認知行為療法中的核心勝任力：成為高效且勝任的認知行為治療師（簡體書）

《認知行為療法中的核心勝任力》詳細介紹了認知行為治療師的核心勝任力—貫穿整個治療過程，包括建立治療聯盟、維持治療關係、評估、個案概念化和實施干預、監測臨床結局以及維持治療效果等，有助於讀者在整個認知療法框架中理解勝任力。另外，《認知行為療法中的核心勝任力》中還提供了許多具有啟發性的臨床案例。對於學習、掌握以及教授認知行為療法核心勝任力的人來說，這都是一本簡明、便利且清晰的讀物。

作者簡介

科裡· F. 紐曼（Cory F. Newman）

博士；美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院認知治療中心主任，心理學教授，美國專業心理學委員會行為心理學專業認證醫師，認知治療學院的創始會員；活躍的治療師和督導師，並在全世界多個國家開展認知療法的研討會和工作坊；曾因在賓夕法尼亞大學的杰出教學和精神病學住院醫生的督導工作，獲得厄爾·邦德獎（Earl Bond Award），以及因臨床專業知識而獲得賓夕法尼亞大學心理治療教授獎；撰寫的《認知行為治療督導精要》中文譯著已由中國輕工業出版社出版。

譯者簡介

任金濤

中國醫科大學心理學碩士，遼寧省精神衛生中心認知行為治療取向治療師，遼寧省心理危機干預隊成員，遼寧省心悅心理咨詢中心專業治療師，遼寧省心理衛生協會理事，遼寧省預防醫學會委員；擅長焦慮症、強迫症、抑鬱症、兒童和青少年厭學等問題的認知行為治療；參與遼寧省嚴重精神障礙管理治療和心理衛生服務體系建設的相關工作，擅長公共精神衛生的流行病學調查和研究。

審校者簡介

王建平

北京師範大學心理學部二級教授，臨床與咨詢心理學院首屆副院長，心理咨詢與研究中心創始人；中國心理學會首批督導師，臨床心理學注冊工作委員會第四屆和第五屆常委；中國心理衛生協會認知行為治療專業委員會首屆副主任委員；首都醫科大學臨床心理學系首屆副主任；美國國際認知治療學院會士及認證治療師；貝克認知行為療法研究所國際顧問委員會委員。她主編和翻譯了相關教材及專著40余部，發表中外學術論文190余篇；從事精神科臨床工作10年，從事心理咨詢／治療30余年；開發了認知行為療法2年連續培訓項目，並創立了認知行為療法培訓與督導團隊。

相信每一位心理咨詢師和治療師在職業成長的道路上，都會有這樣的困惑：面對來訪者，我是否有足夠的勝任力來幫助他們？

《認知行為療法中的核心勝任力》在很大程度上可以幫助認知行為治療師解決這種困惑。本書提供了認知行為療法的勝任力框架，貫穿整個治療過程，旨在闡明適用於各種情況和治療師整個職業生涯中的核心勝任力。

《認知行為療法中的核心勝任力》作者紐曼博士先跟隨認知行為療法之父阿倫·貝克接受訓練，之後在費城認知療法中心見證了認知行為療法中諸多領域的發展，他治療過有各種心理問題的人，也指導和督導過眾多心理治療師。此書凝練了紐曼博士在不同的文化設置裡，在治療來訪者、教授認知行為療法以及督導治療師（不論是新手還是經驗豐富者）中所積累的所有寶貴經驗。

