容動機式晤談法的互動過程像是兩個人的華爾滋舞蹈，不是摔角比賽！極其傳神到位。

第三版的動機式晤談法全書以宏觀的四個過程模式（four-process model）為章節的主要架構，包含：建立關係（engaging）、聚焦問題（focusing）、促發動機（evoking）及擬定計劃（planning）。上述每一個過程中，作者都將動機式晤談法的靈魂核心精神PACE（partnership、acceptance、compassion、evocation）輔以OARS（open questions、affirmation、reflection、summarizing）四個技巧的運用，呈現於書中無數的行為改變案例之會談過程，引導讀者有系統性的理解與學習，此書雖僅400餘頁，惟因內容精闢、創新的會談操作技巧令人嘆為觀止，致初讀此書，難免卻步，吾人自認資質平庸，閱讀全書數遍後，僅自認略懂，故野人獻曝，與同道及後進分享。



2跨理論模式概論

跨理論模式(transtheoretical model, TTM)是由美國兩位心理學家James O. Prochaska 博士及Carlo C. Diclemente博士於1984提出，兩位學者都是長期從事行為科學研究的專家，並發表無數的學術論文及專書，貢獻卓著、獲獎無數。

該理論的形塑，係奠基於上述兩位學者長期於臨床治療及研究的過程中發現；大部份能獲致成功的行為改變者，不論是否接受正規完整的治療，有其共同的特徵及改變的機轉，而且，這些特徵與機轉是有時間序的往前推移的，這也是跨理論模式對於行為科學及心理學領域最大的貢獻，其後並被廣泛運用於成癮行為的治療的主要原因。

跨理論模式包含三個主要面向：5個階段（stages）、10個過程（processes）、兩個指標（marks），而該理論之所以在近30餘年來廣為運用於成癮行為改變的治療，且經實證醫學確認具療效，其主要的原因即是，跨理論模式強調行為改變的治療模式，須依個案於不同的階段，擬定不同的治療策略，惟有正確辨識出個案改變階段的治療策略才能協助個案往成功改變的過程推移！這便是該理論異於其他治療理論模式的主要立論基礎。

跨理論模式顧名思義便是融合了各心理學的理論及治療的技巧，因此，舉凡有關行為改變之具實證基礎的行為表徵、行為認知、介入技巧及療效評估等各理論學派，皆為跨理論模式所引用，包含了：動機式晤談法（MI）、簡短介入（brief intervention）、認知行為治療（CBT）、正念冥想（mindfulness meditation）、正向心理學（positive psychology）及充權理論（empowerment）等。

在藥癮治療的過程中，關於「復發」（relapse）這現象，是個案與治療者需共同面對的議題，更是目前台灣關於藥癮治療之「療效評估」於衛政、司法體系、社政及社會輿論的論辯焦點！惟若回歸科學實證，依跨理論模式的觀點，宏觀而言，在行為改變未達穩固（solidfy）之前，行為是呈現循環（cyclical）而非線性（linear）的，亦即，在成癮治療的領域，應視復發為療程中（或更宏觀的以個案的人生而言）正常的現象，故評估治療成效，應以跨理論模式之兩個行為改變的指標（marks）：決策平衡（decisional balance）及自我效能（self-efficacy）是否產生正向的變化為依據，因此，不論對治療者或個案而言，都應視復發為重新檢視上述兩個指標的最佳時機，因為，可以再次擬定對個案更有效果、更新的改變治療策略，這也正是動機式晤談法強調「復發是重新框架（reframing）」的好機會，因此，個案與治療者都不需為「復發」而感到挫折！
以下簡介跨理論模式的主要架構：

改變五個階段
（5 distinct stages of change）
（各名詞定義於本書下列八堂團體課程中詳述）
懵懂期(precontemplation)：
行為改變的最早階段，個案對於自己的問題行為並未覺察或是不在意，例如，酒癮的個案，無法覺察到每次飲酒過量後，對於工作及家庭的負面影響。研究指出，處在此階段的個案，在未來的六個月內，不會思考問題行為的改變。
沉思期(contemplation)：
此階段的個案開始能覺察及關注自己的問題行為，並思考如何解決，也能開始將改變的想法與其重要的個人價值觀連結。例如，藥癮的個案開始嘗試去了解及認識藥癮的治療方案，但尚未開始進行改變。
準備期(preparation)：
此階段的個案會在30天內開始改變其問題行為，並能對改變作出承諾，但是，此階段的個案未必能從過往行為改變的失敗經驗中，發展出新的最適行為改變方法。
行動期(action)：
此階段的個案開始採取行動改變其問題行為，例如藥癮者將用藥的工具丟棄，或開始進入各種藥癮治療之療程等。
維持期(maintenance)：
此階段是行為改變的最後階段，此階段的關鍵為個案於行動期發展出的正向行為與新的生活型態要能持續，所以，個案是否能在此階段不斷強化其自我效能，及在充滿外界刺激的日常生活中運用適當的人際互動技巧，將是其是否會復發的重要因子

改變十個過程
（10 processes of change）
（各過程定義於本書下列八堂團體課程中詳述）
經驗過程（experiential processes）：
1.意識覺醒（consciousness raising）
建立關於問題行為的覺察與認知。
2.情感覺醒(emotional arousal)：
透過以往問題行為的負面經驗，思考改變策略。
3.自我再檢視(self-reevaluation)：
探討個人的人生觀、價值觀與問題行為的連結，創造不一致性。
4.環境再檢視(environment reevaluation)：
重新檢視問題行為與個案日常生活中人、事、物的因果關係。
5.社會揭露(social liberation)：
透過社會資源的連結，協助個案對於其問題行為之去標籤化，並進一步建立穩固的外部支持系統。

行為過程（behavioral processes）：
1.風險控制（stimulus control）
討論促發問題行為的刺激源，以發展有效的行為改變方案。
2.反制約(counterconditioning)：
增強個案對於刺激源的覺察能力，並發展出異於過往的正向替代行為。
3.酬償管理(reinforcement management)：
探討問題行為改變於個案生活中產生的正向實質影響。
4.自我揭露(self-liberation)：
協助個案增加其改變承諾之自信，以維持改變的狀態。
5.支持網絡(helping relationships)：
連結各種內、外在支持網絡，協助個案產生更多正向連結，預防復發。

改變兩個指標
（2 markers of change）
決策平衡(decisional balance)：能透過行為改變的利弊之決策平衡過程，作出正確的決定，改變問題行為。
自我效能(self-efficacy)：探討高風險情境之處置，以發展出有效的問題解決能力，進而加強其自我效能，以穩固其改變的維持期。


以上內容節錄自《實用藥癮團體治療八堂課：理論與實務》秦文鎮醫師◎著．白象文化出版
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