社會可以被改變：超高齡社會的處方箋

正視高齡化社會的來臨
⊙經濟部工業局 民生化工組 洪輝嵩組長

從事行政工作以來，危機管理正是行政的職責，哪裡有課題，就是不能逃避。當人民面臨危機時，對於中央或地方政府一定會來救助的那種信賴感，應該就是日本人倫理跟秩序的根源之所在，而回應這種信賴感正是行政官的根本任務，這也是我所秉持的工作信念。

位在霞關的中央機關林立，各部會常被批評帶有自我優先的本位主義。但是想到都是為國家服務、不是為己爭功而做事的心意皆同。在那瞬間，重新感受到身為國家公務員，是一件值得誇耀的事。——江崎禎英

第一次接觸到江崎禎英先生，是因為2016年所舉辦的「智慧健康國際論壇」，當時擔任經濟產業省健康照護產業課長的江崎先生，在日本已有多年投入健康照護產業推動的經驗，因此我們邀請他來台灣分享寶貴的推動經驗。

同是技術官僚出身的公務人員，長年在中央推動國家產業發展，對於江崎禎英先生的體驗深有同感，佩服他推動改革的勇氣及堅持不放棄的精神。近年來有多次互訪交流及參與研討會或論壇的機會，同時閱讀他的著作「社會可以被改變～超高齡社會的處方箋」一書中，所談到的觀點及提供解決的方法有幾點特色印象深刻：

1. 掌握問題的核心，有前瞻性的想法。
2. 用科學方法印證，透過實地調查、請益、拜訪、整理、歸納分析（讓問題具體化且透明化，找出事證原因），透徹了解問題。
3. 提出具體可行的解決方案，進行跨部會討論溝通、交涉與協調這是超級困難的，最後達成共識成為政府的政策。
4. 在公聽會、說明會及研討會上直接面對大眾，清楚表達自己的觀點與各界溝通對話，且能吸取不同意見，成為更周全的政策。

另外，個人的人格特質及傑出的行政能力：
1. 勇於任事的態度，能寫又能講，面對打擊及挫敗，不放棄，協調溝通能力強。
2. 博學、敢言、有使命感、魄力（擘劃跨時代遠景的未來）、企劃力跟執行力。
3. 豐富的人文素養，對老年人生有新的看法。
4. 不計個人官場得失，只要對國家發展或有益人民福祉，該說的還是要提出。

以上這些特質及內涵，在「社會可以被改變～超高齡社會的處方箋」一書中均有精彩的描述。尤其是高齡化的議題及解方，啟發很多老年生活的可能性，受益良多。欣聞台灣即將出版這本書，感到慶幸，希望這樣的理念及政策作法，能讓更多人看到。

社會可以被改變 ～ 超高齡社會的處方箋 ⊙江崎禎英

高齡化的推進，不論先進國或開發中國家，已陸續成為世界共通的課題。其中，日本更是迎向超高齡社會的先驅。在2018年9月高齡化比例已超過28%，早已邁入超高齡社會的進程。另一方面，從台灣到亞洲的其它國家及地區，可預見的今後將會以高於日本的步調急速邁入高齡化。

日本，對於高齡化問題，當時為了排除高齡者對於未來的不安，持有安心感，提供優渥的合適條件成了當初的基本政策。在2000年導入了介護保險制度，卻被大眾普遍認為享用保險服務是一種當然的權利。當時的政策形成有它的背景條件，除了政治上的考量，實際在經濟財源的充裕下也有能力執行。

隨著高齡化的進展，同時審視社會保障的財政費用支出，勢必會走上擴大一途，因此深刻體認到社會高齡化將成為嚴重的課題。這結果使得高齡化變成需要有因應對策來處理。一般大家論述的主軸大都在「高齡社會是灰暗的、經濟會停滯、醫療費、介護費等社會保障費用會增加以及如何來處理這些課題。」

