最新病歷記錄指引

　病歷是病人重要的診療紀錄，藉由病歷的記載，可得知醫師診治病人的整體心路歷程、治療過程及結果等；病歷亦可作為教學、研究的重要資材；同時也是保險給付與法律訴訟的重要佐證文件；而醫師法及醫療法都有明文規定醫師必須詳實完整的記錄病歷，即醫師有義務且有責任必須要寫好病歷。
　從歷年國內醫院評鑑及教學醫院評鑑委員們評核的建議與改善事項中，病歷書寫內容的完整性及記錄品質的提升，是許多醫院共同需加強改善的作業，故如何寫好病歷是各醫院重要的議題。探討病歷未能寫好的原因很多，如醫師診療工作負荷過重，很難有充裕時間寫出周詳的紀錄；另要以非自己母語的英文寫出流利、正確、簡明的病歷，事實上也是極不容易的事。
　本書最早的版本係源自於2005年由本人及許清曉、黃勝雄等教授編著的《病歷書寫參考指引」》一書，該書至2007年已出版5刷，是國內病歷書寫的重要參考書籍。2008年於著手改版時，為使內容更充實，特邀請洪祖培教授加入編撰的行列，前後歷經3年的時間始克完成，2011年新版書出版時並將書名更改為《最新病歷記錄指引》。
　洪祖培教授是臺大醫學院的名譽教授，也是臺灣神經醫學界的泰斗，一生致力於神經醫學的鑽研， 對神經醫學有卓越的貢獻，被稱為臺灣神經醫學的「祖師爺」。洪教授早年留學英國，其英文造詣非常高，因長年從事臨床教學工作，對病歷寫作尤有精深的研究，手邊累積了許多相關的教材，而他晚年最大的心願，就是能將這些寶貴資料彙編成書。有了洪教授教材的注入，使本書內容更加充實完整。讓我們印象深刻的是，此書在做第二版的編修作業時，洪教授當時年事已高，多次於住院中仍認真的做審閱的工作，他的求善求美與鞠躬盡瘁的精神是我們學習的最佳典範。現洪教授雖離開我們 (1926-2019)，但我們永遠感念他一生對我國病歷記錄品質提升的卓越貢獻。
　本書由多位教授共同執筆撰寫，全書共分十個章節，第一、二章論述病歷的結構、病歷的功能與病歷的各種記錄系統；第三章至第五章為記錄的基本原則及英文病歷寫作重點；第六章由王亭貴、李秉穎、吳嘉峯、林峯盛、施景中、郭夢菲、梁蕙雯、黃宗正等八位教授共同撰寫，分別介紹外科、婦產、小兒、精神、復健、疼痛等特殊科的病歷記錄要點；第七章由譚慶鼎教授撰稿，主要敘述電子病歷的記錄； 第八章至第十章包括國際疾病分類系統、記錄的審查以及相關法規等。病歷記錄者若能精通這些記錄的原則及管理規範，並勤於習作，當能達事半功倍之效。書中有關疾病分類ICD-10-CM編碼，承彰化基督教醫院賴淑芬主任的確核，在此也特致予謝意。
　本書係國內第一本本土化有關病歷書寫的參考書籍，可作為醫學、護理、健康產業管理等系所學生研讀的教本，亦可提供畢業後一般醫學訓練 (Post-Graduate Year, PGY) 、住院醫師、主治醫師、專科護理師等精進病歷書寫技巧的指引，進而提升全國病歷記錄的品質。本書內容雖力求完整，若有未臻周詳之處，尚祈各位醫界先進不吝指正！

編者 范碧玉 黃瑞仁 謹誌
2022.3.31

第一章　病歷的結構與功能／范碧玉
第一節■病歷的定義 001
一、病歷記錄與健康記錄 001
二、病歷記錄的形式 003
第二節■病歷的結構 004
一、病歷記錄的格式與內容 004
二、臨床資料 006
三、行政資料 007
第三節■病歷的功能 008
一、病人照護指引 008
二、診療溝通工具 008
三、業務文書具法律效力 009
四、教學研究重要教材 009
五、保險給付重要依據 009
六、臨床與醫政決策參考 010
第四節■書寫病歷的語言 010
一、病歷以熟悉的語言記錄 011
二、病歷中文化由醫學教育做起 011
三、病歷中文化VS病歷英文化 012
第五節■病歷記錄隱私 013
一、病歷資訊的核心價值 013
二、病歷記錄的隱私性 014
三、病人隱私保護 014
第六節■病歷排列順序 015
一、一般病歷排列原則 015
二、出院後病歷排列順序 018
三、病歷之合併及分冊 020
第二章　病歷記錄系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■常見的病歷記錄系統 021
一、以資料來源為導向的病歷記錄 021
二、以問題為導向的病歷記錄 021
三、整合性的病歷記錄 022
四、開放式與結構式病歷記錄 022
第二節■POMR記錄特點 022
一、何謂「問題」 023
二、問題之歸併或分列 024
三、POMR的優點 025
第三節■POMR病歷記錄方法 025
一、資料庫 (Database) 026
二、問題清單 (Problem List) 027
三、初始計畫 (Initial Plan) 027
四、病程記錄 (Progress Note) 029
範例一：SOAP書寫範例 / 030
範例二：以PAP的方式書寫範例 / 032
五、流程圖表 (Flow Chart and Sheet) 032
第四節■POMR病歷記錄評估 033
一、記錄較花時間 033
二、重視病人每個問題 033
三、要有熱心醫師協助推動 033
四、從醫學院就要開始學習 034
第三章　病歷記錄主要內容／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■門診記錄 035
一、病歷首頁 (Face Sheet) 035