對於認知行為療法的培訓者、受訓者和督導者，本書都提供了極具價值的工具。

眾所周知，認知行為療法（Cognitive-Behavioral Therapies，縮寫為“CBT”）代表了一大批循證治療方法。而描述這些治療方法的手冊也已經為治療師提供了清晰的、zui新的路線圖，從而為來訪者提供可靠的認知行為治療。然而，如果想要細化或者量化治療師的勝任力卻不是一件容易的事情。例如，《認知治療評定量表》（Cognitive Therapy Scale ，CTS；Young & Beck，1980）是zui有名和zui成熟的衡量治療師CBT勝任力的工具之一（Trepka，Rees，Shapiro，Hardy，& Barkham，2004），它囊括治療師在會談中應具備的11個方面的能力（例如，設置議程，反饋，合作，聚焦關鍵的認知和行為等）。盡管CTS在指導治療師嚴格遵守CBT要求的方面非常有用，但在評估治療師的治療質量時，難以達到比較高的可靠性。換句話說，這個量表能夠確定治療師何時（when）實施了CBT的哪一部分，但是在評估治療師實施得有多好（how well）方面卻遇到了麻煩。

同樣，當我們評估治療師實施認知行為治療的效果時，我們也必須考慮他們的受訓經歷和經驗水平。通常，治療師在接受CBT培訓和實踐應用時處於哪個發展階段，我們就能預期他們達到了什麼樣的勝任力水平（Rodolfa，Bent，Eisman，Nelson，Rehm，& Ritchie，2005）。盡管，在之後的章節中無法一一列舉不同類別的治療師所需的勝任力水平，例如研究生學歷的受訓者、博士後研究員、剛獲得執業牌照的從業者、處在職業生涯早期的督導師、經驗豐富的治療師和培訓師、培訓項目主管等，但我們也會提到治療師在受訓早期時所必需的勝任力，並將之與那些多年勤奮實踐形成的勝任力區別開來。

盡管新手治療師和經驗豐富的治療師之間有很大的差距，但新手治療師也有足夠的理由對自己的勝任力滿懷希望。例如，有證據表明，在治療焦慮障礙方面，職業生涯早期就接受了CBT督導的新手治療師比沒有接受過的同行取得了更大的成功（Howard，1999）。這並不是說多年的經驗對實施具備勝任力的CBT不重要，比如經驗豐富的CBT治療師所擁有的知識儲備可能在治療來訪者持續性或疑難性問題時特別有用（Wilson， 2007）。然而，有證據表明，“……即使是新手治療師，也可以通過穩固的治療聯盟，良好的準備……和有效的督導獲得相當不錯的治療效果（Ledley，Marx，& Heimberg，2010，p.7）”。

與上述相關的是，有充分的證據表明良好的人際關係技能是有效實施治療的核心（Crits-Christoph，Gibbons，Hamilton，Ring-Kurtz，& Gallop，2011；Norcross & Lambert，2011；Safran & Muran，2000）。將人際勝任力與忠實地遵循循證治療指南相結合，治療師可以給來訪者提供zui佳幫助。同時，還有一些其他重要的勝任力也可能有助於提高治療效果，盡管這些勝任力在有效的臨床督導中會得到討論，但在研究文獻中並不常被強調。例如，我們可能會假設，如果治療師簡潔明了地與來訪者溝通，而不是使用不太流利、不容易被來訪者理解的方式說話，治療效果會更好。同樣，由於組織和進行CBT會談通常涉及多項任務，我們可能會認為，治療師良好的組織能力也與具備勝任力的治療相關。此外，基於CBT固有的心理教育模式，我們也有理由認為zui好的CBT治療師具有與zui優秀的教師（比如，那些對學生有終身影響的教師）相似的質量和教學方法。就像一些教師會比另一些教師更具“啟發性”，從而讓他們的學生受益更多一樣，具備勝任力的治療師也可以使來訪者的治療獲益zui大化，包括盡可能長久地維持治療獲益。有趣的是，據稱這種質量包括持之以恒地鼓勵來訪者，引導嚴重懷疑自己改變能力的來訪者開始相信自己，並完成比來訪者預期多得多的治療工作。