這些議論當然都是以社會保障費用會增多，誰應該負擔增加的費用為前提，常陷入煽動世代鬥爭的議論中。雖然，有關社會保障應有的作為，日本曾進行過各式各樣觀點的討論，結論卻是：由高齡者多少提高一些自負額，來延緩社會保障財政的破產。

人或組織當面對危機狀況時，在意識上總是傾向先緩和當前的難題。但是隨著危機的經過，要再從根本上做解決就會愈來愈困難。只要對高齡化的認知不改變，就沒有根本解決的方案。今後，在急速高齡化的亞洲各國及地區，日本的狀況很值得參考，可以避免重蹈覆轍。

在生物學上，人的壽命被認為有120年，台灣對於長壽的意思，聽說也有一句「呷百二」，就是「活到120歲」。誰都希望健康長壽，那如是可能的話，社會必然會高齡化。高齡化的進展並非壞事，在超高齡社會之前，去想像某種幸福的風貌，同時找到更好的應對方法，那才是重要的。

社會持續在改變，昨天是正確的答案，無法保證明天依然正確。但是，我們原本被授與的生命潛能是可以活用到人生終期，過更好的人生，建立更好的社會，這是人類共通的課題。今後，在急速進行高齡化的台灣，如能實現符合高齡社會幸福樣貌的內涵跟支撐高齡社會形態的結構，我想這將會是日本學習的對象。

推薦序
正視高齡化社會的來臨 ◎洪輝嵩
為自己規劃退休處方箋 ◎侯明鋒
以無齡心態迎接台灣高齡化社會 ◎施振榮
您準備好接受常識的改變了嗎？ ◎林金立
與高齡社會的直球對決 ◎李正雄.
新社會 新思維 新解方 ◎李全賢
社會可以被改變～超高齡社會的處方箋 ◎江崎禎英
前言

第一章 重新看待問題的本質
1.我們是否搞錯了什麼？高齡化是個需要對策的課題嗎？
2.應該維持什麼？應該改變什麼？日本全民保險是奇蹟似的制度
3.我們一定要因應的是什麼？正視疾病的性質已改變
4.應該實現的是什麼？邁向具有存在價值及人生意義的永續社會

第二章 不合時宜的社會保障制度
1.重新檢視社會保障制度的觀點
2.糖尿病–不養生是有利的？縱容生活習慣病的制度
3.癌症–為誰治療？為何治療？
4.失智症–老年人沒了存在感，失去了自由，就失智了
5.處方箋–為了讓患者更幸福

第三章 社會可以被改變！向不合時宜的
「制度」與業界的「常識」挑戰
1.能夠因應社會的變化嗎？
2.奇怪的事？就是奇怪！
3.不能隨波逐流
4.總要有人做
5.有課題在那裡
6.交渉不是戰鬥

第四章 邁向世界憧憬的日本
1.讓老年人過得更幸福
2.民間保險讓人生更豐富快樂
3.健康快樂又美味的健康促進產業–健康不需要忍耐
4.企業文化的轉換–朝向真正的工作方式改革
5.社區整體照護應努力的目標–營造老年人充滿笑容的社區
6.「農業」有人生意義的場域–大規模化、效率化真的有必要嗎？
7.從附服務型到工作型的高齡者住宅–誰都想生活得有意義、有價值
8.迎向人生的終點–劇本的最後一幕，Happy ending

結語
謝辭

前言

當我們陷入前景未明的困境時，往往會採用過去的方法試圖一搏，或是只會說「沒辦法！」來正當化什麼也不作為的事實。但是，如果我們能退一步，用更廣闊的視野來俯瞰整體的面貌，那麼往後的發展就會有很大的改變。像找不到解決方案的課題，用不同的視角來眺望思考，在意想不到之處就有可能找到曙光。

