心的時差：敘事醫學倫理故事集（精神醫學篇）

◆內容簡介
精神科Psychiatry的字源Psychey在希臘文中意為「蝴蝶；心靈」，原型是神話故事中的公主賽姬。蝴蝶與心靈皆象徵著一種變化的可能。
《心的時差》敘述了醫學生在實習過程中與精神科病人相遇的故事。這些故事就像人間的縮影：無論病人或實習醫學生，所有故事中人都不斷經歷著學習、適應與轉化。在各種關係的拉扯中，所有受苦心靈皆渴望蛻變，期待能破繭出蛹化為蝴蝶。從故事中，讀者能見證醫病間令人動容的倫理召喚，由衷升起回應他者的最單純願望：期望有一天，人們將「如同神話中的賽姬甦醒一般，迷失的心靈終將返回。」

◆本書特色
1.本書以「敘事倫理」（Narrative ethics）為題，讓醫學系學生記錄下實習的過程，
一起討論，編撰成冊，做為後續省思與解析的依據，除了替醫學知識提供第一
手的臨床經驗外，更在理論的詮釋，指出被科學數據掩蓋住的真相。
2.本書的結構分為實習醫學生的觀察與紀錄、反省迴響與醫師解析三個部分，交
互辯證、應用，重新思考醫學教育與醫療現場的醫病關係。

◆專業解析
實習醫學生這五個字所代表的，首先就是這樣一種不可思議劇烈的過渡性過程的起點。而他們所給出的臨床倫理案例書寫，也是試圖去表達，在這種非常特殊的遭逢裡，發生了什麼事。這既非醫師與病人的遭逢， 也不是人際間偶然的相遇，這是每個醫療人員都曾經歷過，但無法持久、無法逆轉的一個劇烈變動階段。
――謝朝唐（精神科醫師，現為法國巴黎第七大學精神分析與心理病理學博士候選人）

倫理故事有兩個目的，一是對過去經驗的理解整理，二是對未來行動的參與承擔。在這些故事裡面我們發現了「他者」也發現了「自己」，以及我們在行醫過程中需要持續面對和思索的臨床「問題」。指導幫助我們尋求解答，而真正的問題需要不斷回答。倫理故事並不是要「指導」我們解決問題，指導在醫學教育中並不缺乏。但同樣地，我們也需要另外的東西，這個另外的東西非常難被指導，尤其是對長期接受指導的人來說。這另外的東西超越知識和事實之外，它是不可被教的，只能被發現。發現是透過關心發動的，讓我們去發現故事的縫隙，去進一步思考行動的可能。
――唐守志（居善醫院主治醫師、晴天診所兼任醫師）

實習醫學生的身分，在醫療團隊中的角色，相較於實習醫師，住院或主治醫師，以及護理或相關醫療團隊而言， 是較為模糊而未有明確職責分掌的。這種模糊的角色定位，有時會讓實習醫學生感到焦慮或不知所措，但有時也因為這種模糊，能夠讓實習醫學生的臨床視角，不被已然清楚界定的職責與角色所限，而保持著對病人，其他醫療團隊與自己互動中的現象的好奇。且在其他醫療團隊或同儕，或醫學以外如人文領域師長的促成中，創造了一種潛在空間，能聆聽交雜在臨床知識與專業學習中沉默的敘事，進而能清理出聆聽與發現意涵的內在心理空間。
――沈眉君（兒童青少年精神科專科醫師、前桃園醫院精神科主治醫師）

林慧如
高雄醫學大學人文藝術教育中心副教授。
學術專長為哲學、現象學、倫理學。
近年研究重點為敘事醫學倫理研究、跨專業醫學倫理教育等。目前特別關注倫理及情感敘事研究，希望以後現代敘事學進行醫學倫理之人文化革新，推動有感的醫學人文教育。

王心運
高雄醫學大學醫學系副教授。
學術專長為現象學、倫理學、科學哲學。
目前研究重點為醫學人文課程規劃，敘事醫學倫理等等。此外結合個人身體現象學以及情緒的研究，希望發展醫學內的情意教育。本書的內容即是現代醫療與臨床倫理激盪下的最好結合。

