清官難斷醫務事？醫療過失責任與醫療糾紛鑑定

本書探討醫療過失責任與醫療糾紛鑑定，除整理相關學說理論與實務見解，解釋上也兼俱法律經濟學及法學實證分析觀點，涵蓋範圍包括實體法上一般醫療過失民、刑事責任及其構成要件、醫療過失判斷的困境、醫師告知義務的急速擴張、組織醫療的法律責任，並涉及程序法上醫療糾紛鑑定的實證研究、實證醫學及臨床準則應用於法庭作為醫療糾紛攻擊防禦工具，以及相關法律經濟學分析等熱門議題。

醫療糾紛所衍生之法律問題，對醫病雙方而言，不僅攸關其自身權益的保護，也影響到醫病間互動關係的發展，近年來更因醫療事故涉訟之案件急遽增長，而廣受各界關注及重視。謹此企盼本書可收拋磚引玉之效，挹注多元論述供作有識之士參考，互勉彼此為締造和諧之醫病關係而共同努力。

吳俊穎

【現職】
國立陽明大學醫學系內科學專任教授
東海大學法律系暨法律研究所兼任教授
中國醫藥大學公衛所暨臨醫所合聘教授
國立中興大學生命科學研究所兼任教授
臺中榮民總醫院胃腸肝膽科兼任主治醫師
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會兼任研究員
國家衛生研究院、國民健康局IRB委員
臺灣實證醫學學會常務監事
中華民國醫事法律學會理事
醫師公會全國聯合會醫事法律智庫委員

作者序

近年來，臺灣的醫療糾紛訴訟案件快速成長，尤以提起刑事訴訟者居多。從病方立場而論，儘管刑事追訴或審判有其制度面上的優勢，包括免繳裁判費、免律師費、藉由檢察官發動搜索或扣押證物，以及附帶請求民事賠償等，但慮及現行法制之規範架構，民事責任旨在填補被害人所受之損害，直接保障被害人之權益；刑事責任則准予對犯罪行為科處刑罰，以滿足社會保護之需要，二者間之規範目的迥不相同。則若醫療事故之被害人為求醫方和解讓步，多數傾向「以刑逼民」之施壓手段，進行無益之訴訟程序，事實上不僅與民刑分立原則背道而馳，就醫病雙方當事人言，更使兩造爭執之補償問題治絲益棼，毋寧徒增訟累而已。

有鑑於此，如何重新建構醫療事故之責任體系，似為減少訟源、節制司法資源浪費，乃至緩解糾紛的有效途徑。果如此，關於醫療過失責任的成立要件，諸如歸責原則、過失內涵、注意義務或因果關係等等，法律適用上應以醫療行為之社會利益為思考脈絡，衡酌人體反應的不確定性、醫學知識的有限性、醫療行為難以完全掌控，以及疾病本身固有風險，據以合理限界系爭事故之責任範圍。尤其，面臨到病方勝訴率偏低的現象，法界多憂心現行訴訟制度對病方較為不利，進而主張舉證責任轉換，或者遁入告知義務的領域，期以間接方式提升病方的勝訴率。實則，如回歸刑罰目的或損害填補原則，參以前述醫療行為之特殊性格，此舉所追求的或能滿足形式上的公平，但坐落法天平上卻有嚴重失衡之虞，不可不慎。

值得注意的是，刑事上不論被告醫方所違犯者，應為業務過失致死罪，或是業務過失傷害罪，也不問民事上原告主張之法律關係為何，究竟是基於侵權行為抑或債務不履行而為求償，一旦遇有醫療糾紛訴訟案件，司法實務均採以過失成立與否作為關鍵爭點，判斷上普遍以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生間，有無相當因果關係為其準據。依此操作原則，法院側重於調查被告在醫療方式之選擇或醫療過程上，有無應注意而未予注意之「醫療疏失」致原告受有損害，以及系爭疏失與原告所受之損害間有無因果關係。更有甚者，由於醫療糾紛涉及醫療專業之判斷，必須委由具有特別知識經驗之專家，依現代醫學予以鑑定，提出專業知識以供參酌，從而實務上習見將患者之病歷資料彙整後，再囑託醫療專業單位如行政院衛生署醫事審議委員會、法務部法醫研究所，或其他大型醫學中心等進行機關鑑定，並據其鑑定意見判定醫療過失或因果關係。

依上所述，我國在審判實務上，針對此類訴訟之爭點及證據調查既已發展出特有之操作模式，在此情形下，關於醫療傷害的責任歸屬，法院往往需要仰賴鑑定報告的協助，此際與其特別強調舉證責任之重要性，思索如何重新調整醫療過失之舉證分配原則，倒不如經由促進相關證據的保全、改善法庭與鑑定單位之間的溝通，以全面提升鑑定報告的作業品質，方為確保醫療訴訟成效的首當要務。再者，複雜的醫療行為要確認醫療過失的存在，有著相當的困難度，一方面須從結果預見義務及結果迴避義務是否違反，進一步來判斷醫療疏失的存在；他方面則需要排除醫學本身的不確定性、生物體本身的多樣性、疾病的自然病史，以及醫療結果所不可避免者等外在因素，繼以檢驗因果流程是否具備可受歸責的常態關聯性。凡此與醫療訴訟結果攸關的重要法律問題，包括實體法上一般醫療過失的民、刑事責任及其構成要件，以及特殊責任類型如醫師告知義務、組織醫療責任等適用疑義，乃至於程序法上醫療糾紛鑑定、實證醫學（EBM, evidence-based medicine）或臨床準則（CPG, clinical practice guideline）在法庭上之應用等，在在值得吾人重視及探究，爰就此著有論文數篇投稿期刊，經集結編排後，本書問世亦於焉而生。

