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近世中醫外科「反常」手術之謎
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中醫外科實錄曾記載，一名病患氣管、食管因自刎皆斷後，竟可以縫合救活過來！？這樣一則「反常手術」的病例，反映了中醫治療什麼樣的特色？又是從何時開始，中醫外科療法逐漸式微，而轉向以藥物治療為主呢？本書透過明朝「外科天才」陳實功的手術案例，探討中醫療法是在何種社會、文化背景下，由縫合手術轉變為藥物療法的過程，以及其所反映的中國醫學史遭遇的困境――明清時代外科「方脈化」的漫漫歷程。
作者簡介
李建民，國立臺灣大學歷史學博士。現任中央研究院歷史語言研究所研究員。曾經在東大(2002-2003)及哈佛(2012)開授過一門醫學史的課程。出版：《發現古脈》、《從中醫看中國文化》等。研究方向希望結合醫療史、禮俗史與文化史。主編過一套醫療史叢書，目前已經超過十本作品出版。對韓炳哲所說的非時間史感到好奇？不斷地質問歷史寫作的目的為何？期待以史語所為背景，模仿C.P. Snow的The Masters 撰寫一本小說。未來幾年，延續博士論文探討成都老官山醫學新文物，反思中國早期醫學史。並撰寫《絲路醫學及牛黃藥物心理史》。希望能夠累積中醫相關的史料，最後能總結一部中醫文化新通史。目前也擔任兩種重要醫學史刊物的學術委員。相關論文曾被翻譯成：英文(七篇)、韓文(一篇)、日文(三篇)、義大利文(一篇)。
序
風裡餘花都散去，不省分開，何日能重遇？
凝睇窺君君莫誤，幾多心事從君訴。
……
──莊棫
醫院將他留下的遺物裝箱後通知我去領取。他捨報時，穿過的衣褲及離家時帶的幾張照片、小冊子中文《新約》、雜記本、幾本書。醫院暫時保管的手機。
為什麼來晉州？韓屋外圍繞著一株株柿子葉稠蔭翠地結實累累，紅活可愛。南江之夜的流燈祭，友人有一句沒一句解釋「壬辰倭亂」 。江面上明滅陰晴，紙裱糊的燈具模型述說古老戰事。火樹光影，閃倐洸蕩。傍隄小路遇見了父親。他捨報前曾讀過盧雲(Henri J. M. Nouwen, 1932-1996)的書？盧雲經歷車禍接受外科手術 的紀錄反省。他說：「那是一連串細微的死亡，我們在其中要放開種種緊抓著的形式，也要不斷從倚賴別人發展至為他人活。」 什麼是垂死的身體？父親病床上每隔二小時必須翻一次身，看護人員意外地弄碎骨折。手術前須家屬的同意。父親骨質太鬆軟，無法安上手術的釘子。手術需要各種條件；不只是可靠的麻醉、消毒等技術，病人也要有足以承受手術過程及預後的身心條件。
父親捨報隔年，一位友人突然逝世。她得了不容易發現的「胰臟癌」。膽囊手術後，八個月的休息還是逝世了。12月19日：「星期四早上，中醫學生宏足來把脈，說我這次狀況出奇的好。」 友人的病已經轉移至肝臟，胰臟癌第四期。為她出版一本紀念文集：《紫斑蝶，請慢慢飛》，1月9日：「疼痛也是如此真實，兩隻手已經沒有地方可以下針了，護士改從腳背抽血……，但比起肋旁的傷，這些都是小痛。」 那麼年輕的生命呢(1958-2015)；一雙充滿創傷的烏青腳背。
阿倫特(Arendt, H., 1908-1975)說過的話嗎？人類獨一的「有死性」，成為人的存在。個人在死的行動產生了歷史作品。她說：「歷史將那些通過自身言行證明了自己與自然相配的有死者收藏到它的記憶中，他們永恒的名聲意味著，即使他們終有一死，他們也能躋身永恒之物的行列。」 父親逝世不久，我們見面時間比以前多了。他瘦小、變形的遺體正被運入焚燒爐。
告別式上，是不是有人讀過Susan Griffin (1943- )留下的詩句
Shall I tell you how many
months I have been ill?
