重症醫學與護理

這是一本由服務於加護病房團隊所合編的書籍，其編排方式分為總論、監測系統、重要疾病之處置及附錄等章節。附錄中包含腎衰竭的藥物劑量之調整、營養狀況評估及常用藥物指南。本書每一章節都是由具有多年重症照護經驗醫師所執筆。此外，在疾病處置之章節特由資深護理人員依臨床個案之實例導出護理問題及病人之護理措施。文中沒有深奧艱澀的理論，對從事臨床實務的讀者較易閱讀，希望讀者能分享作者之臨床經驗，以提昇重證照護之品質。本書針對重症醫療的關鍵處置及監測系統來作介紹，可作為加護中心、急診室以及每位醫療工作者，包括醫師、護士、呼吸治療師以及每位從事重症照顧者不可或缺的一本參考書。

林少琳

高雄榮總加護醫學科主任、陽明大學醫學院副教授、美國南加州大學醫學中心進修、美國加州大學洛杉磯分校西達山奈醫學中心進修，美國心臟學院院士、歐洲心臟學院院士高級心臟救命術指導員、急救加護醫學會重症醫學會專科醫師會員及專科醫師指導醫師，基礎重症醫學指導醫師

【編者序】在國外，重症醫療已不再是一門年輕的專科。早在1950年代，流行性腦脊髓灰質炎風行全球時，重症醫療即興呼吸治療一起起步。當時，最普遍的問題是對人造氣道(Air way)，機械換氣法(mechanical ventilation)，及心肺復甦(CPR)的需求，因為麻醉專家對這些急症非常熟悉，因此，在整個1960和1970年代，麻醉專家在歐洲及北美洲兩地對重症醫學投入最多。在1980年代美國的內科醫師和小兒科醫師，對重症醫學的興趣最高。在1960年代末期創傷中心(trauma center)的外科醫師同樣對重症醫療產生興趣，之後，這些外科醫師經常是加護病房中心的重症醫療專家。漸漸地，胸腔科、心臟科、神經科、神經外科、心胸外科、創傷科，及移植外科的醫師們對他們重症病人的醫療也顯示了特別的興趣。重症醫學有一些很重要的特質，包括病人本身有著多重器官衰竭的複雜問題，需要投入全部精神的照顧，更需要投入許多成本和時間，並且時時充滿壓力，需要反應靈敏的大腦和一雙巧手，以前所謂的治療準則很可能幾年後就會有所修正，所以更需要自我不斷的再教育並吸收新知，這是每位在該領域工作的同仁不可不知的。然而本書的主題在國內依然未受到應有的重視，很遺憾，一門如「重症加護醫學」如此複雜、重要的學問，仍然被內科醫師認為只是其他領域的次專科而已。如本書的完成，應感謝這麼多分別來自不同領域的醫師們對於重症加護的重視及協助。重症醫學包括了病危病人轉院運送過程的處理，和必要時採取其他專科的醫護人員的建議。重症加護專科醫師對於治療病人的角色，隨著人們平均壽命的增加，病人的期望提高，和治療方式的多樣化，將會越來越重要。相對的，這也造成病患對於重症加護的設備和人員的需求更為增加。重症加護所要處理的，通常是非常複雜的狀況，因此重症加護專科醫師必須擁有廣泛的知識與技術，重症加護專科醫師不僅要有豐富的臨床經驗和處置能力，對於新的治療方法或設備也必須時時注意，因重症加護人員常會面臨醫療與道德的兩難局面，造成他們承擔越來越高的壓力，理想中，一位重症加護專科醫師需要成為一位萬事通，而且成為大多時候的領導者。但事實上，一個人很難精通所有廣大的領域，因此重症加護醫學也強調平時即必須集合多個領域的專家，緊密的合作，來處理各種問題。在面對病人的時候，必須整體考量病人的情況，以問題為導向，更需要配合病理生理上的知識。因此如何快速地去整合現代不斷更新的知識，納為己用，是項重要的課題，而這本重症臨床醫學是一本有關成人重症醫學與護理學的參考書，他可以符合大部分在ICU工作人員的要求，這本書並非在每一項相關知識上作非常繁瑣的介紹，而是應用淺顯易懂的文字，使你更快速的切入重點找到所要的訊息，這比從龐大的工具箱向大海撈針般的尋找所需，來的有效率多了。本書不擬討論新生兒或兒童的重症醫學，只針對成人重症醫療的關鍵處置及監測系統來作介紹，我們相信本書可作為每一加護中心、急診室以及每位醫療工作者，包括醫師、護士、呼吸治療師，以及每位從事重症照顧者不可或缺的一本參考書籍。這本書從民國八十九年三月起開始編輯作業，一直到出版發行，歷時將近兩年才完成，我們加入許多新的觀念，譬如李琳大夫帶回Duke大學ICU積極治療之精神；陶宏洋主任介紹Mayo Clinic呼吸及重症治療之觀念，洪堯民大夫將舊金山醫學中心毒物學觀念加以臨床應用；孔明河大夫將Duke大學進修時常用之藥物指南給大家分享；萬樹人大夫將美國重症研究所所學到之經驗提供給大家，邱春旺大夫介紹他在印第安那大學學到之心律不整知識等等。此外，本院許多菁英也投入許多心血，他們的努力使得這本書在短短的時間之內得以付梓；更謝謝ICU的護理同仁，在繁忙的臨床工作之餘所投入的時間及心力，和焚膏繼晷的努力；我們也非常感謝那些辛勤的研究助理提供非常多的協助。我們希望這本書將不只對重症醫療的醫護人員和其他ICU的專家有幫助，同樣也對所有的實習及住院醫師，護理工作人員都有所助益。