更進一步來說，考慮到處理眾多來訪者案例中的事實和概念數據而帶來的認知挑戰，我們也可以推測，使用方法來增強自己的記憶力也是CBT治療師勝任力的一部分。同樣重要的是，擁有良好的“時機（Timing）”意識（即，這不僅是你說什麼，而是你選擇在什麼時候說出來），情感和語調（即，這不僅是你說的內容，而是你以什麼方式，用什麼語氣說出這些內容），以及在與來訪者的非語言交流中保持“同步”，包括面部表情和肢體語言（見Ramseyer & Tschacher，2011）。與這些因素相關的是幽默，它能使治療更令人難忘和引人入勝，但也有可能帶來意外風險，比如讓來訪者感覺被嘲笑，除非治療師能夠與來訪者共同會心一笑地表達對來訪者的“冒犯”（見Linehan，1993）。如果幽默處理得當，它可以促進治療師和來訪者之間的合作；可以風趣地指出來訪者那僵化和功能失調的思維方式的荒謬之處；還可以為來訪者提供健康應對技巧的示範（Wright，Basco，& Thase，2006）。在CBT實施過程的實際運用中，上述提到的這些能力（或者相似的變化）都會在本書案例部分的逐字稿中一一展示。在缺乏關於該勝任力主題的實證研究證據的情況下，我們也會提出相關的假設。

值得注意的是，上述提及的這一系列勝任力並不是相互獨立、互不影響的；相反，它們是協同互動的。例如，擅長記住來訪者的重要歷史日期（例如，生日、周年紀念日）和生活中重要他人的名字的治療師也能成功地改善治療關係，因為來訪者會認為自己被治療師當作重要的人來對待，而不僅是治療師那密密麻麻的日程表上的一個名字。同樣，一個具有良好幽默感和豐富的情感和語言表達能力的治療師會在恰當的時候稍顯戲謔，這樣來訪者可能會積極響應。但如果來訪者對開玩笑不太感興趣時，治療師也知道保持莊重。類似地，一個能敏銳覺察來訪者的人際風格的治療師，在來訪者需要更實際的支持時，可能會通過克制公開表達同情的方式來zui好地展現共情（見Elliott，Bohart，Watson，& Greenberg，2011）。同樣，為了保證治療目標導向，治療師通常會堅持治療議程。但是當來訪者特別脆弱且需要更多的認可和明顯的關懷時，治療師可能會在某次會談中更加靈活地調整會談的焦點，從而為來訪者提供更多的支持。要做出這樣的區分，就意味著治療師要對當下來訪者的情緒高度敏感，並且能夠將每個來訪者的需求概念化，從而提供個體化的干預措施，當然，這也需要治療師有更多的人際關係技能儲備。治療師和來訪者之間的這種互動情況很難操作化，但我們可以在督導中進行模擬訓練，以及在咨詢逐字稿中進行描述。CBT干預的內容很重要，但是實施干預的風格也很重要，本文正試圖說明這一點。

後續章節中描述的CBT的核心勝任力與其他心理治療方法的核心勝任力絕不是完全相互獨立的（見Sperry，2010）。雖然CBT有自己的專有術語、優先考慮的內容和治療重點，但具備勝任力的認知行為治療師與其他理論取向的治療師有很多共同點（見Castonguay & Beutler，2006；Norcross & Goldfried，2005）。這一點在治療關係這一領域zui為明顯，第3章和第4章專門討論了這一主題，這兩章從一般文獻中引用的數據與引用自CBT臨床工作者–研究者的數據一樣多。由於CBT的核心價值體系之一是尊重實證研究結果，因此，只要是可靠的實證的經驗主義證據，不論引用來源是哪裡，都不與這一價值相違背。同樣，關於在CBT中實現文化和倫理勝任力的章節也與整個心理治療領域相關，因為所有精神衛生專業人士都面臨著需要將專業精神、熟練的實踐和來訪者的福祉置於個人偏見之上的挑戰，而且當代社會的巨大變遷還要求我們更多地關注、研究和尊重文化這一變量在治療中的作用（Cardemil，Moreno，& Sanchez，2011）。