And that I have learned many
new routes into our
endless curiosity about
existence. How the sharpest pain
takes you like a lover, leaves
no room for any other desire
except absence .
時間慈悲地做了短暫停留。五十多歲的我與同齡的父親相見。
懷念北朝鮮冷麵的滋味。無法寫作的時間，去了韓國兩次。這家叫Sariwan的餐廳黃海道式的水冷麵口感怡人。對人類學家格爾茲來說，寫作開始是「到過那裡」(been there)。而學者即是「一個將世界的『為什麼』完全吸收進『如何寫作』的人」 。為什麼吃水冷麵比寫作值得存有？尚－路加‧葛達廉(JeanLuc Coatalem)報導的北韓傳統醫學，「在每位病患的皮膚點火燃燒」，與中醫灸法何其相似 。而他這本《平壤冷麵》無所不在地「被主體思想化」 表達了甚至無法質問為什麼的恐懼。為什麼我錯過友人不久前的告別式。
無法寫作，只能持續閱讀著。我讀了布達佩斯出生的數學家保羅‧艾狄胥(Paul Erdös, 1913-1996)的傳記。這本傳記提到：「羅素年輕時遭遇痛苦，曾自尋短見，但最終沒能這樣做，因為還有數學問題在等著他解決。還有一些之所以沒有活下來，是因為他們沒能解答救活羅素的那些問題。」 有那些歷史問題是值得人的存有？對歷史學家雅各布‧布克哈特(Jacob Burchhardt, 1818-1897)而言 ；「他所以把自己的人類發展學的考察方式稱作『病理學的』，就因為『忍受痛苦和被欲望驅動的人』是我們唯一可能的出發點。」
傳統中醫的「人」學是什麼 ？第一次見朱良春(1917-2015)老中醫，他已九十多歲了。他住在江蘇南通，一個我所研究的明代醫生陳實功曾經生活過的地方 。這小城是不同色階的綠意。我在北極閣老城牆及巷弄迷路。拂簷照簾。濠河上的碼頭瀲灧，小小牌坊寫著「風船與月徘徊」。朱良春住宅門前沿階遍植了九棵桂花樹，今年秋涼整棵樹都開花。我沿著天寧寺的光孝塔拾梯而上，高高的銀杏搖著風鈴的聲音。朱醫生受傷，住所一樓有個電動椅子搬送他上二樓的臥室。他的專長是藥物學 ，但有限時間裡，我不想問這方面的問題。他指著客廳牆上老照片的一個人，是近代中醫外科大家馬培之(1820-1905)的姪子馬伯藩。先讓他說往事吧。他剛學中醫、當小學徒，沒讀任何中醫經典而是抄寫藥方子：
馬先生一邊診脈，一邊念念有詞地唱方子：「頭痛，發熱，惡寒，無汗，周身酸楚，苔薄白，脈浮緊，證屬，風寒在表，理當，發汗解表，麻黃湯加減。」馬先生慢條斯理地念著，下邊我們十幾個徒弟無聲地抄著，大堂裡異常寧靜。我剛開始抄方子的時候，不懂的地方也不敢問，只好記著，等馬先生診完了候診的患者，回房休息了，才能去問前邊的師兄 。
所以，學醫並不是一開始就「師徒制」，而是師兄教導師弟。「麻黃湯加減，是否也可治外科的表證嗎？」我問 。外科癰疽也用舌診嗎？如何判斷癰瘍內的膿液 ？陳修園（約1753-1823）晚年的作品《傷寒醫訣串解》，其中「陽明主裡。外候肌肉，內候胃中」這一句 ，如何理解？「庭字派」的外科也使用刀針或手術 ？華佗手術用的「麻沸散」其中有當歸一味嗎 ？是誰「對外科的歧視和限制」 ？我告別前請求隔天再來拜訪朱醫生，被委婉地拒絕了。
濠河有人鳧水為樂。一夜櫨聲。陳實功的銅像立在南通市濠河旁（圖一）。他的左手拿著一支藥鋤 （為什麼不是拿著刀針 ？），若有所思。我把問朱良春醫生的問題問了陳實功醫生一次。他會不會是哈代(Thomas Hardy, 1840-1928)筆下所形容的老醫生？哈代的小說〈枯乾的手臂〉醫、病之間的對話：