林少琳

第一篇 總論

第一章 加護病房之叮嚀(林少琳)

第二章 重症病患之疾病嚴重程度評分系統(孔明河)

第三章 藥物濃度的監測(曾碧萊)

第四章 藥物的交互作用(曾碧萊)

第五章 腸胃倒灌食(黃秀華)

第六章 休克(孔明河)

第七章 靜脈營養(黃秀華)

第八章 動脈血氣體分析之臨床判讀(陶宏洋)

第九章 止痛、鎮定與肌肉鬆弛劑的使用(李琳)

第十章 呼吸器的臨床應用(李琳)

第十一章 體液及電解質平衡異常(洪堯民)

第十二章 加護病房常見之精神障礙(張正和)

第二篇 監測系統

第十三章 監測系統之設立、校正與測量(林慧屏)

第十四章 呼吸系統監測(陶宏洋)

第十五章 Pulse Qximeter and ET CO2 (李琳)

第十六章 血行動力學的監測(孔明河)

第十七章 顱內壓監測與控制(董明正)

第三篇 重症疾病之處置

第十八章 急性冠心症(林少琳)

第十九章 心臟衰竭及肺水腫(林少琳)

第二十章 高血壓急症即主動脈剝離(孔明河)

第二十一章 肺動脈栓塞(孔明河)

第二十二章 心律不整(邱春旺)

第二十三章 急性呼吸衰竭及呼吸窘迫症候群(林志洵)

第二十四章 急性腎衰竭(洪堯民)

第二十五章 血液透析術之適應症(洪士元)

第二十六章 癲癇持續發作之處理(李欣蓉、林少琳)

第二十七章 內分泌重症之處理(林志洵)

第二十八章 敗血症與多重器官衰竭(萬樹人)

第二十九章 加護病房之感染管制(顏慕庸)

第三十章 瀰漫性血管內血凝症(王玉祥)

第三十一章 血液成分治療(許健威)

第三十二章 上腸胃道出血(許健威、羅錦河)

第三十三章 食道靜脈瘤出血之治療(羅錦河)

第三十四章 肝衰竭(陳文誌)

第三十五章 急性胰臟炎(許健威、羅錦河)

第三十六章 急性腸道出血(林其斌)

第四篇 毒物學及其他

第三十七章 加護病房常見之中毒(洪堯民)

第三十八章 有機磷農藥中毒(李柏滄、鍾孝民)

第三十九章 急性巴拉刈除草劑中毒(洪堯民)

第四十章 一氧化碳中毒(洪堯民)

第四十一章 三環抗鬱劑中毒(洪堯民)

第四十二章 以醯胺酚中毒(洪堯民)

附錄一 腎衰竭、血液透析時藥物劑量之調整(曾碧萊)

附錄二 營養狀況評估及公式(黃秀華)

附錄三 常用的緊急藥物(孔明河)