越來越多的研究者關注到這一點，即CBT勝任力的另一個組成部分是治療模型和治療方法的自我應用（見Bennett-Levy & Thwaites，2007）。那些努力“身體力行”的治療師在日常生活中不斷地重復實踐這些技術，從而獲得寶貴的學習經驗，並且能更多地共情來訪者在嘗試實施自助任務時所面臨的困難。CBT的自我應用除了有助於提升治療師的勝任力之外，還能改善治療師的情緒狀態，增強治療師的希望感和自我效能感。對於從事助人者這樣的挑戰性工作的人來說，提高自我照料水平和改善生活質量也至關重要，而CBT方法可以幫助我們實現這一目標。通過運用CBT方法，我們不僅是自我治療的受益者，還為來訪者樹立了更好的自助榜樣。

本書的目的不在於闡述已經在許多CBT手冊中全面描述過的治療技術，當然這些技術作為參考和介紹也會被提及。更為重要的是，本書更多是從“字裡行間解讀”治療方案，從而揭示和解釋那些難以捉摸的治療方法和治療師的特質，通常這些方法和特質可以真正地將手冊中的精髓發揮得淋漓盡致，並zui大限度地讓來訪者參與和投入治療。

本書力圖在各種各樣的臨床問題和不同的診斷領域中闡明CBT的原則。因此，本書既不關注某個特定的來訪者群體（例如，兒童、老年人、發育遲緩的來訪者），也不單獨呈現針對某種群體的治療方式（例如，個體、團體、伴侶、家庭、住院患者）。盡管，我們承認上述分類在區分CBT的實施方式方面具有重要意義，但本書旨在闡明適用於各種情況和治療師整個職業生涯中的核心勝任力。

接下來的章節中，章節的標題就是本書作者想要強調的重要主題，例如建立治療聯盟、維持治療關係、個案概念化和實施干預等。這可能會給人一種錯誤的印象，即這些章節都是獨立的、自成一體的。恰恰相反，讀者在治療關係的章節中看到的臨床案例很容易應用到個案概念化的章節中，反之亦然，在咨詢逐字稿中應用的干預措施也會在個案概念化的章節中呈現。同樣，在討論終止和維持治療的章節中，也會非常重視如何更好地處理治療關係的問題。盡管每一章都會強調其所涉及特定主題的核心特徵，但不會試圖分割那些自然銜接的臨床問題。在不同章節之間呈現的相似信息不是多餘的，而是隱含著在不同章節裡的交叉引用。事實上，CBT勝任力的一個標志可能就是治療師具備無縫銜接、全面地將治療中的重要組成部分整合起來的能力。

例如，治療師需要有極高的個案概念化的勝任力，才能巧妙地提出正確的問題，慢慢地鼓勵來訪者說出那些因羞恥感而一直閉口不談的想法、感受和其他相關信息。這些想法和感受對於治療師的個案概念化和制定潛在的干預措施都非常重要。在這樣做的過程中，治療師必須更多地表達共情，因為他們需要傳遞給來訪者一個明確的信息：來訪者不會因為披露自己和自己的生活而被評判、被拋棄或受到其他形式的傷害。因此，具備勝任力的CBT是“復合的（polyphonic）”——需要在任何時間節點都能將澄清、持續穩定的共情、個案概念化以及有效的干預措施和諧地結合在一起，或者至少在經歷了一些張力時刻之後，zui終達成滿意的解決方案。