「既然你能夠袪除樹癭和其他的疑難怪症，為什麼不能醫治我的病呢？」她一面說，一面露出手臂。
「妳太高估我的能力啦！何況我已老邁不堪，呵呵……妳試過其他的辦法嗎？」
治療枯乾的手臂該求助內科或外科？我拜訪朱良春醫生不久，2015年12月13日他因肺栓逝世，享年98歲高壽 。為垂死的人，還可以做什麼？病人傅油禮不需要神職人員才能做；這件被稱之為「瀕死者聖事」(Sacramentum exeuntium)一般人也可以來做 。站在父親的床邊。他已經好幾年一直戴著呼吸器。
父親戴著呼吸器進行手術？手術的耐痛閾 的高低程度可以事先知道嗎？勒內‧笛卡爾《論靈魂的激情》(1649)，大概是第一本系統討論「激情」的著作。全書共212條格言式的思考：
激情的數量及次序等：「任何一種激情都可以通過眼睛的某種特殊活動表現出來」 。當我對他說話時，病床旁邊的監測器有了些反應變化。他的雙眼蓄滿淚水。笛卡爾說：「悲傷的人並不會不斷地流出眼淚，只會繼繼續續地哭泣著，這主要是因為他們需要不時地重新回顧他們所鍾愛的對象的緣故。」
陳實功是施用手術較多的外科醫生，「瘡根深固，毒氣難出，或膿已成，主張用針法早期切開」 。與湯劑治療平行的手術治療，借用劉咸炘(1896-1932)的話：僅有而不盛，而「欲尊一代，而必夸大之，謂盡有他代之所有，則固不免于多所矯揉矣。」 手術「夸大」故事的極限在那裡？
傅油禮不是儀式。一個人所留下的文字不只是「記錄」。在一個普通的傍晚，我在郵箱發現一封信。是一位長輩寄來的。信中說：「此等事不值得注意。」（圖二）三復不置。此等事是那一類的事件？我把這封信給父親過目。我們一起去看鄭路(1978- )的個展。駐足在鄭路利用上萬支大魚鉤為材質做成的鉅大「心臟」作品之前，凝視寒光畢現、血管滿佈的一顆人心。漻乎讚嘆，可以隅反。
那時，我正寫一本「手術史」的書。不知為什麼停下筆的時間往往比寫作長。每隔一段時間，我總重新復習史料甚至自己寫過的段落。每本書都厚厚的一本，亨利‧詹姆斯(Henry James, 1843-1916)也曾有寫作障礙的深刻體驗？在他的作品《奉使記》(The Ambassadors)描述主角的內心活動：
在徘徊往返之中，紛至沓來，共鳴不已，使他不得安靜。他很奇怪地自覺興奮非常，一如此行係求自由。此時此地最重要的是自由；使他特別感覺到他自己久已喪失的青春的是自由 。
短短一段文字裡，提到了三次不可得的「自由」 。雖然並不是逐字的，我花了一段時間出聲唸完了《奉使記》。一個人據說「聽」覺最後消失？父親已經不能說話。我不寫作的時刻為了「自由」。寫小說的亨利，也成為另一本小說愛爾蘭作家柯姆‧托賓(Colm Tóibín, 1955- )的《大師》(The Master)中的主角。寫亨利在1895年至1899年間的創作障礙。托賓形容這位作家的獨白：
亨利思考該如何對安圖森解釋自己的人生。他知道安圖森身為藝術家，一定清楚他寫每一本書，描述的每一次場景，創造的每一個角色，都實實在在成為他的一部份，滲透他的靈魂，多年來久久沒有離去 。
我又如何對待我的書中醫患「歷史人物」？如何建立醫學歷史碎片的「每一次場景」？
