哈佛教你推動醫療管理

《哈佛教你推動醫療管理》這本書因應全球醫界目前箭在弦上的變革需求，擴而論及「變革管理」的大議題，精選出《哈佛商業評論》八篇重量級相關文章。

作者群中，包括「競爭力大師」麥可．波特（Michael E. Porter）、提出「平衡計分卡」的羅伯．柯普朗（Robert S. Kaplan）、有「變革管理大師」美譽的約翰．科特（John P. Kotter）三位大師級作者的大作！

本書涵蓋了八大重點：
(1) 創新：可望加速創新步調與價值創造的新醫療成本計算方式。
(2) 策略：醫療改革要成功，必須爭取關鍵人物的投入參與。
(3) 管理：接納變革取決於變革推手的非正式關係網絡。
(4) 執行：組織必須對顧客需求有更深入的見解。
(5) 轉型：領導人應協助讓企業文化成為變革加速器。
(6) 實務：組織應設立第二套營運系統，用在策略的設計和實施。
(7) 領導：經理人可運用策略克服變革阻力。
(8) 運作：高階主管必須營造良好環境，讓高績效流程生根茁壯。

為醫界把脈
How to Solve the Cost Crisis in Health Care
Robert S. Kaplan 羅伯．柯普朗
哈佛商學院講座教授。
Michael E. Porter 麥可．波特
哈佛大學校聘講座教授，在哈佛商學院任職。

讓醫生投入醫療改革
Engaging Doctors in the Health Care Revolution
Thomas H. Lee 湯瑪斯．李
普雷斯卡尼醫療顧問公司（Press Ganey）醫療長，曾任群醫照護系統（Partners HealthCare）網路總裁。
Toby Cosgrove 托比．寇斯葛洛夫
克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）執行長。

好關係連結大變革
The Network Secrets of Great Change Agents
Julie Battilana 茱莉．巴蒂拉娜
哈佛商學院組織行為副教授。
Tiziana Casciaro 提吉安娜．卡賽洛
多倫多大學羅特曼管理學院（University of Toronto's Rotman School of Management）組織行為副教授。

四路合擊的服務創新
4 Ways to Reinvent Service Delivery
Kamalini Ramdas 卡瑪麗妮．蘭姆達斯
德勤（Deloitte）創新及創業精神研究院主席、倫敦商學院（London Business School）管理科學及營運教授。
Elizabeth Teisberg 伊莉莎白．泰絲柏格
達特茅斯健康照護服務科學中心（Dartmouth Center for Health Care Delivery Science）社區與家庭醫療教授、達特茅斯蓋澤爾醫學院（Dartmouth's Geisel School of Medicine）教授。
Amy L. Tucker 艾美．塔克
維吉尼亞大學醫學院（University of Virginia's School of Medicine）醫學副教授、維尼吉亞大學紅色俱樂部（UVA Club Red）女性心血管門診主任。

文化變革五原則
Cultural Change That Sticks
Jon R. Katzenbach 瓊．卡然巴哈
博斯管理顧問公司（Booz & Company）紐約辦公室資深副總裁，以及卡然巴哈中心（Katzenbach Center）負責人，該中心主要任務創新想法在組織文化及變革上。他跟道格拉斯．史密斯（Douglas K. Smith）合著有《團隊的智慧》（The Wisdom of Teams, HBSP, 1993）。
Ilona Steffen 伊柔納．史黛芬
博斯管理顧問公司蘇黎世辦公室董事。
Caroline Kronley 卡洛琳．克隆利
博斯管理顧問公司紐約辦公室前任資深顧問。

加速應變策略
Accelerate !
John P. Kotter 約翰．科特
哈佛商學院松下幸之助領導學講座教授及名譽教授，著有17本書，包括《領導人的變革法則》（Leading Change）、《引爆變革之心》（The Heart of Change，與丹．科恩〔Dan S. Cohen〕合著）、《與獅子對話》（Buy-In: Saving Your Good Idea from Getting Shot Down，與洛恩．懷海德〔Lorne A. Whitehead〕合著）（以上三書的繁體中文版皆由天下文化出版），他也是科特國際公司（Kotter International）的共同創辦人。

搶救變革大作戰
Choosing Strategies for Change
John P. Kotter約翰．科特
哈佛商學院松下幸之助領導學講座教授。著有《領導人的變革法則》（Leading Change）、《引爆變革之心》（The Heart of Change）（兩本繁體中文版皆由天下文化出版）。他的新書《變革的急迫感》（A Sense of Urgency），將由哈佛出版社（HBP）出版。
Leonard A. Schlesinger 里奧納德．塞辛格
麻州貝伯森公園市貝伯森學院（Babson College）第12任校長。

企業變革的順流逆流
The Process Audit
Michael Hammer 麥可．韓默
韓默公司（Hammer and Company）創辦人，公司的業務包括管理研究與教育，設於美國麻州。