具備勝任力的CBT治療師理解並重視那些經過充分驗證、以證據為基礎的治療原則。同時，治療師意識到，即使是zui佳治療實踐方案，仍然只不過是在針對來訪者個體治療這一情境中所應用的“一般性”方法。此外，治療手冊作為假設和實證檢驗的正反饋循環的產物，是一個持續不斷發展的過程，因此它們僅代表該領域學習曲在線的某一點，而這個曲線會不斷上升。在現實的臨床環境中，完全遵照CBT手冊總是會產生新的問題，那就需要改變實施過程，其中一些改變可能被認為是對循證實踐的“偏離”，另一些可能被視為對既定任務的良性“偏離”，還有一些（通過進一步研究）可能會成為該領域的下一個研究方向。

從某種意義上來說，進行精心設計的、熟練的CBT會談有點類似冬奧會的花樣滑冰項目。在冰面上，每個參與者必須完成跳躍、旋轉、力量動作、步法及其組合的“規定動作”，以確保表演不因遺漏任何規定動作而被扣分。然而，除此之外，每位花樣滑冰運動員還要為節目帶來自己的藝術性、詮釋力、創造力、音樂、風格、節奏和個性，所有這些都會對zui終表演結果的質量產生重要影響。因此，掌握CBT的勝任力遠不僅是遵循勝任力模型中的“規定動作”而“做應該做的事情”。它還與每一個“規定動作”如何zui大限度地給來訪者帶來積極和持久的影響有關。

斗膽說一句實話，CBT治療師可能擁有共同的技能、知識和態度，但他們並不是彼此的復制品。心理治療是由人主導的（盡管zui近出現了計算機輔助的治療方法，見Wright，Wright， & Beck，2004），一名勝任的CBT治療師與另一名治療師在溝通和關係風格上的個體差異可能非常顯著，即使他們都忠實地遵循了勝任力模型的核心程序。學習、掌握和實踐循證的治療方法（例如CBT）並不意味著需要放棄個人風格。可以說，能提供zui有效的CBT的治療師恰恰是那些能夠將個人風格優雅地融入高度結構化的治療過程（包括CBT評估和干預）中的治療師。自然，雖然本書聚焦於闡明認知行為治療師的全部核心勝任力，但也反映了本書作者的個人風格。同樣，其他有關CBT的著作也各自帶有作者獨特的個人風格。考慮到這一點，我們鼓勵本書的讀者在實踐CBT時，也發展和培養自己的個人優勢，同時還要努力改善自己不夠靈活的領域。我們的目標是讓治療師將自己的優點與zui佳實踐相結合，從而使更多的來訪者獲益。

第1章　認知行為療法的臨床勝任力概述

對核心勝任力的了解

CBT勝任力評估

價值觀、態度和信念

寫在前面

第2章　理解認知行為療法的概念化基礎

CBT模型的基礎

行為分析的領域

認知“水平”

適應不良的信息加工

認知易感性的其他方面

教會來訪者CBT模型的基礎

如何將理論轉化為治療？

第3章　建立有效的治療聯盟

與來訪者建立積極的關係

評估來訪者的準備程度以及提升治療改善的因素

反饋

痛苦敏感性

第4章　維持有效的治療關係

阻抗與矛盾情緒

CBT視角下的移情和反移情

勝任地處理治療關係緊張和破裂

治療師的自我覺察和治療關係

亨利的案例

第5章　實施整合的認知行為治療評估

初始攝入訪談：特殊和普遍的內容

風險評估

與來訪者結束攝入性會談

撰寫報告

第6章　構建認知行為療法個案概念化和干預計劃

構成CBT個案概念化的因素

從個案概念化到治療計劃

第7章　實施認知行為治療策略和干預

建立和維持治療焦點：結構、節奏和具體化

應用具體的CBT操作

引導性發現（蘇格拉底式提問）

家庭作業：干預從“實驗室”到“現場”