專業解析 
實習醫學生這五個字所代表的，首先就是這樣一種不可思議劇烈的過渡性過程的起點。而他們所給出的臨床倫理案例書寫，也是試圖去表達，在這種非常特殊的遭逢裡，發生了什麼事。這既非醫師與病人的遭逢， 也不是人際間偶然的相遇，這是每個醫療人員都曾經歷過，但無法持久、無法逆轉的一個劇烈變動階段。
——謝朝唐（精神科醫師，現為法國巴黎第七大學精神分析與心理病理學博士候選人）

倫理故事有兩個目的，一是對過去經驗的理解整理，二是對未來行動的參與承擔。在這些故事裡面我們發現了「他者」也發現了「自己」，以及我們在行醫過程中需要持續面對和思索的臨床「問題」。指導幫助我們尋求解答，而真正的問題需要不斷回答。倫理故事並不是要「指導」我們解決問題，指導在醫學教育中並不缺乏。但同樣地，我們也需要另外的東西，這個另外的東西非常難被指導，尤其是對長期接受指導的人來說。這另外的東西超越知識和事實之外，它是不可被教的，只能被發現。發現是透過關心發動的，讓我們去發現故事的縫隙，去進一步思考行動的可能。
——唐守志（居善醫院主治醫師、晴天診所兼任醫師）

實習醫學生的身分，在醫療團隊中的角色，相較於實習醫師，住院或主治醫師，以及護理或相關醫療團隊而言， 是較為模糊而未有明確職責分掌的。這種模糊的角色定位，有時會讓實習醫學生感到焦慮或不知所措，但有時也因為這種模糊，能夠讓實習醫學生的臨床視角，不被已然清楚界定的職責與角色所限，而保持著對病人，其他醫療團隊與自己互動中的現象的好奇。且在其他醫療團隊或同儕，或醫學以外如人文領域師長的促成中，創造了一種潛在空間，能聆聽交雜在臨床知識與專業學習中沉默的敘事，進而能清理出聆聽與發現意涵的內在心理空間。
——沈眉君（兒童青少年精神科專科醫師、前桃園醫院精神科主治醫師）

推薦序
真相看不見的重量／蔡錚雲（國立中山大學哲學研究所教授兼所長）
「蘭姆酒」與「玫瑰鹽」／陶宏洋（高雄榮總呼吸治療科主任）
初心／許敏桃（高雄醫學大學護理學系教授）

