白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題？

台灣的醫療環境，已經危機重重：
＊ 如何解決內、外、婦、兒、急五大科缺醫生的問題？
＊ 長照保險，會產生世代不公平的現象！
＊ 加護病房為何成為人類版的「大象墳場」？
＊ 用醫療訴訟威脅醫生，只會造成更多醫療浪費！

★ 專業推薦 ★

這本書的內容十分詳盡而且精采，幾乎涵蓋了台灣近代醫療的種種危機和困境……可以說篇篇都是有料好文，是一本值得推薦給所有關心醫療政策改革者、所有第一線醫護人員以及準備報考或正在就讀醫學院學生的好書。
──陳麗雲（前門諾兒科主任、吳尊賢公益服務獎得主、兒科開業醫師）

周恬弘總監學養豐富，提出了細膩且全方位的分析，對於基層醫療、分級醫療、偏鄉醫療、長期照護、醫療史、宗教哲學和生命倫理學都有獨到的見解；對於醫療管理實務與健保改革方向，讀者也應該可以得到很多啟發。
──蔡秀男（高雄市立聯合醫院泌尿科醫師、醫勞盟法律顧問）

因為主題太吸引人，我幾乎是一口氣看完了整本書。閱畢掩書之際，我的腦海中浮現了一段《聖經》的經文，即是耶穌四處傳道，眾人渴望他行神蹟醫治之時，他說：「我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐盛。」
──林益仁（台北醫學大學醫學人文研究所所長）

★ 本書重點 ★

台灣的全民健保制度，造就了在國際上相當傲人的醫療環境，但是，當我們隨時可以享用物美價廉的醫療，且社會輿論氣氛傾向保障病人權益之時，可曾想過這些事：

◎醫療訴訟：
將近九成的受訪醫師會採取「防禦性醫療」來自保，執行比臨床必要更多的檢查，反而增加了病人診療過程的風險以及醫療成本。甚至，醫師為了避免遇到醫療糾紛的麻煩，而不願治療高風險的病人。

◎專科醫師缺人：
年輕一輩醫師不願意走內、外、婦、兒與急診這五大專科，最主要的原因是五大科醫師處理的病情多半比較複雜，臨床責任較重，生活品質較差，但健保給付卻相對少。此外，五大科醫師面臨愈來愈頻繁的醫療糾紛風險，也是讓資深醫師萌生離意，使年輕醫師望之卻步的主要原因。

◎錯失救人機會：
二十年前的醫師在尚未拿到家屬同意書之前，會擔心超過黃金治療期，因此冒險搶救。現在的醫師，「可沒有那麼勇敢了，否則出了什麼問題，不就倒霉挨告了嗎？」

◎濫用急診：
因為急診很便宜，有個貴婦帶著母親來急診，竟然是想來做「全身檢查」，原因是「急診檢查快多了，而且我們有健保！」

◎加護病房：
加護病房是臨時場所還是臨終場所？理論上加護病房是為了協助病患度過危險期的場所，應該只是住上幾天，但現在許多病患動輒住上數週到數月。醫療技術的進步，讓我們擁有更多延長壽命的方法，但是，有時我們也要抑制醫療的衝動。

◎醫療有其極限：
現代社會已忘了衰老、疾病和死亡其實是自然的過程，如果我們努力延長生命的同時，只是增加許多不必要、甚至是無法忍受的痛苦，這是否是我們想要的？或許，我們都應該提早思考「不施行心肺復甦術」（ＤＮＲ）。

本書作者周恬弘長期任職於花蓮門諾醫院，他在本書除了分析許多醫療現場的狀況、醫病關係的演變之外，也對醫療和就醫環境提出寶貴建言，例如紐西蘭和瑞典「不論過失補償」模式更能解決醫療糾紛，並提高國家整體的醫療水準；「疾病壓縮論」滿足健康而非追求長壽的思考、高齡化社會的醫病關係和生命省思、急診室醫生離職潮與「血汗醫院」的現況等。

作者以其對國內外醫療環境、醫病關係的深入觀察，提出許多寶貴建議，並溫柔地提醒我們：
有些事，我們需要提早認識，並做好心理準備！

周恬弘
成長於台南的基督教家庭；先後畢業於電子工程系和自然資源發展研究所，並擔任過採訪編輯、代課老師、和研究人員。

1994年移居花蓮，在門諾醫院從事醫務行政工作至今，其間曾在密西根大學和維吉尼亞州大學（VCU）進修醫務行政和健康照護組織研究。為教育部定助理教授，曾受邀在大專院校兼任非營利組織管理、醫療衛生政策、醫務管理的課程教學。

喜歡閱讀和寫作分享，關心包括醫療與長期照護政策、環保、基督教信仰、醫病關係、醫學人文等議題；文章散見於《天下獨立評論》「醫病新境界」專欄、《新使者雜誌》、《新社會政策雙月刊》以及個人部落格「為了美麗的地面」。