二、初診記錄 (First Visit Record) 035
三、複診記錄 (Revisit Record) 037
第二節■急診病歷 038
一、急診記錄 (Emergency Record) 038
二、急診病歷記錄要點 (Essentials of Emergency Record) 040
第三節■住院病歷 (Inpatient Record) 041
一、住院病歷封面 (Red Sheet) 041
二、入院記錄 (Admission Note) 042
三、住院病程記錄 (Inpatient Progress Notes) 080
四、會診記錄 (Consultation Note) 087
五、侵入性檢查或處置記錄 (Invasive Procedure Record) 091
六、手術記錄 (Operation Note) 091
七、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 091
八、同意書 (Informed Consent) 092
九、給藥記錄 (Medication Note) 092
十、抗生素使用 (Use of Antibiotics) 093
十一、醫囑單 (Orders) 093
十二、出院摘要 (Discharge Summary) 096
十三、生命徵象及病況流程表 (TPR Sheet, Graphic Chart) 102
十四、護理記錄 (Nurse Note) 102
第四章　病歷記錄原則／洪祖培
第一節■病歷記錄通則 105
一、日期、時間的記錄 (Dates and Time) 105
二、年齡的寫法 (Age of Person) 109
三、性別的寫法 (Gender Reference) 111
四、病人簡介 (Introducing the Patient) 114
五、簡寫、縮寫及簡稱 (Abbreviations, Acronyms) 118
六、病歷記載使用的時態 (Verb Tenses in Medical Record) 119
七、處置與治療 (Management and Treatment) 126
八、度量衡 (Units and Systems of Measure) 133
第二節■常用文句 137
一、陳述的表達方式 (Statement, Verbal Expression) 137
二、發病前狀態 (Premorbid Condition) 141
三、過敏史 (Allergies) 143
四、發病情形 (Onset) 147
五、病人外觀 (General Appearance) 150
六、身體及病變部位 (Sites and Location) 152
七、診斷 (Diagnosis) 159
八、檢驗結果的記錄 (Results of Laboratory Tests) 162
九、檢查（驗）結果正常 (Normal Results or Findings) 163
十、常用臨床檢查檢驗報告用詞 (Reporting the Findings) 165
十一、病程 (Clinical Course) 168
十二、誘因或相關症狀 (Precipitating or Aggravating Factors) 177
十三、疼痛 (Aches and Pains) 180
十四、麻木 (Numbness) 185
十五、頭暈、頭昏 (Giddiness and Dizziness) 189
第五章　如何寫好正確易讀的英文病歷／洪祖培
第一節■醫學英文常見的問題 193
一、醫學俗語及常見的用詞錯誤 (Medicalese, Misused Words and Phrases) 193
二、冗長、贅述、虛詞 (Redundancy, Verbiage, Empty Words) 198
三、名詞與冠詞 (Nouns and Articles) 203
四、動詞的正確用法 (Verbal Patterns) 213
五、聯繫動詞 (Linking Verbs) 216
六、靜態動詞 (Stative Verbs) 221
七、弱動詞與名物化名詞 (Weak Verbs and Nominal Forms) 222
八、主動語態與被動語態 (Active Versus Passive Voice) 224
九、孤立的修飾詞 (Dangling Modifiers) 227
十、主詞－受詞相應的一致性 (Subject-Object Agreement) 231
十一、比較級的形容詞 (Comparative Adjectives) 233
十二、醫用拉丁語名詞 (Latin Medical Nouns) 234
第二節■英文修改、修辭習題 239
第六章　個別醫療科部病歷記錄要點／黃瑞仁‧洪祖培
第一節■外科系病歷／郭夢菲 253
一、術前評估與計畫 (Preoperative Assessment and Plan) 253
二、手術記錄 (Operative Report) 254
三、術後醫囑 (Postoperative Orders) 257
四、醫師手術後照護計畫單與手術後護理照護計畫 257
