無價:美國醫療危機的根源和出路(簡體書)
商品資訊
ISBN13:9787543235601
出版社:漢語大詞典(上海世紀)
作者:(美)約翰‧古德曼
出版日:2024/04/01
裝訂/頁數:平裝/361頁
規格:26cm*18.5cm (高/寬)
版次:一版
商品簡介
著名的醫療保健經濟學家約翰·C.古德曼在他的開創性著作《無價》中揭示了病人、醫療保健提供者、雇主和雇員是如何被困在一個功能失調、官僚主義盛行的醫療保健系統中,這個系統充斥著扭曲的激勵機制,這些激勵機制導致成本升高,質量降低。
除非改變,否則這些激勵措施只會在未來使問題惡化。古德曼打破了政治思維的框架,提出了幾十項大膽而關鍵的創新,如果被采納,將使醫護人員、企業家和患者能夠利用他們的知識和創造力,創造出獲得低成本、高質量醫療服務的途徑。
作者簡介
約翰·C.古德曼(John C. Goodman),健康儲蓄帳戶(HSAs)之父、暢銷書《患者權力》合著者。
名人/編輯推薦
2010年3月,奧巴馬醫改計劃國會通過,《平價醫療法案》(ACA)為美國醫療保健系統帶來了新的改革,在ACA背景下,醫患關係也將產生新的變革。ACA主張的“廣覆蓋”和“低成本”給美國醫療體系帶來了美好願景,但也存在一些無法忽視的問題。
美國醫療改革計劃讓更多貧窮的重大疾病患者看到救治的希望,但是否會給美國醫療保健體系財政帶來更沉重的負擔?隨著美國人口老齡化的加劇,慢性病人群使用的醫療保險支付額度更高,繳納保險費用卻和健康人口基本一致,是否會產生不公平?
本書作者為約翰·C.古德曼,美國衛生政策的主要思想家之一。《華爾街日報》稱古德曼為“健康儲蓄帳戶之父”,他在文中提出健康儲蓄帳戶概念,試圖解決美國醫療體系困境,為美國醫療改革作出理論支撐。
序
漫長而艱辛的智識歷險1992年,杰拉德·馬斯格雷夫和本人合作撰寫了《患者權力》①一書。當時,我們並未意識到自己即將掀起一場健康政策思維的革命。幾乎每個業內人士都支持有管理的醫療(managed care)與有管理的競爭(managed competition)。真的是每個人。大保險公司、雇主行業集團、醫療組織甚至美國醫療協會,統統支持這些盛行的思想。
除了奉行自由至上主義的卡托(Cato)研究所——《患者權力》即由它出版——以外,保守主義的智庫擁護傳統思維的激情與奉行自由主義的智庫一樣高漲。保守的共和黨人跟自由的民主黨人一樣都在摩拳擦掌。史書上將會記錄下希拉裡·克林頓的醫療保健改革方案折戟沉沙的過程。但是,歷史學家們極有可能會遺漏這樣一個重要歷史片段:當時,還有一套與希拉裡·克林頓的醫療保健改革方案極為相似的提議得到了多數參議院共和黨人的支持。
克林頓的健康改革之所以失敗,是因為白宮的無能和基層民眾的抵制。它並非是因為兩黨對健康政策存在任何重大分歧而受挫。
那是一段孤寂的時光。至少於我而言是如此。
當我在20世紀90年代初將健康儲蓄帳戶(HSA)的思想引入美國會山時,只有5名國會議員同意在設立HSA的議案上簽名。當獨立研究院(The Independent Institute)數年後發表一部重要的健康政策著作《美國醫療保健》(American Health Care)時,②他們只能從美國大學校園裡找到一位願意捍衛患者自行管理醫療保健資金這一思想的經濟學家。
回想當年,我們所提出的想法其實根本不算激進,甚至談不上多有洞察力。重要的是我們勇於表達自己的思想。我們就像《皇帝的新裝》裡面那個說真話的孩子。我們所表達的不過是千百位同仁都想表達,但卻不太清楚究竟該如何表達的東西。
我們的那本書在健康政策思索的知識海洋裡掀起了陣陣巨浪。直到今天,還會遇到不少朋友告訴我,他們對健康政策的所有想法都是由《患者權力》這本書所塑造和熔鑄的。
既然如此,為什麼我們還要寫一本新書呢?部分原因是政策環境已經發生改變。在不太遙遠的將來,我們可能要與《平價醫療法案》(ACA)相伴相隨。另外,自《患者權力》出版以來,我又有了以下四點重要感悟。
其一是解放醫生的重要性。《患者權力》的核心思想是解放患者。該書相當一部分篇幅都是在闡述這樣一種想法,即人們在花自己的錢時的行為,跟在花別人的錢時是大不一樣的。我們指出,若讓患者掌管自己的醫療保健資金,他們會變成更謹慎、更精明的醫療消費者。
以上觀點皆是真理。當時我尚未預見到的是,市場供給方的變革會比需求方的變化深遠得多。在市場消費者一方,自掏腰包的患者會選購,比較價格並決定買還是不買。當你停下來開始思考這一點時,就會意識到患者只能做到這個地步了。但是,在提供者一方,我們正在釋放一股企業家創新的洪流,而在十年前這還是無法想象的。
當患者花的不是自己的錢時,醫生沒法通過價格競爭來吸引患者光顧。當醫生不進行價格競爭時,他們也不會進行質量競爭。他們只會提供第三方為之買單的服務,並且只在第三方認可的環境和方式下提供服務。但是,一旦賦予患者對自己的醫療保健資金的控制權,提供者們就會開始按負責管理第三方支付的官僚機構難以想象的方式滿足患者的需要。想想看,誰會更富有創造性地滿足被壓抑的需要呢?是少數保險公司的高管,還是80萬名天天跟患者打交道的醫生?