工作之餘固定參與教會服事和活動，其他較常接觸的休閒活動則有音樂、騎單車、健走和耕

【推薦序】
共許一個臺灣醫病新境界
／陳麗雲（前門諾兒科主任、吳尊賢公益服務獎得主、兒科開業醫師）

恬弘總監是我在門諾醫院多年的老同事，我們先後因為奇妙的因緣來到花蓮門諾醫院服務。除了在醫院的共事之外，民國八十四年，也曾因為共同關心花蓮公共議題，發起並籌組了花蓮最早的社造公民團體「花蓮新象社區交流協會」，我是創會理事長，恬弘接任第三屆理事長。在推動社造的繁鎖工作討論中，恬弘總是能專注地聽取不同的聲音後，不徐不急地整合出具體可行的建議，這是我一直以來特別佩服恬弘的地方。

恬弘的能力非常多元，處事務實，不強出頭，成為醫院栽培的人才是必然的事。他過去曾經擔任過門諾醫院發展室主任、醫政部主任、門諾基金會代理執行長、院長特助、行政副院長。在擔任院長特助期間，他曾經多次臨危授命，協助醫院順利處理幾起醫療事故。雖然並非第一線的醫護人員，但是，因為全程參與醫病之間的紛擾，他反而比當事人更看得清楚醫療事端的全貌。也因為長期近身接觸台灣的醫療變遷和醫糾困境，於是，在醫院的全力支持下，他在民國九十三年遠赴美國密西根大學進修醫務管理碩士，並到維吉尼亞州大學完成健康照護組織的博士學位。

開始關注恬弘的醫療關懷系列書寫，大約是四年前。當時，我正在陪伴女兒和她的同學進行醫學院的模擬面試，在搜尋醫療倫理和健保相關問題的過程中，偶然發現了恬弘曾經發表過的文章，內容和論述十分中肯詳盡，學生們個個如獲至寶。原來，恬弘早已用心在為台灣近代醫療困境開啟一種前所未有的宏觀論述，他在文章裡總是提供中肯而詳盡的資訊，並且，以一種平和理性，不帶情緒，卻又對台灣的醫療困境針砭入裡直指核心。這樣的論述方式，在當前媒體和通訊軟體流行的台灣社會已經愈來愈稀少了，許多問題的討論，往往因為過於急躁而武斷窄化，並在資訊和理性不夠充足的情況下，止於謾罵和同溫層發洩。過去兩年，我默默的成為恬弘的隱形讀者，默默地閱讀並搜集他發表的每一篇有關醫療關懷系列文章，也常常分享給自己的孩子和來小兒科診所見習的年輕醫學生，給他們樹立醫療評論的好典範。

台灣的醫療結構，因著健保制度的匆促上路，註定要走一段艱辛又失速的道路。表面上，這樣的健保被國際社會歌功頌德，民眾似乎以為贏得了「俗擱大碗」快速廉價又優質的健保服務，殊不知，整個台灣醫療生態因此而付出慘痛難以彌補的代價。包括五大科及重症醫師的挫折和出走，醫病關係的淪喪和緊張，藥品藥價的崩盤和質變，年輕醫師未來選科的扭曲傾斜，急診成了血汗戰場，醫護人員過勞不足，甚至，因為健保給付的偏頗導向，間接造成疾病統計數據的完全不精確。健保制度或許因為種種因素考量難再回頭，但是，調整方向轉個彎並非不可，我在恬弘的字裡行間也處處聽得到這樣的呼籲，相信在文字的背後，不無期許朝野上下誠實面對問題，儘快進行一場醫療改革。

俗話說：「秀才造反， 三年不晚。」恬弘以一個知識分子的社會負擔，近三年來，埋首筆耕，提出當今臺灣的醫療變遷和困境的因應和處理，如今，這本《白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題？》終於要出版了，做為忠誠讀者的我，真是滿懷期待！我一直都深深相信「文字力量大」，恬弘將他對台灣醫療的關懷，化為簡約易讀的文字，除了引用國內外相關的詳盡資訊之外，甚至，還從善如流的介紹了不少值得觀賞的台日韓醫療系電視影集，引用有趣而感人的劇情，對照台灣醫療結構現況，不但可以提供普羅民眾當作基礎的醫學倫理教育，也提供主政者對醫療政策改革的省思。

書中的「醫病新境界」單元，恬弘從醫療史開始，闡述現代醫療技術愈來愈好，醫病關係卻愈變愈差，再加上分科愈來愈細，醫療模式的轉型改造迫在眉睫，台灣醫界的確需要來一次理性的醫學大變革。在這個單元，恬弘針對許多問題包括「救與不救的倫理」「醫療糾紛如何解決」「知情同意法理情」的內涵，以及「我們需要病人誓約嗎？」造成的亂象，都丟下了足以震聾發聵的具體見解。

在「高齡社會及重症的思考」單元裡，恬弘也提出了「安寧緩和醫療」以及「生死相安的新醫療照護」教育的重要，並對「新台灣之光～加護ＩＣＵ密度世界第一 」提出警訊。其實，「過度醫療」和「無效醫療」都是「偽善的醫療」，醫病雙方需要更深層的生死學教育，需要更深刻的理解醫療終究有它的極限，學會放手，讓病人適時安心離去，才是愛病人最好的方式。其次，書中也著墨於台灣高齡社會的因應，目前政府啟動的「長照制度」究竟好不好？它是否能有具體的成效？真的服務到需要的長者？它的績效導向，會不會又像健保一般被濫用，而加速拖垮台灣脆弱的財政？

