抑鬱和焦慮障礙的治療計畫與干預方法(第二版)（簡體書）

第二章抑郁癥
描述與診斷
抑郁癥是所有精神障礙中破壞性最大的一種精神疾病。無論是美國還是全球，在15—44歲年齡段人群中，抑郁癥是引起殘疾的第一位原因（Kessler，Chiu，Demler，&Walters，2005；WorldHealthOrganization，2004）。在一個人終生所有可能罹患的疾病中，從導致殘疾的角度來看，超過抑郁癥的只有新生兒疾病、下呼吸道感染、缺血性心臟疾病、腦血管疾病、HIV/AIDS、腹瀉（WorldHealthOrganization，2004）。出現這種結果的原因部分在于抑郁癥的慢性、反復發作的病程特點。特別需要關注的是，有76%的中度抑郁癥和61%的重度抑郁癥患者，從未得到治療（Pratt&Brody，2008）。
另外，80%的抑郁癥患者日常功能受損，尤其是工作能力受損嚴重。他們的工作時間平均每周損失5.6小時（Pratt&Brody，
2008；Stewart，Ricci，Chee，Hahn，&Morganstein，2003）。在美國，抑郁癥導致每年的總花費是830億美元（Greenberg等，2003）。喪失工作能力的原因有一半是由于抑郁導致的無法上班和短期殘疾（Kessler等，1999）。在任何一個30天中，罹患抑郁癥工人的短期殘疾天數是沒有抑郁癥工人的1.5～3.2倍（Druss，Schlesinger，&Allen，2001）。有抑郁癥狀的人比其他病人請病假的概率多2.17倍（Adler等，2006；Greener&Guest，2007）。即使上班，他們的工作能力和效率也因為注意力不夠集中、效率低、難以使工作有條理而受到明顯影響。因此毫不意外的是，有抑郁癥的雇員比沒有抑郁癥的雇員被解雇的風險要高7倍（Lerner等，2004）。而且，不能上班和工作表現差直接與抑郁的嚴重程度相關：抑郁程度越重，工作效率越低。在對抑郁癥患者雇員的研究中，因為不能上班而帶來的工作損失與是否服用抗抑郁藥物直接相關，服用抗抑郁藥物者因為不能上班導致的工作損失比不服藥者要少20%（Birnbaum等，2010；Dewa，Hoch，Lin，Paterson，&Goering，2003）。
在一個大樣本研究中，研究者對被試從兒童期開始隨訪了40年，目的是了解疾病和心理問題對被試整個生命歷程的影響（Smith&Smith，2010）。在既往罹患過抑郁癥的兒童或成人中，他們的收入更低，受教育水平更低，每年工作的時間更少。事實上，他們的心理問題導致每年少工作7周，收入減少20%，整個家庭在其一生中收入減少30萬美元（Smith&Smith，2010）。罹患抑郁癥的人們受教育時間平均要少0.6年，結婚的概率少11%，到50歲時平均每年減少收入1.04萬美元（Smith&Smith，2010）。事實上，由于抑郁癥所導致的終生收入減少了35%。抑郁癥人群終生的額外支出費用達到2.1萬億美元（Smith&Smith，2010）。
在本章中，我們把重性抑郁障礙的特征單獨列出來，并詳細描述了針對其成套的心理治療方法（工具箱）。盡管抑郁癥對一些人而言具有毀滅性，但是它也是可以被有效治療的。聯合治療，改變藥物種類，增加認知行為治療等，都可以明顯增加康復的程度。關于雙相障礙的治療，我們推薦讀者閱讀其他的書籍（Basco，2000；Miklowitz，2008；Newman，Leahy，Beck，Reilly-Harrington，&Gyulai，2002）。盡管用于單相抑郁的治療方法也對雙相抑郁有效果（Miklowitz等，2007），但對雙相抑郁癥患者的治療還應包括使用情感穩定劑，以及幫助患者及其家人了解和適應雙相障礙的生物醫學模式的特征。