父親在病床上半夜醒著、起來走動 ？以前他經常問我，最近寫些、讀些什麼？「學院小說」是歐美文學的一個重要分支。讀過數百本學院小說的蕭瓦爾特(Elaine Showalter, 1941- )，描繪1950年代至今美國的學院生活。她說：「權力結構在學術界內的影響及其外部世界的關係，在競爭和理想主義之間始終存在著的辯證關係—或者說，把學術作為達到目的的手段 ，抑或把學術自身作為目的—」 父親的回答一定是後者。曾寫過老派學院小說的C. P.斯諾(1905-1980)的作品《The Masters》，這本虛實相映中文譯本的〈前言〉很值得細看 。
歷史學者是否可以稱作「過去」及其「現在」的一種「居間者」 ？納博科夫(Vladimir Nabokov, 1899-1977)第一本帶有自傳色彩的創作，即認為「最誠實的中介人」也不可靠：「不要過於相信你可以從『現在』口中了解『過去』。要小心那最誠實的中介人。要記住，別人給你講的故事實際上是由三部分組成的：講故事的人整理成型的部分、聽故事的人再整理成型的部分、故事中已死去的人對前兩種人所隱瞞的部分。」 我告訴父親，正在寫作中的一本手術史似乎寫不下去。為了上述故事的真相第三部分？
不寫作時，有時是黑白電影 時間。彷彿是永遠沒有止盡的雄辯；Stanley Kramer (1913-2001)的作品Inherit the Wind (1960)講的是一件被迫面對的訴訟案 。什麼是「證據」？什麼是「惡意」？兩造律師的攻防；其中一方甚至要求原告的律師轉變成為證人受詢。還涉及媒體的利用操弄。被告律師及媒體報導的話有任何「默示性」 可循？作品中，只是居於配角的一位記者在最後表達他的個人困惑。相信「真相」是什麼意思？不能寫作的人是「那自名為無神論者，從他那黑夜與渴望的屋頂窗子向那無名者說話。」
香港是其中一個「屋頂窗子」。我剛寫了一、二篇手術史的論文，來香港大學發表最初的成果。在港大另一場活動，由梁其姿所長所主持的「當代中國紀錄片系列」，我參與放映後討論。導演叢峰也從北京來了。我只記得：看完這部《馬大夫的診所》紀錄片，卻無法勝任講評，根本說不出話來。
人類的醫療資源的利用往往不是匱乏，而是資源不均或不公的分配 。醫治的過程，經常嚴格意味的「技術」並不是最重要的。如同《馬大夫的診所》病人們需要的傾訴及陪伴，多於醫藥的可能效果。如何體會醫療相對充裕社會的限制，及其和貧窮人的受傷與疾病連結緊密在一起 ？同時也在我們完全意想不到的偏遠之境辨認自己其實相同的貧乏。
多年以後，我看叢峰導演的另外一部作品《有毛的房間》(2015)。歷史作品不是紀錄片。一本書只是日常生活的粗剪(rough cut)所留下的。停止寫作，重閱Peter Watkins (1935- )的Edvard Munch (1974)，得到的並不是真相。如何重演他生命中的最後七年？歷史的長鏡頭，「把他們想像出來的因果關係和歷史邏輯，強行塞進這些複雜的巧合裏面」 ？
＊ ＊ ＊ ＊
做為一個醫學「外史」的學者，我最關心的是手術史是否也是「社會史」（或文化史）的一支？
杜正勝先生具有標誌性的〈什麼是新社會史〉一文，一共列舉十二項新的研究範疇，其中細目包括「針灸、傷寒及其他各科」歷史 。他所說的十二項大綱目，見於楊蔭深(1908-1989)在1940年代的《日常事物掌故叢書》十六大項的寫作規劃 。而杜先生將研究領域分為物質的、社會的、精神的 三層構想，也見於吳文藻(1901-1985)的〈文化表格說明〉一文：用吳氏的話是，「物質底層」、「社會組織」、「精神生活」 。兩人想法一模一樣，沒有注明出處 ？吳文也刊於B. Malinowski (1884-1942)的中文譯本《文化論》（圖三）後。至於楊蔭深「日常事物史」與杜先生新社會史的十二項研究，對照如下：
新社會史 楊蔭深「日常事物史」