最後，書中也大篇幅討論了「當醫師是不是一份好工作」這個焦點議題。恬弘在這個章節，舉了很多實例探討年輕醫學生一直很關心也很擔心的「血汗醫院」、「五大科人才流失」、「救救虧損的急診」、「醫師應不應該納勞基法」等等問題，並針對當醫師是不是一份好工作提出他個人的觀察和觀點。

「當醫師是不是一份好工作？」這個問題，我其實也問了自己將近三十年。從許多面向來看，醫師的確有著過長的工時，過高的壓力，不能兼顧家庭生活，不能好好享受休閒娛樂，而且，疾病的診斷和治療也充滿著不確定性，按常理來說，的確不能算是個好工作。但是，若以意義價值來看，我也支持書中引用黃勝雄院長的「醫師是種有特殊價值的專業」，只要充分了解自己的內在需求，懂得取捨，有所求有所不求，並善用休閒嗜好抒解壓力，其實，當醫師是一份很容易刷滿「意義價值」的好工作！

這本書的內容十分詳盡而且精采，幾乎涵蓋了台灣近代醫療的種種危機和困境，恬弘以他多年的實務經驗，加上他一向虛心求知的研究態度，逐一整理並提出問題的解決之道，可以說篇篇都是有料好文，是一本值得推薦給所有關心醫療政策改革者、所有第一線醫護人員以及準備報考或正在就讀醫學院學生的好書。

一本書不一定能夠改變什麼？但是，也許書中一個論述，一個想法，一份關懷的心意，在你的我的心中流動，那就夠了。也許這些想法心意的集結效應，有機會匯整成川成河，讓台灣的醫療結構和健保體系，能夠逐步往醫病雙贏的方向翻轉，這樣，我們或許就能早日開創一個台灣醫病新境界。

【推薦序】
醫病和諧新境界，全面關懷展新頁
／蔡秀男（高雄市立聯合醫院泌尿科醫師、醫勞盟法律顧問）

「護理人員的日常， 是為了人們的非常、失常與無常」！善哉斯言，其實，作為醫者、患者、作者、讀者，每個人也都要面對生命的「日常」、「非常」、「正常」、「反常」、「平常」、「失常」、「通常」、「異常」、「有常」與「無常」等十大面向。

到底，醫療與人生有沒有「常規」？面對台灣醫療社會變遷、血汗健保醫療困境、醫病關係醫療糾紛、高齡社會長期照護、生命倫理安寧照護、醫療品質病人安全、職場健康勞動安全等等改革議題，也有很多不同且多元的面向。

人生無常，醫療也無常，我們應該要如何面對？本書作者周恬弘總監學養豐富，提出了細膩且全方位的分析，對於基層醫療、分級醫療、偏鄉醫療、長期照護、醫療史、宗教哲學和生命倫理學都有獨到的見解；對於醫療管理實務與健保改革方向，讀者也應該可以得到很多啟發。

對於醫療糾紛如何全方位妥善處理？作者對於紐西蘭和瑞典等國際體制比較，台灣本土法律制度與衛生行政管理趨勢，在本書中更有廣泛與深刻的剖析。

作者跟筆者同為全國走透透輔導各醫院成立醫療糾紛關懷小組的專家顧問與講師，透過豐富的實例經驗與演練工作坊，有共同的心得與啟發：「如果醫療事故的醫病雙方，能夠一起坐下來，真誠坦白的對話及探討事故發生緣由，講出彼此的感受，互相理解、關心與安慰，共思改善之道，才能真正撫慰雙方，化悲為安。」

作者在書中一針見血的評論：「這種替代性醫療糾紛處理（ＡＤＲ）的理念與作法，正在台灣生根茁壯。高雄市立聯合醫院的蔡秀男醫師從日本帶入『全方位醫糾危機管理與關懷』模式，加以改良和本土化，多年來如宣教士般在國內醫界推廣，輔導各醫院設置『醫療糾紛關懷小組』，希望醫院在發生醫療糾紛後，能迅速啟動關懷小組團隊，在院內邀集相關人員進行爭點分析，關懷與支持當事醫事人員，並主動邀請病人與家屬舉行全方位關懷調解會議，透過雙向的傾聽、說明、安撫、關懷與協助，調解紛爭，讓雙方當事人安心，維持和諧的醫病關係。」

作者在書中肯定也期待：「這套模式已經某種程度納入生產事故救濟條例、醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案，以及國內醫院評鑑的評量基準中。期待藉由司法改革方向的逐步落實，讓醫療糾紛的訴訟外處理機制與環境早日實現。」

其實，就在本書推薦之時，行政院長賴清德召開院會已經正式通過《醫療事故預防及爭議處理法》草案，內容包括「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「預防除錯提升品質」三大原則，希望有助促進醫病關係與提升醫療品質。

本書探討「白色危機：我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題？」作者眼光獨到、視野非凡、洞燭機先，實在值得推薦，相信讀者與實務工作者都會獲得不少啟發與收穫，希望全民一起努力改革，創造醫病和諧新境界，全面關懷展新頁！

【推薦序】
我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐盛
／林益仁（台北醫學大學醫學人文研究所所長）