為醫界把脈
How to Solve the Cost Crisis in Health Care

Robert S. Kaplan 羅伯．柯普朗
Michael E. Porter 麥可．波特
美國醫療成本目前超過國內生產毛額（GDP）的17％，並持續上揚。其他國家醫療開支占GDP的比率較少，不過也是呈上揚的趨勢，原因不難理解。人口老化與新醫療方式的研發，是導致醫療支出節節攀升的部分原因。而其中「不當誘因」（perverse incentive）也是原因：第三方付費者（保險公司和政府）是根據醫療流程給付，而不是根據達到的成效給付；病患幾乎不需要為醫療服務的成本負擔什麼責任。
但很少人承認成本日益攀升的根本來源是，衡量成本的系統出了問題。更明確地說，就是大家完全不知道醫療病患需要多少成本，更別說那些成本和成效相比是如何了。醫療提供者不關注治療單一病患的整個療程需要多少成本，而是集合分析某專科或服務部門的成本。
更糟的是，連醫療系統的參與者，也對成本的定義沒有共識。政治人物和政策制訂者談論削減成本和「彎曲成本線」（也就是減緩成本上升的趨勢）時，通常是指政府或保險業者付給醫療提供者的金額，而不是醫療提供者的醫療服務成本。削減付費者的給付額，的確減少了保險業者的負擔，及醫療提供者的營收，卻無法降低醫療服務的實際成本。醫療服務者也有同樣的混淆，他們通常不是根據提供醫療服務實際使用的資源來配置成本，而是根據流程、部門、服務獲得的保險給付額來配置成本，不過，保險給付是根據對醫療密集度的假設，但那些假設既武斷又不精確。

問題出在成本計算上
成本計算制度不良，會導致嚴重的後果。管理界有個眾所皆知的道理，沒衡量過的東西就無法管理，也無法改善。醫療提供者誤解了成本，因此無法把成本和流程改善，或是成效連在一起，導致無法系統化地持續削減成本。醫療提供者和付費者採用簡化的行動，例如，齊頭式刪減昂貴的服務、員工薪資、人力。但對醫療的組成成分，或是特定項目的費用類別，隨意設定一個開支上限，不僅節省的開支相當有限，還會造成系統的總成本上升，以及更糟的結果。例如，付費者推出更高的共同負擔費用（copayment），以限制昂貴藥物的使用，但萬一病患的整體健康惡化，後來需要更多醫療服務，反而會造成系統其他地方的成本大幅膨脹。
成本衡量不當，也會導致龐大的跨服務交互補貼，醫療提供者在某些服務上獲得大量的保險給付，其他服務則蒙受損失。這些交互補貼，導致醫療供給與效率嚴重扭曲。無法適切衡量成本，也無法比較成本和成效，是造成醫療動機問題的根本原因，嚴重阻礙大家改採更有效的保險給付方式。
最後，成本與成效的衡量不當，也表示有效率與成果的醫療提供者未獲獎勵，無效率的醫療提供者則沒有動機改善。如果醫療與流程改善，減少大家對高保險給付醫療的需求，那些進行改革的醫療機構反而可能會受害。在缺乏合適的衡量系統下，競爭失去了健全動態（最高價值的提供者擴張，蓬勃發展），只剩零和競爭，醫療提供者只鎖定高給付的服務，把成本移到其他單位，或是做零碎、無效率的單項成本刪減，破壞了價值。目前的醫療改革計畫，讓大家更常接觸目前這套無效率的系統，卻未處理根本的價值問題（如何以更低的總成本，提供更好的成效），反倒讓情況更加惡化。
還好，我們可以改變這個情勢，補救方法不需要醫療科學的突破，或是由上而下的政府規範，只需要精確衡量成本，以及比較成本和成效的新方法。我們的方法，是把病患和他們的病況，當成衡量成本及成效的基本分析單位，而不是部門、流程或服務。目前有幾家機構採行這種新方法，包括休士頓安德森癌症醫院（MD Anderson Cancer Center）的頭頸中心、波士頓兒童醫院的兔唇和顎裂單位、德國美好診所（Schön Klinik）的膝關節置換單位、波士頓的布里翰婦女醫院（Brigham & Women's Hospital）。他們的經驗，證實了我們的看法：在醫療系統中採用精確的成本和價值衡量方式，可以產生改革的效果。