五、術後評估 (Postoperative Assessment) 257
六、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 257
七、出院摘要 (Discharge Summary) 258
第二節■婦產科病歷／施景中 258
一、主訴 (Chief Complaint, CC) 258
二、過去病史 (Past Medical History） 259
三、現病況 (Present Illness, PI) 262
四、身體診察 (Physical Examination, PE) 266
五、特殊檢查結果 (Results of Special Tests) 267
六、診斷 (Diagnosis) 268
七、入院診療計畫 (Admission Planning) 268
八、手術記錄 (Operation Note) 269
第三節■兒科病歷／吳嘉‧李秉穎 273
一、兒科診療對象的特徵 273
二、兒童醫療診療對象醫病溝通的特色 274
三、兒童醫療的就醫問題 275
四、兒童病歷書寫的特色 275
第四節■精神科病歷／黃宗正 288
一、主要問題 (Chief Problem) 289
二、資訊提供者 (Informant) 289
三、現病況 (History of Present Illness) 289
四、過去病史 (Past Medical History) 291
五、家族史 (Family History) 292
六、各器官系統複查 (Review of Systems)、身體診察 (Physical Examination)
及神經學檢查 (Neurological Examination)292
七、精神狀態檢查 (Mental Status Examination) 292
八、實驗室與影像學檢查 (Laboratory Tests and Imaging) 295
九、暫時臆斷 (Tentative Diagnosis) 295
十、治療計畫 (Treatment Planning) 295
十一、病程記錄 (Progress Note) 295
十二、其他注意事項 295
第五節■復健科病歷／王亭貴‧梁蕙雯 296
一、初次評估病歷 297
二、複診或住院病歷 305
第六節■疼痛評估／林盛 305
一、常用疼痛評估量表 305
二、等級疼痛評估 307
三、客觀疼痛評估工具 307
四、新生兒或嬰兒疼痛評估 308
五、疼痛部位的圖示 308
第七章　電子病歷時代之病歷記錄／譚慶鼎
第一節■何謂電子病歷 311
一、電子病歷的定義 311
二、電子病歷的演進 312
第二節■衛生福利部對電子病歷的規劃 313
一、電子病歷系統運用之目的 313
二、電子病歷相關規範 313
三、電子病歷資訊系統建置應具備條件 314
四、衛生福利部對電子病歷之推動 316
第三節■電子病歷與傳統病歷的比較 317
一、電子病歷與傳統紙本病歷的不同 317
二、電子病歷的優點 318
三、電子病歷的缺點 326
第四節■電子病歷規劃的特點與應用 327
一、電子病歷之資料輸入 327
二、電子病歷的安全與隱私 328
三、電子病歷的實務應用 329
第五節■總結 334
第八章　國際疾病分類系統／范碧玉‧洪祖培
第一節■疾病分類的定義與目的 337
一、定義 337
二、目的 338
第二節■國際疾病分類發展史 338
一、十五～十九世紀 338
二、二十世紀前半期 339
三、WHO與ICD 339
四、美國的版本 340
五、我國的疾病分類系統 340
第三節■疾病分類系統 341
一、ICD-9-CM 341
二、ICD-10 347
三、ICD-10-CM 347
四、ICD-10-PCS 352
第四節■病歷書寫與疾病分類 355
一、主、次診斷與主、次處置 355
二、醫師的病歷記錄與疾病分類 356
第九章　病歷記錄審查／范碧玉
第一節■病歷審查的重要性 357
第二節■病歷審查目的 358
第三節■病歷審查類別 358
一、量的審查 (Quantitative Review) 358
二、質的審查 (Qualitative Review) 359
三、病歷量與質的審查比較 365
第四節■病歷審查方式 366
一、回溯性審查與即時性審查 366
二、開放式審查與閉鎖式審查 366
第五節■未完成病歷管理 367
一、出院病歷審查流程 367
二、未完成病歷與違規病歷 368
三、未完成病歷管控機制 368
第十章　病歷記錄相關法規／范碧玉
第一節■一般病歷記錄相關規定 371
一、病歷內容 371
二、病歷製作 372
三、記錄簽章 373
四、記錄增刪 375
五、醫囑 376
六、病歷複製本 376
七、診斷書開具 379
八、轉診 380
九、告知及同意之義務 381
十、病歷保密 382
十一、病歷保存 383
第二節■電子病歷記錄相關規定 385
一、電子病歷之製作 385
二、電子病歷之保存與銷毀 386
第三節■醫院評鑑病歷記錄相關規定 386
一、醫院評鑑 386
二、教學醫院評鑑 387
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