內經形氣論傷寒、溫病：附脈證方藥臨床範式【增修版】

《內經形氣論傷寒、溫病》初版經過十年，重新修訂應該是時候了，筆者在新書中，增加了形氣（動態陰陽五行）基本理論及概念的十六幅彩圖，又修訂了第七章〈脈要精要講義〉。

傳統中醫一向重視「望聞問切」四診，切診之技巧最為困難，《內經》曰：「氣口成寸，以決死生。」在診斷中，至為重要。脈診在《黃帝內經》、王叔和《脈經》的基本建構下，已經有完備的指引及教導。只要把中醫陰陽五行弄清楚，「脈診」一點也不困難，但前提是要把《內經》的基本功夫練好，這正是「形氣論」整部書的原意。

本書的〈脈要精要講義〉扼要地敘述「象思」之要，陰陽、形氣、五臟六腑等，都是言氣機的，陰陽五行本身就是以「象」思維來呈現。脈以「象」言，所以習慣稱為「脈象」，本書依據清・林之翰《四診抉微》，將切診所載技巧及重點整理出來，只要按步就班，脈象要領必然能夠「心中易了，指下靜明」。

脈象是將「理法方藥」帶進臨床的重要依據，中醫氣血營衛、形氣之有餘及不足，盡都在脈診之中。如易老所言：「若非診切，無由識也。」回應了切脈論病之重要性，古今無異。

筆者臨床三十餘年已，見證了歷代名醫「理法方藥」為導向之臨床療效，中醫治病之能，在當今之世，仍然大有功效。中西世代交替，何必捨近求遠？中醫耄耋也一直強調「讀經典」，這是二千年來，與中醫寶庫接軌的惟一途徑，其泉源取之不竭，用之不盡。

以脈診作為監測氣血營衛之工具，直指古人臨床診斷之心法，合乎「內經原旨」，此乃增修本書之目的，雖然篇幅頁數不多，但可以看作是本書之精髓，微妙在以指視物，掌握脈象之理，是臨床發揮之至極。《內經》言：「『小而大』言一而知百病之害；『少而多、淺而博』，可以言一而知百也。」筆者「脈象」此篇，近乎此意。

汪叔游

早年先後畢業於台灣國防醫學院
美國空軍航空醫學院及美國密蘇里哥倫比亞大學生化研究所碩士
歷任台灣三軍總醫院心臟血管內科主治醫師
空軍總醫院小兒科主任及航太組組長
國科會專題研究主持人
中國醫藥大學中醫研究所副所長兼診斷科主任教授
中國醫藥大學附屬醫院中醫診斷科主治醫師等職
前為加拿大卑詩省高級中醫師（Dr. TCM），現已退休
汪教授對中醫脈診脈象圖以及脈波診斷有專門研究
出版著作及論文數十餘篇，為中醫診斷走向科學化卓有貢獻

陳逸光
 
學歷
美國明尼蘇達大學Health Informatics, MS
中國醫藥大學中國醫學研究所醫學碩士
中國醫藥大學中醫系醫學士
 
經歷
世界中聯五運六氣專業委員會第一、二屆副會長（北京）
教育部部定助理教授
慈濟大學學士後中醫學系助理教授
慈濟大學醫學系助理教授
慈濟醫學中心（花蓮總院）中醫科主任
慈濟大學醫學資訊系講師
慈濟醫學中心（花蓮總院）中醫部主治醫師
慈濟醫院（新店分院）中醫部主治醫師
台中中國醫藥學院附設醫院 中醫部主治醫師
中國醫藥學院附設醫院中醫診斷科主任
中國醫藥學院附設醫院中醫部住院醫師
中國醫藥學院附設醫院內科部住院醫師及總住院醫師

【汪序】

由干支形氣綜觀傷寒溫病與西醫分子醫學之類比

中醫的干支運氣學，千載以來累積了不少玄虛贅累。卻把重要者如主客之「氣」的左旋右旋，寅申支「氣」的序列；「形」上（甲己）「形」下（戊己）的天干序列，反多省略，使得後學卻步。

陳大夫逸光熱愛中醫，深研傷寒及運氣學多年，亦經常用西方科技方式思考運「氣」與「形」的問題。早年曾共同從事脈波研究，以壓力波第一次導函數f’(x) 在脈波重搏點中找出「濕」－－ 有正向的M波或負向的V或W波（見拙著《中醫脈證學》），就是一種在重搏點展現了肺腎的濕在「氣形」之互換。

《內經．運氣七篇》的天干地支為研究八綱診斷之最佳基石，尤其強調干支與節氣的序列，以體認陰陽為診斷的首要，以干的陰陽與支的陰陽為重中之重，至於寒熱表裡虛實的思考，就等而下之矣！本書揚棄了許多後世附加於運氣的「鉛華」，希望能還原「形氣」樸實的真面目。