編者序：回首原是向前／王心運

導讀：剎那真實的光與影／林慧如

第一篇 記一段過早的相遇

01 精神病房裡的蝴蝶
02 裂縫微光
03望天堂的雨輕輕灑落
04必經之路
解析1：記一段過早的相遇

第二篇 故事充滿縫隙

05 願望――精神科病房日記
06 阿月的故事
07 無題。精神病房的雜亂想法
08 高粱
解析2：故事充滿縫隙

第三篇　敘事待發的聆聽空間

09 吵鬧的混亂世界
10 求救訊號
11 凱旋門後
解析3：敘事待發的聆聽空間

醫學小學堂

阿月的故事

「這裡是我的最後一站，蔣公已經迫害我十七年，醫生我是很相信你，才跟你說，下次你就要在電視上看到我了……我王八弟弟他……」阿月已經講了三十分鐘沒停歇了，護理師見怪不怪從長廊走過；而醫師好不容易找到她換氣的瞬間，才成功把話題結束走向另一個病人。窗外很熱，精神科病房很冷。
阿月是整個急性病房的大姊頭，年約五十多歲，在躁症沒有發作時就像風紀股長，病房的人也都習慣有她這一號人物存在，做人海派的她留著一頭及肩捲髮，身材微胖，穿著拖鞋喀拉喀拉，拉著大嗓門，常常在唸兒子女兒不來看她，在這裡像個大媽似的照顧大家，我想是情感投射吧？這些舉動剛好填補她心中的缺口。
這裡是五樓急性精神病房，要進去必須要在四樓的樓梯和對講機確認身分後，方可開門進去，上到五樓直達護理站。為了保護醫務人員，進去病房還要再開一道單向才能開啟的門，就是這樣重重關卡才能讓人放心，畢竟這裡的病友有時會做出乎意料之外的舉動。這天聽說要轉來一位十六歲的男孩，名叫
小愷，和阿月最小的兒子差不多大，因為腦炎產生癲癇的後遺症，吃了幾年藥後動了胼胝體切除術，但之後就變得易怒、不說話、不與人親近，而且有暴力傾向。目前一個月還是有十來次的廣泛性發作，病情十分不穩定，像是持續膨脹的氣球已達爆炸邊緣，家人的耐心也接近疲乏。小愷母親帶他跑遍全臺尋求幫助，任何能讓兒子變好的機會都試過了，但換來的卻是一次又一次的失望，無奈下只好輾轉來到這邊，尋求一個喘息的空間。
「走開! 你走開!」突然的高分貝劃破寂靜的病房，這是小愷沉默三天後唯一的話。主治醫師之外的人都被嚇得後退三步， 只有醫師依舊以溫柔、堅定的語氣叫他吃藥。但不管怎麼做， 小愷還是蜷曲著身體，把被子拉到頭上包住自己不理睬任何人。僵持一陣子之後，小愷勝利了，我們只能宣告撤退，轉向小愷的媽媽。
小愷媽媽說：「真的沒地方可以容得下我兒子。五年來什麼方法都試過了，每天光吃藥這件事就讓我快爆炸了。要不是沒吃藥他就一直發作，我才不管他。臺灣的醫療真的讓我很痛心，沒有一個地方救得了我兒子。」
醫師說道：「我們知道小愷的狀況，這需要一些時間，你也要給自己一點時間。」
小愷媽媽淚眼婆娑，釋放著這陣子所累積的心理壓力，淚珠沾濕公共空間的桌椅。站在醫療團隊最後的我也忍不住紅了眼眶，只好把口罩戴上，掩蓋自己的表情。這不是我第一次覺得很無力，上次是阿月提到想回家的事……。
這樣的大戰每天都在上演，也許是因為媽媽二十四小時待在身邊的關係，小愷變本加厲，負面情緒一天比一天明顯。最後主治醫師決定要求小愷媽媽離開幾天，讓小愷試著獨自面對問題，失去保護傘之後也許狀況能有所改善。從無時無刻看顧，到每天只來病房兩小時，小愷媽媽的不安完全寫在臉上，但照顧精神疾病本就是長期抗戰，再不安也只能照做，只求這樣的做法真的能有效……。
持久戰在精神科無法避免，對於照顧者而言，長期照顧會讓人心力憔悴。精神病人就是需要無時無刻的照顧，現實生活又不能因此停擺，那該怎麼辦？送到療養院或是日間照顧中心，就代表不關心或放棄病人嗎？現實的天秤該倒向何方，著實讓人摸不著頭緒。小愷人生的持久戰才剛在上半場，輸贏還沒定論。
阿月剛幫頭痛的病友按摩完，穿著按摩連鎖店的衣服走向了自己的房間。她做按摩業已經十七年了，恰好跟所謂「蔣公迫害」的時間相同，這巧合不禁讓人莞爾一笑。她也挺自豪自己一手功夫，哪位病友有肩頸痠痛，也是都會「做口碑」的幫忙一下，大家都說出院之後會再去按摩店，回味一下阿月的手勁，氣氛頓時溫暖起來。