識別和解決干擾治療的因素

對受訓者的干預措施的督導反饋

第8章　監測和評估臨床結局

監測進展和調整治療

利用督導監測和評估治療過程

評估結局

第9章　維持治療效果和計劃終止

幫助來訪者維持治療效果

勝任的治療終止

督導終止

第10章　具備文化和倫理敏感性的認知行為治療實踐

文化敏感性和治療關係

發展有效的文化概念化

計劃和實施具備文化敏感性的干預

督導師在討論文化問題中的角色

帶著倫理敏感性實踐

第11章　成為高效且勝任的認知行為治療師

通過重復和模擬獲得勝任力

保持勝任力：克服疲勞和“安全行為”

自我反思的持續發展

高度勝任力：讓CBT會談更加難忘和鼓舞人心

CBT督導中的勝任力

結束語

參考文獻

第1章

認知行為療法的臨床勝任力概述

“薄薄的伎倆，那才是咱們原來的本意。”

威廉·莎士比亞《仲夏夜之夢》

顯然，以勝任的方式來看，認知行為療法非常簡單且直接。然而，實際上，要想以預期的方式實施CBT來達到治療目的並不容易——那需要以準確的共情、溫暖的態度、良好的傾聽和清晰的溝通為起點，再加上與CBT理論和原則密切相關的結構化、概念化和技能。更具挑戰的是，這些方法都需要治療師刻苦地練習。CBT治療師不只是被動地坐在來訪者身後，而是要積極地引導治療過程，同時熱情地與來訪者合作，制定和追求治療目標（Beck，Rush，Shaw，& Emery，1979）。此外，具備勝任力的認知行為療法還要求治療師充分了解跨文化背景和倫理知識，並積極主動地運用這些知識為來訪者提供zui恰當的治療。

對核心勝任力的了解

構成治療師的“勝任力”所必需的知識、實踐技能和態度（或價值體系）是什麼？本章將介紹幾種有啟發性的勝任力模型，這些模型會以各自不同的方式去論述勝任力，但又有自然而然的重合部分，這表明它們具有相同的有效性。此外，本章將簡要介紹《認知治療評定量表》（Young & Beck，1980）中的評定項目，它們是構成認知行為療法勝任力的範例。接下來將詳細說明具備勝任力的CBT治療師應該持有哪些zui重要的態度或價值觀，這些態度或價值觀可以使治療師zui大限度地利用他們的知識儲備、技術，以及積極與來訪者合作的能力。

咨詢與治療中的核心勝任力（斯佩裡模型）

斯佩裡（Sperry，2010）解釋說，成為一個具備勝任力且高效的治療師遠不只意味著學習和練習一門技術。他認為，“勝任力（competency）”這個術語意味著知識、技能和態度的整合，體現了治療師的行為和目的之間的同一性和一致性。更進一步來說，成功地將這些重要因素結合在一起，才能使治療師符合專業水準，促進他人（如來訪者、臨床受訓治療師）的福祉，接著發展出更高層次的專業知識和勝任力，並利用自我反思不斷地提高勝任力。

斯佩裡（Sperry，2010）提出了包含20個類別的基本（essential）勝任力的6種核心（core）勝任力模型，他認為這個模型可以跨越不同的心理健康專業領域和不同的理論取向。本書將遵循斯佩裡的模型，接下來的許多章節標題都將反映這些核心勝任力，而章節的小標題則近似於基本勝任力。下面呈現了斯佩裡模型的基本概述。

1.概念化基礎。這指的是用個案概念化的“路線圖”來理解來訪者的功能和功能失調，並指導治療過程，這部分內容將在第2章中介紹。

2.關係的建立和維持。主要在第3章和第4章中介紹。這些核心勝任力包含與來訪者建立積極的聯盟，評估他們對改變的準備程度，強化促進治療的因素，有效地識別和處理阻抗，覺察和修復治療聯盟中的緊張關係；在認知行為流派下處理傳統上被稱為“移情”和“反移情”的問題。

3.干預計劃。主要在第5章和第6章中介紹，這些核心勝任力包含實施全面的初始訪談評估，基於《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM）確定來訪者的診斷；形成認知行為個案概念化，設計良好的認知行為治療計劃；並撰寫涵蓋上述所有內容的詳盡報告。