雙相抑郁和單相抑郁的鑒別診斷對于制定有效的治療方案是非常必要的。輕躁狂和躁狂患者常常伴隨夸大、性沖動增強、易冒險等特點，這些問題會阻礙患者本人來就診和請求他人的幫助。事實上，雙相障礙患者常常在其處于抑郁狀態時來就診（或者是混合狀態，例如容易發脾氣和感到抑郁），并因此常常會使醫生不能做出正確的診斷。這就是為什么在臨床上所有因為抑郁而就診的人都應該評估是否有過輕躁狂或者躁狂病史。要想獲得這樣的信息，我們常常需要患者家庭成員提供支持，他們可能成為患者既往行為的見證人，而且比患者本人更能提供真實信息。我們在這里只是做了一個簡短介紹，但更重要的是要記住治療這些障礙時有許多不同的藥物治療方案。在本章接下來的描述中，我們主要談論單相抑郁及其心理治療。
癥狀
罹患重性抑郁障礙（majordepressivedisorder，MDD）的人來就診的時候可能正處于抑郁發作。抑郁發作最重要的兩個癥狀就是情緒低落或沮喪，愉快感缺乏或對大部分活動的興趣減退。其他癥狀還包括失眠或睡眠過多，明顯的體重減輕或者增加，罪惡感或無價值感，疲勞，注意力不集中，易激惹，或者精神運動性遲滯，反復出現死亡或自殺的想法。患者必須體驗到以上至少五個癥狀，其中必須包括下面兩個癥狀中的至少一個：情緒低落，愉快感缺乏或對日常活動興趣減退。這些癥狀應該出現在每天的大部分時間里，而且已經持續了兩周，患者的社會功能因此受到損害，例如難以進行工作，維持關系困難，或者日常生活受到不利影響。當然，這次抑郁發作也不是由軀體疾病或者物質濫用（如酒精、藥品）所導致。
要診斷為抑郁癥，除了滿足抑郁發作的診斷標準外，還需要符合幾條排除標準，即從來沒有躁狂、輕躁狂發作史，或混合發作史，抑郁癥狀也不能由其他精神病性障礙來解釋。一旦抑郁癥的標準確定，就可以根據臨床狀態和病程進行分類了。關于診斷重性抑郁障礙（MDD）更詳細的描述可以參考《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-IV-TR（AmericanPsychiatricAssociation，2000）。
患病率及生命過程
重性抑郁障礙的終身患病率大約為16.9%（Kessler等，2003）。一項持續12年的前瞻性研究發現，任意一年的患病率是4%～5%，而在整個12年里，女性患病率是24.2%，男性患病率是14.2%，這是以前估計的兩倍（Patten，2009）。對很多人而言，重性抑郁障礙可能具有一個慢性的素質性特質：既往有過一次抑郁發作的個體中，80%的個體還會再次發作，他們一生中平均會有七次抑郁性發作（Kessler等，2003）。
人際關系沖突也是重性抑郁障礙的危險因素，經歷著婚姻沖突的女性患抑郁癥的風險會增加25倍（Hammen，2004；Weissman，1987）。另外，約有8%～12%的女性有可能會經歷產后抑郁的困擾（Heneghan，Silver，Bauman，&Stein，2000）。重性抑郁障礙多見于18～44歲年齡段人群，60歲以上人群的患病風險最低。在為期6個月的時間里，50%的兒童和20%的成人報告有過部分抑郁癥狀（Kessler，Avenevoli，&RiesMerikangas，2001）。第二次世界大戰后出生的個體更容易罹患重性抑郁障礙和其他精神障礙，如物質濫用。
關于重性抑郁障礙，女性的終身患病率是男性的2倍。女性患者中自殺未遂的比例比男性要高，而自殺的比例男性更高一些，其中一個原因是男性多采用致命性的自殺手段（如槍、上吊，而女性多是過量服藥、割腕）。分居者、離異者、近期守寡者的自殺風險要高一些，而單身及已婚者自殺風險低一些。獨居者、城市居住者要比同居者、農村居住者的自殺風險高。家族史中有人自殺、酗酒、罹患抑郁癥或者認為他們自己沒有良好社會支持的個體自殺風險更高。既往有過自我傷害，與社會聯系更少，認為自己是他人負擔的個體自殺風險更高一些（Joiner，VanOrden，Witte，&Rudd，2009）。
遺傳學/生物學因素
