護病關係：從心理動力學角度談實務應用

監修：

王怡文

長庚大學護理學系 助理教授

美國凱斯西儲大學 博士

前言：

2008 年接受為期三年的借調，任 Cymru 臨床研究中心 (CRC Cymru) 的研究護士。她對新生兒護理及複雜照護需求的孩童相當有興趣。

2008 年 6 月，在這本書付梓之前，當時的英國國家健保局局長 Alan Johnson 宣布要評量護理人員對患者的悲憫程度，以此驅動力改善英國國家健保局 (National Health Service, NHS)。他希望匯整健康稽查員所調查的患者觀點之同情指數，即調查患者在醫院時的感受，包括對護理人員態度的回饋。這篇在星期日郵報 (Mail on Sunday) (18 June 2008) 發表的本章提到：「在新政策的推動下，評比護理人員的笑容及同情的技巧」，內容中 Johnson 前局長補充：「我相信護理人員把微笑掛在臉上，採用鼓勵及同理心的照顧，對患者的康復而言，和醫師在手術室醫治患者的技巧一樣重要」。

這種方式對護理人員的工作來說，有許多優點。首先，護理人員與患者產生聯結的方式易影響患者的情緒健康，這確實是不言而喻。因為患者生病與患病期間，往往對護理人員產生某種形式的依賴，使患者特別容易受那些人的影響。其次，下述的新見解，就是 Louise de Raeve 在第一章所指出的：護理研究人員早在 1972 年，即確認護病關係對患者產生嚴重的影響。第三，有足夠的研究闡明心理與生理的情緒狀態影響疾病、抵抗疾病及復原的過程，不只是患者對治療過程的情緒反應而已。因此，我們可以很肯定的說，即使無法評估這則新聞的評比性（同理心照護的重要性等同於醫師在手術室裡的技術），但對患者心理上的照護，跟手術患者的治療來說一樣地重要。

de Raeve 早期的護理研究提到：「問題是……每當研究員指出護病關係中有重大問題且需要做出一些調整時，其所持的理論通常都很薄弱，因此若有一些實際的臨床案例，也許有助於找到解決方案。他們表示護理人員需要在教育上做些改變，但最壞的狀況是反而引發護理人員的內疚與無助感，有些護理人員清楚自己的這些情緒，打從心底不希望是這種表現，但有些人還未能覺察自己的所作所為。教育的迴響很珍貴，但單就這樣還是無法掌握要領（第一章，第 13~14 頁）」。所以當時的健保局局長 Johnson 的計劃相當正確也大力倡導。關於患者：那些擔心疾病的患者、正對發生在自己身上的事而發怒的患者、為某事責怪某人的患者、對自己的病情完全或是部分否認的患者、無法控制身體排泄物的失禁患者而需要護理人員以老練與敏銳的方式清理；失去自己心智等等的患者，護理人員也必須經常與他們互動。上述所提到的這些雖然是為數不多的情況，護理人員能以微笑和善地對待他們，也能給予同理心的照護。即使患者以某種程度將過去或現在的問題，投射給護理人員或投射給親人，他們還是必須做到上述那些照護。然而，這是如何辦到的呢？

如本書的解釋，護理人員擁有自己的情感，即使護理人員有自己及支持他們的人給予關心，但也只能為患者做到能力所及，所以某種程度上護病關係還是會受到影響。當我們面臨壓力或是痛苦刺激，我們許多的反應是出自於習慣，或大多狀況下是無意識反應─無論我們發生什麼事或我們目睹他人所發生的事，或他人自身的壓力與我們有關─我們試圖尋找某些方式來緩和強烈的感情，也許我們有不同的經歷，或也許我們需要經常做出反應以維持我們的功能運作。人類許多情感的連結發生在潛意識，當涉及到負面情緒或是專業無法接受時，我們容易產生像苦惱、恐懼、厭惡甚至是仇恨的情緒。

內心運作的情緒，透過心理分析理論及潛意識運作理論，也許有助於我們暸解患者與護理人員在緊張情況下的行為。然而，單單只有理論並無實質幫助，教導潛意識如何運作對護理人員的幫助也有限，反而我們在患者的心理照護方面應該要有更多的教育。當然護病雙方之互動過程有助於在臨床上形成護理架構、紀律，然而，為了讓護病關係有改善的機會，護理人員需越來越能意識到發生於潛意識的感情及反應，處理與了解這些感受，盡可能地將情緒緩和下來，或改變自己的反應與態度；護理人員需要在一固定的基準、技術上撥出時間理解資深同事，但最好不要有互相批判性的共事團隊。

本書提供相關理論闡釋，試著用理論分析實際案例：根據護理人員反思的內容試著理解護病關係，以心理分析理論幫助體會，並藉由臨床督導模式提供實踐的依據。我希望閱讀這本書時，能讓護理人員有所感受，反思與患者間的關係，那是值得的，因為那可以建立起比現在更多價值。我更希望那些管理「同情指數 (compassion index)」的高層，如果他們真的希望臨床護理有積極的改善，應再多瞭解一些這方面的知識。

Julia Fabricius

心理分析學家

（英國精神分析學會會員）

協同作者簡介　v

前言　vii

介紹　1

Part I.　理論

Chapter 1 潛意識的本質Louise de Raeve　9

Chapter 2 關係的發展Mary Paget　25

Chapter 3 患病與失落的經驗—罹病的心路歷程Mic Rafferty　39

Chapter 4 不再責難Louise de Raeve　57

Part II.　案例分析

Chapter 5 個人的經驗 Lois Jones　75

評論部分 Mary Paget　89

Chapter 6 探視時間 Mary Isaac　95

評論部分 Mary Paget　106

Chapter 7 泡泡浴 Sally Williams　111

評論部分 Mary Paget　124

Chapter 8 Sadie 的寶貝洋娃娃 Grace Sansom　129

評論部分 Mic Rafferty　143

Chapter 9 瞭解術前焦慮 Wendy Kennedy　147

評論部分 Mic Rafferty　162

Chapter 10 Joe 的故事 Mary Paget　167

Chapter 11 思索自殺的影響 Alyson Charnock　185

評論部分 Louise de Raeve　198

Part III.　更廣泛的運用：研究與監督

Chapter 12 心理動力學原則運用於護理的實證回顧 Heather Davies　205

Chapter 13 「發燒的愛」 Alun Jones　223

附錄1　238

Chapter 14 運用 Winnicott (1960) 概念以發展臨床監督模式 Mic Rafferty　239

索引　260