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全書共12章約30萬字。第一章概述，介紹病歷的定義、分類、作用、病歷書定的基本要求及有關常用名稱釋義；第二章門（急）診病歷書寫要求與示例，全面介紹門（急）診病歷的書寫要墳與示例；第三章住院病歷書寫要求與示例，詳細介紹病案首頁、入院病歷、各種住院志及表格式病歷的書寫要求與示例；第四章專科入院記錄書寫要求與示例，結合實際介紹了近30個專科入院記錄的書定要求與示例；第五、六章病程記錄、其它記錄的書寫要求與示例，系統介紹了各項病程記錄及其他記錄的書定要求與示例；第七章敵情同意書，介紹了敵情同意書的書寫內容、格式 與示例；第八章醫囑，介紹了醫囑的書寫要求；第九章護理文書，介紹了敵情同意書的書寫內容、要求及常用護理文書表格；第十章輔助檢查申請單和報告單，介紹了輔助檢查申請單、報告單書寫的基本要求及20余種申請單、報告單實例；第十一、十二章為病案管理章節，除介紹常規的樣關內容外，還介紹了相關內容的新要求。書末附有4個附錄。 本書內容系統、全面、準確、實用，適合各級醫院使用，是醫院管理人員、臨床醫技專業人員、進修醫師、實習醫師的實用參考書。
目次
第一章 概述 第一節 病歷的定義及分類 第二節 病歷作用 第三節 病歷書寫的基本要求 第四節 病歷中常用名稱釋義 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第一節 初診病歷書寫要求與示例 第二節 復診病歷書寫要求與示例 第三節 急診病歷書寫要求與示例 第四節 急診觀察室觀察記錄書寫要求與示樣 第五節 門診入院記錄書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求與示例 第一節 病案首頁填寫要求 第二節 入院病歷書寫要求與示例 第三節 入院記錄的書寫要求與示例 第四節 再次或多次入院記錄書寫要求與示例 第五節 24小時內入出院記錄書寫要求與示例 第六節 24小時內入院死亡記錄書定要求與示例 第七節 表格式病歷書寫要求與示例 第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第一節 心血管內科入院記錄 第二節 消化內科入院記錄 第三節 呼吸內科入院記錄 第四節 內分泌科入院記錄 第五節 神經內科入院記錄 第六節 血液科入院記錄 第七節 腎臟病科入院記錄 第八節 精神病科入院記錄 第九節 傳染病科入院記錄 第十節 結核病科入院記錄 第十一節 腫瘤科入院記錄 第十二節 中醫科中西醫結合入院記錄 ……
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