物理治療的醫學文件撰寫

本書以物理治療師的角度，介紹如何製作一份高品質的治療紀錄。全書函蓋內容完整，不僅包括初始評估/檢查紀錄、治療期間紀錄、結案紀錄、以及像是電話通訊紀錄、拒絕治療紀錄、和特殊事件報告等，還有許多範例及圖表，極有助於讀者融會貫通，可大幅提高學習效果。

本書特別是針對物理治療生 (PTA) 所撰寫的，作者首先說明物理治療師和物理治
療生在醫療文件製作上職責的不同，並詳述物理治療生所需要了解的醫療文件
製作方式。由於物理治療生最主要負責的是進展記錄，因此，本書主要的篇幅在介
紹如何製作一份高品質的進展記錄。除此之外，作者還對其他物理治療文件記錄
加以說明，例如：初始評估／檢查、治療期間記錄、結案記錄、以及像是電話通訊
記錄、拒絕治療記錄、和特殊事件報告等一些較特殊的記錄。

譯者覺得本書除了內容豐富、解說詳盡外， 在書中還包含了許多範例及圖表，來
幫助讀者融會貫通，另外，由於作者在每一章節的開始，列出學習目標，幫助讀者找
出此章節的重點，並且在章節結束前，設計了複習題以及練習題，讓讀者能加強記
憶，大大地提高了學習的效果，這是一本值得閱讀的好書。

──劉文茜

第一部　為何要做文件記錄？............1

第一章　文件記錄簡介............3

學習目標 3
前言 3
文件記錄及其重要性 4
物理治療師／物理治療生在職責及文件記錄角色的演變　6
文件記錄在患者醫療照顧上所拌演的角色 8

第二章　文件記錄的內容............13

學習目標 13
前言 13
資料 14
需醫療的問題 15
治療計劃或行為 17
目標及治療結果 18
治療計劃的實施記錄 18
治療效果 18
物理治療師所做的檢查／評估 18

第三章　內容的架構及呈現............27

學習目標 27
前言 27
醫療記錄的整理 28
文件記錄內容的整理 29
內容的邏輯順序 32
內容呈現的形式 33

第二部　如何做文件記錄............49

第四章　撰寫內容：指導原則............51

學習目標 51
前言 51
進展記錄 51
製作法定文件記錄的原則 52

第五章　撰寫內容：主觀資料............61

學習目標 61
前言 61
主觀資料 62
整理主觀資料 65
撰寫主觀資料 65
疼痛 66

第六章　撰寫內容：客觀資料............75

學習目標 75
前言 75
客觀資料 76
整理客觀資料 76
撰寫客觀資料 76

第七章　撰寫內容：診斷、功能性治療結果、目標及治療效果............95

學習目標 95
前言 95
解釋評估記錄中的資料內容 96
解釋進展記錄中的資料內容 99

第八章　撰寫內容：介入計劃............113

學習目標 113
前言 113
介入計劃的內容 113

第九章　其他文件記錄的責任............119

學習目標 119
前言 119
保密原則 119
電話通訊 121
患者拒絕治療 122
特殊事件報告 123

第十章　文件記錄總結：學習引導............131

評論進展記錄的指導原則 139

參考書目............157
詞彙表............158
附錄 A　縮　寫............162
附錄 B　記錄介入............165
附錄 C　口述原則............166
附錄 D　複習題答案............167
附錄 E　練習題答案............174
附錄 F　物理治療文件記錄指導原則............195
索　引............201