我曾一度打算將本書命名為《醫生權力》(Doctor Power)。本書傳達的核心信息要比健康政策界流行的想法激進得多。正統的觀點是,醫生就是問題所在。我們被告知,他們擁有的自由太多了。必須約束他們,讓他們乖乖聽話。但是,這種觀點完全是錯誤的。醫生不是問題的製造者,而是問題的解決者。
你們是否聽到過這樣的言論:“我們是在對數量而非對價值付費。”如果沒聽過,多參加幾場健康研討會,你們肯定會聽到。這種觀點的問題在於,它意味著我們只要改變買家為醫療付費的方式就萬事大吉了。錯了。我們需要的是這樣一套體系,市場提供者一方之所以競相提供價值,是因為這樣吸引患者對他們最有利。我們從市場的買方絕對無法解決美國的醫療危機。這場危機只能從提供者一方來解決。
我一次又一次地發現,每個卓越中心、每個模範醫療的實例、每個高質量低成本醫療的實例,都源於市場的供給方,而不是需求方。
20年前我忽視的第二件事情是價格的重要性。整個醫療保健中最糟糕的公共政策決策,莫過於從醫療市場消滅貨幣價格。你們可曾想過,為什麼街角的乞丐有一部手機,卻無法獲取初級保健?這是因為他可以從真實的市場上買到一部手機,卻無法以同樣的方式買到醫療保健。
就在本書即將付梓出版時,一項最新研究發現,讓孩子們加入“兒童健康保險計劃”(簡稱CHIP,本質上是兒童版的Medicaid)並未讓他們獲得更多的醫療。但是,當CHIP向醫生支付更高的費用時,孩子們確實得到了更多的醫療。③停下來思考一分鐘。我們鼓勵低收入家庭讓孩子加入這個計劃,通常的辦法是讓保險完全免費。為享受該計劃的福利,許多家庭退出了原先的私人保障。但是,我們的法律禁止家庭向CHIP補充費用,為自己想要的醫療支付市場價格。只有當他們同意不購買其他人都有能力購買的同樣醫療時,才能獲得免費的健康保險。
當我們擴大面向低收入患者的政府保險計劃時,我們花掉了幾十億美元,卻並未提高他們的醫療可及性。與此同時,我們剝奪了參保人自己擴大醫療可及性的機會。
不妨將這種愚蠢的做法與食品券計劃做個對比。低收入的購物者可以進入任何一家美國超市,並在政府發給自己的“食品券”基礎上加錢購買市場上出售的幾乎任何商品。他們可以購買你我都能購買的任何東西,因為他們支付了跟我們同樣的價格。然而,我們絕對禁止他們在醫療市場上做同樣的事情。
在寫前一本書時我未能認識到的第三件事,是所有健康政策中第二大的錯誤:立法禁止保險商收取反映真實風險的保費。在所有其他保險市場上,保險商都想找到面對重大風險的人,並且只在為這些風險投保是理性選擇時才出售保險。然而,在健康保險市場,我們的做法正好與此背道而馳。在多數地方,我們都立法禁止保險商向期望醫療保健成本高於平均水平的人們收取公平保費。這意味著保險商有避開有健康問題的人以及不鼓勵參保人尋求最優治療的經濟自利性。
醫療保健部門最令人震驚的特徵之一——無論在美國還是別國——是長期存在那麼多未被滿足的需要。數百萬糖尿病、哮喘病、高血壓、高膽固醇等疾病患者無法獲得所需的藥品。很多人甚至根本無法得到任何醫療。根據一項計算,如果這些慢性病得到最優治療,為此需要配發的藥品數量將會是現在的兩倍、三倍甚至四倍。④
健康保險的真實價格缺失,與醫療服務的真實價格缺失一道,完全抑制了一個為面臨醫療問題的人們排憂解難的、生機勃勃的市場的發展。
造成這種政策錯誤的一個原因是對先存條件的錯誤理解。美國90%的私人健康保險購買者所參保的健康保險計劃,都被明令禁止向任何有先存條件的人收取更高保費。一旦ACA 開始生效,所有健康保險計劃都不能再根據健康狀況向投保人收取更高保費了。