以西方的醫學觀點，中醫的傷寒及溫熱病應屬於西醫的急性感染（acute infections），例如DNA型的皰疹（Herpes virus）及EB病毒（Epstein-Barr virus）；或RNA型的禽流感（influenza AB&C）及肝病毒（Hepatits A、B、C、D……）《John F.Warin / Alastair G. Ironside / Bibhatk Mandal, 1983》。依照《內經》天人合一及比類從容的微觀思考，異體的外邪DNA病毒等同於陽干（甲庚丙戊壬），是屬於急劇的溫病，外邪RNA病毒是陰干（乙丁己辛癸），屬於較緩慢的溫病。陽干的病毒絕不能用辛溫方劑，只能用辛涼或寒涼方劑清熱解毒，如三黃石膏或針刺59穴。西方醫學對病毒只有免疫預防注射，沒有特效藥，中醫的傷寒在西醫的觀點就不能像溫病那樣的一拍即合，勉強而言可類比於細菌性化膿急性感染，可用各類特效抗生素治療，但常發生抗藥性，而中藥用辛溫發汗解毒，則較少抗藥性。寒熱辨證在此就不盡符合，蓋傷寒是陰邪，而細菌感染之分泌物，反而是「水液渾濁的熱象」；溫熱的濾過病毒是陽邪，其水液卻是澄澈清冷的寒象，是「形」的多變與不穩定性所導致干支轉換（transformation）？

天干又可比類於腦副交感神經，地支則比類於脊髓交感神經。因為部分的交感神經末梢對副交感的乙醯膽素（acetylcholine）亦有興奮的傳遞作用（註：多種神經傳導素如：兒茶酚胺（catecholamine）亦具交感興奮；多巴胺（dopamine）、色胺素（tryptophan, GABA） 及其血清激素（serotonin）具晝夜節律等等。），兩者難以辨別，在臨床傷寒溫病的方劑時見互用，但需謹守陰陽分際！所以傷寒與溫病的邊際在中西醫皆是分割不清的。西醫的副交感第十對迷走神經由腦下降至各交感脊神經節的器官，第九、第十二腦神經分支在頸動脈竇之上升，而中醫的厥陰經則由肝絡上達腦巔之「百會穴」，可說是溫熱的「形」與傷寒的「氣」在三焦上下左右升降之道路也。

再以西醫的免疫學來看，傷寒又可類比於多核顆粒白血球（polynuclear granule leukocyte, 或稱myeloid leukocyte），以別於淋巴球，此外腎上腺髓質亦屬adrenergic系統；溫病比類於單核淋巴球（mononuclear lymphocyte），包括腎腺皮質激素在內，屬膽素（cholinergic）系統。

從西醫的急性淋巴球血癌（acute lymphocyte leukemia），得以窺見急性淋巴霍傑金氏症（acute Hodgkin’s）有DNA「形」的病變 ─ Reed–Sternberg巨大細胞，這是從西醫可體會出溫病感染發炎之急劇特性，另一種從非感染性「形氣」的變化，是慢性顆粒白血球（Chronic granulocyte leukemia）由Philadelphia Chromosome 病理基因所突變，可以體會出傷寒另一面較緩和之特性。

從干支60週期表有縱、橫及環形之三種不同序列，其移光定位之起點有兩個：傷寒六「氣」是在大寒，溫病五「形」在雨水，顯示「形」下器的戊己軸─小雪─小滿對照於Y軸的傾陷，及戊己輻〈立秋〉之極度變形壓縮；而「形而上」的甲己軸〈干/形〉及子午軸〈支/氣〉則保持冬至─夏至垂直的Y軸，這是干支形氣奧妙之處，亟需深入探討。

傷寒六支氣（三陰三陽）的思維，取法（sampling）地球公轉，是以厥陰為終點的逆時針旋轉，稱為「客氣」；溫病的「主氣」是取法於自轉，是以厥陰為初氣的順時針旋轉，是六「氣」與五「形」以厥陰肝為3’/5’轉折點的變化，是六碳（hexose -）Kreb’s葡萄醣有氧（aerobic）的三碳檸檬酸（3’）代謝；五碳（pentose or fructose, or ribose）果核醣（5’）代謝或可稱無氧（anaerobic） 的戊醣分流代謝（pentose shunt），似乎指點了傷寒/溫病利用醣原分解（glycolysis, Embden Meyerhof pathway）產生ADP之量以控制病變之緩急。