阿月還沒走到自己的房間，看到一群護理師從小愷病房垂頭喪氣走了出來，看來今天又沒吃藥了。阿月走了進去，看到小愷躺在床上一動也不動，湊過去聽到他唸唸有詞「媽媽是不是不要我了……」阿月說：「怎麼會呢？你媽媽只是先回去休息一陣子而已。」
可能一樣是病友，比較容易觸碰彼此吧？阿月竟然能讓小愷乖乖吃藥，大家看到也覺得不可思議。這天下午，阿月反常地沒有提蔣公的事情，而是一直待在小愷的病床旁邊，解釋小愷媽媽回家休息的事，直到晚餐時間才離開。阿月後來才說： 「我家人才不要我了吧。」
在這邊住久的人，都有一陣一陣的矛盾情緒，有時候會哀怨家人或是社會局把自己丟在這邊，每天按表操課，沒有自我；突然又替家人找理由，說了解自己的狀況需要有人照顧， 但家人要工作，覺得這樣也好，不會拖累別人；有時候又覺得世界不公平，把自己關在這裡失去自由，一秒都待不住；但更多時候是木然，對病房裡任何事物都提不起勁了，或許不要想太多，才是比較適合這裡的生活方式。
和小愷接觸後，阿月都會在他不吃藥的時候過去協助，小愷也慢慢能控制情緒，雖然依舊不與人說話，至少還願意聽， 算是很大的進步。阿月也在照顧小愷的過程中獲得心情的慰藉，畢竟已經好一陣子沒看到自己的孩子。
阿月上次和家人通電話後，情緒低落了整整一個星期。經過了這幾週的調適，阿月覺得準備好了，決定再打通電話回去給跟她感情不好的弟弟，希望他再來看一下自己。阿月住在這裡一陣子了，也開始嚮往外面的生活，儘管還是會幻聽和妄想，她也想要出院。然而，若要出院需要有家屬的保證，確保回到日常生活後，還是有人可以照顧。也許是因為小愷的關係，阿月覺得自己好多了，所以充滿希望地撥通了電話。
「你不要回來，就算回來我也不會幫你開門的！」
「嘟嘟嘟……」
電話那頭瞬間無聲，阿月以為這一次會得到正面的回饋，卻依然得到這樣的回應。她突然情緒失控，整個躁了起來，瞬間斷掉理智線，摔了電話，坐在公共電話牆邊，對著天花板喃喃自語：「我要出去，我待不住了，蔣公要我去改變這一切，你們把我從這家醫院關到那家醫院，現在又把我關到這裡不讓我出去，我的最後一站就是這裡了，我不會再麻煩別人，我要結束自己的生命！」
阿月在公共空間靜不下來，一直走動，嘴裡唸唸有詞，我在遠遠的地方看著、想著，如果病人真的不想住院了，我們有權利要求她一直住在這裡嗎？是因為她違反了公共利益或是其他的原因？若是違背病人的意願把病人關在這裡，沒有違背人身自由嗎？我們要遵守對病人的承諾？還是家屬的請託？一時之間所有的問題湧上心頭，我看著阿月的煩躁，突然失去思考的能力，只覺得她有點可憐，像是被迫囚禁的犯人。我們治療了疾病，但真的有治療到病人嗎？
後來阿月就沒回來了。她請假回家，主治醫師打電話到她家時，被接起來又掛斷，大意是說她不想回來了，在這邊待太久、沒自由，待不住了。
治療精神疾病是場硬仗，很多時候覺得病況受到控制，穩定了好一陣子，以為痊癒之後，又突然發作，一切又要重新開始。情緒穩定的病人，有時又因為某個事件影響，把好不容易維持的平衡打破，所有努力付諸東流，就像阿月這次的爆發， 控制了好多年的穩定，卻又在這時功虧一簣。
不過，治療的關鍵還是病人的就醫意願，如果病人本身病識感不足，家庭支持就非常重要，能夠給予很大的幫助；阿月家庭的支持十分薄弱，這時醫療的角色就是一個引路者，把所有對病人好的事物串聯在一起。
但是，這個引路者能干涉的範圍有多大呢？家屬或病人本身不願意再接受治療的時候，我們該怎麼做？
一群實習醫學生請護理站裡的警衛幫忙開門，從病房出來的單向門就會打開，欲進去或離開急性病房都受到嚴格的管制。
「要請人開門才能出來，真是不方便。」我對隔壁學長說。
「請人開門就可以出來，真是方便。」學長答。