對這個問題的解決辦法不是宣布先存條件保險是非法的,而是宣布它是合法的。在一個不受約束的市場上,你應該有權為先存條件投保,並在需要更換健康保險時支付高於平均的保費。當你加入一項新的健康計劃時,你和你之前的保險人會支付一筆能充分反映你們給新計劃帶來期望成本的保費。在這樣的市場中,患者與身體健康者會同樣受到保險公司的歡迎。這將會造就一個活躍的、富有企業家精神的市場,它會幫你找到解決你的健康問題的低成本手段,從而降低你和你的保險商的成本。
讀者想必已經留意到了,以上兩個政策錯誤存在同樣的問題:就是壓制了價格體系。這就是我最後將本書的標題定為《無價》(Priceless)的原因。
這顯然是個雙關語。一方面,多數人可能都將優質的健康視為無價的資產,也就是無法用金錢購買到的東西。但是,另一方面,如果人們感覺哪裡不舒服需要幫助,我們為解除病痛而創立的這套醫療系統也是無價(排斥價格)的。在正常市場上,價格傳遞信息。高價格告訴創新者和企業家,市場對解決難題賦予了高價值。它還傳遞了一個信息,就是找到解決辦法也可能獲得高額回報。當價格體系被人為壓制時,這種信息就無法被傳達出來。健康政策中幾乎所有的問題都源於這個核心事實。
在之前的那本書中我還忽視了第四個因素。通常,我不會評價跟我觀點存在分歧的人們的動機和心理。我不想因為把辯論搞成人身攻擊而讓自己內疚。然而,這些年我逐漸發現,人們對健康政策問題的多數重要觀點差異其實與事實、推理或邏輯論證的關係不大。最重要的差異源於基本的世界觀差異。在健康政策領域,有相當多的人認為價格體系是災難性的,至少對醫療是如此。
這個領悟為什麼重要?因為多數健康政策界的朋友至少在口頭上都讚同通過試點和示範項目來識別管用和不管用的政策。換句話說,多數健康政策專家都信奉所謂“循證”公共政策。
但是,事情的真相是,再多的證據也無法說服大多數正統的健康政策界同仁,應該允許價格在醫療市場配置資源。或許是出於善意的原因,他們在情感上傾向於支持對正常市場過程的壓制。
無論如何,我認為,在開始有智能的討論之前,認識到這一點是有意義的。
若不是學過一點健康經濟學的知識,我絕無可能寫出本書來。因此,我最感謝的人是杰拉德·馬斯格雷夫,在我們合寫《患者權力》時他教了我許多。
馬克·保利(Mark Pauly)(任職於沃頓商學院)幫助我精煉了對政府應該如何最優補貼私人健康保險的想法。我們在《健康事務》雜志(Health Affairs)⑤上合作發表的文章闡明了推行固定總額、可退還的稅收抵免(tax credit)與羅斯(Roth)版健康儲蓄帳戶的理由。我認為這是經濟學家的方法,因為我認識的經濟學家幾乎都喜歡它們。過去30年來,我們提出的稅收抵免概念已經被整合到大多數更激進的共和黨醫療改革提案中,在某些民主黨的提案中也有反映。
馬克、杰拉德以及任職於南佛羅裡達大學的菲利普·波特(Philip Porter)教授也幫助我精煉了對有管理的競爭的思考,相關討論可見本書第8章。
討論理想的健康保險設計的本書第11章,幾乎完全引自哈佛商學院教授雷吉娜·赫茨林格(Regina Herzlinger)邀請我為她的《消費者驅動的醫療保健》(ConsumerDriven Healthcare)⑥一書所寫的一篇論文。本書第12章中對醫療事故體系進行改革的許多思想,則是受紐約大學法學教授理乍得·愛潑斯坦(Richard Epstein)早期研究成果的啟發。
書中的某些關鍵思想也首次發表在本人與杰拉德·馬斯格雷夫和德文·赫裡克(Devon Herrick)合著的《瀕危的生命》(Lives at Risk)⑦以及本人與邁克爾·邦德(Michael Bond),德文·赫裡克,杰拉德·馬斯格雷夫,帕姆·維拉裡爾(Pam Villarreal)和喬·巴尼特(Joe Barnett)合著的《州級醫療保健改革手冊》(Handbook on State Health Care Reform)中。⑧同樣重要的是——尤其是在比較美國與別國的醫療保健體系時——本人和琳達·戈爾曼(Linda Gorman)、德文·赫裡克以及羅伯特·薩得(Robert Sade)合寫的國家政策分析中心(NCPA)論文《醫療保健改革:別的國家找到答案了嗎?》⑨。