《內經．天元紀大論》：「在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物」。但形（5’）與氣（3’）的干支與節氣相配合時，需做部分必要的修剪轉接及擠壓，這亦與生物界的蛋白質分子，為了與受體相配，需要做各級之摺疊轉換的道理相同。所以生命分子結構的兩端，分別為3’-OH（酸），5’-NH（鹼），是西醫急性/慢性的呼吸代謝與酸鹼值（pH value）的看法，中醫把5’ 端比類於上 表 外，3’ 端比類於下 裡 內，這在《傷寒論》中已有甚多的討論，應為中醫科學化之重點。

傷寒三陰三陽的六支氣，亦可試用科技病理加以發揮：

(一) 如足太陽膀胱絡與手少陰心絡互為雙螺旋（double helix）形的組合，兩者皆以結締組織（connective tissue）或膠原（collagen）為結構，當外邪初感在太陽絡時（主三陽絡之開），就出現的關節痺痛之症及皮膚乾癬（psoriasis），當外邪在少陰絡犯及心臟血管及心臟脈瓣，可以發生心肌損傷或主動脈瘤（aneurysm）之病變，常因延後緩解而被忽視，可能會引起心衰竭等大病。金元時代劉完素憑腦力，用干支推算指認出《內經》病機十九條中所遺漏的“西肺金燥”的解說，劉師用「諸澀枯涸乾勁皺揭」來補寫太陽結締纖的痺及乾癬症，竟然與千年後西醫的免疫診斷學Sjogren’s 乾燥綜合症符合，是上焦副交感外分泌腺體病灶，就可見干支陰陽診斷的不凡了。

(二) 如果外邪初感太陰絡（主三陰絡之開）的類肌纖《Allan & Gornall 1980，RS Illingworth 1983》或翻譯成類肉瘤（sarcoid），就會出現不痛而積水的肌腱關節炎及表外的濕疹（eczema）及哮喘（asthma）裡證，同時有甲己的神志壓力（psychi-stress）證出現。類肌纖之病灶亦可發生在陽明絡（主三陽絡之闔）的胃腸黏膜，或是足太陽小腸絡之裡症，在西醫則是代謝營養不良的Kwasaki 病在中醫屬太陰脾虛；Crohn’s病是陽明絡的實證，又名區域慢性肉芽迴腸炎（regional ileitis），潰瘍病灶從十二指腸向迴腸緩慢下移（具傷寒局部化之特性），西醫唯有手術切除而已！

(三) 此外有病變由肝上升到腦的《Reye’病》，上下三焦的狐惑《相等於Reiter’s症》，太陽抗原的痺《相等於HLA-B27 症》，營衛的類風濕因子（RF），抗體的IgG – RF，引伸到紅斑性狼瘡（SLE），慢性活動型肝炎∕腎炎等等的自體免疫病。Riley – Day’s 病由於自體基因異常，損及兒茶酚胺代謝而大汗，由異體外邪的表抗原（AgS）而戰汗（Jarisch – Herxheimer）。纖維囊腫病（Cystic fibrosis）在西醫是肺脾（太陰）先天異常，腺體的外分泌黏液變為痰飲之疾，太陽的汗腺亦失常，在中醫的《傷寒論》中特別強調太陽衛汗的麻桂症候，由陰陽離子而累及酸鹼失衡，太陰的排泄黏液和太陽的排泄汗液，是陰陽的開、樞、闔中「開」的功能分類，這種干與支的陰陽合化可比類於蛋白質的三級（tertiary）轉形或三螺旋形（Tri-helix）的組合亦是生命分子干支的一種轉換。

從溫熱病的五干之「形」與傷寒的六支之「氣」，匯集在二十四節氣的時空座標中，發現生命最神奇之處在「大暑─立秋─處暑」的「戊己」3幅，此區域原本是客「氣」的少陽與主「氣」的太陰所在，造化使少陽從干之序列中折疊脫蛻分散，而成甲庚丙壬戊的寅申網，擠壓其餘五氣，使得「戊己」3趨向中央，此乃由「氣」轉換成「形」之化合。清朝林之翰在《四診抉微》中稱之為生成數太過不及之圖，更可比類於西方免疫學中多核顆粒白血球對侵入的異體之吞噬（phagocytosis），又是本體細胞抗原（AG）的凋零死亡（apoptosis），可看作中醫的「生長壯老已」的過程，同時又是激發單核淋巴白血球抗體（AB）的記憶，可看作「生長化收藏」的另一過程；此處又是小雪的甲與處暑的庚大挪移之所在，更是傷寒經絡六氣中的太陽與溫熱五形中的太陰相互重疊之所在。