抑郁癥的遺傳估計率在37%～66%，早期發病的抑郁癥遺傳度更高（Sullivan，Neale，&Kendler，2000）。同卵雙生子重性抑郁障礙的同病率是50%，異卵雙生子的同病率是35%（Kaeler，Moul，&Farmer，1995）。Kendler，Neale，Kessler，Heath，andEaves（1992）估計重性抑郁障礙的遺傳度是39%，這提示了一些生物學因素是容易罹患抑郁癥的體質性因素，而其他因素（如生活事件、發育史、應對技能）的作用更加突出。早發性抑郁癥與抑郁癥家族史陽性有關，提示遺傳因素在早發抑郁癥中起作用（Nierenberg等，2007）。遺傳因素與社會化過程可能發生交互作用，因此有遺傳風險的人如果在兒童期遭遇到應激性生活事件則更容易出現抑郁癥。這種交互作用支持抑郁癥的應激—素質模型（Kendler，Kessler等，1995；Kendler，Walters等，1995）。
社會化
抑郁癥在有父母離異、分居或童年期有父母去世的既往史個體中更常見（Blatt&Homann，1992）。盡管失去父親或母親使得個體以后發生抑郁的風險增加，但處理這種喪失的方式可能更重要。在父親或母親喪失之后，個體獲得溫暖、照顧和關心的減少與發生抑郁風險增加相關（Harris，Brown，&Bifulco，1986）。性虐待或任何形式的虐待經歷都與發生抑郁的危險增加有關（Bifulco，Brown，&Adler，1991；Ingram，2003）。
有證據顯示父母的認知方式（負性歸因）、負性反向推理以及情感虐待共同增加了個體以后患抑郁癥的風險。所有這些因素在生活事件導致抑郁癥發生之間起著中介作用（Alloy等，2004；Alloy，Abramson，Smith，Gibb，&Neeren，2006；Gibb，Abramson，&Alloy，2004；Gibb等，2001；Panzarella，Alloy，&Whitehouse，2006）。特別要注意的是，個體的社會化經驗會影響到個體的認知模式，而認知模式會增加個體對抑郁癥的易感性。
共病
重性抑郁障礙與其他精神障礙共病率很高，包括驚恐障礙、場所恐懼、社交焦慮障礙（社交恐懼）、廣泛性焦慮障礙、創傷后應激障礙以及物質濫用。就如前面所提到的，婚姻沖突（無論是男性還是女性）是抑郁癥的一個很好的預測指標。事實上，一些專業人士經常會建議夫妻關系不和的抑郁癥患者可以考慮接受婚姻治療（Beach，Dreifuss，Franklin，Kamen，&Gabriel，2008）。軀體疾病，特別是在老年階段，與抑郁相關性很大。而那些持續存在抑郁癥狀，或者曾經有過重性抑郁發作的個體，在老年期更容易罹患阿爾茨海默癥（AD）、中風，HIV疾病的預后更差（Andersen，Lolk，Kragh-Sorensen，Petersen，&Green，2005；Bos等，2008；Leserman，2003）。那些有抑郁癥的老人去世得更早（Janzing，Bouwens，Teunisse，Vant’Hof，&Zitman，1999）。幾種軀體疾病也和抑郁有關，包括藥物（使用了固醇類激素、安非他命、可卡因、酒精或鎮靜類藥物戒斷），感染性疾病（麻痹性癡呆、流感、肝炎、AIDS），神經系統疾病（多發性硬化、帕金森氏病、頭部外傷、腦血管疾病）（更詳細內容見Akiskal，1995）。另外，重性抑郁障礙與人格障礙高度相關，盡管只有在抑郁癥狀完全緩解后才能確定是否存在人格障礙的問題。
鑒別診斷
除了重性抑郁障礙之外，在DSM分類里還有幾種相關精神障礙。惡劣心境是一種輕度的抑郁障礙，其癥狀持續兩年中的大部分時間。重性抑郁障礙也可能疊加在惡劣心境上面，因此這種情況曾經有被稱為“雙重抑郁”的診斷。雙相Ⅰ型障礙是指既往至少出現過一次躁狂發作，通常出現過一次或者多次抑郁發作（既往出現或當前處于躁狂發作是診斷雙相I型障礙的必備條件。躁狂發作的表現包括夸大、睡眠需要減少、說話滔滔不絕、觀念奔逸、注意力容易轉移、易激惹、目標指向的活動增加或者精神運動性激越、過分卷入愉快或者冒險性行為）。雙相障礙Ⅱ型與雙相Ⅰ型障礙類似，不同之處是診斷標準要求既往或者現在是輕躁狂發作（躁狂發作的一種比較輕的形式）。最后，循環型心境障礙是由頻繁的（通常不嚴重）輕躁狂和抑郁發作構成。雙相障礙（Ⅰ型和Ⅱ型）的終身患病率是4.4%（Kessler，Berglund等，2005）。

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