1.生態資源 天文地理
2.產業經營 飲料食品、器用雜物
3.日用生活 衣冠服飾、穀蔬瓜果
4.親族人倫 家族親友
5.身分角色 士農工商
6.社群聚落 居住交通
7.生活方式 花草竹木、鳥獸魚蟲
8.藝文娛樂 遊戲娛樂
9.生活禮儀 歲時令節
10.信仰宜忌 神仙鬼怪
11.生命體認 生老病死
12.人生追求 金玉珠寶、文學藝術
新社會史有著「年鑑學派」全面及整體史的想像。如同左派歷史學家E. P.湯普森(1924-1993)轉向民俗學家的資料匯編 。但不出現「生產關係的變革是通過社會和文化來實現的」 適用性。新社會史各個領域或範疇，它們各自的經驗或體驗如Miguel Cabrera等所說：歷史上「新的範疇並不是社會變遷的反映，而是某種區分運作的結果，也就是說，是由既存範疇之間的差異作用或對比關係所造成的。」 然手術史與中醫「各科」間的經驗，不一定是社會變遷的直接反映；而進一步「將經驗問題化，有助於認識到，我們有需要或義務批判性地審查所有的說明性範疇」 。如何持久地思考中國醫學史、身體史研究範疇的「外科化」？
我們細讀岡西為人(1899-1973)《宋以前醫籍考‧外科方論》所列外科各書，外科主要與「金創」、「癰疽」、「瘡腫」、「惡瘡」等連繫一起 。1910年，丁福保編輯的《歷代醫學書目》，其中「瘡腫」一類包含「癰疽、瘰癧、發背、痔漏、外傷等」 。一直到宋代才出現「外科」這個新術語。孟慶雲說：「古時的瘡瘍和金創是外科，而內科叫大方脈。當時外科是帶頭學科」 。瘡瘍、金創等病症，手術都是必須的。在外科的內服藥方流行前，「外用生肌方」也占用藥主流 。
外傷是表證（初期證）？中醫的「風」是什麼？蕭相如即不同意風為外傷獨立的病因：「『金刃外傷後出現的四肢抽搐、角弓反張等症』，是風邪引起的嗎？」 外傷發生潰瘍，如趙洪鈞所說：「病因與證候無必然聯繫。」 外傷病證「不是病因的概念」 。相對審證而求因的內科治療取徑，手術是一種直接知識。
可見的外症的治療，與中醫的大方脈的經驗不同。以外治、手術治療居多的《外科正宗‧癰疽七惡歌》：提到病人「形消瘦，膿清臭穢生，瘡形多軟陷，脾敗不知疼。」患者瘡口已有「臭穢」。脾敗是診斷的依據之一。而因肌肉腐敗太甚，有「不知疼」的身體感。又說：「瘡倒陷，形如剝鱔同，四肢多冷逆，污水自流通。」 爛瘡形如剝開的鱔魚，臭水直流。如何與望診結合，共同形成外科「聞診」的辨識力(discernment)？
手術史的「分期」，其中在明末清初甲乙際會是一個重要的轉折變化 。傅山(1607-1684)的外科是為標誌，有些該用刀的外症都代以內服藥方。例如，腳疽：「世醫用刀割去腳趾，亦是治法，不若此方于補中散毒，起死為生，既無痛楚之傷，又有全活之效也。」 毫無例外，傅山的藥方「惟尚內消」，而與刀針無涉 。如果肌肉潰爛，也不施以清瘡除腐手術？例如，傅山解釋囊癰因飲酒而起：「兩火相合，遂至焚身腐肉，若不急補氣血，則酒毒難消」 。我們對照陳實功的成功手術，不僅感到一種悲哀。如本雅明(1892-1940)暗示的：「對此非常熟悉的福樓拜寫道：『很少有人能明白一個為了迦太基的復興而活著的人是多麼悲傷。』」 我們找不到陳實功手術的師授，他的手術在明末清初也沒有任何後繼傳授的記錄。傅山上述的消極療法成為外科主流。
《傅氏外科》一共21篇，多是長篇大論。傅山的醫學論述主在養心、不恃醫藥：「承教令兄病仍是昨年症，服補劑似不甚宜。但薄滋味、省煩惱」 。在他大量回答他人問病的信函，多是類似的姑息口吻：「醫本不濟，而加以老懶昏昧，實不能精心事此。」 疾痛乃人生常事，傅氏〈敘靈感梓經〉非難：「以醫喻之：知所苦而苦之者，尚活人也，醫得而救之者也；不知所苦而樂之者，則既死之人也，醫安得而救之！」