春假前，多年好友門諾醫院周恬弘副院長臉書來訊，希望我為他的新書《白色危機》寫序。恬弘慎重地告訴我，這是他的第一本書，他的邀請讓我意外、倍覺殊榮，但也有一些壓力。另一個我無法抗拒這個邀請的原因是，自己目前的工作恰好在醫學人文的學術領域中，這本書的主題無論如何都是我們極需要關切的共同課題。

這個邀請也勾起我年輕時的一些回憶，印象中恬弘一直是敏於思考且勇於實踐的組織領導者。擔任過《教會公報》的記者，也在基督教刊物《新使者雜誌》提筆為文，抒發己見，文字當中常常流露出豐富的自省與改革的心志，這些文字都是我很欣賞的文類。自從在大學團契相處畢業之後，我們就各自奔跑人生的旅程，沒想到如今有機會透過閱讀他的書再度交流分享，想來也是上主安排的美事一樁。

其實，我們的訓練背景一開始都不是醫護專業的人員。但，人生的境遇讓我們不約而同地走上療癒、健康與照顧的道路，或許這條道路真的並非狹窄，容得下跨領域的眼光來學習與參與，而我覺得恬弘這本書特別凸顯了這樣的視角。

「醫病關係」，是這本書的核心主題。本書以三個部分：醫病爭議、長照與重症照顧、以及為醫之道來論述這個主題。本書的篇章都是作者長年以來發表見諸於報章的文字，可以說是擔任醫院主管不可迴避的重要議題。在公開的論壇發表文章，其實動見觀瞻，容易引發爭議，除非有清楚的道德堅持與價值信念，一般主管不會輕易嘗試。從這些文字的敢言程度，足見作者以及所服務的醫院有著不為醫療商品化主流所能輕易影響的價值理念，這樣的精神跟早期門諾會的宣教師所建立的基礎有著必然的關聯性。除此以外，這本書也充滿了人文的關懷與批判的精神。

可能是媒體的推波助瀾，當今的台灣社會對於「醫病關係」的刻板印象就是病人／家屬與醫生／醫院的衝突與爭訟過程以及相關的八卦。但，「醫病關係」真的不僅如此，在書中作者所介紹的案例與故事牽涉的還包括：社會觀念、勞動結構、倫理道德、宗教、經濟、權利、正義、情感以及對於生死的真實體悟等。相當程度上，「醫病關係」凸顯了人文社會關懷的整體面向。

所以，這是一個跨領域必須攜手合作的問題。作者雖未明講，但要認真地面對「醫病關係」，只單單依靠任何一門專門的知識與技術是顯得不足的。這本書一開始從「醫病關係」的不同案例談起，拉出了以上提及的「醫病關係」的廣度以及背後的複雜性。

在這當中，我相當喜歡作者所論及的巫醫、宗教與當代醫學的關係，並非一刀切地將傳統與現代對於醫療的看法分離，而是回到兩者彼此的深層對話，並指出當中的差異與互補，例如：透過傳統醫學具有「全觀」（holistic）的關係性思維來反省當代醫學過度「化約」（reductionsit）的聚焦與分科做法。或是，引用門諾醫院的創辦人薄柔纜（Roland P. Brown）醫師所說的話：「不是我們外科醫師在醫治病人，而是上帝借我們的手開刀。」用這句話來調和過度被擴大的宗教信仰與科學知識之間的矛盾。此外，對於作者引用史丹佛大學醫院神經外科住院總醫師保羅．卡拉提尼（Paul Kalanithi）所說的話也深得我心，他說:

「醫師的職責不是峻拒死亡，也不是使病人回復舊有生命，而是敞開雙臂擁抱生命已經分崩離析的病人及家屬，而且努力使他們重新站起來去面對、去弄清楚他們本身存在的意義。」

這段話道出醫師工作背後的神聖使命，就是幫助人們去深刻認識生命與死亡的課題。更重要的是，這不是病人個人的問題，更是以病人為中心所發散出來的人際網絡集體的問題，如何建構一個健康正向面對死亡課題的社群網絡是關鍵。其實，由此再延伸出來本書的第二部分談及的高齡社會長照與重症，重點也是一樣。整個社會必須思考的不是僅將高齡者或是重症者個體化地對待，而更需要從提早自助，如作者所建議的「照顧儲蓄帳戶」以及整體社會互助的角度入手。

第二部分除了高齡長照的議題以外，作者在〈《偽善的醫療》翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知〉一文中亦指出面對生命末期所進行的過度醫療因而造成的負面後果，不僅病人痛苦，連帶著家屬也跟著痛苦，誠如作者引用《偽善的醫療》書中的話說：「理解醫療的極限，（傾聽病家的心聲），讓摯親／病人適時地離去，才是真正愛他的最好方式。」但這對於目前醫療機構還是強調「救生不送死」的做法，確實是一大挑戰，也是重要的學習。

本書的最後一部分，作者回到對醫護這份工作的一些反省，指出醫護人員面臨社會變遷如何自處之道。套用歌手李宗盛對於醫護人員生動地描述，指出「護理人員的日常，是為了人們的非常、失常與無常」，讓人不禁也感受這些健康照顧者的辛勞，同時也發覺他們也是需要被照顧與理解的一群，醫護的勞動人權有需要更嚴肅地被對待。