現在，經常聽聞日本的社會保障制度處於危機狀態的這類消息。支持年金、醫療、介護的社會保障財政面臨嚴峻的考驗，其中，「年金」的問題跟自己將來領取的金錢有關，很多人會感到不安。但是，也不用擔心，只要大家確實地繳納費用，年金制度就不會有多大的問題。

實際上，遠比「年金」更嚴重的問題是日本醫療的「全民保險制度」。大家都覺得利用公共醫療保險是理所當然，導致它陷入了危機，加上2000年開始實施的「介護保險制度」也已經亮起紅燈。為了解決這麼多問題，消費稅從8%調高至10%，所以今後為了維持全民保險制度與介護保險制度所需要的費用，加稅的幅度將會比這次更大。依據厚生勞動省（簡稱厚勞省，相當於台灣的衛福部加上勞動部）的試算，預估2025年醫療及介護所需要的金額將比現在多增加20兆日圓以上。

消費稅提高1%，稅收將會增加2兆日圓，假使不足的部分全部由增加消費稅來補足，那麼2025年消費稅率得提高到20%以上。經歷多年來不斷的協商，終於決定提高到10%，在往後不到10年時間，要將消費稅提高到2倍以上，在現實上是難以想像的。當然，不足的部分不只是靠消費稅、提高保險費或其他配套等方法來進行，但是這對家庭與企業經營依舊造成很大的負擔。

假如增加消費稅和提高保險費都不可行，會發生什麼事？答案很簡單，那就是限制使用醫療服務。具體來說，就是將部分醫療服務排除在保險給付的項目外，也就是宣告世界之冠的日本全民保險制度壽終正寢。其實，歐洲各國在面對醫療財政緊迫時，導入成本及效益評估，使得以服務高齡者為中心的公共醫療使用率下降。

在不久的將來，日本可能會被迫面臨「因為沒有錢，不得不放棄必要的治療！」、「因為沒有錢，必須接受摯愛的人撒手人間！」、「因為沒有錢，醫生必須見死不救！」等嚴峻選擇的日子到來。

大家都會想到，「在那到來之前，修改我們的制度不就好了嗎？」，但是改革談何容易？改革困難的原因之一，就是現行的全民保險制度對於相關人員太過禮遇了。受惠於優渥給付制度的「醫生」、「病患」與「家屬」等都不用擔心被迫面臨那嚴峻的選擇，就可成事。最後，雖然大家都覺得不對勁，但卻沒有人真正正視問題，採取應對措施。

日本在全民保險制度下，病患可以自由選擇醫療機構，用很少的自負額接受最先進的治療。特別是「高額療養費制度」的導入，即使使用月額幾千萬日圓的高額醫療服務，只要月付約10萬日圓最高自負額即可；甚至，按所得減免的負擔更少，接受生活保護的弱勢者更是免費，不用負擔自負額。舉例來說，就像是一旦搭上船，不論何時均可自由享用最好的飲食，快樂地被載到目的地，宛如在搭「豪華客輪」一般。

現行的全民保險制度對醫師過於體貼，醫師可以不用考慮、擔心病患的經濟狀況，只要認為是必要的治療，就可以不斷地重複進行。2003年開始導入「整體醫療費支付制度（DPC）」，同一種疾病的診斷、治療，給付一定的金額。但是，最新與高額的治療，卻不受此限，依據原來的方式給付，結果使得日本的醫療相關人員不必面臨選擇「生命跟成本的比較」這道難題。日本這種醫療制度，讓國外的醫生投以驚訝與羨慕的關注眼光。

在這種可以說是近乎人類理想的制度下，對高齡者提供了什麼樣的醫療服務？他們又獲得什麼樣程度的幸福感？請教每天面對高齡者的醫療相關人員，他們的說法是，在醫療現場，第一原則就是無論如何「不能讓病患死掉」，不管是年輕人或是老人，為了讓他們活下去，即使多一分一秒，也要盡最大的努力。但是，對於高齡者進行大手術或急救處置，對病患本人都是極度殘酷的行為，縱使因此得以救回一命，身體也會留下沉重的負擔，未來等著的卻是艱苦的歲月。本來病患應該是在安詳沉穩的情況下，迎接最終時間來臨，卻給他極大的痛苦，剝奪了家族跟親友最後告別的珍貴時間。更何況，那樣的治療必須耗費龐大的醫療資源。