與陳實功同一時代，孫一奎成書於萬曆年間(1573-1620)的病案紀錄，一位僕役得了外科「跨馬癰」。這位病人先延請一位「外科醫月餘」，病情惡化。孫氏改用補法之湯方（人參、黃芪等），並批評用「寒涼敗毒之劑傷敗脾胃」。孫一奎在病案最後借用另一位「專科唐氏」之口：「今而後知補劑能出膿而加食也，吾儕外科當永識此，以為法則。」 相較常用手術的陳實功外科，孫氏服補方「出膿」法 ，大概是多樣性明清轉型(Ming/Qing transition)的一個支流變化吧 。甚至嚴重外傷大量流血的病案，也誇大內服湯方的有效。例如，江浙名醫李修之（父親崇禎間中書舍人）《舊德堂醫案》第十七則案例，患者夜遇盜劫，自頭至腳計受三十七處刀傷，「筋骨斷折」，歷百日「濃血淋瀝」及「肌肉潰爛」等狀況。這種重傷包括筋肉斷裂也不需任何手術？李氏只用「養營湯大劑服二十帖，瘡口盡斂，飲食亦進，至百帖即能起坐。」 真神乎其技。與並行的大補湯方治療及其他較為溫和的療法 ，手術療法無疑是一種「反常的技術」 。而中醫外科是否如有些學者所說的：「中醫不擅長外科，這樣的認識和評價並不是中國人發明的，更不是中醫自己」 ？這裡的「外科」包括不同形式的手術嗎？早在十八世紀英國政府代表團對中醫的觀察：「中國的保健情況非常落後。」「中國的外科知識比其他科更落後」 。
我這本書反覆申論中醫外科的肌肉身體。《金匱玉函經》論及：「針肌肉者，勿傷筋膜」 。肌肉及其相關筋膜，如果針或刀傷將持續潰爛甚至無法修復。成無己《注解傷寒論》（1147年）：「陽明主身之肌肉」 。內治外症多由脾胃內傷入手。晚至鄭觀應(1842-1921)的《中外衛生要旨》雖受西醫感染，其中所述「肉筋發力」、「肌豐肉肥」等 ，術語與功能描述都見於傳統中醫及其他史料。例如，沈蕙風《眉廬叢話》：「左文襄體貌魁梧，豐於肌」 。鄭氏亦相信法術、數術，其衛生觀近中國歷來的「修養之術」 。
中醫外科之病證，其病因多稱為「毒」。論者列為熱病之一：「外科病變多露于外，所以治療重在局部，且不忽視整體治療」 。在傳統方劑，如朱顏(1913-1972)所說：「也使用所謂『消毒』、『敗毒』、『化毒』、『拔毒』等方藥」 。這種「內科化」傾向，在明清醫學有不同的類型。中醫第一本題名「內科」的醫籍為薛己(1487-1559)《內科摘要》。「內科」指的是內傷，特別是脾胃內傷 ，與歷來的外感病證、瘡瘍有所區分。而以《傷寒》治外證又是另一種內治法。這裡的「傷寒」不是古法復興，其應用在明清外科是為新的風尚 。
中國歷史上的手術因死亡的經驗案例而消失、式微。例如，王同軌的筆記《耳談》(1597)〈婦人幽閉〉：「傳謂：男子宮刑，婦人幽閉，皆不知幽閉之義。今得之，乃是於牝剔去其筋，如制馬、豖之類，使慾心消滅。國初常用此，而女往往多死，故不可行也。」 其法，手術女性陰部筋肉。「幽閉」也是一種宮刑。類似對動物的閹割術。其他手術後果「往往多死」應是通例。
明代李子田筆記《黃谷䜈譚》多處醫藥之議論。如我在書中討論的醫學「王道」。李子田質疑：「古人治病多主於攻，後世醫術但為保守元氣之論曰王道也。王道也取名美而望效尠。此古今醫道之大歧也。」 李氏分別古、今醫術，所謂「攻」法如刀針、手術。他更指李東垣(1180-1251)醫學為此一類風氣倡導者及代表：「夫疾而用攻，自是古法。後醫絕不敢用。曰我王道也，王道也。此余所以素不滿於李杲、朱彥修（建民按，朱丹溪 ）輩也。」 在各類治療方式，李子田更批評湯方是「醫家之下著」（圖四書影）：
