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病歷是病人重要的診療紀錄，藉由病歷的記載，可得知醫師診治病人的整體心路歷程、治療過程及結果等；病歷亦可作為教學、研究的重要資材；同時也是保險給付與法律訴訟的重要佐證文件；而醫師法及醫療法都有明文規定醫師必須詳實完整的記錄病歷，即醫師有義務且有責任必須要寫好病歷。　從歷年國內醫院評鑑及教學醫院評鑑委員們評核的建議與改善事項中，病歷書寫內容的完整性及記錄品質的提升，是許多醫院共同需加強改善的作業，故如何寫好病歷是各醫院重要的議題。探討病歷未能寫好的原因很多，如醫師診療工作負荷過重，很難有充裕時間寫出周詳的紀錄；另要以非自己母語的英文寫出流利、正確、簡明的病歷，事實上也是極不容易的事。 本書最早的版本係源自於2005年由本人及許清曉、黃勝雄等教授編著的《病歷書寫參考指引」》一書，該書至2007年已出版5刷，是國內病歷書寫的重要參考書籍。2008年於著手改版時，為使內容更充實，特邀請洪祖培教授加入編撰的行列，前後歷經3年的時間始克完成，2011年新版書出版時並將書名更改為《最新病歷記錄指引》。　洪祖培教授是臺大醫學院的名譽教授，也是臺灣神經醫學界的泰斗，一生致力於神經醫學的鑽研， 對神經醫學有卓越的貢獻，被稱為臺灣神經醫學的「祖師爺」。洪教授早年留學英國，其英文造詣非常高，因長年從事臨床教學工作，對病歷寫作尤有精深的研究，手邊累積了許多相關的教材，而他晚年最大的心願，就是能將這些寶貴資料彙編成書。有了洪教授教材的注入，使本書內容更加充實完整。讓我們印象深刻的是，此書在做第二版的編修作業時，洪教授當時年事已高，多次於住院中仍認真的做審閱的工作，他的求善求美與鞠躬盡瘁的精神是我們學習的最佳典範。現洪教授雖離開我們 (1926-2019)，但我們永遠感念他一生對我國病歷記錄品質提升的卓越貢獻。　本書由多位教授共同執筆撰寫，全書共分十個章節，第一、二章論述病歷的結構、病歷的功能與病歷的各種記錄系統；第三章至第五章為記錄的基本原則及英文病歷寫作重點；第六章由王亭貴、李秉穎、吳嘉峯、林峯盛、施景中、郭夢菲、梁蕙雯、黃宗正等八位教授共同撰寫，分別介紹外科、婦產、小兒、精神、復健、疼痛等特殊科的病歷記錄要點；第七章由譚慶鼎教授撰稿，主要敘述電子病歷的記錄； 第八章至第十章包括國際疾病分類系統、記錄的審查以及相關法規等。病歷記錄者若能精通這些記錄的原則及管理規範，並勤於習作，當能達事半功

蘇董事長序 我國醫療法與醫師法對病歷的製作與管理都有明確的規定，衛生福利部為提升全國病歷書寫品質，將病歷寫作的諸多重點與品質的要求，納入醫院評鑑與教學醫院評鑑的基準裡，目的是希望各醫院能重視並加強病歷書寫的工作，進而提升全國醫療品質。在消極面，好的病歷亦可降低醫療糾紛之爭議性。 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