當然，有很多醫師對這樣的醫療抱持質疑的態度，但是如果患者跟家屬要求的話，醫師又不能拒絕治療，因為拒絕有被告的風險。不少年輕醫師也為此煩惱著，「我難道是為了被告才來當醫師嗎？」只能拖著疲憊的身軀鞭策自己處理病患。實際上，患者本人及長期照顧的家屬都希望平穩地迎接臨終，但卻有不少偶爾才會出現的親屬要求繼續治療的案例。

救助患者生命這種崇高的行為不知在何時已被「義務」和「權利」所取代，醫師、患者與家屬都被束縛在身不由己的情境中。患者及家屬會向醫師提出要求：「無論如何要救到底！」，醫師會回：「我們已盡全力！」像是在證明雙方都已盡責。

諷刺的是，可能只有日本的全民保險制度能成就那種狀況。但如此下去，可說是豪華客輪的全民保險制度，在不遠處即將沉沒！結果是終結制度，迎向一個最悲慘的狀態，那就是「本來可以救的生命，因為沒有錢的理由必須捨棄。」

現在的社會保障制度情況，相似太平洋戰爭（第二次世界大戰期間）末期。有此一說，一項預算的費用占國家預算超過3成，社會將會面臨破產。歷史上，太平洋戰爭初始階段的軍事費用就是如此。現在，相關社會保障預算已超過國家預算3成，更何況為了實施國家政策的「一般歲出」中，相關社會保障費用已超過5成的比率。交付給地方政府的錢，很多是被使用在社會保障相關事業，甚且，我們及企業每月交付的社會保障費（包含年金、醫療保險和社會福祉等），被以「後期（75歲以上）高齡者支援金」的名義近半數被挪用給付高齡者的醫療費。不足的費用從看不到的地方挪用補足，使帳面上保持一致。

再說，太平洋戰爭最愚蠢的一戰就是印度英帕爾（Battle of Imphal）戰役。所有人都覺得荒謬，但誰都說不出口「停止吧！」為此，部隊就這樣持續走至潰敗為止。在戰後進行的訪談中，當時具有指揮停戰權的緬甸戰區司令官河邊正三說：「這次作戰是由牟田口中將發動的，在他沒有指示停戰之前，我當然不可能做出停戰決定。」責任者牟田口中將也證實：「他是看我的臉色在行事」，導致無法斷然做出變更作戰的決定，使得9萬名以上的官兵陷入地獄般的煉獄。沒有得到任何戰果，卻失去了3萬多條寶貴的生命。每思及此，就無法忘懷那些還持續祈望他們歸來的家屬們。

英帕爾戰役的相關軍官們，只會默默地達成他們被付與的任務，相信被付與的任務是正確的，雖然覺得某人的命令可能有問題，但是他們只會說：「指出問題不是我的任務」。最前線有幾人會向司令官做撤退的建言，他們只會被撤換，然後繼續作戰。當潰敗來臨時，相關人員又只會口徑一致地說：「當時，沒辦法啦！」、「我完成自己的任務都自顧不暇了！」。在這種辯解下，有多少人就這樣被犧牲掉？握有指揮權的人也以「自己已盡力了！」、「那時，真的沒辦法！」來為自己辯護或向周圍的人訴說。太平洋戰爭的最後階段，當原子彈在長崎和廣島落下後，不要忘記在蘇聯戰場上侵略進攻的軍官，還有很多依舊叫囂著要持續戰爭。