讀者們會注意到,書中有許多圖形和相當多的尾注參考了得克薩斯州農工大學私人企業研究中心托馬斯·R.薩維(Thomas R.Saving)和安德魯·J.雷登邁爾(Andrew J. Rettenmaier)發表在NCPA的研究成果。不用多說,我對他們深懷謝意。對本書同樣重要的,還有本人多年來與波士頓大學勞倫斯·J.科特利科夫(Laurence J. Kotlikoff)教授合作完成的研究。
約翰·古德曼(John Goodman)的健康政策博客已經成為各個政治頻譜的健康政策專家們就健康政策的經濟學方法展開辯論的場所。我厚顏地轉載了同仁琳達·戈爾曼、格雷格·斯坎德林(Greg Scandlen)、約翰·格雷哈姆(John Graham)、德文·赫裡克以及其他網站的志同道合的博主們發表的帖子,包括戴維·亨德森(David Henderson)和阿諾爾德·克林(Arnold Kling)的經濟學博客(Econlog),賈森·沙福林(Jason Shafrin)的“醫療保健經濟學家”(Healthcare Economist)以及阿維克·羅伊(Aavik Roy)的 “藥劑師”(The Apothecary)。但是,我還從普林斯頓大學的健康經濟學家尤韋·萊因哈特(Uwe Reinhardt)、全民健康計劃醫師聲援組織(PNHP)的東·麥凱因(Don McCanne)在我的博客上發表的評論以及奧斯汀·弗蘭克(Austin Frank)、亞倫·卡羅爾(Aaron Carroll)和他們的同仁在“偶然的經濟學家”(The Incidental Economists)博客上發表的評論中獲益匪淺。
順便說一句,若不是有安伯·瓊斯(Amber Jones)在幕後不知疲倦地工作,本人的博客是不可能存在的。從某種意義上說,這個博客更多是屬於安伯而不是我。畢竟,我只是博客的寫手而已。安伯還孜孜不倦地校閱了所有多個版本的書稿。沒有她的幫助,本書是不可能出版的。
我還要誠摯地對同事德文·赫裡克深表謝意,特別感謝他花了許多時間核對事實並核實資料的來源。此外,我對NCPA的考特尼·奧沙利文(Courtney OSullivan)、喬·巴尼特、帕姆·維拉裡爾(Pam Villarreal)也深表謝意。
在撰寫本書的每個環節,我跟戴維·泰魯(David Theroux)以及他在“獨立研究院”的同仁們的合作都很愉快。杰奎琳·塔斯科(Jaqueline Tasch)是一位了不起的審稿編輯,她細致入微的編輯以及對細節的精益求精極大地提升了書稿的質量。
最後,我必須趕緊補充一句,書中所有的推理或判斷錯誤,概由作者本人負責。
目次
1引言
第一部分我們因何受困於陷阱
2醫療保健何以與眾不同
3為什麼人們對健康政策總是觀點分歧
第二部分受困於陷阱的後果
4被困對你意味著什麼
5為什麼我們在醫療保健上花那麼多錢
6為什麼會有醫療質量問題
7為什麼會有醫療可及性問題
8為什麼你買不到真正的健康保險
第三部分讓人們走出陷阱
9賦權患者
10解放制度
11設計理想的健康保險
12解決患者安全問題
13無傷害的公共政策方法
第四部分讓政府走出陷阱
14改革Medicare計劃
15改革Medicaid計劃
16理解新醫療保健法
17新醫療保健法中最需要廢止和取代什麼
18結語:重建醫療保健新秩序的原則
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