三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明(2011年版)（簡體書）

《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的主題是“質量、安全、服務、管理、績效”，醫院能基于現有資源條件，實現最佳的效果；按照醫院評審標準的要求，對醫院在保障醫療質量與患者安全過程中所采取的措施和效果進行評審。把評審作為醫院管理持續改進過程，充分發揮醫院自我評價的作用。現場評審，是將結構、過程、結果質量組合評審；以病例追蹤方法，通過一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評審，注重制度與流程的執行力的評審。

我國醫院評審簡述三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明第一章 堅持醫院公益性 一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 二、醫院內部管理機制科學規范 三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務 四、應急管理 五、臨床醫學教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫院服務 一、預約診療服務 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉診、轉科服務流程管理 五、基本醫療保障服務管理 六、患者的合法權益 七、投訴管理 八、就診環境管理第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 附件3—1 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 附件3—2 手術安全核查表 附件3—3 手術風險評估用表 四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 八、防范與減少患者壓瘡發生 九、妥善處理醫療安全(不良)事件 十、患者參與醫療安全第四章 醫療質量安全管理與持續改進 一、醫療質量管理組織 二、醫療質量管理與持續改進 三、醫療技術管理 四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進 七、麻醉管理與持續改進 八、重癥醫學科管理與持續改進 九、感染性疾病管理與持續改進 十、中醫管理與持續改進 十一、康復治療管理與持續改進 十二、疼痛治療管理與持續改進 十三、精神科疾病的管理與持續改進(可選) 十四、藥事和藥物使用管理與持續改進 十五、臨床檢驗管理與持續改進 十六、病理管理與持續改進 十七、醫學影像管理與持續改進 十八、輸血管理與持續改進 十九、醫院感染管理與持續改進 二十、介入診療管理與持續改進 二十一、血液凈化管理與持續改進 二十二、臨床營養管理與持續改進 二十三、醫用氧艙管理與持續改進(可選) 二十四、放射治療管理與持續改進(可選) 二十五、其他特殊診療管理與持續改進 二十六、病歷(案)管理與持續改進 附件4—1 住院病歷質量評價用表第五章 護理管理與質量持續改進 一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質量管理與改進 四、護理安全管理 五、特殊護理單元質量管理與監測第六章 醫院管理 一、依法執業 二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理 七、醫德醫風管理 八、後勤保障管理 九、醫學裝備管理 十、院務公開管理 十一、醫院社會評價第七章 日常統計學評價 第一節 醫院運行基本監測指標 一、概述 二、監測指標 第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標 一、概述 二、監測指標 第三節 單病種質量指標 一、概述 二、監測指標 附件7—1 住院患者接受服務的體驗與感受調查表 第四節 重癥醫學(Icu)質量監測指標 一、概述 二、監測指標 第五節 合理用藥監測指標 一、概述 二、監測指標 第六節 醫院感染控制質量監測指標 一、概述 二、監測指標 附件7—2 手術風險評估 一、手術風險標準依據 二、手術風險分級的計算 附件7—3 手術風險評估用表