了解醫療價值
任何醫療系統的適切目標，應該是改善他們提供給病患的價值。醫療價值是由每元花費對病患產生的成效來衡量，服務項目或數量並不重要，提供的價值多寡才重要。更多及更貴的醫療，不見得就是更好的醫療。
為了妥善管理價值，我們必須衡量每位病患的醫療成效和成本。成效和成本的衡量，必須涵蓋某類病患的整個療程，這通常涉及多重專業組成的團隊，從診斷、治療到持續管理，多重介入。醫療狀況是指與病況相關的各種症狀，最好是以條理化的方式來處理，應該廣泛定義，涵蓋併發症和合併症。例如，糖尿病患者的治療，必須涵蓋內分泌科治療的相關成本，以及管理與治療血管、視網膜、腎臟病等相關病況的成本。至於基層醫療和預防醫療方面，價值衡量的單位是某種病患人口，也就是一群有類似基層醫療需要的團體，例如，健康兒童、有多重慢性病症狀的虛弱老人。
我們來探索醫療價值等式的第一個要件：醫療成效。病況或病患人口的醫療成效，應該從多面向衡量，包括存活、運作能力、醫療持續時間、不適感和併發症，以及復原的持久性。更好的成效衡量，可促進醫療價值的大幅改善，因為醫療提供者的動機，會從投入高給付的服務，轉向改善病患的健康。衡量醫療成效的方法以前就提過，尤其是波特2010年在《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine）上發表的〈醫療的價值是什麼？〉（What Is Value in Health Care?）一文。
儘管衡量醫療成效日益受到關注，衡量提供那些成效所需的成本（價值等式的第二要項）則較少受到關注。在價值架構中，相關成本是病患在完整療程期間（包括醫療相關併發症及合併症）使用一切資源的總成本：臨床和行政人員、藥品及其他補給品、裝置、空間、設備。以類似的成本來改善結果，或是降低治療病患涉及的總成本，同時維持醫療成效的品質，這些都可提升醫療的價值。
影響醫療價值的一大因素是：較好的成效，常和較低的療程總成本密切相關。例如，多投入早期偵測及更好的疾病診斷，可避免病患受苦，後續的醫療也較不複雜和昂貴。減少診斷和醫療延遲，可減少健康的惡化，也可因減少醫療所需資源而降低成本。其實，醫療領域比我們碰過的其他領域，更有可能改善成效，同時削減成本。發揮這項潛力的關鍵，在於結合精確的成本衡量系統，以及系統化的成效衡量。有了這些強大的工具，醫療提供者就能更有效率地運用醫療人員、設備、設施與行政資源，簡化系統內病患的流程，選用改善成效的醫療方式，同時消除無法達到成效的服務。

醫療成本的挑戰
要精準衡量醫療成本很難，首要原因在於醫療服務的提供就相當複雜。病患治療涉及多種不同資源：人員、設備、空間、補給，這些資源各有不同的功能和成本。流程中資源的運用，是從病患首次接觸組織開始，中間經過臨床諮詢、治療、行政流程，直到醫療完成。病患在系統中經歷的流程，要視他的病況而定。
醫療路徑已經很複雜，但如今高度分散的醫療方式，讓路徑問題更加惡化。許多大型獨立組織參與病患治療，此外，醫療方式也各不相同，同樣病況的病患，常採用不同的醫療路徑。這種缺乏統一的現象，有部分是源自於醫療的醫術性質：同單位做同樣醫療的醫生（例如全膝關節置換術），常採用不同的程序、藥物、裝置、測試和設備。以作業管理的術語來說，你可以把現在的醫療，形容成高度客制化的工作坊。
現有的成本計算系統，是衡量個別部門、服務或輔助活動的成本，常鼓勵大家把某類服務或供應者的成本轉到另一類，或是轉嫁給付費者或消費者。對個別組織單位進行成本微觀管理，不太能降低總成本或改善價值，實際上可能還會減少醫療效果；等於是提升行政成本，反而破壞價值（關於目前成本系統的問題，見邊欄的三大迷思）。
任何精確的成本系統，必須在根本上考慮到病患經歷醫療系統時，會用到的一切資源總成本，也就是追蹤個別病患歷經臨床與行政流程的順序和持續期間，這也是如今大多數醫院資訊系統仍無法做到的。不過，現代科技的進步，很快就會大幅改善醫療提供者的追蹤能力，讓他們追蹤個別病患使用的資源類別與數量。目前，我們可能做到的，是判斷某種病患經歷的主要路徑，就像我們試行醫療站所做的那樣。
醫療提供者若可準確估計個別病患使用的一般路徑，就可採用時間導向的作業基礎成本制（time-driven activity-based costing，簡稱TDABC）來精準配置成本，輕鬆把成本配置到路徑的各個流程步驟上。這種改善的作業基礎成本法，只需要醫療提供者在每個流程步驟中估計兩個變數：流程中所用各資源的成本、病患使用各資源的時間（見柯普朗和史蒂芬．安德生〔Steven R. Anderson〕的〈時間導向的作業基礎成本制〉〔“Time-Driven Activity-Based Costing,” HBR, 2004〕）。
最初施行時，這樣的成本系統可能看起來很複雜，但複雜的不是方法，而是現今大家各不相同的醫療系統，治療病患的流程紀錄不當，資產和費用類別也無法對應病患的流程。當醫療提供者開始把各單位按病況重新組合，把治療方案和流程標準化，並改善資訊系統之後，使用TDABC系統會變得更容易。
（摘自本書「成本控管」篇章）