可能因為主題太吸引人，我幾乎是一口氣看完了整本書。閱畢掩書之際，我的腦海中浮現了一段聖經的經文，即是耶穌四處傳道，眾人渴望他行神蹟醫治之時，他說: 「我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐盛。」耶穌不僅看到肉體需要醫治，更看到心靈的需要。或許個人肉體得醫治，都是一般人求醫的最初動機，也無可厚非。但是從恬弘的書中文字所呈現，我想醫療的行動應不僅止於此，從「醫病關係」中看見彼此的需要，讓生命更加豐富，是我從書中學習到的寶貴道理。

正視「白色危機」，共同尋求解方

第二次世界大戰之後醫療與衛生的突飛猛進，特別是抗生素和疫苗的研發與普遍使用，以及重大手術技術的突破，曾經一度讓人樂觀地認為醫學已經克服主要疾病的威脅，從此以後醫療必定可以帶給人類健康、無憂無慮的日子，並深信未來的醫療勢必是一條康莊大道！

不過這份樂觀並沒有持續太久，就被接踵而來的文明病、新興傳染疾病、癌症、愛滋病、精神疾病、和抗藥性病菌等難題所淹沒，醫界與公衛界才警覺到，醫學大道仍然坎坷難行。

除了新興重大疾病層出不窮之外，醫療遇到更大的挑戰來自社會環境的改變，包括醫療財源籌措與管理制度、醫病關係的緊張、高齡化與因為過度醫療、無效醫療造成延長生命的痛苦。當然這些現象並非社會變遷單方面造成的，而是醫療與社會變遷交互作用的結果。

由於醫療科技的進展，帶動醫療成本快速增加與就醫費用高漲，為減輕病人就醫的負擔，先進國家陸續推出各種醫療財源籌措的機制，其中，台灣所採用的健康保險就是一種典型的醫療財務機制。當民眾不需要擔心就醫費用之後，醫療需求便開始明顯增加，整體醫療支出飛快成長，政府或保險組織就得想辦法管控醫療支出，因此管理式醫療制度便伴隨而來，包括對醫療機構和醫師醫療方式的干預和審查，以及支付制度的改革。這些措施不僅對醫療提供者有直接的衝擊，也對病人有所影響，但不論如何改變，醫療支出已躍升為每一個國家的「不可承受之重」，可是似乎都只能頭痛醫頭，腳痛醫腳，無法根本解決問題。

就醫愈便利、醫療愈進步，醫病雙方卻沒有更感恩與滿足，醫病關係反而愈來愈緊繃。一方面病人在健保或醫療財務機制下，認為就醫是一種權利，而且對醫療的期待與要求日益提高；另一方面，醫療提供者工作量遽增，稀釋了與病人接觸的時間，成就感下降，醫療裁量自主性也逐漸喪失；而且醫療分科化，依賴高科技診斷儀器，大大減少與病人全人的關照與互動。這兩方面因素加乘作用之下，導致醫病關係的惡化，也成為醫療糾紛滋長的溫床。

醫療功能的強大，治癒了以前不治之症，挽救了過去無法救的傷勢，但同時也延長了無意義、甚至是痛苦的生命。醫療財務機制與醫療科技共同造就了過度與無效醫療，使得現代醫療愈來愈不尊重生命的自然規律，原來的人性面貌愈來愈模糊，也讓臨床決定與選擇更加複雜與為難，造成醫病雙方更多的掙扎與折磨。

以上這些問題，都將因為社會高齡化而愈加凸顯出來：醫療需求與支出將更膨脹，醫療資源更形不足，政府對醫療的管控更深入，醫療人員更無自主性，血汗醫療更嚴重，無效醫療排擠更多需要的醫療，民眾對醫療更為不滿，醫療環境和醫病關係更為惡化，如果沒有良好的對策與行動，很可能以滾雪球的方式擴大形成「白色危機」。

二十世紀的人道主義者史懷哲醫師曾說：「面對人類的重大問題，我的知識是悲觀的，而我的行動是樂觀的。」對於可預見的「白色危機」，我們也應該同時以悲觀和樂觀的態度去看待。因為知道問題實際上很錯綜複雜，醫療持續崩壞的動力很強，讓人相當悲觀，也正因為有此認知，我們才會去正視問題，不去低估問題的嚴重程度或天真地認為船到橋頭自然直。另一方面，在思索醫療的未來與解方時，我們一定要心存盼望與樂觀，唯有如此，我們才有力量提出想法、對策與踏出改變的行動。另一個令人樂觀的理由是，台灣醫療的本質與素質是相當正向且卓越的，相信我們有足夠的基礎去突破困境。

這本書的內容，主要是我對可能導致「白色危機」的種種問題的探索與描述，以及提出的改善建議或見解，心中的願景是希望看到合理、正義的醫療制度，和諧、溫暖與互信的醫病關係，永續與自主的醫療環境，以期共同達成實踐人性尊嚴與愛的醫療。雖然心願很大，可是自己的知識與能力很有限，不過我還是以「勿以善小而不為」的古訓，勇敢寫出來與大家分享，期待能引發整個社會一起尋找改革之道。