上古治病，湯液醪醴甚少，其有疾率取空穴、經隧之所統繫。視夫邪之所中，為陰為陽而灸刺之，以驅去其所苦。觀《內經》所載，服餌之法纔一二，為灸者四三，其它則用鍼刺，無慮十八九，鍼之功大矣。厥后方藥之說盛行，鍼道遂寢不講。灸法亦僅而獲存。鍼道微而經絡不明，經絡不明則不知邪之所在。求法之動中機會，必捷如響，亦難矣。右至正間（按元代年號）明醫滑壽著《經絡發揮》序略也。余往在留都，嘗語諸醫曰：「湯藥者，醫家之下著」。諸醫咸瞪目莫喻，正以此也 。
相較刀針之術，李子田以為湯藥治療較易。他直接批評其時醫生，獲得「瞪目莫喻」的反應，表達了「外治法」衰微的變化 。李氏以「上古」針刺占十之八九、「僅而獲存」等形容另一種治療方法的盛行。手術之傳，代降而微。傳統中醫如何成為現代沒有手術 的「中醫」？手術在其間的變化是一種「空隔」 。歷史上「客觀偶然」(hasard objectif)的手術個案，揭示「古今醫道之大歧」所在。
我在這本書利用多種「日記」史料。明清時期日記數量極多，個別作者不一定留心醫藥的記載。例如，翁曾翰(1837-1878)對親友、他人的病症有如醫家病案。翁氏為名臣翁同龢之姪。其日記多記翁同龢生活小事。如外科直接看腰部癰疽：「叔父三次召見，因聖體腰癰較劇，敕諸臣斟酌醫藥。榮祿奏有祁某者，漢軍旗人，年九十餘，精於外科。立傳入內看視，據云部位非腎俞穴，可治，宜服十全大補」 。這裡的叔父即翁同龢。又「聞杜雲巢先生病歿，輾轉在床將及一年，近似石疽腫潰，竟至不起，可傷也。」 潰瘍長達一年而死。醫藥有限，即迹以昩，只能靜養。例如，「叔父昨服柴胡，夜間肝氣轉覺刺痛，今日靜攝不服藥。」 而且，每個傷患情況不一，經常不治。又如「昨夜五更，車夫李二忽自持刀抹傷脖子，急為救治不效，午間遂殞命矣」 。車夫自刎，傷重至隔日而死。死亡的過程真漫長啊。這則案例經急救，相較陳實功的縫合手術，「不效」方是實錄。
人類是否可以稱之為「手術人」？現代「手術」的發展，已經成為一種極尖端的身體「改進技術」(enhancement technologies)。現代手術所產生的問題，被Paul McHugh質疑過度地「利用手術」 而做不當的運用（見本書〈楔子〉）。在不同時間，我問父親是否願意接受骨折手術？他會說什麼？寫學院小說的科學家C. P.斯諾也成為另一部學院小說的主角。約翰‧卡斯提(John Casti)《劍橋五重奏》提到「切蛋糕」與「轉播音樂會」雖然都是從事某種分割，但兩者並不同。手術類似前者。故事中的斯諾說：「因為我們已經習慣把自己當成實體，而不是過程。所以把自己當成是實體的論證其實是支持身體延續論者的說法。」
父親病榻上「筋骨斷折」，醫生建議必須快點接受骨折手術。我整理父親的遺物，留下一張沒遞出的、已經簽好名的手術家屬「同意書」。還留著另外一張老照片（圖五）。這張團體照片右方掛著「軍郵幹部訓練班」的牌子。他應該很懷念穿軍裝的郵人生活。1959年拍攝的，我就快出生了。我出生那些年間流行小兒麻痺，一種高熱、會導致殘疾的傳染病。父親下班後抱著我在通化街的郵局職務宿舍巷弄散步，總小心翼翼。
我無法決定父親的手術與否？離開美國不到三年後，我有機會到「安娜堡」參加一個醫學史會議（本書後的附錄二即是會議論文） ，但不想去。讓‧波德里亞(Jean Baudrillard, 1929-2007)的《美國》形容「這個社會的『外觀』(look)帶有自我宣揚的性質。」 美國人的友善微笑，「從來不是對著他人的，每次總是對自己的微笑。」