4.干預實施。主要在第7章中介紹，干預實施的核心勝任力包括在多次會談中建立和維持治療焦點，實施CBT過程和布置相關家庭作業；有效地處理那些可能干擾CBT成功實施的因素。

5.干預評估和終止。主要在第8章和第9章中介紹，監控來訪者的進展並相應地修改治療方案（包括為此目的使用督導）；幫助來訪者維持治療效果；為積極結束治療做準備。

6.具備文化和倫理敏感性的實踐。主要在第10章介紹。這些核心勝任力包括發展有效的、具備文化敏感性的個案概念化；計劃、調整和實施具有文化敏感性的干預措施；做出合乎倫理要求和敏感性的決策。

本書的zui後一章（第11章）並沒有延續之前的內容，而是介紹了一些能夠幫助CBT從業者——無論作為治療師還是督導師——獲得（並保持）勝任力和專業知識的因素。

立方體模型

“立方體模型”（“cube model”；Rodolfa et al.，2005）是一個實用的啟發式模型，該模型提出了三個假設的維度，用於衡量治療師符合專業水準的程度。第1個維度被稱為基礎勝任力（foundational competencies），代表所有理論取向的治療師都應該追求的首要質量。這些包括對倫理標準的正確認識和尊重；以真誠、關懷的態度與他人相處；具有良好的溝通和訪談技能；在進行治療和督導時，具備對文化議題的敏感性；有自我反思和自我糾正的能力；掌握精神心理功能障礙和健康模型的工作原理；以及能夠與相關領域的從業人員精誠合作。在開始正式的CBT培訓之前展示了基礎勝任力的治療師，就已經具備了成為具備勝任力的CBT治療師的良好條件。

第二個維度被稱為功能性勝任力（functional competencies），由許多更具體的基礎知識和實踐技能組成。從CBT的角度來看，功能性勝任力可能包括將原始的臨床數據轉化成認知行為個案概念化的能力；促進進程良好、結構良好和目標取向的治療會談；知道如何讓來訪者積極地參與治療過程；掌握一系列的認知行為技術；能夠把這些技術教授給來訪者，並使用家庭作業鞏固來訪者的學習結果；作為CBT從業者，可以為受訓者提供CBT督導，以促進他們的職業發展；同時給受訓者的來訪者提供合適的治療。

“立方體”的第三個維度是發展軸（developmental axis），它主要考量的是治療師所處的受訓和實踐階段，以評估治療師的勝任力水平。由於技能的習得是一個長期過程，並且學習貫穿治療師的整個治療生涯——從早期的研究生教育實踐開始，到成為經驗豐富的治療師、督導師以及培訓項目負責人——以及自己的生活，因此對CBT治療師在不同時期的有效性水平的評估是非常重要的。本書會介紹適用於治療師整個職業生涯的勝任力的核心內容，盡管其中一部分會被認為是基本的勝任力，而另一部分會被強調為進階的勝任力。

DPR模型

“陳述性–程序性–反思性（declarative-procedural-reflective，DPR）”模型（Bennett-Levy，2006）代表另一種啟發式模型，該模型有助於我們理解治療師是如何獲得勝任力的。陳述性知識與CBT的言語命題知識庫有關。其中包括治療師從閱讀書籍和聆聽講座中收集的信息，目的在於讓治療師對CBT理論和CBT實操獲得抽象的理解。這些信息可能與人際關係（例如，與治療關係有關）、概念（例如，精神症狀是如何發展和維持的）和（或）技術相關［例如，對治療技術的描述，如引導性發現（guided discovery）、活動安排（activity scheduling）和理性反應（rational responding）］。在整個職業生涯中，治療師都會習得陳述性知識，但在研究生訓練的早期階段會有大量這些知識的“預先加載（front-loading）”，這些陳述性知識可以作為“序曲”，也可助力之後治療師在實習中對程序性知識（與治療方法的實踐有關）的學習，比如在教學工作坊中學習，或更自然地在和來訪者的實踐中學習。程序性知識zui初建立在陳述性知識的基礎上，通過治療師對治療方法的實操、磨煉而不斷提升，又通過個人的實踐經驗得到強化和發展。隨著治療師用CBT治療更多不同類型的來訪者，治療師會逐漸形成內隱的規則和程序，指導他們在治療過程中的行動，幫助他們“決定在治療的哪個時間點與哪個來訪者一起處理哪種問題，在什麼情況下使用什麼樣的干預技術是zui合適的”。這些經驗積累和內隱規則可以幫助治療師更加靈活地應用CBT技術，並根據具體情況做出決策（Bennett-Levy & Thwaites， 2007， p.258）。