感謝門諾醫院（醫療財團法人）董事會、歷任總執行長與院長的指導與接納，讓我多年在醫院從事醫務行政工作，才得以接觸與關心台灣醫療與醫界的運作與變遷；醫院並鼓勵與支持我前往美國進修，給我機會有系統且較深入地學習醫務組織管理，讓我獲得一面一窺國際醫療制度與趨勢的窗戶。因此在書中我也試著介紹、分析國外相關的制度與措施，與國內的議題互相參照，盼能給讀者更多的靈感，並知道許多問題並非台灣獨有，而是國際社會所共同面臨的。
感謝「天下獨立評論」架構了獨特的網路平台，鼓勵社會各界對各種議題提出論述和見解，以促進彼此討論激盪。書中多篇文章發表在此平台的「醫病新境界」專欄，如果不是這個園地，這些文章應該不會出現，而且可讀性也會遜色很多。

我也要感謝幫我和「天下獨立評論」牽線的媒人──我的國中和大學同學米果，這本書更是透過她聯繫促成的。感謝啟動出版社趙啟麟總編輯對出版這本書的支持與信心。最後要感謝多年的好友和奮鬥夥伴陳麗雲醫師、蔡秀男醫師和林益仁教授為這本書寫序文，他們比我更有資格探討書中的議題，他們的序文絕對比書文更有啟發性和價值，請讀者不要錯過。

【自序】 正視「白色危機」，共同尋求解方
【推薦序１】陳麗雲醫師（前門諾兒科主任、吳尊賢公益服務獎得主、兒科開業醫師） 
【推薦序２】蔡秀男醫師（高雄市立聯合醫院泌尿科醫師、醫勞盟法律顧問）
【推薦序３】林益仁教授（台北醫學大學醫學人文研究所所長） 

一、醫病新境界 
‧從巫醫到現代臨床照護── 二千五百年來的醫療史，只有這件事沒有變 
‧宗教和醫學一定相斥嗎？ 其實，信仰也可以成為醫療助力 
‧治還是不治，「救」是個問題 
‧醫療糾紛的結如何解？
‧不訴訟，也能處理醫療糾紛嗎？ 
‧醫師不再怕被告！ 紐西蘭和瑞典，這樣解決醫療事故 
‧醫病之間「知情同意」的法理情 
‧我們需要「病人誓約」嗎？ 
‧患難中醫病見真情 
‧中醫的醫病關係，為什麼比西醫和諧？
‧《麻醉風暴》透露的真實醫療現場
‧《產科醫鴻鳥》的社會療癒學
‧台灣社會的「健康不平等」

二、高齡社會及重症的思考
‧「疾病壓縮論」對臺灣社會的啟示
‧活力十足的銀髮典範
‧別讓過度醫療延長痛苦── 安樂死、安寧照護與自然衰老
‧生命徵象：重症照護的故事
‧長照財源，怎樣才撐得夠「長」？
‧《偽善的醫療》翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知

三、當醫生是一份好工作嗎？
‧醫療是「服務業」嗎？
‧「血汗醫院」是誰造成的？
‧五大專科醫師人力流失：症狀、病因與處方
‧救救虧損的急診，讓醫師和醫院都喘口氣吧！
‧醫師應該納入《勞基法》嗎？
‧從執業自主性看受僱醫師納入《勞基法》
‧當醫生真的是一份好工作嗎？
‧醫病可以談戀愛或發生性關係嗎？
‧護理人員的日常， 是為了人們的非常、失常與無常
‧八仙樂園粉塵爆出醫療的危機與機會
‧《醫龍》和《派遣女醫》的虛虛實實

治還是不治，「救」是個問題

在醫院裡，醫病雙方經常為了病人需不需要進一步的救治，產生兩難、緊張甚至衝突。由於醫病雙方對醫療、病情與預後的理解程度有差異，加上切身感受與期待不同，對於醫療處置的決定難免會有不同的觀點；如果加上病人相當危急，必須在很短的時間內做決定，那就更為難了。

其實不同的科別、醫師有時候也會對於病人的救治方式有不同的見解；病人和家屬、或家屬之間的意見不一致的情況也不少見。隨著社會的發展、制度化和多元化，也有更多因素（比如健保、經濟、法規、和同意書等）會影響到醫病雙方對醫療處置的決定，都使得這件事情要比以前來得更加複雜。

馬偕醫院著名資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源教授，和台北市立聯合醫院總院長黃勝堅醫師（前台大醫院神經外科醫師），分別在他們的書《悠悠醫者心：─半世紀獻身台灣兒童醫療的故事》和《生死謎藏：善終，和大家想的不一樣》中，描述了不少自己經歷或得知的臨床事件，讓我們看到這個醫病互動點的多元面貌。

狀況一：醫師對救治有所保留，家屬堅持力拼到底

臨床上最常見到的情況是病人病情極不樂觀，但是家屬情感上無法割捨，堅持請醫師治療到底。黃勝堅醫師曾診治過一位惡性腦瘤末期的小孩，插管前，醫生告訴媽媽：無論插管與否，死亡都是不可避免的。如果不插管，採用安寧療護的話，會少受很多苦；插管之後，可以預見的是反覆血管栓塞及手術，最後死於大出血。聽完之後，這位母親還是選擇插管，不放棄任何救治的機會。後來病童果然在幾度大出血與手術中度過最後的生命，顏面被腫瘤撐到完全變形，死於大出血。半年後這位媽媽寫信給黃醫師，表達內心的懊悔與傷痛。由於自己的執著與不捨，讓孩子受到如此的煎熬，使得她連求自己和孩子原諒自己當時獨斷獨行的勇氣都沒有。