安娜堡會議中，最引人注目的是在室內也戴著帽子的Michael Sappol。他有一本討論十九世紀美國醫學史「盜屍」歷史的作品 。這類的軼聞，或中醫的病案（如上述李修之的病案）是不是有些帶著若干「娛樂性」成分？他是否看過Robert Wise (1914-2005)的電影作品：The Body Snatcher (1945)？電影中的配角是從事屍體買賣老馬車夫，他一直不願放棄這個工作不只是因為金錢而撙持自尊心。Sappol說寫下醫學文本的人不一定樣樣實作過。偷屍體販售的人只做不寫作。
夜裡在大學城內散步。華麗的Michigan Theater上空星星迢迢。您來了？樹樹息眠，萬暮無邊。一家書店架上正展示義大利思想家Bifo (1948- )的英文新書，副題是Mass Murder and Suicide 。他的末日預言，新自由主義製造的無窮盡負面競爭 ，結果是「大屠殺」及相關的「自殺」。
我懷疑看待「寫作障礙」這件事。大陸學者王曉明的《潛流與漩渦》，研究許多其實非常能寫的多產作家；從他們作品談形式不一的「創作心理障礙」。每一次障礙之後，是否可能產生比之前更好的作品？王曉明一段哀感值得細讀的話：
當籠統蘊釀的時候，他可以深深地沈浸入自己的那些苦悶，一進入具體的構思和表達階段，他卻下意識地要克制住自己，不願意忘情地傾吐苦悶；他分明是被那種悲憤絕望的激情驅迫著提起筆來的，可寫到一半，另一種不願意被這激情壓倒的本能，又會愈益有力地牽制住他。我總覺得，無論一個人在世俗的生活當中多麼窩囊，只要他還能夠沈醉在個人的神思遐想裡面，能夠暫時地忘卻現實，他就還沒有完全被現實擠扁，他的心靈還有一點點自由 。
這是一個漫長過程，似乎也只有在寫作剛剛開始的時刻，才享有一點點的自由。這本書是「現實」留下的紀錄。也是一種生活的唁辭。
一本書的「完成」是危險的比喻。也許從家人、孩子的一句話開始的。當他長達數年病臥時無言鼓勵，賜予我再一次寫下去的存有自由。這一刻繼續寫作。
李建民序於南港大坑溪旁
2016年2月16日四稿
慶祝史語所90周年慶（2018年）
目次
獻給──Joan Kleinman夫人
自序──重訪：馬大夫的診所
楔子──純粹手術
第一章 前言──反常手術
第二章 本事──雙喉斷裂縫合手術
第一節 陳實功手術的八個術語
第二節 手術「如劈柴」──手術認識觀
第三章 「先例」分析法及意義
第一節 縫合手術的「先例」
第二節 「陳實功手術」的改寫
第三節 中醫治療方法的「例外」──「後陳實功」年代
第四章 結論──手術史觀
後記
跋
附錄一 中醫手術與肌肉的身體觀——什麼是「中醫問題」？
附錄二 清代手抄本《瘍醫探源論》考釋
清代朱費元《瘍醫探源論》手抄本（上海中醫藥大學藏，首次公佈）
英文摘要（English Abstract）
本書的插圖及出處
自序──重訪：馬大夫的診所
楔子──純粹手術
第一章 前言──反常手術
第二章 本事──雙喉斷裂縫合手術
第一節 陳實功手術的八個術語
第二節 手術「如劈柴」──手術認識觀
第三章 「先例」分析法及意義
第一節 縫合手術的「先例」
第二節 「陳實功手術」的改寫
第三節 中醫治療方法的「例外」──「後陳實功」年代
第四章 結論──手術史觀
後記
跋
附錄一 中醫手術與肌肉的身體觀——什麼是「中醫問題」？
附錄二 清代手抄本《瘍醫探源論》考釋
清代朱費元《瘍醫探源論》手抄本（上海中醫藥大學藏，首次公佈）
英文摘要（English Abstract）
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