反思性學習系統，指的是治療師時時刻刻對治療中發生的事情進行感知和評估，其中包括治療師自身的思維、情緒和行為。這種學習包括對問題的即刻感知（例如，來訪者對家庭作業的憤怒）；對問題的評估（例如，家庭作業觸發了來訪者不信任和易受傷害的信念和情緒）；以及如何處理問題的假設和想法（例如，表達對來訪者感受的關切，傳達出想要理解來訪者想法的願望，而不僅試圖說服來訪者完成家庭作業）。“反思”意味著治療師關注自己的感受、來訪者的感受和他們之間的互動。這些技能的發展“可以幫助治療師從普通水平的從業者成長為精通的、靈活的、反應迅速的治療師”（Bennett-Levy & Thwaites， 2007， p.258）。

舉例來說，新手治療師可能會努力地通過學習暴露療法的原理，幫助那些正在遭受適應不良的焦慮和回避行為的來訪者。通過閱讀文獻和參加講座，他們認識到來訪者能夠逐步地面對恐懼的情境，並結合使用認知重構，漸漸習慣原本會引起焦慮的情境，增加自我效能感，改善情緒，學習更多的行為技能，從而改善自己的生活質量。隨著治療師有了一定的臨床經驗，他們會與那些焦慮的來訪者一起使用逐級暴露技術，並在幫助來訪者評定相關的回避情境等級和設計相應的家庭作業方面變得越來越熟練。然而，那些存在多種非預期反應的來訪者可能需要更高水平的專家治療師來提供治療。例如，如果來訪者在面對基本的放鬆引導時抽泣，具備高度勝任力的CBT治療師可能會：

• 對來訪者出乎意料、有問題的反應表達更多的共情，而不是感到沮喪；
• 迅速將問題概念化（例如，來訪者非常害怕放鬆警惕，是因為他會因此受到虐待）；
• 以認可和尊重來訪者反應的方式繼續進行會談；
• 沒有必要傳遞“干預無效”的信息；
• 表達理解問題和糾正問題的意願，並積極向前邁進。

如果我們簡單地認為，新手治療師通過學習陳述性知識而獲得勝任力；職業生涯早期的專業治療師通過掌握程序性知識（基於陳述性知識的基礎）而成為優秀的治療師；經驗豐富的治療師通過使用自我反思（以zui大化他們使用陳述性和程序性知識的效果）來展示其高超的勝任力水平，這種觀點就過度簡化了專業發展的各個階段。實際上，陳述性知識、程序性知識和反思性知識在治療師培訓的各個階段和整個職業生涯中都是必需的。我們期望：新手治療師善於自我反思，這也是他們選擇從事心理健康領域的原因之一。同樣，我們也期望：經驗豐富的治療師通過閱讀文獻、參加工作坊、同行磋商和高級督導來繼續接受教育。因此，我們需要將陳述性、程序性和反思性知識視為治療師職業生涯中的重要相互作用因素，盡管我們認為，治療師能夠獲得和掌握這些技能的水平一定程度上取決於他們的受訓狀況和經驗水平。