干支在時間上用節氣來定序，在空間上用三焦的上中下來定位。腎及腎皮質腺屬於下焦，是形而下之器。 《內經》提示了左腎∕右命門，左右不對稱之說，這情況同樣出現在上焦的清竅左右兩個腦半球，包括大腦前額葉皮質層，是形而上的甲己神智之殿堂。《內經》〈玉版〉及〈玉機〉兩論中重複提出：「揆度奇恆，道在於一，神轉不回，回則不轉，乃失其機」，隱約點出了右額前葉向左腦神轉之先機。

現代西方科技用正子斷層掃描證實了，腦前額葉的語言及自我認知功能，是從右腦半球的初次記憶，緩慢地遞變移轉到左腦半球並儲之。左右腦半球與左右肢體有內在交叉，所以中風患者之右癱者，實為傷在左腦，因而出現語言困難之症。更有甚者，在右腦半球前額葉的甲己神志之症是散漫不聚，如萬花筒的圖案般的多樣，如Gilles de la Tourette 症候群。其實慣用右手或慣用左手也都與額葉相關，中醫的干支在診斷上更多了深層次之左右、上下、陰陽的思考，充實了中醫臨床對慢性感染或退化性病變資料之不足，蓋「上下者，陰陽之綱紀也」。中醫堅信久病及腎，不僅腎為胃關，並可從腎精及髓、及骨、及腦；例如久病出現的陽虛Addison症是及腎、貧血是及髓、骨疏鬆是及骨、精神分裂是及腦。

干支在量化測定上雖難以達到西醫Lord Kelvin的標準，但在Boltzmann的機率統計上仍然成立。熱力學熵（entropy）在卯酉時軸上的負向移動（-β值）恰在乙丁的剪接點亦不是巧合，干支學說既符合於元素週期表，對陽金屬元素（鈉鉀鈣）更有深入的看法；在基因圖譜上，干支的簡潔之美，可以輔助後學更易深入生命的殿堂，可說干支是高層次的中西醫結合的標靶。

汪 叔 游
2012年7月（壬辰立秋）於溫哥華

增修版序

時過十載，本書再版，悼念汪叔游教授仙逝三年過去，緬懷師恩，以繼承宏揚五運六氣精髓為己任。此刻壬寅之歲，《內經形氣論傷寒、溫病》再版；另一本新書《形氣論中醫臨證——科學中藥三十年臺灣範式》續出，二書皆由知音出版社鼎力相助，才能得以付梓，再獻新猶，稟汪師訓誨，使「內經形氣」之用，得以擴及現代之臨床應用。

形氣論醫，形者乃五行之體，氣者乃陰陽之用，形氣在〈天元紀大論〉中，定義明確。當今之醫，比較缺乏的是《內經》之「象思維」，無論形或氣皆有其「象」，象是如何感知出來？醫者如何從病證／理法中得出此象？此乃筆者二書的重要內容。

簡而言之，《內經》之天人相應觀，乃整個中醫體系的核心，天人是如何相應的？天以六氣臨地，地以五運承天，人在寰宇中受天地之正氣所生養，在人而言則是「臟腑，經絡氣化」；周學海言：「一部《原病式》，只說得經絡氣化四字。」獨得河間心法。於是，臟象氣化便成了「金元醫家」的理論，影響中醫近千年之久。

中醫以陰陽五行為本，以天人相應述說天人合一。天有六元氣（風寒暑濕燥火），人亦有此六氣，見於河間《三消論》之「天地六位臟象圖」。人受病是在常態之下失去平衡，而這平衡是依據衛氣營血來測量的，而氣血流通，便可以在切脈中診斷出來。〈經脈別論〉：「氣歸於權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。」此死生之依據便是由五臟六腑，氣血狀況之太過、不及，藉著切脈便可輕易診斷出來。

增修版新增〈第七章 中醫脈診精華講義〉，其內容：詳細介紹脈診原理、筆者三十餘年的切脈經驗、及林之翰《四診抉微》之重要切脈技術。脈診是推斷病證的重要法門，不單純是切脈技術，脈診一定要以「理法方藥」為基礎，才能夠貫徹理法，病證才會看得準確，臨床經驗才有所準繩、及有所累積。

把患者之病治好，是臨床醫師的天職，切脈是診治疾病的一個重要環節，科學濃縮中藥（科中），也可以藉著傳統中醫的「理法方藥」而改良、制宜。這就可以處理任何門診之疾病，甚至多年的慢性病，科中也常會有驚人的療效。新增之第七章，正是臨床醫學之精髓，其診斷心法存乎醫者三指之下，《素問・脈要精微論》言：「微妙在脈，不可不察。」醫者意也，存乎一心，診治足矣！

陳逸光 謹識
歲次壬寅 仲夏
花蓮 蓮之廬