疊床架屋的組織與制度，在還沒有到達目的地時，是很難轉變方向的。即使當事者知道有問題，但要自己承擔改變的風險時，發覺問題太大或不可能，就放棄了。人們在面臨風險時，相較於社會整體未來的大風險，大多會優先迴避落在自己眼前的小危險。當只有一個人的頭腦在思考時，很快地就可做出「理當如此」的結論，但在大組織內就必須花時間去討論與研究，得出來卻大多是相反的結論。

人們即使面臨危機的逼迫，總是認為「只要努力處理目前的問題，到時一定會有辦法。」但是，當時代處於大變動時，往往都只是幻想而已。就像是說：「即使遭逢時代的轉換期，對生在同時代的人們來說也是日常。」說到「敗戰」，那是不斷累積的產物，直到全部瓦解那天的到來，人們都還相信目前擁有的地位，明天也會持續下去；只要再努力，相信戰爭總有一天會得到勝利。但是處於時代的轉換期，不知變通是沒有未來的，抱持著勇氣改變航向是必要的。

人在苦難時，都會相信「意外的奇蹟會發生」，然後逃避面對現實，期待著「開發出意想不到的新技術，把問題解決掉！」這就是所謂的「創新症候群」。在社會保障的領域也是如此，研究開發、基因組解析和IT化等看起來像是積極地採取行動，但是如果不探究根本問題，那也只是把問題往後拖延。「創新」在此不是指新技術的開發，而是指「改變常識」。革新的技術開發只能算是動機，從目前累積的「常識」踏出一步，才能找出新的解決方法。

當事情發展碰到瓶頸時，如果能退一步用更廣闊的視野來俯瞰整體的圖像，對於往後的發展會有很大的改變。有一句話說「旁觀者清」，也就是說保持一個距離就能看清全貌。例如，豪華客輪已失去推進動力，知道出現了危機狀況，在船上的人即使感覺到船速有點慢，但是整條船會怎樣卻不知道。英國歷史學家湯恩比說過「人是學不會歷史的生物」，但是我們還有選擇未來的機會，還來得及向歷史學一次也不錯。

我們現在正迎向未曾經驗過的社會結構巨大轉換期，這不是誰不好，而只是環境變化的問題。況且這個變化可能也不像預期的那麼糟。現在應該做的是，越過至今形成的藩籬及立場，思考在時代的轉換期，這個國家應有的態度。

改變現狀必定會出現抵抗勢力，但是抵抗的人們也絕不是認為維持現狀持續下去就好。在看不到未來整體的願景下，被說「就犧牲你！」任誰都會抵抗吧！如能知道困難的課題也是可以被超越，那麼「越過課題就會有美好未來」。當時，如果大家能同心協力一起做的話，就能將痛苦跟成本抑制在最小限度。最危險的做法是，只有一部分的人握有情報，卻在半途將問題延後處理。

為了下一代，應該形塑什麼？其實誰都心中有數，只是一旦召集各方相關人員討論的話，反而會模糊了問題的本質後，又無疾而終。所以，我想從一個局外人的觀點，對社會保障制度的課題做整合跟評論，提出應該採取的大方向。換句話說，就是站在附近的小丘上，觀察有危機狀況的豪華客輪，看它現在發生了什麼狀況？如何做才好？在個人的責任領域上應該採取什麼對策，以及描繪出未來社會的樣貌。

閱讀此書，即使只有少許「可能會是如此！」的回報，會讓人感到欣慰，或即使是「不！不是那樣，應該是這樣。」的意見也是很好。重要的是，將意見轉化成具體的行動，「知而不行，如同不知」。如果持續保持原狀，很遺憾地，沉船將會是不可避免的事。為了下一代，首先就從我們開始，將日本塑造成為世界憧憬美好國家的風貌，再交由下一代接棒。在時代轉換期，那是我們掌舵的責任跟義務，今後就要採取行動，有緣生在這個時代，我們的存在將會在歷史中閃耀發光。