另一個故事是頭部嚴重外傷、內臟多處破裂的十七歲男孩，醫師會診後確認病人救不回來了，家屬了解後打算隔天早上才將病人帶回家，但考量社區的風俗，病人必須留一口氣回家，才能進入村莊。醫師為了順應家屬的要求，整夜施打強心劑、點滴和輸血，以穩定其血壓，結果隔天早上病人從瘦瘦的男孩水腫成連五官都無法辨認的大胖子。

狀況二：醫師以前會救，但現在不敢救；或者醫師想救，但家屬不敢決定

二十多年前黃富源醫師的一位學生還在當住院醫師時，有位男士被救護車送到急診室，經檢查後主治醫師診斷為「腦栓塞」，必須盡快施打「血栓纖維溶解劑」（rt-PA），由於注射rt-PA有引發病人顱內出血的風險，可是當時沒有家屬在場，住院醫師問主治醫師是否需要等到家屬簽同意書？主治醫師一來不知道如何聯絡家屬，二來擔心超過黃金治療期，因此在沒有簽同意書的情況下就立刻為病人注射rt-PA，因此救了病人一命，也免除病人半身不遂的後遺症。

二十年後這位住院醫師早已經當主治醫師，別人問他：如果現在遇到同樣狀況的病人，會怎麼做？這位資深醫師說：「現在我可沒有那麼勇敢了，非要先拿到家屬的同意書不可，否則出了甚麼問題，不就倒霉挨告了嗎？」

黃富源醫師在書中還舉了其他兩個實例，本來可以治療的病症，由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書，醫師無法做任何治療而導致病人過世。黃醫師無奈地說：「這樣的病例如果發生在三十年前，醫師絕對會冒風險救治，病人也有救活的機會。」但是，「如今《醫療法》有很多規定，無論合理與否，醫生只好遵守（例如《醫療法》第63、64條和《醫師法》第12-1條要求醫療機構和醫師在為病人進行診療、手術、處置、用藥前，必須告知病人或家屬可能的不良反應，手術和侵入性處置前須取得其同意書始得為之。）但有時這不一定是病人之福啊」！

狀況三：醫師理智上知道無法救，但還是繼續救治

這個情況和前一個情況有很明顯的對比。上一個情況是醫師認為可以救，也應該救，但因為外在限制使醫師不敢救；這個狀況則是醫師理智上知道即使積極救治，結果也不樂觀，但是主觀或情感上讓醫師覺得不能放棄救治，而繼續施救。

黃勝堅醫師談到他升任台大神經外科主治醫師後第一次面對病人死亡的內心矛盾，病人是一位婦女，因車禍嚴重腦傷，經手術搶救，但顱內壓持續攀升。他當時心裡已經清楚知道這位病人救不起來了，可是腦中浮現「醫師的天職就是要救人」這句話，同時不知如何出口告訴家屬「病人救不起來了」，以及不願意面對內心的挫敗感，所以還是繼續使用維生儀器治療。但病人終究撐不下去，走到臨終這一刻，黃醫師仍咬牙不放棄的進行ＣＰＲ，按壓與電擊交互施作，經過三十分鐘，直到病人肋骨斷裂，空氣中飄散著電擊燒焦的火藥味。最後是病人的妹妹再也忍不住說出：「黃醫師，你們辛苦了，放手了吧，我不要姊姊再受煎熬了。」ＣＰＲ才停止。

黃勝堅醫師反省：「我們真的是professional（專業）嗎？我們是醫師，一天到晚都在面對死亡，可是卻不曾認真去看待死亡這件事，反而不知道怎麼去處理病人死亡的過程，卻讓家屬去承受最後超出想像的沉重代價。」

狀況四：家屬不想救，醫師主張要救

這個狀況與前一個狀況不同的是，儘管病人家屬不希望再多做侵入治療，但是醫師極力主張積極治療。黃勝堅醫師講到一個患有糖尿病、中風、演變成失智的退休老校長的故事。老校長很重視自己的形象，曾告訴獨子，不要為了捨不得而凌遲他，硬拖著不讓他死；而且他寧死都不肯截肢，要保留全屍，讓他死得有尊嚴。

後來這位老校長因肺炎進加護病房，插了幾條管子，並疑似因腳部的傷口引發敗血症，醫療團隊主張截肢保命，這讓獨子陷入天人交戰的兩難。經與老校長有深交的家庭醫師的轉達，黃勝堅醫師居中與家屬深入溝通後，病人太太明確簽下「不施行心肺復甦術同意書」（ＤＮＲ），並希望撤除維生醫療，讓腫脹的病人舒服地走完人生。不料加護病房住院醫師還是執意為病人重插鼻胃管，然而新管屢插不回去，鼻黏膜開始流血，突然病人血壓直掉，心電圖成一直線，醫護人員又本能地衝過去ＣＰＲ。

臨床人員比較常遇到的情況是家屬在危急的病人前面，哭天搶地，跪求醫護人員不計代價，搶救到底，因此有時候遇到不想進一步救治的家屬，可能會認為他們無情或不孝。黃醫師認為就醫學倫理來說，病人的自主權和家屬的抉擇是必須被顧及和尊重的。