承蒙國家衛生研究院與國科會的支持，本團隊能有幸投入醫事法學領域的研究工作，並順利將此書付梓出版，謹此表達由衷之謝忱。回顧撰文過程，作者群以醫療過失責任及醫療糾紛鑑定為研究主軸，悉心竭力於蒐集相關學說、實務見解及外國法制，試圖將此等為數可觀的參考資料加以整理歸納，期間採以有別於傳統釋義學之研究途徑，討論上兼俱法律經濟學、法學實證分析等觀點，經由不同層面來開展思維理路，全盤檢討醫療爭訟之問題所在，從中建構起醫療過失歸責之應有取向，藉以化解醫界臨床實務與法界審、檢、辯及學者之間，就如何觀照問題癥結所存有的莫名歧見。但無可諱言的，礙於筆者才疏學淺，書中餘留下來疏漏或說理不足之處，在所難免，尚祈各位學界先進不吝賜正為禱。又值此醫療糾紛方興未艾之際，誠摯企盼本書可收拋磚引玉之效，挹注多元論述供作有識之士參酌之用，互勉彼此為締造和諧之醫病關係而共同努力。

吳俊穎

再版序

承蒙讀者的支持與鼓勵，本書得於短期之內修訂再版，謹此深致謝忱。回顧本書付梓以來，醫療糾紛在台灣不僅未見停歇，反而有越演越烈之勢，如何藉由調整法制規範以為因應，社會各界對此問題意見分歧，甚至爭論不休。所幸，政府已率先試辦生育事故的補償計畫，「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案亦正在立法院審議中，即便坊間就此紛爭解決之道並未形成高度共識，但至少媒體輿論逐漸體認到問題的嚴重性，相關討論文獻可謂汗牛充棟，此刻著手編輯改版不外乎也在彰顯此一正面意義。

但無可諱言的，醫病爭議問題除了規範面的分析外，更不免直接涉及醫療爭訟的實況考察，委實說，光從傳統法釋義學或比較法之研究取徑，並無法獲致確切解答，一切仍有待運用實證方法加以補充調查，方能真正掌握醫療紛爭發展脈絡的實相。有鑑於此，企盼本書整理文獻所累積之研究發現，未來可與其他實證經驗交互連結印證，進一步反饋成為醫療事故歸責之論據基礎，藉以省思現行法制是否開啟醫療責任趨向嚴格化，檢視司法實踐結果是否亦步亦趨受此影響，回頭質疑社會輿情有無失之偏頗，是否因迷信醫師之白袍形象而充斥著盲目期待，乃至變相苛責醫護人員而使其蒙受不利對待。

本書再版問世，必須感謝元照出版公司編輯群的鼎力襄助。當然諸位讀者願與筆者一同分享研究心得，藉此相互學習砥礪所帶來之高情厚誼，更轉化成為吾人求知好學的原動力，彌足珍貴。可惜筆者學殖未深，書中論述不足之處在所難免，敬祈各方家先進續予指正為禱。

吳俊穎

財團法人王德宏教授消化醫學基金會簡介
財團法人吳尊賢文教公益基金會簡介
推薦序／謝博生
推薦序／陳聰富
推薦序／陳運財
作者序／吳俊穎
再版序／吳俊穎

導　論
　壹、前　言／1
　貳、醫療過失的民刑事責任／6
　參、醫療事故特殊責任類型／11
　肆、醫療糾紛鑑定／17
　伍、結　語／20

第一章／醫療事故損害賠償之規範目的及法律原則
　壹、前 言／25
　貳、規範目的／28
　參、法律原則／37
　肆、結　論／46

第二章／醫療過失犯之刑罰理由及其構成要件
　壹、前 言／52
　貳、醫療過失犯之刑罰理由／54
　參、醫療過失犯之構成要件／62
　肆、結　論／76

第三章／醫療過失判斷的困境
　壹、前 言／80
　貳、案例事實／81
　參、本案爭點／82
　肆、爭點分析／82
　伍、結　論／100

第四章／醫師告知義務急速擴張的時代—法界的期待與醫界的臨床實務之間的鴻溝
　壹、前 言／102
　貳、案例事實／104
　參、相關爭點／105
　肆、爭點分析／106
　伍、結　語／134

第五章／組織醫療行為的刑事過失責任釐清
　壹、前　言／139
　貳、案件類型／142
　參、組織醫療刑事責任分配之建議：代結論／161

第六章／醫療糾紛鑑定的未來—由專業鑑定探討醫療糾紛鑑定之興革
　壹、前　言／166
　貳、國內現行專業鑑定機構介紹／166
　參、現行醫療糾紛鑑定產生之問題與改善建議／177
　肆、結　論／182

第七章／醫療糾紛重複鑑定之實證研究
　壹、前　言／188
　貳、醫療糾紛多次送鑑案件之類型化／189
　參、鑑定程序的具體改善建議：代結論／210

第八章／台灣實證醫學未來發展的規劃─由醫療糾紛的觀點出發
　壹、前　言／216
　貳、實證醫學發展的背景／217
　參、醫療行為準則發展的背景／220
　肆、實證醫學對於醫療糾紛的影響／223
　伍、關於實證醫學與醫療行為準則發展的一些看法／231
　陸、結　論／234

第九章／法庭上的臨床指引—賽局理論的觀點
　壹、前 言／237
　貳、目前台灣醫療糾紛處理模式／239
　參、臨床指引的興起／241
　肆、臨床指引在法律上的應用——醫病參與者決策行為分析／242
　伍、結　論／254

索　引／257