狀況五：家屬意見不一致

還有一個常見的情況是家屬之間對於搶救與否的意見不一樣。台大醫院曾有一位病人被判定腦死，他的一對兒子為了要不要簽ＤＮＲ而爭執不下。兇悍的弟弟大聲嗆聲，揚言告醫院和醫護人員。媽媽和哥哥為避免弟弟大鬧醫院，順其意將病人轉到弟弟可以作主的醫院希望繼續救下去。結果才離開台大醫院不遠，老父親就沒有生命徵象，救護車又立即折返台大急診室。

狀況六：醫師意見不相同

會發生意見不一致的不只是家屬，有時候不同醫師對於治或不治的見解也很不同。黃勝堅醫師提到一位八十四歲老先生，因為顱內出血陷入深度昏迷，內科照會神經外科，看是否需要動手術清除腦內的血塊？黃醫師研判這個病人的昏迷與腦中的血塊應沒有直接關係，還不用到動手術的程度。但是內科加護病房卻出現雜音，質疑為何不手術，並告訴家屬可以開刀救救看。使得家屬莫衷一是，不知道該聽哪一邊才好。

狀況七：醫師的說法讓病人或家屬不知道如何決定

有時候醫師將手術或某種治療的必要性與風險通通告訴病人或家屬之後，要病人或家屬自己決定是否簽同意書，導致病家陷於兩難之中，不知如何抉擇。黃富源醫師講到有位家鄉的瘖啞年長親戚，因為疝氣多時延誤就醫，導致腹部腫脹壓迫到心臟，必須手術，否則有生命危險。不過主治醫師也告訴家屬：「病人年紀大、身體衰弱，開刀也有風險。至於要不要開刀，就讓你們自己決定吧！」
家屬不知道如何決定，只好請黃醫師打電話給這位主治醫師。黃醫師禮貌地請教主治醫師：「家屬沒有辦法決定要不要開刀。請問如果他是令親戚，您會怎麼建議？」主治醫師回答：「我會建議他還是開刀。」家屬欣然接受醫師的意見，手術後不久病人就康復了。

狀況八：病情本身讓醫師難以決定

當然有時候臨床上病人的情況本身就很不明確，難以判斷，這也經常導致醫病不知所措。黃勝堅醫師搶救過一位車禍的十歲小孩，病童陷入深度昏迷，對外來刺激毫無反應。父母親決定放下，將其器官捐贈出來。但是隨著呼吸器吸氣的動作，病童久久會突來一次看似能自主的呼吸肩膀運動，使得沒有醫師敢判定這小孩腦死與否。因此，病童就這樣靠著侵入性的維生儀器撐著，遺愛人間的願望落空，容貌外觀腫脹變形，傷口不斷滲漏血水。經過一段時間，才在父母簽下ＤＮＲ之後，讓孩子轉到普通病房，在支持性照護下自然地走了。

狀況九：社會壓力讓醫病不知如何決定

這種情況特別容易發生在一些有高知名度或社會名望的病人身上。黃勝堅醫師曾有一位政界地位崇高的ＶＩＰ病人，因癌末多重轉移住進加護病房，期間因感染併發敗血症，演變成急性腎衰竭，最後裝上葉克膜。病人的太太希望順其自然，不要太勉強而造成病人的痛苦，讓他走得有尊嚴。可是病人太有名望了，不時有政要或大老到醫院來探望，表達關切，每次都會要求醫院全力治療，醫院主管便會附和表示：「放心，我們一定會再拚拚看。」然後臨床團隊就大轉彎往挑戰醫療極限的方向走。幾番拉扯下來，讓主治醫師和病人家屬內心掙扎不已。黃醫師感慨地說：「原來，ＶＩＰ一生最別無選擇的特權，是和這人世告別前的推、拖、拉、扯。」

回歸基本倫理，加強完善配套

臨床上每個案例的病情、價值選擇和家庭背景都不一樣，真實的狀況絕對比上述列舉的情況更多，很難有一套處理通則。醫療的決定直接牽連到病人的生命和權益，本來就不是容易的事；且隨著醫療科技的發展以及醫療法規／制度的介入，原本在醫療決策上較單純的醫病互動，變得愈來愈複雜、難以界定。

也許在如此複雜的醫療決策環境下，回歸思考幾個基本的倫理原則是有幫助的。比如不傷害病人、尊重病人的自主意願、充分且有溫度的醫病溝通說明、考量及協助家屬做合適的抉擇（在病人無法表達且家屬了解病情預後的前提下）、以及醫護團隊之間的聯繫整合。

當然，我們的社會需要有完善的配套機制來協助醫病共同處理重大的醫療決定，如病人自主權利法、安寧照護／緩和醫療的推廣、醫療代理人委任、ＤＮＲ、預立安寧緩和醫療意願書、醫療去刑責、醫療糾紛處理及補償法案、以及家屬不在場的緊急狀況醫療決策證明書等，讓醫病雙方有所依循，安心地做出對病人最有益處的決定。

這些措施都有賴更多的社會教育和推廣，才能讓民眾和醫界了解與認同，形成社會共識，去營造醫病和諧及合作追求最高生命品質的美好社會。